Kanker Payudara

Disusun oleh :
Winda Dwi Puspitasari
Anindya Rahmawati
Nusaibah Umaroh
Peni Susilowati Putri
Septiana Tri Wahyuni
Identitas Pasien

▪ Nama Pasien: Ny. RH

▪ No Rekam Medis: 22-44-xx
▪ Tanggal lahir : 10 September 1968 (49 tahun)
▪ BB : 54 kg
▪ TB : 155 cm
▪ LPT : 1,52 m2
▪ Tgl Masuk Rumah Sakit : 02 Agustus 2017 melalui IRJ rujukan RSPI Sulianti Saroso
 Perjalanan Penyakit
BIOPSI MAMMAE Riwayat Pengobatan
KIRI • Docetaxel-Doxorubicin 6 siklus
18 Agustus 20 Desember • Radiasi 35 kali, radiasi tulang 25 kali
24 Agustus
2011 • Asam Ibandronat 12 kali
2011 2016

Patologi PET CT Siklus Siklus Siklus Siklus

Imuno Scan 1 2 3 4
Anatomi histokimia

Carninoma Kemoterapi
Lesi metastatis baru pada bone
Mamae ductal ER (-), PR (-), marrow vertebrae C 6, Th 2 – 10, Paclitaxel-Cisplatin
invasive, subtype HER2 (-), Triple Ilium pelvis kanan dan trochanter
Scirrhus, grade III Negative femur kiri.
Breast Tumor Lesi metastatis dengan sklerotik
(TNBT), pada vertebrae Th 12, 2, 4, sacrum
P53 (-) dan ischium pelvis kanan dan Ilum
pelvis kiri.
 Asesmen Awal Rawat Inap
▪ Keluhan utama
▪ pro kemoterapi lanjutan.
▪ Kondisi umum:
▪ Kesadaran: Compos mentis
▪ Keadaan umum : sedang
▪ Hasil Lab 31 Juli 2017 :
▪ Hb 10,6 g/dL
▪ Leukosit 3,86 x 103/µL
▪ Eritrosit 3,62 x 106/µL
▪ Trombosit 185 x 103/µL
▪ Hematokrit 31 %
▪ Mg 1,8 mg/dL
▪ Tanda vital saat MRS:
▪ Tekanan darah : 110/70 mmHg
▪ Pernapasan : 18x per menit
▪ Nadi : 70x per menit
▪ Suhu 36°C
▪ Diagnosis sementara saat masuk RS
▪ Leukopenia
▪ Anemia
▪ Hipomagnesemia
▪ Ca Mammae
▪ Diagnosis saat ini:
▪ Anemia grade 1
▪ CKD grade II
▪ Hypomagnesemia
Data Perkembangan Pasien dan Pemeriksaan Laboratorium

Agustus Hasil
Tanda Vital Parameter Rujukan
2 3 4 31/07/17
Tekanan Darah (mmHg) 110/70 120/80 135/80 Hemoglobin (g/dL) 12 – 16 10.6
Nadi (kali/menit) 70 88 104 Leukosit (x 103/µL) 5 – 10 3,86
Kecepatan Nafas (kali/menit) 18 20 20 Trombosit (x 103/µL) 150 – 440 186
Suhu (°C) 36 36,4 36 Eritrosit (x 106/µL) 4 -5 3,62
Hematokrit (%) 37 – 43 31
Agustus
Gejala Mg (mg/dL) 1,9 – 2,5 1,8
2 3 4
KU cm cm cm
Mual - - -
Muntah - - -
Ekstravasasi - - -
Akral Hangat Hangat hangat
Jadwal Pemberian Kemoterapi
 ▪ Tinggi Badan/ Berat Badan : 155cm / 53 Kg
▪ LPT: 1,51 m2
Protokol Paclitaxel-Cisplatin ▪ ClCr: 64ml/menit

