Pedoman Praktek Klinis

Preeklampsia
Manggala Pasca Wardhana
Divisi Kedokteran Fetomaternal, Departemen Obstetri Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
RSUD Dr. Soetomo – RS Pendidikan Universitas Airlanga
QUIZ…
Pasien kontrol ANC normal. Datang ke VK dengan…
 TD 140/90, proteinuri (+1)  Preeklampsia
Preeklampsia

 TD 180/120, proteinuri (+4)  Preeklampsia

PreeklampsiaBerat
Berat

 TD 140/90, proteinuri (+4)  Preeklampsia

Preeklampsia

 TD 160/70, proteinuri (+1)  Preeklampsia

PreeklampsiaBerat
Berat

 TD 150/100, proteinuri (-)  Hipertensi

HipertensiGestasional
Gestasional

 TD 170/100, proteinuri (-), trombosit 90.000  Preeklampsia

PreeklampsiaBerat
Berat

 TD 140/90, proteinuri (-), serum kreatinin 1.3  Preeklampsia

PreeklampsiaBerat
Berat

 TD 140/90, proteinuri (-), impending eklamsi  Preeklampsia

PreeklampsiaBerat
Berat
 Hipertensi dalam Kehamilan

 Segala jenis gangguan hipertensi yang

terjadi dalam kehamilan
 Secara garis besar dibagi menjadi:
 Preeklampsia
 Hipertensi Gestasional
 Hipertensi Kronis dan hipertensi kronis
superimposed Preeklampsia
 Preeklampsia
 Sindroma : lebih dari satu gejala

 New onset hypertension (>20 minggu) dan gangguan fungsi organ

 Kriteria: (semua harus terpenuhi)

 Usia >20 minggu (new onset)
 Hipertensi (S ≥ 140 / D ≥ 90)
 Gangguan fungsi organ: Proteinuri (≥ 300mg/hr; 1+ dipstik), ATAU
Gangguan fungsi organ berat / komplikasi berat, yaitu:
 Trombositopeni (<100.000)
 Gangguan ginjal (SK > 1.1)
 Gangguan liver (transaminase > 2x dan atau nyeri epigastrial / RUQ)
 Edema Paru
 Tanda Gejala neurologis (gx visus, nyeri kepala)  impending eklamsi
 Gangguan pertumbuhan janin (IUGR, oligo. ARDV)
Kapan disebut Preeklampsia Berat /
Preeklampsia dengan Gejala Berat?
 Preeklampsia dimana terjadi Gangguan fungsi organ berat /
komplikasi berat, yaitu:
 Hipertensi Berat (Severe Hypertension) (S ≥ 160 / D ≥ 110)
 Trombositopeni (<100.000)
 Gangguan ginjal (SK > 1.1)
 Gangguan liver (transaminase > 2x dan atau nyeri epigastrial / RUQ)
 Edema Paru
 Tanda Gejala neurologis (gx visus, nyeri kepala)  impending eklamsi
 Gangguan pertumbuhan janin (IUGR, oligo. ARDV)

Jadi bisa dikatakan Preeklampsia berat jika… (ada gangguan organ beratnya)
1. (S ≥ 160 / D ≥ 110) + proteinuri (minimal +1 dipstik)
2. (S ≥ 140 / D ≥ 90) + gangguan fungsi organ berat (trombositopeni,. Gx liver, Gx
neurologis. Edema paru dan pertumbuhan janin terhambat
Kapan Preeklampsia / Preeklampsia
tanpa gejala berat ?

