LAPORAN KASUS

SMF BEDAH
RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA
KEDIRI
FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS
MUHAMMADIY
Oleh AH MALANG
Muhammida Fahriana Syahhaq 2020
201820401011104
J31

1
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. A
 Umur : 51 tahun
 Jenis Kelamin: Laki-laki
 Alamat : Jl. Raung Gg. Cengkeh, RT.03/RW.03, Kediri
 Masuk RS : 8 Maret 2020
 Tgl Periksa : 10 Maret 2020
 PRIMARY SURVEY
 Airway : bebas
 Breathing : breathing spontan, Simetris, laju nafas 20 x/mnt,
retraksi iga (-), deviasi trachea (-), SpO2 99%
 Circulation : TD 131/98 mmHg
Nadi 84x/menit
Akral hangat
Capillary refill time <2”
 Disability : GCS E 4 V 5 M 6
 Exposure : jejas pada thorax (-)
 KELUHAN UTAMA : NYERI PERGELANGAN
TANGAN KANAN DAN KIRI
 Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara Kediri dengan keluhan nyeri di
pergelangan tangan kanan dan kiri post jatuh dari pohon 1 jam SMRS.
Pasien jatuh karena terpeleset saat memanjat pohon dengan ketinggian
± 6 meter. Posisi jatuh tangan kanan dan kiri tertekuk tertimpa badan.
Saat kejadian pasien sadar, tidak muntah. Kepala tidak terbentur.
Pasien merasakan tangan sulit digerakkan. Pergelangan tangan kanan
kiri bengkak, setelah kejadian pasien belum memberikan pengobatan
apapun. makan dan minum baik. BAB terakhir kemarin, BAK normal.
• Riwayat Penyakit Dahulu:
Trauma sebelumnya disangkal, HT disangkal, DM disangkal, Asma
disangkal, Jantung disangkal
• Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada
• R Pengobatan : (-)
• R Operasi : (-)
 Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN AWAL (24 Februari 2020)