Jam Ke- Obat dan Infus

00.00 Infus NaCl 0,9% 500 ml 30 tetes/menit, infus set Paclitaxel
Injeksi Methylprednisolone 62,5 mg i.v. Bolus pelan
Injeksi Dyphenhydramine 10 mg i.v. Bolus pelan
Injeksi Ranitidin 50 mg i.v. Bolus pelan
00.15 Percepat infus NaCl 0,9% 60 tetes/menit selama 5 menit
00.20 Kembalikan infus NaCl 0,9% 30 tetes/menit sampai habis
04.00 Infus Ondansetron 8 mg dalam Dextrose 5% 100 ml 60 tetes/menit
Injeksi Methylprednisolone 62,5 mg i.v. Bolus pelan
04.25 Infus NaCl 0,9% 500 ml dalam botol intralyte yang berisi Paclitaxel 261 mg selama 3 jam/kolf
07.25 Infus Mannitol 20% 60 tetes/menit selama 45 menit
08.10 Infus Cisplatin 112 mg dalam NaCl 0,9% 250 ml 90 menit/kolf
09.40 Infus Mannitol 20% 60 tetes/menit selama 45 menit
10.25 Infus 1 ampul Neurobion 5000 dalam Dextrose 5% 100 ml 60 tetes/menit
10.50 Infus NaCl 0,9% + 12,5 mEq KCl 4 jam/kolf selama 24 jam
Pemberian Kemoterapi 03/08/2017 ▪ Tinggi Badan/ Berat Badan : 155cm / 53 Kg
▪ LPT: 1,51 m2
▪ ClCr: 64ml/menit

Isi Jam Mulai Keterangan

NaCl 0,9% 500 ml 13.20 30 Tetes/menit
Methyl prednisolone 62,5 mg
Difenhidramin 10 mg 13.20 Premedikasi, bolus pelan
Ranitidin 50 mg
NaCl 0,9% 13.25 60 tetes/menit selama 5 menit
Dextrose 5% 13.45 +ondansentron 8 mg untuk 60 tetes/menit
Methyl prednisolone 62,5mg 13.45 Bolus pelan
NaCl 0,9% 100ml 13.46 30 tetes/menit sampai habis
NaCl 0,9% 500ml 14.15 +paclitaxel 261 mg untuk 3 jam
NaCl 0,9% 100 ml 17.45 Untuk bilas 10 menit
Mannitol 20% 18.00 135 ml untuk 45 menit
NaCl 0,9% 100 ml 18.50 Untuk bilas 10 menit
NaCl 0,9% 250 ml 19.30 +cisplatin 112 mg untuk 90 menit
NaCl 0,9% 100 ml 21.00 Untuk bilas 10 menit
Mannitol 20% 22.00 135 ml untuk 45 menit (60 tetes /menit)
Terapi cairan

▪ 02/08/17  NaCl 0,9% 500ml 4 jam

▪ 03/08/17  NaCl 0,9% 500ml untuk 6 jam
Tanggal Isi Mulai Keterangan
NaCl 500ml 02.00 NaCl untuk 6 jam
05.00 Sisa 200 ml
Sisa 100 ml
Pemberian
Kemoterapi
NaCl 500ml 17.30 Untuk 6 jam
O3/18/17
BC 20.00 Sisa 400 ml
NaCl 0,9% 100ml 23.10 Untuk bilas 10 menit
DS % 100ml 23.20 + Neurobion 5000 1 Ampul untuk 60 menit
NaCl 100ml 23.50 Untuk bilas 10 menit
NaCl 0,9% 500ml 24.00 + KCL 12,5 mEq untuk 4 jam (I)
Terapi cairan

▪ 04/08/17  NaCl 0,9% 500ml + KCl 12,5 mEq / 4 jam sampai 6 kolf

Isi Mulai Ket

NaCl 500ml 03.30 + KCl 12,5 mEq untuk 4 jam (II)
BC 07.00 Sisa 150ml
NaCl 500ml 08.00 + KCl 12,5 mEq untuk 4 jam (III)
NaCl 500 ml 11.00 + KCl 12,5 mEq untuk 4 jam (IV)
14.00 Balance sisa 50 ml
NaCl 500 ml 16.00 + KCl 12,5 mEq untuk 4 jam (V)
NaCl 500 ml 20.00 + KCl 12,5 mEq untuk 4 jam (VI)
00.00 off
 Panduan Pemberian Hidrasi pada Cisplatin

▪ KCl yang diterima pasien = 6 x 12,5 mEq = 75 mEq

▪ Mannitol yang diterima pasien = 2 x 135 ml ~ 54 mg
▪ Pasien tidak diberikan MgSO4
Disesuaikan dengan kondisi pasien
Perlu dilakukan monitor kadar elektrolit terutama kalium, magnesium
Perlu diberikan MgSO4 karena pasien sudah mengalami hipomagnesemia sebelum terapi
cisplatin
 Pengobatan Lain
Agustus
Nama Obat
2 3 4
Ondansetron 8 mg/8 jam p.o. √ √ √
Metoklopramide 10 mg/8 jam p.o. √ √ √
Neurobion Forte 1 tablet/12 jam p.o. √ √ T
Asam Folat 5 mg/12 jam p.o. √ √ √
 Mekanisme Aksi Obat Kemoterapi