Tekanan Darah : (S 140 - < 160 / D 90 - < 110)

Gangguan fungsi organ yang ringan / tidak berat:

Proteinuri (≥ 300mg/hr; 1+ dipstik)

 Tetap harus ada tanda disfungsi organ : proteinuri

(disfungsi organ yang paling ringan ~ tidak
menunjukkan severity)
 Pasien Datang  Tegakkan Diagnosis
Preeklampsia
 Cek TD (minimal 2x, jeda 15 menit, lengan sama ~ 2A)
 Cek Laboratorium:
 Darah lengkap (terutama trombosit) ~ 1B
 Urinalisis (proteinuri) ~ 1A
 Fungsi ginjal  serum kreatinin ~ 1B
 Fungsi liver  AST/ALT ~ 1B
 Albumin ~ 2B
Tidak
Tidakperlu
perludicek
dicekkalau
kalauPE
PEtanpa
tanpagejala
gejalaberat
berat
 LDH ~ 2B
 Faal Koagulasi  PPT/APTT ~ 2C Tidak
Tidakrutin
rutindicek.
dicek.
Kecuali
Kecualiada
adaindikasi
indikasi

 Evaluasi Janin:
 USG evaluasi pertumbuhan janin dan ketuban ~ 1B
 USG Doppler ~ 2A, NST ~ 2B
 Tatalaksana
Preeklampsia tanpa Gejala Berat
Preeklampsia

Usia Kehamilan < 37 mgg Usia Kehamilan ≥ 37 mgg

Perawatan poliklinik
• Kontrol 2 kali per minggu. Antihipertensi (-) Terminasi
• Evaluasi gejala pemberatan preeklampsia (Tekanan darah, tanda impending, edema paru) Kehamilan
~ 1B
• Cek laboratorium (trombosit, serum kreatinin, albumin, AST/ALT) setiap minggu ~ 1B
• Evaluasi kondisi janin (hitung fetal kick count/hari, kesejahteraan janin (NST dan USG) 2
kali / minggu, evaluasi pertumbuhan janin setiap 2 minggu) ~ 2C

Perburukan kondisi maternal dan janin / Preeklampsia Berat

Protokol Preeklampsia Berat Usia Kehamilan ≥ 37 mgg

 Preeklampsia dengan gejala berat
• MRS, Evaluasi gejala, DJJ, dan cek
laboratorium ≥34

Preeklampsia dengan Gejala Berat

• Stabilisasi , pemberian MgSO 4 minggu
profilaksis
• Anti HT jika TD ≥ 160/110

<34 minggu J ika usia

kehamilan >24
J ika didapatkan: minggu, janin
• Eklampsia • Gawat janin hidup: Terminasi
• Edema paru • Solusio plasenta Berikan kehamilan
• DIC • IUFD pematangan paru setelah
Tatalaksana

Iya
• HT berat, tidak • Janin tidak viabel (dosis tidak harus stabilisasi
terkontrol (tergantung kasus) selalu lengkap)
tanpa menunda
Tidak terminasi

J ika didapatkan: J ika usia kehamilan

• Gejala persisten • Reversed end >24 minggu:
• Sindrom HELLP diastolic flow Pematangan paru
• Pertumbuhan • KPP atau inpartu (inj. dexamethason
janin terhambat • Gangguan renal Iya IM 2x6mg atau
• Severe berat betamethason IM
olygohydramnion 1x12mg) 2x24 jam

Tidak

Perawatan konservatif:
• Usia kehamilan
• Evaluasi di kamar bersalin • Pemberian anti HT jika
≥ 34 minggu
selama 24-48 jam TD ≥ 160/110
• KPP atau
•Rawat inap hingga • Pematangan paru 2x24
inpartu
terminasi jam
• Perburukan
• Stop MgSO 4 profilaksis • Evaluasi maternal-fetal
maternal - fetal
(1x24jam) secara berkala
 Tatalaksana
Preeklampsia dengan Gejala Berat
 Anti hipertensi diberikan jika TD ≥ 160/110 ~ 1A
 Antihipertensi yang direkomendasikan: ~ 1A
 Lini 1 : nifedipin short acting
 Lini 2 : metildopa
 Jika hipertensi emergency: pilih yang IV (efek cepat): nicardipine
 Berikan Magnesium Sulfat untuk tatalaksana dan pencegahan eklampsia
sesuai syarat dan indikasi ~ 1A
 Konsultasi dengan bagian lain harus disesuaikan indikasi (tidak rutin).
Contoh: kondisi hipertensi emergency, penurunan kesadaran, curiga kelainan
jantung atau gangguan organ lainnya
 Cara terminasi
 Diusahakan pervaginam. Perabdominam ~ indikasi obstetrik
 Ripening misoprostol. Jika > 24 jam  konsul fetomaternal : induksi
langsung atau SC. Tergantung pelvic score
 Magnesium Sulfat (MgSO4)
 Zat aktif: Mg2+  sebagai inhibitor kompetitif Ca2+ dan dapat
menempati reseptor NMDA
 Sediaan di Indonesia: 20% dan 40%, di LN bisa hingga 50%

