JOURNAL READING

COMPARISON OF TRACHEAL INTUBATION CONDITIONS IN OPERATING ROOM

AND INTENSIVE CARE UNIT
DAN
DIFFICULT TRACHEAL INTUBATION IN CRITICALLY ILL

Oleh:
Achmad Qinthara 1820221111

Pembimbing:

dr. Erwin Ferdian, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH PASAR MINGGU UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL ‘VETERAN’ JAKARTA
PERIODE 13 JANUARI 2020 – 15 FEBUARI 2020
Perbandingan antara
Kondisi Intubasi Trakea di
Ruang Operasi dan ICU
 Latar belakang

Intubasi trakea adalah intervensi umum di ruang operasi dan di unit

perawatan intensif (ICU).

Intubasi trakea menggunakan laringoskopi langsung akan dikaitkan dengan

kondisi intubasi yang lebih buruk dan lebih banyak komplikasi di unit
perawatan intensif dibandingkan dengan ruang operasi.
 Metode
Dievaluasi secara prospektif selama 33 bulan pasien yang diintubasi trakeal
dengan laringoskopi langsung di ruang operasi, dan kemudian di ICU (dalam
jangka waktu 1 bulan)

Tujuan utama: membandingkan perbedaan dalam visualisasi glotis

menggunakan Cormack-Lehane grade yang dimodifikasi antara intubasi
yang dilakukan pada pasien yang sama di unit perawatan intensif dan
sebelumnya di ruang operasi.

Tujuan sekunder adalah membandingkan keberhasilan pertama kali tingkat,

kesulitan teknis (jumlah upaya, kesulitan yang dilaporkan operator, kebutuhan
tambahan), dan timbulnya komplikasi.
Hasil
 208 pasien memenuhi kriteria inklusi

 Tingkat keberhasilan intubasi pertama kali lebih rendah di ICU (185/208;

89%) dibandingkan dengan ruang operasi (201/208; 97%; P = 0,002).

 Intubasi trakea di ICU mengalami peningkatan insiden intubasi sedang dan

sulit (33/208 [16%] vs 18/208 [9%]; P <0,001), dan perlu tambahan untuk
mengarahkan laringoskopi (40/208 [19%] vs 21/208 [10%]; P = 0,002),
dibandingkan dengan ruang operasi.

 Komplikasi lebih sering terjadi selama intubasi trakea di ICU (76/208; 37%)
dibandingkan dengan ruang operasi (13/208; 6%; P <0,001).
Abstrak

Kesimpulan
 Dibandingkan dengan ruang operasi, intubasi trakea di unit perawatan
intensif dikaitkan dengan kondisi intubasi yang lebih buruk dan
peningkatan komplikasi.
Pendahuluan

 Intubasi trakea merupakan intervensi umum dan kritis di unit perawatan intensif.
Prosedur ini dikaitkan dengan tingginya insiden intubasi sulit dan komplikasi
parah. Sebaliknya, di bawah kondisi elektif di ruang operasi, tingkat komplikasi
intubasi rendah.

 Insiden intubasi sulit di ruang ICU dapat dipengaruhi oleh faktor yang terkait
dengan operator, pasien, dan lingkungan

 Hipotesis bahwa intubasi trakea di ICU menggunakan laringoskopi langsung

akan dikaitkan dengan kondisi intubasi yang lebih buruk dan lebih banyak
komplikasi dibandingkan dengan intubasi trakea di ruang operasi.
Bahan dan Metode

 Sampel Penelitian: Semua pasien yang dirawat di ICU di Clinical University

Hospital of Santiago, Spanyol, antara 1 Maret 2015 dan 30 November 2017,
yang diintubasi trakea dengan menggunakan laringoskopi langsung di ICU
dan pada bulan sebelumnya di ruang operasi.