Pemeriksaan Umum
1. PRIMARY SURVEY
Airway : clear
Breathing : breathing spontan, Simetris, laju nafas 20 x/mnt, retraksi costae (-),
deviasi trachea (-), SpO2 99%
Circulation : TD 131/98 mmHg
Nadi 84x/menit
Akral hangat
Capillary refill time <2”
Disability : GCS E4V5M6
Exposure : jejas pada thorax (-)
Pemeriksaan Fisik
2. SECONDARY SURVEY
STATUS GENERALIS
Kepala Normocephali
Mata Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/), pupil isokor
(3mm/3mm)
Telinga Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Hidung Simetris, deviasi septum(-), sekret (-/-), darah (-/-) ,napas cuping hidung
(-),
Mulut sianosis (-), mukosa normal, gusi berdarah (-), tonsil (T1/T1), faring
hiperemis (-)
Leher Trakea di tengah, pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-), JVP tidak
meningkat
Thorax Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
STATUS GENERALIS
Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi Jantung I-II normal, regular, murmur (-), gallop (-)
Paru Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : fremitus taktil kanan : kiri sama
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler paru kanan kiri, rhonkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen Inspeksi : flat , jejeas (-)
Palpasi : nyeri tekan 9 regio (-), soefl
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus (+) normal
STATUS LOKALIS
Regio Look Regio Look
antebrachii Deformitas (+) antebrachii Deformitas (+)
distal Edema (+) distal Edema (+)
dextra Angulasi (+) sinistra Angulasi (+)
Feel Feel
Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (+)
CRT < 2 detik CRT < 2 detik
Akral hangat Akral hangat
AVN distal (+) AVN distal (+)
Move Move
ROM terbatas pada wrist joint ROM terbatas pada wrist joint
Pronasi nyeri dan tidak bisa Pronasi nyeri dan tidak bisa
Supinasi nyeri dan tidak bisa Supinasi nyeri dan tidak bisa
Fleksi nyeri dan tidak bisa Fleksi nyeri dan tidak bisa
Ekstensi nyeri dan tidak bisa Ekstensi nyeri dan tidak bisa
Aktif nyeri dan tidak bisa Aktif nyeri dan tidak bisa
Pasif nyeri dan tidak bisa Pasif nyeri dan tidak bisa
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Foto x-ray wrist dextra et sinistra AP-Lateral
L
R
 DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Close Fraktur os radius ulna dextra et sinistra 1/3 distal (fraktur
colles wrist joint dextra sinistra)
 PLANNING THERAPY
 Reposisi + immobilisasi dengan backslab
 MRS
 IVFD RL 20 tpm
 Inj Ceftriaxon 2x1 gr
 Inj Ketorolac 3x30 mg
 Pro ORIF
 MONITORING
 Keadaan Umum, kesadaran, tanda vital (tensi, nadi, RR, suhu)
 Monitoring jika terjadi kompartemen sindrom
 EDUKASI
 Fisioterapi
 Kontrol ke dokter spesialis Orthopedi
 Komplikasi yg mungkin terjadi
 Dini : Kompartemen sindrom, Carpal tunnel syndrom, lesi N.
Radialis, N.Ulnaris, N. Medianus
 Lanjut : malunion, delayed union, non union, hand stiffness,
shoulder stiffness, atrofi sudeck
 PROGNOSIS
 Ad vitam : bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : bonam
PEMBAHASAN
ANAMNESIS
Melaporkan kasus, Tn.A, laki-laki usia 51 th, datang ke IGD RS Bhayangkara
Kediri dengan keluhan nyeri di pergelangan tangan kanan dan kiri post jatuh
dari pohon 1 jam SMRS. Pasien jatuh karena terpeleset saat memanjat pohon
dengan ketinggian ± 6 meter. Posisi jatuh tangan kanan dan kiri tertekuk
tertimpa badan, Pergelangan tangan kanan kiri bengkak serta sulit digerakkan,
setelah kejadian pasien belum memberikan pengobatan apapun, ini sangat
mendukung untuk menegakkan diagnosis fraktur colles, karena pada pasien ini
jelas didapatkan posisi jatuh yang sangat mendukung yaitu posisi tangan yg
menumpu berat badan yang dapat menyebabkan fraktur di pergelangan tangan.
Saat kejadian pasien sadar, tidak muntah. Kepala tidak terbentur dan tidak ada
jejas. makan dan minum baik. BAB terakhir kemarin, BAK normal,
disimpulkan bahwa pada pasien ini tidak mengalami cedera kepala.
PEMERIKSAAN FISIK
Hasil pemeriksaan dari primary survey dan secondary survey,
airway pasien bebas tidak ada sumbatan, circulation baik, pasien
keadaan sadar, terdapat deformitas di pergelangan tangan kanan
dan kiri yang menyerupai garpu dan dikenal sebagai “dinner fork
deformity” (dimana bagian distal fragmen fraktur beranjak ke arah
dorsal dan radial bagian distal ulna menonjol ke arah volar,
sementara tangan biasanya dalam posisi pronasi) , disertai bengkak
dan nyeri saat digerakkan. Selain itu pasien juga didapatkan
kekakuan, gerakan yang bebas terbatas. Kepala leher dalam batas
normal, thorax dan abdomen dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk pemeriksaan penunjang pasien ini dilakukan foto x-ray wrist
joint dextra et sinistra untuk mendukung tegaknya diagnosis
fraktur colles dan dari hasil foto tersebut ditemukan adanya fraktur
1/3 distal radius dextra et sinistra dengan displacement segmen
distal ke dorsal. Sela sendi dan permukaan sendi tampak masih
dalam batas normal, dan tidak tampak lesi sclerotik.
Kesan gambaran fraktur os radius 1/3 distal dextra et sinstra
(colles fracture)
ANAT
OMI
Fraktur Colles adalah fraktur
radius bagian distal (sampai 1
inchi dari ujung distal) dengan
angulasi ke posterior, dislokasi ke
posterior, dan deviasi fragmen
distal ke radial; dapat bersifat
kominutiva dan dapat disertai
fraktur prosesus stiloid ulna.
Dislokasi ini menyebabkan bentuk
lengan bawah dan tangan bila
dilihat dari samping menyerupai
bentuk garpu( dinner-fork
deformity).
Biasanya penderita jatuh terpeleset sedang tangan berusaha menahan badan
dalam posisi terbuka dan pronasi. Gaya akan diteruskan ke daerah metafisis
radius distal yang akan menyebabkan patah radius 1/3 distal di mana garis
patah berjarak 2 cm dari permukaan persendian pergelangan tangan.
 DIAGNOSIS KLINIS
 Deformitas pada pergelangan tangan dengan adanya riwayat
trauma sebelumnya. (dinner fork deformity)
 Tangan biasanya dalam posisi pronasi
 ROM terbatas
 Kekakuan
 Bengkak di daerah yang terkena
 Nyeri bila pergelangan tangan digerakkan.
 TATALAKSANA
Untuk tatalaksana awal pasien dipasang bidai (backslab) sebelum
pasien dilakukan operasi. Dipasang IVFD RL 20tpm dan diberikan
injeksi ketorolac untuk mengurangi rasa nyerinya dan diberikan
injeksi ceftriaxon sebagai profilaksis antibiotik.
Pasien direncanakan untuk dilakukan open reduction internal
fixation (ORIF)
 KOMPLIKASI
1. Dini
Kompresi / trauma a. ulnaris dan medianus
Kerusakan tendon
Edema post reposisi
Redislokasi
2. Lanjut
Arthrodosis dan nyeri kronis
Shoulder hand syndrome
Defek kosmetik (penonjolan styloideus radii)
Malunion/ non union
Stiff hand
Volksman ischemic contraktur
Suddeck atropi
KESIMPULAN

• Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang pasien
didiagnosis dengan fraktur os radius 1/3 distal
dextra et sinistra
• Terapi untuk pasien ini adalah dilakukan ORIF