 Kemasan tidak Bakteriostatik: sekali pakai  buang !!!

 Pemberian:
1. Oral: dosis tidak dapat diprediksi
2. Parenteral
 Intravena: berikan dalam konsentrasi ≤ 20%
 Jika lebih pekat: mudah toksisitas dan hipermagnesemia
 Intramuskuler: bisa diberikan hingga konsentrasi 50%
 Penyerapannya lambat
A. ALTERNATIF 1 (Pemberian kombinasi iv dan im) (untuk Faskes primer, sekunder dan tersier)
Loading dose
• Injeksi 4g iv bolus (MgSO4 20%) 20cc selama 5 menit (jika tersedia MgSO4 40%, berikan 10cc
diencerkan dengan 10 cc aquabidest)
• Injeksi 10g im (MgSO4 40%) 25cc pelan, masing – masing pada bokong kanan dan kiri berikan 5g
(12,5cc). Dapat ditambahkan 1mL Lidokain 2% untuk mengurangi nyeri
Maintenance Dose
Injeksi 5g im (MgSO4 40%) 12,5cc pelan, pada bokong bergantian setiap 6 jam

B. ALTERNATIF 2 (Pemberian iv saja) (hanya untuk Faskes sekunder dan tersier)

Initial Dose
• Injeksi 4g iv bolus (MgSO4 20%) 20cc selama 5 menit (jika tersedia MgSO4 40%, berikan 10cc
diencerkan dengan 10 cc aquabidest)
Dilanjutkan Syringe pump atau infusion pump
• Lanjutkan dengan pemberian MgSO4 1g/jam, contoh: sisa 15cc atau 6g (MgSO4 40%) diencerkan
dengan 15cc aquabidest dan berikan selama 6 jam
Atau dilanjutkan Infusion Drip *
• Lanjutkan dengan pemberian MgSO4 1g/jam, contoh: sisa 15cc atau 6g (MgSO4 40%) diencerkan
dengan 500cc kristaloid dan berikan selama 6 jam (28 tetes / menit)

C. Jika didapatkan kejang ulangan setelah pemberian MgSO4

Tambahan 2g iv bolus (MgSO4 20%) 10cc (jika tersedia MgSO4 40%, berikan 5cc diencerkan dengan
5cc aquabidest). Berikan selama 2 – 5 menit, dapat diulang 2 kali. Jika masih kejang kembali beri
diazepam
*Mudah namun hanya boleh dilakukan jika dapat memastikan jalannya tetesan dengan baik
 Berikan MgSO4 sesuai syarat dan indikasi

Indikasi
1. Jika terjadi kejang / eklampsia  untuk menghentikan kejang (sekaligus
dilakukan stabilisasi)
2. Pada kasus preeklampsia berat  untuk mencegah agar tidak terjadi
kejang

Syarat (wajib dipenuhi)

• Frekuensi napas ≥ 12x / menit
• Refleks Patella (+)
• Produksi urin > 100cc / 4 jam
• Tersedia antidotum (kalsium glukonas 10%), berikan 1 g (10cc)
Evaluasi tiap jam pada continuous infusion (syringe pump, infusion pump) dan tiap
sebelum memberikan dosis maintenance pada injeksi intermiten intramuskular
Dosis Magnesium Sulfat

