REFERAT

Ikterus Obstruktif e.c Batu Common

Bile Duct Multipel
Preceptor: dr. Selonan Susang Obeng, Sp. B-KBD, FinaCS

Disusun oleh:
M. Ozza Alhuda Eusman 1815133
Adra Taufiqah 1815163
Hanan Aulalia 1815164
Imam Godly Alam 1815157
Elisabeth Duwi Putri Sinaga 1815132
Identitas Pasien
Nama : Ny. Iis Farida
Usia : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : KP. Mekarsari RT/RW 02/18 Ds. Kutawaringin, Soreang
Tanggal masuk : 8 April 2019
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
DPJP : dr. Selonan Susang Obeng, Sp.B-KBD, FinaCS
Ruangan/bed : Elisabeth/8.1
Anamnesis (Pre-OP)
Senin, 8 April 2019 pasien datang ke poli spesialis bedah dengan
keluhan nyeri perut kanan bawah yang menjalar ke punggung dan
terasa seperti sakit maag. Keluhan ini sudah dirasakan selama setahun
dan menurut pengakuan pasien nyeri perut sudah terjadi 5x dalam
setahun terakhir. Nyeri dirasakan memberat pada 18 hari yang lalu,
kemudian 2 hari setelahnya, kulit dan mata pasien mulai menguning.
Keluhan juga disertai dengan gatal di seluruh tubuh yang sangat
mengganggu sehingga pasien tidak bisa tidur. Episode gatal diawali
dengan meriang dan tidak enak badan.
Anamnesis (Pre-OP)
Pasien juga mengeluh terjadi penurunan berat badan sebanyak 6
kg dalam 18 hari karena nyeri perutnya sehingga pasien tidak mau
makan goreng-gorengan dan hanya makan makanan yang direbus saja.
Pasien sering mual dan muntah. BAB berwarna putih pucat dan
BAK berwarna seperti teh.

