STANDAR OPERATIONAL PROCEDURE (SOP)

TREATMENT PLANNING PADA

PEMERIKSAAN NASOFARING DI INSTALASI
RADIOTERAPI
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

oleh :
Usvitawati
Syarifuddin
Fitri Octaviany
Rakhmat Kurniawan
Carcinoma Nasopharynx merupakan tumor ganas
yang berasal dari Epitel Mukosa atau Limfoepitel
pada Nasopharynx.
Sistem klasifikasi stadium menurut AJCC 1997 :
Stadium T (Ukuran luas tumor)
 T0       Tak ada kanker di lokasi primer
 T1       Tumor terletak atau terbatas di daerah nasofaring
 T2       Tumor meluas ke jaringan lunak orofaring dan atau ke kavum nasi.
 T2a     Tanpa perluasan ke ruang parafaring
 T2b     Dengan perluasan ke parafaring
 T3      Tumor menyeberang struktur tulang dan atau sinus   paranasal
 T4       Tumor meluas ke intrakranial dan atau melibatkan syaraf kranial, hipofaring,

fossa infratemporal atau orbita.

Limfonodi regional (N) :
 N0      Tidak ada metastasis  ke limfonodi regional
 N1       Metastasis unilateral dengan nodus < 6 cm diatas fossa supraklavikula
 N2      Metastasis bilateral dengan nodus < 6 cm, di atas fossa supraklavikula
 N3       Metastasis nodus :       N3a     > 6 cm
 N3b     meluas sampai ke fossa supraklavikula

Metastasis jauh (M) :

 M0       Tak ada metastasis jauh
 M1       Metastasis jauh
Pembagian stadium KNF berdasarkan klasifikasi
TNMnya
T1 T2a T2b T3 T4
N0 I IIA IIB III IVA
N1 IIB IIB IIB III IVA
N2 III III III III IVA
N3 IVB IVB IVB IVB IVB
M1 IVB IVB IVB IVB IVB

Stadium 1 berarti kanker terkandung

dalam nasofaring atau telah menyebar
ke dalam orofaring (daerah di bagian
belakang mulut dan bagian atas
tenggorokan) atau rongga
hidung. Kanker belum menyebar ke
jaringan di dekatnya , kelenjar getah
bening atau organ lainnya.
Stadium 2 berarti sel-sel kanker telah menyebar ke
daerah-daerah di samping nasofaring, tetapi belum
menyebar ke tulang. dan mungkin telah menyebar
ke kelenjar getah bening di salah satu sisi leher
atau di belakang tenggorokan.

Stadium 3 berarti tumor telah menyebar ke dalam

sinus atau tulang dekat nasofaring. Kanker mungkin
telah menyebar ke orofaring , rongga hidung atau
daerah sekitarnya (spasi parapharyngeal ) dan telah
menyebar ke kelenjar getah bening pada kedua sisi
leher . Tak satu pun dari kelenjar getah bening yang
lebih besar dari 6cm . Hal ini juga mungkin telah
menyebar ke kelenjar getah bening pada salah satu
atau kedua sisi leher , atau di belakang
tenggorokan , tetapi tidak di tempat lain . Kelenjar
getah bening yang terkena tidak lebih dari 6 cm. 
Stadium 4 berarti tumor telah menyebar ke satu atau lebih
bidang, yaitu :
 Saraf Tengkorak (saraf ini dekat dengan nasofaring dan
mengontrol gerakan mata kita, penglihatan dan
penciuman)
 Bagian bawah tenggorokan (hipofaring)
 Mata atau jaringan sekitarnya
 Rongga tulang dekat pipi dan gigi

Ini berarti kanker sudah lanjut . Tahap 4 memiliki 3

kelompok :
 4A berarti kanker telah tumbuh dalam tengkorak .
Mungkin dalam saraf tengkorak, mata atau jaringan di
sekitarnya, atau bagian bawah tenggorokan. Mungkin
ada sel-sel kanker di kelenjar getah bening pada salah
satu atau kedua sisi leher . Node ini lebih kecil dari 6
cm dan di atas area tulang selangka. Kanker belum
menyebar di tempat lain .
 4B berarti kanker mungkin telah tumbuh ke dalam
jaringan atau tulang di dekatnya. Hal ini telah menyebar
ke setidaknya satu simpul getah bening yang lebih
besar dari 6cm, atau berada di area tulang selangka,
atau keduanya. Kanker belum menyebar di tempat lain.
 4C berarti kanker telah menyebar ke bagian lain dari
tubuh , misalnya paru-paru.
 Penanganan KNF yang disesuaikan
dengan stadiumnya
 Stadium I  : Radioterapi dosis tinggi pada tumor primer di nasofaring dan radiasi profilaktik
di daerah leher.
 Stadium II  : Kemoradiasi, atau radioterapi dosis tinggi pada tumor primer di   nasofaring
dan radiasi profilatik di daerah leher.     
 Stadium III  : 
1. Kemoradiasi