Paclitaxel

Cisplatin
 Paclitaxel
Mekanisme aksi membantu pembentukan mikotubul dari tubulin
dimers dan menstabilkan microtubul dan
mencegah pemecahan mikrotubul, mengganggu
fase G2 dan menghambat replikasi sel. Obat ini juga
dapat mengubah mitotic spindle sehingga
menyebabkan pemecahan kromosom. Obat ini juga
menghambat pembelahan sel dan memodulasi
respon imun.
Farmakokinetika T ½ : 6,4 jam untuk infus 1 – 6 jam, 13,1 – 20,2 jam
untuk infus 3 jam dan 15,7 – 52,7jam untuk infus
24 jam
Efek samping Cardiovascular event, Hypersensitivitas, neuropati
perifer
Vesican/Iritan Iritan
Emetogenisitas Dosis > 50 mg/m2 : Very high
Pencegahan vincristin-induced neurotoxicity

▪ Dengan pemberian vitamin

B6 dan B12

(Park, dkk., 2013)

 Cisplatin
Mekanisme aksi Mengikat DNA secara kovalen dan mengganggu fungsi
DNA. Cisplatin masuk ke dalam sel kemudian mengganti
ligan klorida dengan molekul air sehingga platinum
menjadi bermuatan positif dan bereaksi terhadap sisi
nukleofilik DNA membentuk ikatan kovalen dengan basa
DNA. Obat ini juga bersifat imunosupresif, radiosensitizing
dan anti mikroba.
Farmakokinetika T ½ : 14 – 49 menit
Efek samping Ototoxicity, myelosuppression,, anemia, neurotoxicity,
nefrotoxicity.
Emetogenisitas Low
Vesican/iritan Kadar < 0,5 mg/ml : iritan
Efek samping Alopecia, neuropati perifer, hiperurisemia, mual muntah,
leukopenia
 Dosis, Pencampuran, dan Pemberian LPT : 1,52 m2
Kemoterapi

▪ Paclitaxel 175 mg/m2  175 mg/m2 x 1,52 m2 = 261 mg

▪ Rekonstitusi : diambil 2 vial sindaxel 100 mg dan 2 vial 30 mg dilarutkan dalam NaCl 0,9% sampai
konsentrasinya 0,3 – 1,2 mg/mL kemudian dimasukan dalam NaCl 0,9% sampai 500ml
▪ Paclitaxel kurang emetogenik dibanding cisplatin, sehingga diberikan terlebih dahulu
▪ Stabilitas : 27 jam di suhu kamar
▪ Cara pemberian : Paclitaxel 261 mg dalam NaCl 0,9% 500 ml selama 3 jam

▪ Cisplatin 75 mg/m2  75 mg/m2 x 1,52m2 = 112 mg

▪ Rekonstitusi : 2 vial cisplatin 50 mg/50 ml dan 2 vial cisplatin 10 mg/10 ml, diambil 112 ml kemudian
ditambahkan NaCl 0,9% sampai volume akhir 250ml.
▪ Cisplatin bersifat high emetogenic dibanding paclitaxel, sehingga diberikan terakhir
▪ Stabilitas : 12 jam di suhu kamar
▪ Cara pemberian : Cisplatin 112 mg dalam NaCl 0,9% 250 ml selama 90 menit
 Pemberian Cisplatin

• ClCr > 60mL/menit  dosis 100%

• ClCr 45 – 59  Dosis diturunkan menjadi 75%
Dosis pada pasien : Ciplatin 75 mg/m2 • ClCr <45ml/menit  Tunda
(BCCA,2016)
ClCr Pasien: 64 ml/menit

SCr >1,5mg/dL dan atau BUN >25mg/dL 

disarankan untuk tidak diberikan
(DIH,2010)
HAL YANG PENTING
▪ Hidrasi yang cukup
Klirens Kreatinin pasien = 64 ml/menit
▪ Penambahan elektrolit  tidak perlu penyesuaian dosis
▪ Monitoring Fungsi ginjal
▪ Monitoring kadar elektrolit
 Perhitungan Dosis Obat selain Kemoterapi
▪ Ondansetron untuk pencegahan mual muntah highly emetogenic chemotherapy
▪ Intravena : 8 – 16 mg (maksimal 16 mg) diberikan 15-30 menit sebelum kemoterapi
▪ Pasien diberikan 8 mg i.v.  dosis sesuai
▪ Oral : 8 mg/8 jam selama 5 hari sesudah kemoterapi
▪ Pasien menerima 8 mg/8 jam p.o.  dosis sesuai