• Onset : IV, immediate; IM, 1

jam
• Duration : IV, 30 min; IM, 4
jam
 Pasien memenuhi persyaratan
perawatan konservatif
Preeklampsia dengan gejala berat

• Injeksi MgSO4 sesuai prosedur (Alternatif 1 / Alternatif 2)

dilanjutkan hingga 24 jam
Konservatif Preeklampsia
• Berikan pematangan paru (Dexamethason 2 x 6mg i.m
selama 2 hari atau betamethason 1 x 12mg i.m selama 2 hari)
• Evaluasi keseimbangan cairan

Pindah ruangan, lakukan evaluasi ketat

Perawatan

Evaluasi Klinis Evaluasi Evaluasi J anin

• Kontrol tekanan Laboratorium • NST setiap hari
darah • Trombosit, fungsi • USG untuk evaluasi
• Evaluasi tanda liver, fungsi ginjal, kesejahteraan janin 2
impending albumin setiap kali / minggu
eklampsia (nyeri minggu • evaluasi pertumbuhan
epigastrium, nyeri janin / 2 minggu,
kepala, mata kabur)

Semua parameter baik Salah satu parameter memburuk

Umur kehamilan ≥34 minggu Terminasi kehamilan

Terminasi kehamilan
 Poin penting lainnya
 HELLP Syndrome
 Konsulkan divisi fetomaternal.
 Pada dasarnya sudah tidak direkomendasikan pemberian steroid pada HELLP
Syndrome
 Beberapa centre masih menggunakan terutama pada kondisi trombositopeni berat
 Metil prednisolon 1 mg/kgBB / dexamethason double dose 2 x 10mg
 PEB + Edema Paru
 Airway Breathing Circulation  tatalaksana utama
 Oksigenasi dan diuretik
 Magnesium sulfat bukan kontraindikasi  tunda sampai A-B-C teratasi  berikan
sebagai profilaksis eklampsia
 Waktu KRS
 4-5 hari post partum / kejang  klinis (TD. Produksi urin), Foto normal (edema
paru) dan laboratorium normal atau membaik (tidak rutin)
 Edukasi: kontrol poli nifas. Tanda impending, KB, konseling prakonsepsi
 Skrining & Prevensi Preeklampsia
 Epidemiologi dan riwayat pasien ~ 2B :
 Kuat: R/ PE, HT kronis. DM, Gx Ginjal, Autoimun
 Sedang: primipara, Gemeli, obesitas, R/ keluarga PE, Usia ≥ 35 th
 Pemeriksaan klinis ~ 2B :
 Roll over test: beda diastolik miring kiri dan telentang ≥ 15 mmHg
 MAP ≥ 90 mmHg
 USG DV ~ 2C : (Trimester 1 dan 2. Sensitivitas meningkat di trimester 2 / >16mgg)
 A spiralis sempit  tekanan tinggi
 Bisa RI, PI, maupun s/d dan notching. Sensitivitas tinggi: RI dan notching. Spesifitas
tinggi: PI
 Biomarker ~ 2C :
 PlGF, PAPP-A, VEGF, sFlT-1

 PREVENSI: Aspirin dosis rendah (75-162 mg/hari) ~ 1A dapat diberikan 12 – 28 minggu

(paling efektif: 12-16 minggu). Kalsium minimal 1 g / hari ~ 1A
 Usia Kehamilan 12 – 28 minggu

