Peran dan Kompetensi

Verifikator BPJS
Kesehatan

dr. Elsa Novelia, MKM

Asisten Deputi Bidang Utilisasi dan Anti Fraud Rujukan

Jakarta, November 2017

 Outline

1. Overview Program JKN

2. Manajemen Klaim di BPJS
Kesehatan
3. Peran dan Kompetensi
Verifikator BPJS Kesehatan
4. Harapan
 Outline

1. Overview Program JKN

2. Manajemen Klaim di BPJS
Kesehatan
3. Peran dan Kompetensi
Verifikator BPJS Kesehatan
4. Harapan
 KONSEP PROGRAM JKN
GOTONG ROYONG MENUJU SEHAT
Sebelum JKN-KIS Sesudah JKN-KIS Mulai 2014 dst... UUD 45- Pasal 28H
Hak
semua Penduduk
Indonesia

JKN-KIS
(UU no 40/2004 & UU no 24/2011)

 Prinsip asuransi sosial dan prinsip

ekuitas
 Tidak Mampu = Iuran dibayar
 Menanggung Sendiri Semua Biaya Pemerintah
 Mampu = Iuran dibayar Sendiri
 Kepastian Mendapat Pengobatan
 Menjamin manfaat pemeliharaan
kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar
1 Orang Demam Berdarah kesehatan
80 Orang Sehat Menyumbang Iuran

BPJS
Faskes Kesehatan
 Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan Nasional
Hingga Tahun 2019
2017

*) Per 10 November 2017 jumlah peserta JKN : 184.879.856 jiwa.

5
 Peningkatan Akses Pelayanan Kesehatan
Tahun Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017 KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN:
2014 (Laporan (Laporan (Sept) Membantu pemulihan kesehatan dan
(Laporan Audited) Audited) pencegahan kecacatan (+ upaya
Audited) promotif dan preventif)

Kunjungan di 66,8 Juta 100,6 Juta 120,9 121,12 Jumlah Kasus Penyakit Katastropik yang
FKTP Juta Juta ditanggung Program JKN-KIS sebanyak

Kunjungan Rawat 21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta 47,55 9.861.378 Kasus
Jalan Rumah Sakit Juta
Kasus Rawat Inap 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta 6,47 Juta Mencegah Terjadinya
Kemiskinan Baru
Rumah Sakit
TOTAL 92,3 146,7 177,8 175,14
PEMANFAATAN JUTA JUTA JUTA* JUTA
Sumber data : LPP Jamsoskes Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn
2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta

100 87*
67 Total Biaya pelayanan
. 57 Kesehatan dalam 3 tahun
42
50
Rp 166 T
dalam 3 tahun 132 T
0 dibayarkan di FKRTL
Year 2014 Year 2015 Year 2016 Est. Year 2017 dan 34 T di FKTP
 JKN-KIS DAN DAMPAKNYA PADA
Nawa Cita-5: Kami akan meningkatkan
kualitas hidup manusia Indonesia melalui PEREKONOMIAN INDONESIA
…peningkatan layanan kesehatan
masyarakat dengan menginisiasi kartu
"Indonesia Sehat"
Program JKN dapat meningkatkan akses
terhadap jasa layanan kesehatan. Kenaikan
kepemilikan JKN akan meningkatkan
pemanfaatan rawat jalan dan rawat inap, serta
durasi rawat selama 0.86 hari

Program JKN bukan cost, melainkan Pencapaian Universal Health Coverage akan
sebuah investasi. meningkatkan angka harapan hidup (AHH)
Dalam jangka pendek, program JKN dapat sebesar 2.9 tahun
meningkatkan output dan tenaga kerja
sektor lainnya. Kenaikan 1% kepesertaan JKN akan
Dalam jangka panjang program JKN dapat meningkatkan PDRB per kapita sebesar 1 juta
meningkatkan modal manusia melalui rupiah
peningkatan angka harapan hidup. Pada
akhirnya program JKN akan meningkatkan Pencapaian UHC di tahun 2019 akan
pertumbuhan ekonomi.
menghasilkan output sebesar 269 triliun rupiah
Sumber: Kajian Kemiskinan & Perlindungan Sosial LPEM FEB UI tentang Penerapan dan berkontribusi terhadap penciptaan lapangan
Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan Dampaknya pada Perekonomian
Indonesia kerja sebesar 2.3 juta
7
 Perkembangan Fasilitas Kesehatan
Bekerja Sama
21.385*