▪ Metoklopramide 10 mg 2-4 kali sehari

▪ Pasien mendapat 3x10 mg  dosis sesuai
▪ Neurobion Forte 1 tablet/12 jam  dosis sesuai
▪ Asam Folat 5 mg/12 jam  dosis sesuai
Emetogenisitas Kemoterapi
▪ Level emetogenisitas = 5
 Pilihan antiemetik

▪ Level emetogenik 5 diberikan kombinasi kortikosteroid (dexamethason) dan

antagonis serotonin (ondansetron)
(DiPiro, 2005)
Ondansentron dan Dexamethason sebagai profilaksis
Cemotherapy-induced Nausea and Vomiting
Interaksi Obat
 Problem Medik : Kanker Payudara dan CKD grade 2
Subjective dan Asessment Plan
Objective
• Mg : 1,8 mg/dL • Pemberian paclitaxel sebelum cisplatin sudah tepat karena Memonitor kadar elektrolit (Mg,
(normal : 1,9 – 2,5 potensi interaksi paclitaxel dan cisplatin (cisplatin K, Na,Cl) dan fungsi renal (BUN,
mg/dL) meningkatkan efek myelosupresif paclitaxel) Scr) setelah terapi cisplatin
• GFR 64 ml/menit • Pemberian KCl setelah kemoterapi cisplatin sudah tepat untuk
• CKD grade 2 mencegah hipokalemia. Merekomendasikan pemberian
• Terapi: • Pemberian mannitol sebelum dan sesudah cisplatin sudah tepat MgSo4 1000 mg saat kemoterapi
• Paclitaxel 261 mg untuk hidrasi mencegah nefrotoksik. cisplatin
dan Cisplatin 112 • Pemberian neurobion forte sudah tepat untuk mencegah
mg neurotoksik yang merupakan efek samping paclitaxel dan
• Mannitol 20% cisplatin
2x135 ml • Pelarutan dan pemberian Paclitaxel menggunakan bahan non
• Neurobion Forte 1 PVC sudah tepat untuk mencegah pembentukan partikel DEHP
ampul/12 jam • Tidak dilakukan pemeriksaan elektrolit setelah kemoterapi.
Cisplatin dapat menyebabkan electrolyte imbalance berupa Mg
wasting, hipokalemia, hipokalsemia, hiponatremia, dan
hipofosfatemia, dan bersifat nefrotoksik (Oronsky, dkk., 2017).
• Pasien mengalami hipomagnesemia, sedangkan cisplatin dapat
menyebabkan Mg wasting, sehingga perlu diberikan terapi
MgSO4.
 Chemotherapy-induced Nausea and Vomiting
Subyektif dan Obyektif Terapi Assesment Plan (Rekomendasi dan
Monitoring)
S:- • Premedikasi : • Pasien menerima kemoterapi dengan • Monitoring kejadian mual
O: • Ondansetron 8 mg i.v. cisplatin yang tergolong obat high risk muntah
• Kemoterapi dengan • Methylprednisolone 2 x emetogenic, berisiko terjadi efek samping
Paclitaxel 261 mg dan 62,5 mg i.v. mual dan muntah. Pemberian ondansetron,
Cisplatin 112 mg • Sesudah kemoterapi : methylprednisolon, dan metoklopramide
• Ondansetron 8 mg/8 sudah tepat untuk pencegahan mual muntah
jam p.o. pada pasien ini.
• Metoklopramide 10
mg/8 jam p.o.
 KIE pada pasien
Efek samping
Alergi (paclitaxel, cisplatin)
Mual muntah (cisplatin, paclitaxel)
Nyeri otot, nyeri sendi (paclitaxel)
Demam (paclitaxel)
Penurunan leukosit (paclitaxel,
cisplatin)
Penurunan trombosit (paclitaxel,
cisplatin)
Radang mulut (paclitaxel, cisplatin) Gosok gigi dengan hati-hati, bila perlu dapat berkumur dengan baking soda atau air garam hangat
Diare atau konstipasi
Rasa kebas dan ksemutan di jari
Kerontokan rambut (paclitaxel)
Keterangan dan manajemen
ruam kemerahan, pusing, kesulitan bernafas, nyeri perut/punggung (paclitaxel) Sampaikan
kepada petugas kesehatan
Dapat diberikan obat anti emetic, sebelum kemoterapi dan setelah kemoterapi. Makan sedikit
tetapi sering. Pasien telah diberi anti emetic (ondansetron 2 x 8mg dan dexamethasone 2 x 2mg)
Dapat diberikan paracetamol bila perlu
Demam seharusnya tidak lebih dari 24 jam, bila berlangsung lama (mungkin terjadi infeksi), segera
hubungi petugas kesehatan
Menjaga kebersihan tangan dan mencegah infeksi. Bila terjadi demam, 38 derajat Celsius segera
hubungi pertugas kesehatan
Hati-hati perdarahan. Beri perhatian bila menggunakan NSAID, tetapi tidak disarankan
meghentikan ASA low dose. Amati tanda-tanda memar. Hindari konstipasi, gosok gigi dengan hati-
hati
Konsumsi banyak air, dan banyak exercise
Hati-hati bila memegang sesuatu yang panas atau tajam, beri vitamin syaraf (B1, B6, B12)
Gunakan shamp0o yang lembut, gunakan penutup kepala / sunscreen ketika di bawah sinar
matahari, beri minyak pada kulit kepala agar tidak gatal
Resume