2. Radioterapidosis tinggi / teknik hiperfraksinasi  ditujukan pada tumor primer di nasofaring

dan  kelenjar leher bilateral (bila ada). 
3. Diseksi
leher mungkin dapat dikerjakan, misalnya pada tumor leher persisten atau
renkuren asalkan  tumor primer di nasofaring terkontrol.
 Stadium IV  : 
1. Kemoradiasi

2. Radioterapidosis tinggi atau teknik hiperfraksinasi    ditujukan pada tumor  primer di

nasofaring dan  kelenjar leher bilateral (klinis positif)
3. Diseksileher dapat dikerjakan bila tumor leher    persisten atau rekuren asalkan tumor
primer di  nasofaring sudah terkontrol.
4. Kemoterapi untuk karsinoma nasofaring untuk stadium IV C
 Alur Pasien
Pasien Daftar dan konsul Dokter
Carcinoma Simulator
Onkologi
Nasopharynx

Pembuatan masker sebagai

alat fiksasi pada Dilakukan
pula pembuatan kompensator
(bolus) yang terbuat dari lilin
atau wax.

Penyinaran Treatment
Linac Planning Mould Room
Penentuan Dosis,
System Luas Lapangan, dll.
 SITUASI KLINIS PASIEN
 Pasien melakukan pendaftaran dengan membawa surat rujukan ke
poliklinik onkologi.
 Pasien menyerahkan hasil Patologi Anatomi (PA), hasil laboratorium
terbaru, dan foto thorax.
 Pasien dan keluarga menandatangani informed consent (surat
pernyataan tindakan medis) dan dilanjutkan dengan penjadwalan radiasi.
 Pasien melakukan penyinaran sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan oleh dokter.
Proses Akuisisi Data Pasien dan Simulasi
SOP tentang Prosedur Simulator Pada Pasien KNF :
 Pasien datang ke ruang simulator telah memakai
baju pasien.
 Radiografer menerima status pasien dari ruang
poli radioterapi dan meneliti permintaan simulator
lalu mencatat : nomor, nama, jenis pemeriksaan,
diagnosa klinis, dan film yang digunakan pada
buku kegiatan harian simulator.
 Simulator
Simulasi penyinaran radioterapi pada dasarnya adalah proses
pencitraan sinar-x secara fluoroskopi yang seolah-olah melakukan
teknik penyinaran seperti dengan pesawat treatment radioterapi yang
sesungguhnya yang memiliki penunjuk jarak Source Axis Distance
(SAD). Terapi radiasi KNF harus mencakup :
1. Clinical Target Volume (CTV) daerah yang berpotensi terjadi
infiltrasi local 1-2 cm.
2. Gross Tumor Volume (GTV)  tumor itu sendiri dan semua perluasan
tumor di sekitar yang membesar.
3. Planning Treatment Volume (PTV) ditentukan kurang lebih 1 cm
diluar CTV.
Secara garis besar, batas-batas lapangan penyinaran adalah :
1. Batas atas mencakup seluruh dasar tengkorak.
2. Batas anterior berada di pertengahan palatum durum, mencakup
koane.
3. Batas belakang harus mengikutsertakan rantai kelenjar getah
bening servikalis posterior dan seluruh jaringan lunak leher.
4. Batas bawah mencakup seluruh mandibula, kira-kira setinggi
C1,C2 dan C3.
5. Untuk mengurangi lapangan radiasi  diperlukan blok pada jaringan
sehat sebagian mukosa mulut serta sebagian gigi geligi.
 Proses Simulator
 Pasien tidur terlentang diatas meja
simulator dengan tatakan dan bantal E
(Full Ekstension).

 Pasien diberi masker head neck yang

sudah dibuat oleh petugas mould room.

 Dokter spesialis onkologi radiasi

memberi petunjuk kepada radiografer
untuk memasang marker pada pasien,
yaitu marker mata dan marker KGB
(Kelenjar Getah Bening) bila ada.
 Dokter dengan didampingi radiografer
melakukan fluoroscopy lokasi
penyinaran dengan melihat TV monitor.