2.244*

2016

Sumber data : LPP Jamsoskes

*posisi 31 Oktober 2017 *Dari jumlah Rumah Sakit teregistrasi di Indonesia
 Outline

1. Overview Program JKN

2. Manajemen Klaim di BPJS
Kesehatan
3. Peran dan Kompetensi
Verifikator BPJS Kesehatan
4. Harapan
 Lansekap Hubungan BPJS dengan Mitra
standardisasi
Peserta JKN
Fungsi Input Proses output
Strategic
Purchasing
Pembayaran RS MANAJEMEN RS SEBAGAI TKMKB,
berdasarkan INA PENANGGUNG JAWAB (termasuk DPM, DPK,
CBG remunerasi) TAF

BPJS √ adm ns
klinisi
Organisasi
Profesi
KONTRAK
Kesehatan ns
coder
Basis : value, output,
medis, non medis
RS klinisi Asosiasi
Verifikasi RM Klinisi

ns
Audit klaim Akademisi
Koding /adm medis
WTA (mutu)
akses, quality, cost
Dinkes / Pemda / owner
Peserta JKN RS Private
80 - 90 % pasien RS = JKN

BPJS KESEHATAN MEWAKILI KEPENTINGAN PESERTA

BPJS KESEHATAN SEBAGAI PEMBELI STRATEGIS
 BPJS Kesehatan Membeli Pelayanan Kesehatan
di FASKES TERSELEKSI

Terdokumentasinya informasi
klinis dengan baik di rekam
medis adalah hal yang krusial
untuk patient safety
documentation dan pelayanan
kesehatan yang bermutu. Hal ini
juga penting untuk akurasi
koding DRG (CBG) yang
berdampak pada pembiayaan
kesehatan tepat.
(The Clinical Casemix Handbook of Australia
vers 2.0, 2111-2012)

Dokumen Catatan Medik yang akurat

merupakan salah satu upaya pencegahan
kecurangan oleh FKRTL
 SISTEM PEMBAYARAN FKRTL
Permenkes Nomor 52 Tahun 2016

Komponen INA-CBG

Obat Adm
Sistem Remunerasi

Pemberi Layanan Medis

Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis
penyakit dan prosedur

Meliputi seluruh pelayanan: konsultasi dokter, akomodasi, tindakan, pemeriksaan

penunjang, alat kesehatan, obat, darah dan pelayanan lain yang termasuk dalam
paket INA CBG
 BEFORE AFTER
CONTRACTING CONTRACTING

 Fee for service payment  INA-CBG prospective payment

 Compete on volume  Compete on outcome
CONTRACT  Improve quality
 More service equals more
money  Enhance patient experience
 My hospital, my rules!  Lower operational cost
 Contract binding

Contracted hospitals survivals

depend on their ability to adapt:

 Adaptability of hospital management

 Commitment to change for all hospitals employees
 Changes in remuneration
 Improving quality of documentation, coding and information system
 Investment in IT
 MANAJEMEN KLAIM BPJS KESEHATAN
KONTRAK KERJA SAMA ANTARA BPJS
Lampiran II Perjanjian
Nomor :
Nomor : KESEHATAN DENGAN FKRTL
TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

PENGAJUAN KLAIM
1. Pengajuan klaim pelayanan kesehatan tingkat lanjutan kepada Kantor
Cabang/Kantor Kabupaten/Kota PIHAK PERTAMA dilakukan oleh setiap
faskes rujukan tingkat lanjutan secara kolektif setiap bulan, atas
pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta JKN. Pengajuan klaim
setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya;