Drug Related Problem (DRP) Jenis DRP Rekomendasi

Belum ada terapi MgSO4 untuk pencegahan Pemberian MgSO4 untuk pencegahan
Indikasi yang tidak diobati
hipomagnesemia pada pemberian cisplatin hipomagnesemia

Obat tanpa indikasi - -

Pemilihan obat kurang tepat - -

Dosis terlalu besar - -

Dosis terlalu kecil - -

Terdapat reaksi yang tidak
- -
diinginkan
Noncompliance - -
Terimakasih
Ibandronat

Mekanisme aksi Menghambat resorbsi tulang melalui aksinya pada

osteoclasts, atau perkusor osteoclast; menurunkan
kecepatan resorbsi tulang.
Farmakokinetika Vd: 90 L
Protein binding: 85,7% - 99,5%
Metabolisme: Tidak dimetabolisme
T ½: iv ~5,25 jam; oral: 150mg
Eksresi: Urin (50%-60% dosis yang masuk,
diekresikan dalam bentuk tidak berubah)
Cara pemberian
Pelarut
Stabilitas

Efek samping
 Agustus
Balance Cairan
2 3 4
Input Oral (ml) 2000 3000 4200
2800 4650 11000
Input Parenteral (ml) 800 1650 6800
Output Urin (ml) 1600 2900 5300
1600 2900 5800
Output IWL(ml) 500
Dosis Cisplatin pada Gagal Ginjal
 Docetaxel

Mekanisme aksi membantu pembentukan mikotubules dari tubulin

dimers dan menghambat depolimerasi tubulin yang
akan menstabilkan microtubule di sel, sehingga
menyebabkan penghambatan sintesis DNA, RNA dan
protein. Terjadi pada fase M
Farmakokinetika Vd: 80 – 90 L/m2.
Protein binding: ~ 94 sampai 97%
Metabolisme: dibetabolisme di hati
T ½ : ~11 jam
Eksresi: feses (75%, <8% dalam bentuk tidak berubah),
urin (<5% ).
Cara pemberian
Stabilitas
Efek samping
Diphenhidramine
ranitidine
KIE pada pasien (Cisplatin)

▪ Mual muntah. Onset akut (1-6 jam) dapat bertahan 5-10 hari,
▪ Hidrasi/nefrotoksisitas
▪ Electrolyte disturbance (hipomagnesia, hyponatremia, hipokalsemia,
hypokalemia, hipofosfatemia)  karena kerusakan tubular ginjal
▪ Neurotoksisitas/neuropati perifer  kram otot, kelelahan/lemas otot
▪ Ototoksik  kehilangan pendengaran. Ototoksisiti bersifat kumulatif
dan irreversible
 KIE pada pasien (Paclitaxel)
▪ Neutropeni, anemia, febril neutropeni, leukopeni  Lemah, leti, lesu, mudah terserang
infeksi
▪ Cardiovaskuler  bradikardi, hipotensi, perubahan EKG (3 jam awal infus)
▪ Mual muntah
▪ Periferal neuropati  nyeri neuropati, kebas di jari
▪ Alopecia  kerontokan rambut
▪ Atralgia myalgia  nyeri otot