Pemeriksaan anamnesis & Fisik Riwayat Khusus: Doppler Combined

1. Riwayat keluarga preeklampsia 1.Riwayat Hipertensi Velocimetry A. Screening
2. Primigravida dalam kehamilan Uterina (11-14 minggu)
3. Kehamilan kembar 2.Hipertensi kronis 1.Peningkatan 1. Umur
4. Primitua sekunder (jarak antar 3.Kelainan ginjal resistensi 2. Berat / Tinggi
kehamilan > 10 tahun) 4.Diabetes 2.Notching (+) badan
5. Usia > 35 tahun 5.Penyakit autoimun 3. Ras
6. Body Mass Index ( Berat badan / 4. Riwayat PE
{Tinggi badan}2 > 30) / obesitas 5. MAP
7. Mean Arterial Pressure ( {Sistolik + 6. CRL
2 diastolik} / 3 ) > 90 7. PI A. Uterina
8. Roll Over Test (perbandingan 8. PAPP-A
diastolik miring kiri (left lateral 9. PlGF
Salah satu Salah satu
reccumbent) dan posisi telentang hasil (+) hasil (+)
(supine) > 15 mmHg

≥2 hasil (+)

Screening (+)

• Low dose Aspirin 1 x 80mg – 150mg / hari sampai dengan 7 hari sebelum persalinan
• Kalsium 1g / hari
Hipertensi Gestasional

 usia kehamilan ≥ 20 minggu

 Hipetensi yang baru (new onset hypertension)
 Tanpa gangguan atau disfungsi organ 
termasuk proteinuri
 Tatalaksana
Hipertensi Gestasional
Hipertensi Gestasional

Usia Kehamilan < 37 mgg Usia Kehamilan ≥ 37 mgg

Perawatan poliklinik
• Kontrol 2 kali per minggu
Terminasi
• Evaluasi gejala pemberatan preeklampsia (Tekanan darah, tanda impending, edema paru)
Kehamilan
~ 1B
• Cek laboratorium (UL, trombosit, serum kreatinin, albumin, AST/ALT) setiap minggu ~
1B
• Evaluasi kondisi janin (hitung fetal kick count/hari, kesejahteraan janin (NST dan USG) 2
kali / minggu, evaluasi pertumbuhan janin setiap 2 minggu) ~ 2C

Perburukan kondisi  Preeklampsia

Protokol Preeklampsia Preeklampsia Usia Kehamilan ≥ 37 mgg

Hipertensi Kronis
 Hipetensi yang diketahui sebelum kehamilan atau
terdeteksi pada usia kehamilan < 20 minggu
 Kadang kondisi hipertensi kronis sudah memiliki kelainan
organ sejak awal (contoh: kx ginjal)
 Hipertensi kronis superimposed preeklampsia:
 Proteinuri yang baru terjadi ≥ 20 minggu
 Sudah ada proteinuri sebelumnya  peningkatan TD
pada usia ≥ 20 minggu (dosis obat anti HT dinaikkan)
 Terjadi gangguan fungsi organ berat / komplikasi
berat preeklampsia
 Tatalaksana
Hipertensi Kronis
Hipertensi Gestasional

Usia Kehamilan < 38 mgg Usia Kehamilan ≥ 38 mgg

Perawatan poliklinik
• Kontrol 2 kali per minggu
• Evaluasi gejala preeklampsia dan proteinurin setiap kontrol
• Cek laboratorium (UL, trombosit, serum kreatinin, albumin, Perburukan
Terminasi
AST/ALT) setiap minggu maternal &
Kehamilan
• Evaluasi kondisi janin (hitung fetal kick count/hari, kesejahteraan janin
janin (NST dan USG) 2 kali / minggu, evaluasi pertumbuhan janin
setiap 2 minggu) Didapatkan HT kronis
• Pemberian antihipertensi:
tanda superimposed
1.Riwayat antiHT sebelumnya (-), diindikasikan jika TD≥160/110 preeklampsia preekampsia
2.Riwayat antiHT sebelumnya (+), lanjutkan dengan jenis obat
yang sesuai dan aman (metildopa ~ lini 1 dan atau nifedipin ~ lini
Tatalaksana
2)
Preeklampsia
MATURNUWUN