2. Kantor Cabang harus memastikan bahwa tarif yang akan digunakan oleh
FKRTL tersebut sesuai dengan tipe Rumah Sakit dan Regionalisasi Tarif
sesuai kesepakatan dengan Asosiasi Faskes. Adminitrasi Klaim Baik Administrasi Klaim
3. Kelengkapan berkas penagihan klaim pelayanan kesehatan tingkat
(Tidak Bermasalah) Bermasalah
Pengajuan klaim setiap bulan
lanjutan (termasuk pelayanan gawat darurat dan pelayanan persalinan) :
a. Formulir pengajuan klaim (FPK).
secara reguler paling lambat
b. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya.
c. Surat Elijibilitas Peserta (SEP).

tanggal 10 bulan berikutnya;

d. Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
e. Surat perintah rawat inap (untuk RITL)
f. Resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta Penyelesaian Klaim Penyelesaian
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) (untuk
RITL) sesuai SLA dalam melalui Mekanisme
g. Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA-CBGS
diperlukan tambahan bukti pendukung :
Kontrak Klaim Bermasalah,
- Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus sesuai SLA
disesuaikan dengan pelayanan obat.
- Resep obat.
- Resep alat bantu kesehatan.
- Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat
bantu gerak, collar neck, corset, dll).
h. Tagihan klaim PIHAK KEDUA menjadi sah setelah mendapat
persetujuan dan ditandatangani Direktur/Kepala dan Petugas
Verifikator PIHAK PERTAMA.
i. PIHAK KEDUA mengirimkan secara resmi tagihan klaim dalam bentuk
softcopy dan hardcopy.
 HUBUNGAN KOORDINASI KLAIM
FKRTL DGN BPJS KESEHATAN
RUMAH SAKIT
AREA MEDIS
RESUME
ANAMNESA

PEMERIKSAN FISIK DOKTER

PEMERIKSAN PENUNJANG

SESUAI / LENGKAP TIDAK SESUAI /TIDAK

LENGKAP

Diagnosa Primer Diagnosa Sekunder Prosedur

AREA KODING

(ICD X) (ICD X) (ICD 9 CM)

MENERJEMAHKAN DIAGNOSA dan PROSEDUR menjadi KODE ICD Sesuai KETENTUAN KODER KONFIRMASI

MEMASTIKAN KEBENARAN TERJEMAHAN

BPJS Kesehatan VERIFIKATOR TIDAK SESUAI
DESKRIPSI KODER sesuai KETENTUAN
AREA VERIFIKASI

Resume ↔ Diagnosa Diagnosa ↔ Koding Koding ↔ Regulasi

 Outline

1. Overview Program JKN

2. Manajemen Klaim di BPJS
Kesehatan
3. Peran dan Kompetensi
Verifikator BPJS Kesehatan
4. Harapan
 Ketentuan Verifikasi Klaim
Klaim yang diajukan oleh fasilitas
kesehatan terlebih dahulu dilakukan
verifikasi oleh verifikator BPJS
Kesehatan yang tujuannya adalah untuk
menguji kebenaran administrasi
pertanggungjawaban pelayanan yang
telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan.
Ketentuan mengenai verifikasi klaim FKTP
dan FKRTL diatur lebih lanjut dalam
Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim yang
diterbitkan BPJS Kesehatan.
RUANG LINGKUP
VERIFIKASI
PELAYANAN RUJUKAN Klaim INA
CBGs
Klaim Non
INA CBGs
 Persyaratan Pengajuan Klaim Manfaat
Pelayanan Kesehatan di FKRTL
sesuai Peraturan BPJS Kesehatan 3/2017
tentang Pengelolaan Adm. Klaim Faskes