 Kriteria eksklusi: kehamilan, berusia lebih muda dari 18 tahun, atau intubasi
trakea memanfaatkan bronkoskop atau laringoskopi video

 Semua intubasi dilakukan oleh spesialis anestesi atau residen anestesi yang
diawasi oleh spesialis anestesi
Bahan dan Metode
 Posisi sniffing secara umum digunakan sebagai standar posisi kepala untuk
laringoskopi langsung dan intubasi trakea, namun setiap ahli anestesi
bebas untuk memvariasikan posisi kepala pasien, disesuaikan dengan
situasi klinis
Bahan dan Metode

 Cormack dan Lehane11,12: I, pemandangan glottis penuh; IIa,

pandangan sebagian glotis; IIb, hanya tampak arytenoid atau bagian
posterior pita suara; III, hanya epiglotis yang terlihat; IV, glotis atau epiglotis
tidak terlihat
Analisis Statistik

 Penelitian: observasional prospektif berpasangan, di mana pasien

dievaluasi baik dalam operasi kamar dan unit perawatan intensif. Data
dikumpulkan selama periode 33 bulan. Statistik ringkasan dihitung untuk
kategori (frekuensi, persentase), dan untuk variabel numeric (rata-rata,
median, SD).

 Sebelum pengumpulan data, ukuran sampel dihitung untuk Tes McNemar

sebagai 161 pasang pengukuran untuk mendeteksi 20% peningkatan
minimum (dari 5 hingga 25% dari Cormack-Lehane IIb, III, dan IV) dan
penurunan maksimum 5% (hingga 5% dari semua pasien) pada Cormack-
Lehane grade, dengan alpha kesalahan 1%, dan daya 90% (dua sisi).
Analisis Statistik

 Perubahan frekuensi dari ruang operasi ke unit perawatan intensif dinilai

menggunakan uji McNemar chi-square untuk pengukuran berpasangan,
dan uji Wilcoxon berpasangan. Untuk tes McNemar, variabel dicatat
dalam kategori biner, sebagai berikut:
 Cormack – Lehane grade: Kisaran penuh adalah I, IIa, IIb, III, IV; rentang
biner adalah I + IIa, lebih besar dari IIa.
 Jumlah upaya: Kisaran penuh adalah 1, 2, 3, 4, dll .;rentang biner adalah 1,
lebih besar dari 1.
 Kesulitan subjektif: Kisaran penuh adalah 1-Mudah, 2-Ringan, 3-Moderat, 4-
Parah; rentang biner adalah 1-Mudah dan kesulitan ringan, 2- kesulitan
sedang dan berat.
Hasil

 Selama masa studi 33 bulan, total 311 pasien diintubasi trakeal di ICU

 208 pasien diintubasi trakea sebelumnya (kurang dari 1 bulan sebelumnya) di

ruang operasi, dan masuk dalam kriteria inklusi

 103 (33%) intubasi dieksklusikan karena alasan berikut: 94 intubasi tidak

dilakukan intubasi sebelumnya di ruang operasi, 4 intubasi serat optic sadar,
dan 5 adalah intubasi laringoskopi video

 Indikasi yang paling sering untuk intubasi di unit perawatan intensif adalah
kegagalan pernapasan akut (83%), dan 63% pasien membutuhkan ventilasi
noninvasive sebelum intubasi.
Hasil
 Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara tingkatan intubator
(spesialis atau residen anestesi) di ruang operasi dan di unit perawatan intensif
(tabel 2, P = 0,35)

 Intubasi trakea di unit perawatan intensif dikaitkan dengan visualisasi glotis

yang memburuk (Cormack-Lehane grade I / IIa / IIb / III / IV: 116/24/47/19/2),
dibandingkan dengan ruang operasi (Cormack-Lehane gtade I / IIa / IIb / III /
IV: 159/21/16/12/0, (P <0,001; gambar 1A).

 Intubasi trakea di ICU memperburuk visualisasi glotis pada 69 pasien (33%), dan
meningkatkan visualisasi glotis. glotis pada 14 pasien (7%). Proporsi kesuksesan
pertama tingkat intubasi adalah 97% (201/208) di ruang operasi, lebih tinggi
daripada di unit perawatan intensif (185/208, 89%; P = 0,002).