RPD: nyeri perut kanan bawah dalam setahun, 5x serangan

Kebiasaan: suka makan goreng-gorengan
Anamnesis (Pre-OP)
RPO: sebelumnya pasien datang ke RS Al-Islam namun hanya di USG
dan dirujuk ke RS Immanuel
Alergi obat: -
Riwayat operasi: -
RPK: -
Pemeriksaan Fisik (8 April 2019)
• Keadaan Umum : compos mentis , GCS15 (E4V5M6)
• Kesan sakit : sedang
• TB/BB : 164 cm/69 kg
• BMI : 25,65 kg/mm2 (obesitas I)
• TTV : TD : 100 / 80 mmHg
N : 80 kali/menit, reguler, equal, isi cukup
R : 20 x / menit
S : 36°C
• SO2 : 95%
Pemeriksaan Fisik (8 April 2019)
• Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
• Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5±0 cmH2o
• Thorax :
• Pulmo:
• Inspeksi : Pergerakan Simetris Ka = Ki
• Palpasi : Pergerakan Simetris Ka = Ki
• Perkusi : Sonor +/+
• Auskultasi : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksaan Fisik (8 April 2019)
• Cor:
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus kordis teraba di ICS V
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : BJM, S1=S2, murmur –
• Abdomen :
• Inspeksi : Datar
• Auskultasi : Bising usus + normal
• Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-)
• Perkusi : Timpani
• Ekstremitas : ikterik (+/+), Oedem (-/-),
Refleks fisiologi +/+, Refleks Patologis -/-
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi (RSU Soreang 31 Maret 2019)
Hemoglobin : 14,7 g/dL Bilirubin total : 15,47 mg/dL
Hematokrit : 43% Bilirubin direk : 14,21 mg/dL
Leukosit : 8200/mm3 Bilirubin indirek : 1,26 mg/dL
Trombosit : 260.000/mm3
SGOT : 193,1 U/L
SGPT : 669,9 U/L
HBsAg : non reaktif
Urinalisis (RSU Soreang 31 Maret 2019)
Makroskopis • Bilirubin: (+++)
• Warna: kuning tua • Nitrit: (-)
• Kejernihan: keruh
Mikroskopis
Kimia urine • Leukosit: >20
• pH: 6.0 • Eritrosit: 5-8
• BJ: 1.010 • Epitel: >20
• Protein: (-) • Silinder: (-)
• Reduksi: (-) • Kristal: (-)
• Keton: (-) • Bakteri: (-)
• Urobilinogen: (-)
USG
Kesan USG (RSI 1 April 2019)
• Liver: Saluran empedu sedikit melebar
• Gall bladder: besar dan bentuk normal, dinding rata, tidak menebal.
Intraluminal tampak beberapa batu diameter ± 7-10mm.
Perigallbladder normal.
• Common Bile Duct: melebar ± 9mm, intraluminal tampak batu
berdiameter ± 9mm
Foto Thorax (RSI 8 April 2019)
Kesan:
• Tidak tampak TB paru aktif
• Tidak tampak pneumonia
• Cor dalam batas normal
Diagnosis Pra Operasi
• Ikterus obstruktif e.c Batu Gall Bladder dan Batu Common Bile Duct
Tatalaksana Pra Operasi
• Infus RL 500 cc
• Bactesyn 3 x 750mg IV bolus
• Vitamin K 3 x 1 ampul IV bolus
• Metrofusin 3 x 500mg IV
• Tomit 3 x 1 ampul IV
Laporan Operasi
• Tindakan : Cholecystectomy Laparotomy
• Operator : dr. Selonan Susang Obeng, Sp. B-KBD, FinaCS
• Hari, tanggal : Selasa, 9 April 2019
• Waktu : 10.20 – 11.55
• Temuan operasi : Batu kolesterol 6 buah
Diagnosis Pasca Operasi
• Diagnosis utama: Ikterus obstruktif e.c Batu Common Bile Duct
Multipel
• Diagnosis tambahan: Cholecystitis kronis e.c Batu Multipel
Tatalaksana Pasca Operasi
• Infus RL 500 cc • Paracetamol 5 x 500mg IV bolus
• Bactesyn 3 x 750mg IV bolus • Mefenamat acid 3 x 500mg PO
• Vitamin K 3 x 1 ampul IV bolus • Cefspan 2 x 200mg PO
• Metrofusin 3 x 500mg IV • Glutrop 3 x 1 PO
• Tomit 3 x 1 ampul IV • Vipalbumin 2 x 1 sct PO
• Ezomed 4 x 40mg IV
• Torasic 4 x 1 ampul IV
• Tramal 4 x 50mg IV
Follow up Pasca Operasi (10 April 2019)
• S: tidak bisa kentut, ngantuk terus • A: Post Laparotomy Cholecystectomy
menerus Ikterus Obstruktif e.c Batu CBD Multipel

• O: • P:
• Kesadaran: GCS =15 Composmentis • Infus RA 1L 5/5 B.Fluid 500 + Gabaxa 100
• Keadaan umum: nyeri akut • Teh manis 6x60 cc
• TD : 110/70 mmHg • Bactesyn 750mg IV
• N : 92 x/menit • Vit. K 3x1amp IV
• R : 20 x/menit • Metrofusin 500mg IV
• S : 36,5°C • Tomit 1amp IV
• SO2 : 99% • Ezomed 40mg IV
• Intake : 2930 cc • Torasic
• Output : 1690 cc • Tramal
• Diet POD II
Follow up Pasca Operasi (11 April 2019)
S: nyeri akut di tempat pemasangan drain Ikterus Obstruktif e.c Batu CBD Multipel
(VAS:8)
O: • P:
• Kesadaran: GCS=15 Composmentis • Infus RA 1L 5/5 B.Fluid 500 + Gabaxa 100
• Keadaan umum: nyeri akut • Bactesyn 750mg IV
• TD : 130/90 mmHg
• Vit. K 3x1amp IV
• N : 84 x/menit • Metrofusin 500mg IV
• R : 20 x/menit • Tomit 1amp IV
• S : 36,3°C
• Ezomed 40mg IV
• SO2 : 99% • Paracetamol IV
• Intake : 2978 cc • Diet POD III
• Output : 2020 cc
• Anjuran mobilisasi
A: Post Laparotomy Cholecystectomy
Follow up Pasca Operasi (12 April 2019)
S: kateter sudah dilepas, belum bisa • Intake: 2453 cc
kentut, nyeri di tempat pemasangan • Output: 1620 cc
drain A: Post Laparotomy Cholecystectomy
Ikterus Obstruktif e.c Batu CBD
O: kesadaran composmentis, KU Multipel
tenang
• TD: 120/70 mmHg P:
• N: 77 x/menit • Infus RA 1L 5/5 B.Fluid 500 + Gabaxa
100
• R: 20 x/menit • Diet rendah lemak
• S: 36°C • Tomit 1amp IV
• SO2: 95% • Vit. K 3x1 amp IV
• Abdomen: luka operasi: darah (-), pus • Anjuran mobilisasi
(-), soepel, tympani, nyeri tekan(-), BU
(+) minimal.
Follow up Pasca Operasi (13 April 2019)
S: kateter sudah dilepas, sudah bisa • Intake: 1700 cc
kentut, nyeri di tempat pemasangan • Output: 1120 cc
drain A: Post Laparotomy Cholecystectomy
Ikterus Obstruktif e.c Batu CBD
O: kesadaran composmentis, KU Multipel
tenang
• TD: 120/80 mmHg P:
• H/I Cholangiography
• N: 78 x/menit • Cefspan 2x200mg PO
• R: 20 x/menit • Glutrop 3x1 PO
• S: 36,3 °C • Vipalbumin 2x1sct PO
• Bactesyn 750mg IV
• SO2: 96 %
• Abdomen: luka operasi: darah (-), pus
(-), soepel, tympani, nyeri tekan(-), BU
(+).
Hasil Pemeriksaan Histopatologi
• Makroskopis
Kandung empedu kecoklatan menjadi 2 bagian, panjang 2 cm, lebar 2-4 cm, dan
tebal dinding 0,5 cm
• Mikroskopis
Dinding kandung empedu dengan mukosa sebagian ulseratif, stroma sembab,
vascular bersebukan sel-sel radang
• Kesimpulan
CHOLECYSTITIS AKUTA (PADA CHOLELITHIASIS)
Foto Polos Abdomen
• Tidak tampak konkremen opak
pada proyeksi saluran biliaris
• Kontras water-soluble
dimasukkan melalui T-Tube
Cholangiography
• Kontras lancar memasuki CBD,
hepatikus komunis, hepatikus
kanan-kiri beserta sabang-
cabangnya.
• Tidak tampak leakaged kontras
ekstraluminal.
• CBD, hepatikus komunis, hepatikus
kanan-kiri tidak melebar.
• Dinding regular licin
• Tidak tampak indentasi atau filling
defect
• T-Tube cabang kiri kesan di luar
hepatikus komunis
Kesan Cholangiography
• Pasase kontras ke duodenum lancar
• Tidak tampak gambaran residu batu
• Bagian T-Tube (kiri) tampak di luar hepatikus komunis.
Follow up Pasca Operasi (14 April 2019)
S: kateter sudah dilepas, sudah bisa • Intake: 300 cc
kentut, nyeri di tempat pemasangan • Output: 200 cc
drain A: Post Laparotomy Cholecystectomy
Ikterus Obstruktif e.c Batu CBD