Kelengapan Kelengapan
Administrasi Umum Administrasi Khusus
1. Formulir pengajuan Rawat Jalan • Lembar Register Klaim masing2
klaim (FPK) rangkap 3 Tingkat Peserta (resume medis, pelayanan
yang dittd oleh Lanjut special CBG, dsb)
Pimpinan FKRTL/pejabat
(RJTL) • Rekapitulasi pelayanan
lain yang berwenang
2. Softcopy luaran aplikasi
BPJS Kesehatan • Lembar Register Klaim masing2
Rawat Inap
3. Kuitansi asli bermaterai Peserta (resume medis, pelayanan
Tingkat
cukup special CBG, dsb)
Lanjut
4. Surat Tanggung Jawab • Rekapitulasi pelayanan
(RITL)
Mutlak bermaterai • Bukti pendukung pelayanan
cukup yang dittd oleh
Pimpinan FKRTL
 Kewenangan
Verifikator BPJS Kesehatan
 MEKANISME AKUNTABILITAS
OLEH VERIFIKATOR

VERIFIKATOR SEBAGAI MEKANISME AKUNTABILITAS

DAN MEKANISME CHECK-AND BALANCE

To verify means to make sure or demonstrate

that (something) is true, accurate, or justified

Dasarnya:

Trust Fairness

Bukan untuk mengurangi manfaat

tetapi untuk memastikan
kebenaran
20
 KELUHAN RS TERHADAP VERIFIKATOR?

Verifikator
Verifikator mencoret
memasuki Resume Medis
ranah medis &/ Laporan
Operasi

Verifikator Verifikator
tidak mengancam
melakukan penundaan
konfirmasi pembayaran
klaim

Verifkator Verifikator
membuat menghilangk
surat edaran an berkas
sendiri klaim
 VERIFIKATOR DALAM
PROFESIONALISME PROSES PENGAJUAN KLAIM
regulasi dalam menyusun
rambu-rambu klaim, untuk Ensuring that clinical information
is documented in the medical
meminimalkan dispute record is crucial for safe and high
dan system-induced- quality patient care. It also
inefficiency (misalnya: facilitates coding and accurate
penagihan rawat inap DRG assignment and
subsequent appropriate funding
karena secara to the health service
administratif sudah (The Clinical Casemix Handbook of
Australia vers 2.0, 2111-2012)
lengkap*)
VERIFIKATOR
memastikan What’s to code and
kebenaran what’s not to code ?
terjemahan deskripsi
koder
The role of the clinical coder is to CODING STANDARD
correctly identify and translate the 1. Berisi general rules ICD
narrative descriptions of diseases, 2. Berisi specific rules
injuries and procedures contained suatu negara
in medical records (which the
doctors have completed thoroughly)
into alphanumeric codes (ICD) Coding standard
(Health Information Management Association
Australia)
*Permenkes No. 76 Tahun 2016
Indonesia?
 TUGAS & TANGGUNG JAWAB
VERIFIKATOR

 Melakukan verifikasi dengan Aplikasi Verifikasi

 Melakukan verifikasi sesuai kaidah INA CBG dan ketentuan yang
telah ditetapkan (misal: Pedoman Pelaksanaan, Petunjuk Teknis,
Surat Edaran, dll)
 Melakukan koordinasi dengan Faskes dalam melakukan verifikasi
pengajuan klaim
 Menjaga kerahasiaan data medis pengajuan klaim
 Melakukan pemeliharaan data berkas pengajuan klaim
 Melakukan pengiriman pelaporan dan pertanggungjawaban
verifikasi sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan
 Batasan dan Kewenangan Verifikator
Wewenang verifikator adalah:
• meminta klarifikasi;
• memeriksa kesesuaian berkas;
• meminta kelengkapan berkas pendukung (SJP, resume medis, laporan operasi);
• melakukan pengecekan ke Medical Record jika diperlukan.