 Lapangan untuk KNF adalah lapangan Lateral kanan dan kiri

(daerah penyinaran  nasofaring (CTV) dan KGB Leher), serta
lapangan Supraclavicula (daerah penyinaran KGB Supraclavicula).
SOP Perencanaan Penyinaran KNF :
1. Merapihkan contour KNF yang telah dibuat oleh petugas mould room.
2. Menggambar titik-titik referensi yang diperlukan dalam perencanaan.
3. Meletakkan contour diatas meja digitizer, diatur sedemikian rupa agar
bidang tengah contour tepat berimpit di bidang tengah digitizer.
4. Membuka jendela planning eksterna radioterapi pola 3D.
5. Membuat data pasien baru.
6. Melakukan digitizing contour melalui create focus digitizer.
7. Menutup jendela bagian contour sehingga contour yang telah
dilakukan digitizing terdisplay monitor computer TPS.
8. Memilih energi yang tepat, yaitu disesuaikan dengan kedalaman
tumor.
9. Memilih sudut wedge yang tepat jika menggunakan wedge.
10. Melakukan pengaturan penyudutan arah sehingga tumor
mendapatkan 100% dan daerah planning target volume
mendapatkan dosis antara 95% sampai dengan 100%.
11. Melakukan pencetakan (print-out) data-data berupa :
 Treatment time, yang memberikan informasi :
1. Energi sinar-X yang digunakan, yaitu : 10-6 MV.
2. Lapangan penyinaran (Field) yang digunakan.
3. Pembagian besarnya dosis yang diberikan tiap-tiap berkas
penyinaran (beam).
4. Kedalaman target (lokasi tumor) dari tiap berkas penyinaran
(beam).
5. Besarnya nilai Monitor Unit dari tiap-tiap berkas penyinaran
(beam).
6. Penggunaan Tray.
7. Penggunaan sudut Wedge (jika menggunakan Wedge).
 List of Beams, yang memberikan informasi tentang :
1. Energi sinar-X yang digunakan, yaitu : 10 MV atau 6 MV.
2. Teknik
penyinaran apakan menggunakan teknik SSD (Source to Surface/Skin
Distance) atau SAD (Source to Axis Distance).
3. Sudut
berkas penyinaran dari tiap-tiap berkas penyinaran (beam) atau sudut
Gantry.
4. Lapangan penyinaran (Field) yang digunakan.
5. Collimator Rotation, yaitu sudut kolimator digunakan tiap-tiap berkas penyinaran
(beam).
6. Besarnya sudut Wedge yang digunakan.

 Current Plane, memberi gambar berupa gambar hasil planning (kurva

isodosis), yaitu:
1. Jumlah berkas penyinaran (beam) yang digunakan.
2. Arah berkas penyinaran (beam).
3. Besarnya Wedge yang digunakan.
4. Persentasedosis di target, daerah CTV (Clinical Target Volume), dan daerah-
daerah lain disekitar tumor.
 Treatment Planning System
Pada ruang TPS ditentuan  tentang volume radiasi, perhitungan
dosis, dosis total, dosis teknisasi, kurva distribusi dosis dan tenik
penyinaran.
Perhitungan dosis meliputi :
a) Maksimum Elektronik Build Up
b) Dose Rate
c) Presentasi dept dose
d) Back seatter factor
e) Treatment time
f) Volume radiasi
g) GTV
h) CTV
i) Dosis total
j) Fraksinasi dosis
k) Kurva distribusi dosis
Sistem Perencana Radiasi Dilakukan Dengan Komputer TPS
3-D
 Penentuan arah sinar (bloking pada daerah yang dilindungi)
 Variasi penggunaan wedge
 Penggunaan Conformal Multi leaf Collimator (MLC) memiliki batasan kisaran 0,5 – 0,8 cm dari
PTV
 Penentuan Volume Target (CTV) sesuai dengan ketentuan ICRU Report 50 (dapat dilihat dari
potongaN slice CT)
 Pembuatan volume target ditentukan oleh dr. Onkologi radiasi
 Fisika Medis melakukan parameter rancangan yg meliputi : Pemilihan energi, dosis tumor,
bobot dosis radiasi, normalisai dosis radiasi.
 Dilanjutkan dengan penentuan dosis radiasi :
 Gross Tumor Volume (GTV) : 65 – 70 Gy
 Clinical Target Volume (CTV) : 60 Gy
 Planning Target Volume, meliputi :
 Nasofaring : 60 Gy ·          
 KGB / KGB Supraclav : 50 Gy
 Ditentukan homogenitas dosis pad 95 % - 107 %(200Cgy) atau (-5%) sampai +7 %
 Berikutnya Pembuatan Perencanaan Penyinaran Patien memperhatikan kurva distribusi
penyinaran (kurva isodosis) dan dose volume histogram (DVH). (ketentuan ICRU Repost 50).
 Apabila hasil perencanaan radiasi telah disetujui oleh Radiation Oncologist (dokter onkologi
radiasi), data-data tersebut selanjutnya dikirim on-line ke pesawat radiasi (LINAC) untuk
dilakukan penyinaran sesuai dengan hasil dari perencanaan radiasi.
Terapi radiasi KNF Clinical Target Volume (CTV) meliputi daerah yang berpotensi terjadi
infiltrasi lokal 1-2 cm diluar Gross Tumor Volume (GTV), yaitu tumor Nasopharynx itu
sendiri dan semua perluasan tumor di sekitar Nasopharynx termasuk Kelenjar Getah
Bening di leher yang membesar. Sementara Planning Treatment Volume (PTV)
ditentukan kurang lebih 1 cm diluar Clinical Target Volume (CTV).