O: kesadaran composmentis, KU Multipel
tenang
• TD: 120/80 mmHg P:
• Boleh makan nasi
• N: 75 x/menit • Pulang dengan T-Tube terikat tanpa
• R: 20 x/menit urine bag
• S: 36,3 °C • Drain silicone 20 cc
• Cefspan
• SO2: 97 % • Glutrop
• Abdomen: luka operasi: darah (-), pus • Vipalbumin
(-), soepel, tympani, nyeri tekan(-), BU
(+).
Prognosis
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
IKTERUS OBSTRUKTIF
Definisi Jaundice
• Jaundice merupakan perubahan warna dari kulit, membrane mukosa,
dan juga mata menjadi kuning
• Diakibatkan oleh penumpukan bilirubin pada jaringan
• Bilirubin merupakan hasil metabolism dari eritrosit
• OBSTRUCTIVE JAUNDICE: merupakan tipe spesifik dari jaundice,
dimana gejala muncul disebabkan oleh menyempit/”blocking” pada
ductus biliaris ataupun ductus pankreatikus, sehingga mencegah
alirannya dari darah ke saluran pencernaan
Etiologi
• Batu empedu
• Keganasan pada pancreas
• Pembesaran nodus limfatikus di ductus biliaris
• Kista pankreatika
• Jaringan ikat post-traumatic
• dll
Epidemiologi
• Ikterus obstruktif post-hepatic terbanyak mengenai usia 50-59 tahun,
29,3%
• Jenis kelamin wanita lebih banyak disbanding pria di kroasia dan
disebabkan batu empedu (54.1% dari 174 orang).
• Kasus terbanyak dikarenakan 70% karena Ca-caput pancreas, 85
berupa “gallstones”, dan 2% Ca-Kandung empedu
• Insidensi karsinoma pancreas diseluruh dunia sekitar 4-10%/100.000
penduduk per tahun
Faktor Risiko
• Obesitas
• Hamil
• Riwayat keluarga
• Kurangnya konsumsi serat
• Konsumsi makanan kolestrol tinggi yang sering
• 4F (female, forty, fertile, fat)
Metabolisme bilirubin
Pathogenesis
Patofisiologi
• Bilirubin indirek yang berlebihan akibat pemecahan sel darah merah
yang terlalu banyak, kekurangmampuan sel hati untuk melakukan
konjugasi akibat penyakit hati, terjadinya refluks bilirubin direk dari
saluran empedu ke dalam darah karena adanya hambatan aliran
empedu menyebabkan tingginya kadar bilirubin didalam darah.
Keadaan ini disebut hiperbilirubinemia dengan manifestasi klinis
berupa ikterus.
Manifestasi Klinis (Anamnesis)
• Mata, kulit menjadi kuning
• Kencing berwarna pekat seperti air teh
• Badan terasa gatal (pruritus)
• Feses berwarna putih seperti dempul
• Penderita mengalami kolik
• Keluhan nyeri perut di kanan atas dan menjalar ke punggung
• Riwayat ikterus sebelumnya
• Riwayat mual, perut kembung, gangguan nafsu makan disertai diare
• Dengan atau tanpa kenaikan suhu badan
Manifestasi Klinik (Pemeriksaan Fisik)
• Ikterus pada sklera, kulit, sublingual
• Terdapat bekas garukan di badan, febris / afebril.
• Penderita tampak gelisah
• Nyeri tekan perut kanan atas
• Hepatomegali disertai / tanpa disertai terabanya kandung empedu.
• Bila ikterus obstruksi karena tumor maka tidak ada rasa nyeri tekan.
Ditemukan “Courvoisier sign” (terabanya kantong empedu yang
membesar) positif, splenomegali, “occult blood” (biasanya ditemukan
pada karsinoma ampula dan karsinoma pankreas).
Pemeriksaan Penunjang
• Kadar bilirubin serum
• ALP
• Kadar transaminase serum (AST, ALT)
• GGT
• Prothrombin Time
• Bilirubin urin
Pemeriksaan Lab
Prehepatic Intrahepatic Posthepatic
Features
(Heamolytic) (Hepatocellular) (Obstructive)

Unconjugated ↑ Normal Normal

Conjugated Normal ↑ ↑
AST or ALT Normal ↑↑ Normal

Alkaline phos.
and GGT
Normal Normal ↑↑
Urine bilirubin Absent Present Increased

Urobilinogen Increased Present Absent

Pemeriksaan Pencitraan
• USG: harga tidak mahal, aman, dan sangat sensitif terutama
mengambarkan sistem bilier (95%). Prosedur ini digunakan untuk
evaluasi awal cholestasis dan membedakan ikterus yang disebabkan
prehepatik, intrahepatik atau posthepatik.
• CT scan: memiliki keterbatasan dalam mendiaknosis batu empedu
karena kebanyakan radiolusen dan CT scan hanya mendeteksi batu
yang terkalsifikasi.
• PTC (Percutaneus Transhepatic Cholaniography)
• ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreaticography)
Penatalaksanaan
• Pembedahan
• Kolesistektomi (pengankatan kantung empedu beserta seluruh batu) 
laparotomi/laparoksopi
• Sfingterotomi/apilotomi (pengambilan batu dengan bantuan endoskopi)
Pencegahan
• Menurunkan kadar kolesterol dengan mengurangi asupan lemak
jenuh
• Meingkatkan asupan sayuran, buah-buahan, dan serat makanan yang
dapat mengikat sebagian kecil empedu di usus sehingga menurunkan
risiko stagnasi cairan empedu di kantung empedu
• Minum sekitar 8 gelas setiap hari untuk menjaga kadar air yang tepat
untuk cairan empedu
• Menjaga kebersihan makanan untuk mencegah infeksi misalnya S.
Typhi
Komplikasi
• Acute cholangitis
• Gallstone pancreatitis
• Liver failure
• Cirrhosis hepatis
• Sepsis
• Renal failure
• Hepatic vascular injury
• Batu residif
Prognosis
• Prognosis pasien dengan ikterus obstruktif memiliki hasil bergantung
pada penyebab terjadinya.
• Kurang dari setengah pasien dengan batu saluran empedu tidak
memiliki gejala yang jelas.
• Angka kematian pada pasien dengan batu saluran empedu adalah
0,5% dari 10% kasus.
• Rekurensi terjadinya batu pada saluran empedu tergantung pada usia
dan massa indeks tubuh (≥30 kg/m2). Angka kematian juga
dipengaruhi pada komplikasi yang tejadi pada pasien, 55% kasus
berakhir dengan berbagai macam komplikasi.
Penatalaksanaan Ikterus Obstruktif
• Pilihannya dengan menggunakan teknik operasi disetai dengan
tatalaksanan preoperatif yakni dengan hidrasi, analgesik, dan
antibiotik sistemik. Beberapa pilihan bedah yaitu:
1. Kolesistostomi: dekompresi dan drainase kandung empedu yang
terdistensi dengan dibantu USG
2. Kolesistektomi dengan laparoscopy
3. Eksplorasi CBD
4. Kolangiogram/USG intraoperatif
Daftar pustaka
• F.Charles Brunicardi; schwartzs principles of surgery, 10th edition;2010
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/3524217/
• Center for Advanced Digestive Care: Obstructive Jaundice. Tersedia di:
https://www.nyp.org/cadc/services/liver-diseases-and-transplantation/obstructive-jaundice. Diakses 14
April 2019.
• Jones, Mark W. Gallblader, Cholelithiasis, Acute. Tersedia di
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459171/. Diakses 14 April 2019.
• Kara M. Keplinger, Mark Bloomston. Anatomy and Embryology of the Billiary Tract. Department of Surgery,
Wexner Medical Center, The Ohio State University. 201
• Akin Order, Murat. Cholelithiasis : Mortality and Risk Factor.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4337439/. Diakses 14 April 2019.
• Bonheur, Jennifer L. 2016. Billiary Obstruction. http://emedicine.medscape.com/article/187001-overview#a5
• Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, MttoxKL,editors. Sabiston textbook of surgery.The biological basis
of modern surgical practice. 17th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;2004
• Wibowo, D. S., & Paryana, W. 2009. Anatomi Tubuh Manusia. Bandung: Graha Ilmu Publishing.
• Carey MC. 1993. Pathogenesis of Gallstones. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/848087