Batasan Verifikasi sesuai Juknis Verifikasi Klaim:

24
 BISNIS PROSES VERIFIKASI
(EXISTING)
VERIFIKASI
Rumah Sakit BPJS Center Kantor Cabang
Mengajukan berkas klaim Verifikator Ka. Bidang PMR, Kepala
menerima berkas Cabang, Ka Bidang
klaim Keuangan
• Melengkapi berkas
SPNM 15
Dispute • Konfirmasi Hari Persetujuan
• Negosiasi VERIFIKASI
Klaim
Persetujuan FPK • Umpan Balik
Pembayaran
• Cetak FPK

Penatalaksanaan Klaim Dispute

Penyebab Dispute Klaim:

• Perbedaan persepsi antara Koder dan
Verifikator terhadap Kaidah Koding
• Perbedaan persepsi terhadap
penagihan tingkat layanan klaim (RJTL
atau RITL)
• Perbedaan persepsi terhadap
kelengkapan berkas klaim untuk
mendukung kaidah koding
RAWAN BENTURAN
Proses Pengembalian Berkas
Klaim :
• Tidak terdokumentasi dengan
baik (tidak ada Berita Acara)
• Lama waktu pengembalian
berkas klaim tidak pasti
15 Hari Kerja
*setelah berkas klaim diterima
lengkap
*sesuai Perpres 19/2016 dan PerBPJS
3/2017 ttg Pengelolaan Adm. Klaim
Faskes
 Aktivitas Verifikator
Berdasarkan Tugas dan Wewenang

Do’s Don’ts

• Verifikasi Administrasi • Verifikasi Administrasi

Memastikan eligibilitas peserta Membatasi peserta eligible

• Verifikasi Pelayanan • Verifikasi Pelayanan

Menilai : syarat administrasi pelayanan, Memaksa pelayanan yang diajukan sesuai dengan
kebenaran pelayanan melalui bukti klaim, dll. versi verifikator, mengatur pelayanan apa saja
yang boleh diberikan kepada peserta

26
 Dampak Aktivitas Verifikator yang
Melampaui Tugas dan Wewenang

• Stigma Negatif terhadap

BPJS verifikator
• Standar Pelayanan tidak
Kesehatan homogen

• Keraguan terhadap hasil verifkasi

Faskes
• Hubungan kemitraan tegang &
renggang
• Kepuasan Faskes menurun

• Kepuasan
Peserta peserta
menurun

27
 VEDIKA
Verifikasi Digital Klaim

vedika

Exisiting

28
 INITIATIVES TO INCREASE REIMBURSEMENT
ACCOUNTABILITY DAN PROVIDER SATISFACTION

Providers’ distrust the verification and

reimbursement process of BPJS FAIR
TRUST
Kesehatan. NESS

 Verification process takes a long time SIMPLIFIC

 Verifying staffs neglect confirmation ATION

from clinicians.
 Verifying staffs overstep the
boundaries by intervening medical
domain. VEDIKA
A digitalized verification initiative for more
 Verifying staffs threats to suspend accurate and faster reimbursement
verification process thus delay
reimbursement
BPJS Kesehatan launched an
Low providers’ satisfaction initiatives to change
business process of claim
verification and reimbursement
 CONTINOUS INNOVATIONS

2016 2017 2018 2019 2020 2021

PILOTING
VEDIKA
Existing Vedika E-claim

People

Process
 Place  Hospital  Branch Office  Branch Office
 Mechanism  Unclear  Clear  Clear
 Time  Varies  standard  standard
 Paper  Paper +++++  Paper +  Paper less

Technology  60% Manual  30% Manual  10% Manual

 40% IT  70% IT  90% IT

30
 MEKANISME PENGAJUAN KLAIM

RS KANTOR CABANG RS/KC

Verifikasi Audit Klaim

Mengajukan Diterima di
dengan (Post Review Claim)
Klaim KC
Aplikasi
Surat Tanggung Vedika Laporan
Jawab Mutlak
Metode
Audit
RS melakukan Sampling
Verifikasi Internal Tindak lanjut
Audit
Pengembalian
Kelebihan/
• Berkas Klaim Tidak kekurangan
Lengkap Umpan Balik Bayar
• Kaidah Koding Tidak
Sesuai
Dikembalikan Ke Rumah
Sakit untuk ditagihkan Pembayaran
bulan berikutnya