 Jumlah upaya intubasi trakea adalah lebih tinggi pada pasien unit perawatan
intensif, dibandingkan dengan pasien ruang operasi (P <0,001; gambar. 1B).
Hasil

 Kesulitan intubasi trakea lebih besar pada pasien ICU daripada pada
pasien ruang operasi (P <0,001; gbr. 1C). Intubasi trakea di ICU memiliki
peningkatan insiden intubasi sedang dan sulit (33/208 [16%]), dibandingkan
dengan ruang operasi (18/208 [9%]; P <0,001). Penggunaan gum-elastic
bougie lebih jarang dilakukan di ruang operasi dibandingkan dengan di
ICU (P = 0,002; tabel 2).

 Komplikasi lebih sering terjadi selama intubasi trakea di ICU dibandingkan

dengan ruang operasi (76/208, 37% vs 13/208, 6%; P <0,001; tabel 2)
Hasil

 Ada hubungan antara jumlah upaya

intubasi, kesulitan intubasi, dan
tambahan untuk mengarahkan
laringoskopi, dan pandangan
laringoskopi sulit selama intubasi trakea
di ICU. Intubasi trakea lebih sulit,
diperlukan lebih sering tambahan untuk
mengarahkan laringoskopi, dan
membutuhkan lebih banyak upaya
intubasi dari Cormack-Lehane grade I
ke IV (P <0,001; tabel 3)
Pembahasan

 Di unit perawatan intensif, paparan glotis buruk selama laringoskopi

langsung dapat dipengaruhi oleh operator, pasien, dan / atau faktor-
faktor yang berhubungan dengan lingkungan.

 Karena pasiennya sama dan diintubasi dalam dua pengaturan klinis yang
berbeda oleh ahli anestesi dengan tingkat pengalaman yang sama,
visualisasi glotis yang memburuk diamati di unit perawatan intensif saat ini
diinvestigasi mungkin karena faktor fisiologis pasien sakit kritis, serta faktor
lingkungan
Pembahasan
 Faktor fisiologis termasuk hipoksemia, ketidakstabilan hemodinamik, edema
laring, adanya lambung penuh, dan penurunan cadangan fisiologis yang
membatasi durasi upaya laringoskopi.

 Faktor lingkungan termasuk yang terbatas ruang, pencahayaan buruk,

dan karakteristik tempat tidur kurang optimal di unit perawatan intensif
yang membatasi kemampuan untuk memposisikan atau mengakses
kepala dan jalan napas pasien dengan benar.

 Faktor-faktor ini bisa mengganggu visualisasi glotis langsung saat

menggunakan laringoskopi langsung, karena itu meningkatkan kesulitan
teknis intubasi

 Pasien dengan visualisasi glotis yang sebelumnya baik dan intubasi trakea
mudah di ruang operasi memiliki visualisasi glotis yang lebih buruk dengan
peningkatan jumlah upaya intubasi, dan kesulitan intubasi yang lebih besar
pada pasien yang sama saat diintubasi di unit perawatan intensif.
Pembahasan

 Sesuai dengan penelitian kami, penulis lain telah mengamati hubungan

yang kuat antara kesulitan melihat laringoskopi dan intubasi yang sulit.

 Soyunco et al. mengevaluasi 366 pasien dalam study pengamatan

prospektif dan mengamati bahwa intubasi trakea lebih sulit dari Cormack-
Lehane grade I ke IV (11% vs 25% vs 34% vs 81%).

 Martin et al. juga menunjukkan bahwa Cormack-Lehane kelas III dan IV

adalah prediktor independen dari komplikasi yag muncul selama intubasi .
Pembahasan

 Sebuah penelitian terbaru dari Sakles et al. menunjukkan bahwa risiko efek
samping meningkat dengan setiap upaya intubasi dari 14 menjadi 47%
ketika upaya kedua diperlukan

 Demikian pula, Simpson et al. dalam studi multicenter, diamati bahwa

frekuensi hipoksemia berat meningkat 14 kali lipat pada pasien yang
membutuhkan lebih dari dua upaya intubasi trakea
Pembahasan

 Sesuai dengan penelitian saat ini, 91% tingkat keberhasilan intubasi

pertama kali dengan laringoskopi direk. Tingginya tingkat keberhasilan
intubasi pertama kali di ICU diamati dalam penelitian kami dan dalam studi
Simpson mungkin terjadi karena pengalaman anestesi dari para intubator
dan tingkat pengawasan residen yang tinggi.

 Penelitian sebelumnya menemukan bahwa intubasi trakea dilakukan oleh

seorang ahli anestesi lebih mungkin berhasil, dengan upaya lebih sedikit,
dan dikaitkan dengan komplikasi lebih sedikit dan mortalitas yang lebih
rendah daripada intubasi yang dilakukan oleh nonexperts.
Pembahasan

 Faktor lain yang mungkin mempengaruhi tingginya tingkat pertama kali

keberhasilan intubasi pada pasien di ICU dalam penelitian ini adalah
tingginya penggunaan blokade neuromuskuler untuk intubasi

 Penggunaan blokade neuromuskuler di unit perawatan intensif telah

ditunjukkan untuk mengoptimalkan kondisi intubasi, meningkatkan
penampakan glotis dan mengurangi upaya intubasi, dan dapat
menurunkan tingkat komplikasi.

 Di unit perawatan intensif, kami menggunakan suksinilkolin dengan

frekuensi lebih banyak, sesuai dengan investigasi lain, karena durasi urutan
intubasi secara signifikan lebih pendek, dibandingkan dengan rocuronium
pada kondisi intubasi yang serupa
Pembahasan

 Laringoskopi yang dipandu cahaya retrograde telah diusulkan baru-baru

ini untuk memfasilitasi intubasi trakea di ICU.

 Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa studi telah menilai apakah

penggunaan laringoskopi video dapat meningkatkan keberhasilan intubasi
upaya pertama di ICU.

 Dua meta-analisis menunjukkan laringoskopi video meningkatkan

keberhasilan upaya pertama, visualisasi glotis, dan mengurangi trauma
mukosa
Pembahasan

 Tingkat komplikasi, seperti hipoksemia, hipotensi, atau intubasi esofagus

lebih sering di unit perawatan intensif dibandingkan dengan ruang operasi.
Komplikasi dapat terjadi hingga 40% dari pasien sakit kritis.

 Hipoksemia dapat terjadi di sekitar 25%, dan hipotensi di 15 hingga 35% .

 De Jong et al. mengamati bahwa pada pasien obesitas, insiden intubasi

sulit dan komplikasi yang berkaitan dengan intubasi terjadi lebih sering di
unit perawatan intensif daripada di ruang operasi.
Kesimpulan

 Dibandingkan dengan ruang operasi, intubasi pasien yang sama di unit

perawatan intensif menggunakan laringoskopi langsung dikaitkan dengan
memburuknya pandangan glotis, penurunan tingkat keberhasilan pertama
kali, dan peningkatan kesulitan teknis intubasi dan timbulnya komplikasi
DIFFICULT TRACHEAL
INTUBATION IN CRITICALLY
ILL
Abstrak

Latar Belakang
 Intubasi endotrakeal pada orang yang sakit kritis adalah sebuah prosedur berisiko
tinggi yang membutuhkan keahlian yang signifikan dalam penanganan jalan napas
serta pemahaman patofisiologi proses penyakit.
Abstrak

Bagian Utama
 Pasien yang sakit kritis cenderung mengalami hipotensi dan hipoksemia segera
setelah intubasi karena menumpulkan respons kompensasi simpatik
 Preoksigenasi tanpa NIV sering suboptimal, karena alveolar yang terendam
menyebabkan hilangnya permukaan kapiler alveolar
 Kesulitan jalan nafas di ICU: anatomis dan fisiologis.
 Intubasi dengan sekuens cepat adalah metode yang direkomendasikan untuk
mengamankan jalan napas. Metode intubasi dengan sekuens tertunda, intubasi
pada pasien sadar dan pendekatan pengaturan ganda dapat digunakan dalam
subkelompok tertentu
Abstrak

Kesimpulan
 Jalan napas di ICU harus dikelola sesuai dengan kelainan fisiologis dan anatomi.
Latar Belakang

Intubasi pada penyakit kritis adalah prosedur berisiko tinggi dan

berbeda dari ruang operasi  ketidakstabilan hemodinamik,
hipoksia, asidosis metabolik, peningkatan tekanan intrakranial,
dan koagulopati.

61% kejadian terkait jalan nafas di ICU dikaitkan dengan kematian

atau kerusakan neurologis permanen dibandingkan dengan 14%
kejadian di ruang operasi
Latar Belakang

• Kesulitan jalan napas secara anatomis : kesulitan ventilation

bag mask atau memasukkan alat jalan nafas supraglotis atau
visualisasi pembukaan glotis atau melewati endotrakeal saat
membuka

• Kesulitan jalan napas secara fisiologis: proses induksi dan

intubasi dapat berpotensi mengancam jiwa  berkurangnya
cadangan fisiologis yang berkaitan dengan proses penyakit
 Latar Belakang

Intubasi pada pasien sadar adalah golden standard dalam

memprediksi jalan nafas yang sulit secara anatomis  memperburuk
fisiologi pasien yang sakit parah  menumpulkan refleks saluran napas
 peningkatan TIK atau memperburuk iskemia jantung pada individu
yang memiliki kecenderungan.
 Dasar-dasar manajemen jalan napas di ICU
Prediksi jalan napas sulit di ICU

7 Parameter
De Jong et al. 5 terkait dengan pasien
mengembangkan dan 1. Mallampati > III atau IV (5)
memvalidasi skor 2. Obstructive Sleep Apnoea
(MACOCHA) dalam (OSA)(2)
penelitian multisenter 3. Mobilitas C-spine berkurang (1)
yang meliputi 1000 4. Pembukaan mulut < 3 cm (1)
intubasi pada 42 ICU
Terkait dua parameter patologi
6. Saturasi < 80% (1) dan Koma (1)

Terkait operator
7. Non-anestesiologis (1)
• Preoksigenasi : pembentukan reservoir oksigen di dalam paru-paru
yang dapat digunakan selama waktu apnea  menghilangkan dalam
kapasitas residual fungsional (FRC) dan menggantinya dengan
oksigen.

• Lebih besar FRC, lebih besar reservoir dan lebih lama waktu untuk
desaturasi selama apnea.

• Kecepatan desaturasi selama apnea juga dipengaruhi oleh laju

metabolisme
Jalan nafas yang sulit karena

KARDIOVASKULAR

PERNAPASAN

GINJAL

SEPSIS
Kesimpulan

• Penting untuk mengetahui bahwa intubasi di ICU berbeda dari ruang

operasi. Strategi intubasi pada pasien dengan sakit kritis memerlukan
modifikasi sesuai gangguan fisiologis.
• Jalan napas di ICU dapat diklasifikasikan sebagai sulit secara anatomis, sulit
secara fisiologis dan keduanya
Kesimpulan

• Meskipun induksi dengan sekuens cepat adalah strategi inti untuk induksi
jalan napas yang sulit secara fisiologis, modifikasi strategi seperti intubasi
secara sadar dengan videolaryngoscope atau intubasi flexiblescope dan
intubasi dengan sekuens tertunda dapat digunakan oleh para ahli di
subkelompok risiko tinggi tertentu.
• Preoksigenasi dan oksigenasi apnoeic melalui NIV dan nasal kanul aliran
tinggi adalah metode yang berguna untuk meningkatkan waktu apnea
yang aman
• Pilihan agen penginduksi dan pelemas otot ditentukan oleh patofisiologi
pasien.