Pada KNF volume target utama lapangan radiasi meliputi :

 Tumor primer
 KGB (Kelenjar getah bening)
 Daerah potensial penjalaran.
 Dalam penentuan lapangan radiasi ditentukan oleh distribusi tumor, ekstensi lokal dan
metastasis regional, yaitu:
 Untuk lesi T1 dan T2 meliputi Nasopharynx, dasar Sinus Sphenoid, Clivus, 1/3
posterior Cavum Nasi, Fossa Pterygoid, dinding Oropharynx sampai level Fossa mid
Tonsillar, kelenjar retrofaringeal, kelenjar Cervical bilateral dan kelenjar
Supraclavikula.
 Untuk Lesi T3 volume target meliputi perluasan ke ruang Parafaringeal, Cavum Nasi
dan atau Oropharynx.
 Untuk lesi T4 mencakup dasar tengkorak dan perluasannya ke Intra cranial.
 Teknik Penyinaran Radioterapi 3D-CRT

1. Teknik penyinaran yang digunakan pada kanker nasofaring menggunakan

teknik 3 lapangan penyinaran, meliputi: 
 Lapangan I/II : teknik radiasi plan paralel (kanan/kiri) dengan daerah
penyinaran  nasofaring (CTV) dan KGB Leher.
 Lapangan III à teknik radiasi dari anterior dengan daerah penyinaran
KGB Supraclavicula.
2. Pemberian dosis radiasi yang diberikan pada masing-masing teknik
lapangan penyinaran meliputi :
 Lapangan I/II akan menerima dosis radiasi sebesar 60 Gy dengan
jumlah fraksinasi sebanyak 30 kali ( 30 x 200 CGy).
 Lapangan III akan menerima dosis penyinaran sebesar 50 Gy.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pelaksanaan radiasi
3-D CRT, antara lain:
Posisi pasien dan immobilisasi
Setting jarak dari fokus ke kulit (FSD/FID)
Laser pointer kanan/kiri berimpit pada sentrasi     
Nilai dosis maksimum (Monitor Unit)    
Verifikasi sistem blocking (MLC) dengan film/ EPID
Organ At Risk atau organ yang harus dilindungi pada
pemeriksaan KNF adalah Mata dan Kelenjar getah bening
 Teknik Penyinaran Pasien KNF Pada Pesawat
Teletetapi Linac di Instalasi Radioterapi
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Setelah semuanya sudah dilakukan Treatment Planning system
menggunakan CT-simulator kemudian dilakukan tahap penyinaran, yaitu :
1. Posisikan pasien yang akan disinar sesuai posisi pada simulator, yaitu
: pasien tidur terlentang diatas meja pemeriksaan, kedua tangan lurus
disamping tubuh, posisikan kepala pasien pada bantal penyinaran
diatas base plate, pasang masker pada pasien, kemudian pasang
block sesuai lapangan penyinaran.
2. Lakukan verifikasi gamma film pada saat pertama kali penyinaran untuk
mencocokkan target volume penyinaran.
3. Lakukan penyinaran sesuai dengan lapangan radiasi yang telah ditentukan dan
tertera pada layar monitor komputer pesawat terapi Linear Accelerator (Linac).
4. Setelah penyinaran selesai, petugas menurunkan pasien dari meja pemeriksaan.
5. Pasien mengambil kembali kartu penyinarannya yang telah diberi tanggal
penyinaran dan paraf petugas dan sudah diperbolehkan pulang.
6. Print treatment sheet pasien yang disinar, catat dosis radiasi yang diberikan pada
pasien di status penyinaran pasien tersebut.

Gambar keterangan energy

dan MU lap supraclavicula
Menggunakan Pesawat
Linear Accelerator di
Instalasi Radioterapi RSUP
Dr. Hasan
Sadikin