15 HARI KERJA
 VEDIKA

Verifikasi Klaim Audit Klaim

BPJS Kesehatan

Self-Audit
BPJS
Fasilitas TKMKB
Kesehatan
Kesehatan

DILAKUKAN AUDIT KLAIM SETELAH PROSES VERIFIKASI SEBAGAI MEKANISME

AKUNTABILITAS, TEMUAN HASIL AUDIT AKAN DIKOMPENSASI PADA KLAIM
BERIKUTNYA
32
 DISPUTE KLAIM

Klaim dibayarkan tepat waktu

Harapan Rumah Sakit
Klaim dibayarkan sesuai dengan
apa yang ditagihkan

Diselesaikan
sesuai SLA
DISPUTE Penyelesaian
Dispute Klaim
(Surat Edaran
Administrasi Koding Medis Direktur
Pelayanan
Ketidaklengkapan Ketidaksepakatan Ketidaksepakatan BPJS
berkas pengajuan terkait tata koding terkait masalah Kesehatan
klaim INA CBGs medis Nomor 51
Tahun 2016)
 Tingkat Penyelesaian
Kasus/Dispute/Indikasi Kecurangan JKN
di BPJS Kesehatan Tim Pencegahan Kecurangan
JKN Kementerian Kesehatan

Tim Pencegahan Kecurangan

DPM TKMKB
BPJS KESEHATAN

JKN Kantor Pusat

Tim Pencegahan Kecurangan

JKN Divisi Regional DPM TKMKB

Tim Pencegahan Kecurangan Tim Pencegahan Kecurangan

JKN Kantor Cabang JKN FASKES

TKMKB
Merupakan barrier awal
penyelesaian permasalahan terkait
Sumber: PerBPJS No. 7 Tahun 2016
BAB II, Pasal 3
klaim, indikasi kecurangan, dsb
 Outline

1. Overview Program JKN

2. Manajemen Klaim di BPJS
Kesehatan
3. Peran dan Kompetensi
Verifikator BPJS Kesehatan
4. Harapan
 Upaya Penyamaan Persepsi dalam
VERIFIKASI
Beberapa Upaya yang telah dilakukan:

MANUAL KODING
TAHUN 2017

Hasil kesepakatan antara BPJS

Kesehatan dengan PPJK
BUNGA RAMPAI pembahasan Kementerian Kesehatan
kasus oleh DPM dan TKMKB
Tahun 2014-2016
 Telah dilakukan penandatanganan
Keputusan Bersama pada tgl 19 Juli 2017:
antara :

What should we do..?

 Memberikan pelayanan sesuai
dengan standar
 Menagihkan klaim sesuai dengan
pelayanan yang diberikan
 Patuh terhadap kontrak kerjasama
 Melakukan evaluasi medis dan
“bersama cegah
administrative secara rutin kecurangan JKN”
 Komunikasi dan Koordinasi
1. Masing-masing pihak (Verifikator, Koder, Dokter, Petugas Administrasi,
Verifikator RS) dapat bekerja profesional sesuai kewajiban dan kewenangan
masing-masing.
2. Pihak RS dan BPJS Kesehatan secara rutin duduk bersama untuk
menyamakan persepsi dalam memahami aturan penjaminan (kaidah
koding, manfaat yang dijamin dan tidak dijamin, kelengkapan administrasi,
dsb).
3. Apabila terdapat dispute klaim agar diselesaikan dengan segera untuk
mendapatkan solusi dan mengikuti mekanisme yang berlaku.
4. Seluruh stakeholder terkait memahami dan mengikuti regulasi terbaru
dalam Program JKN untuk meminimalisir terjadinya dispute dan/atau
sengketa.
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Fanpage:
BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan