Teknik Dokumentasi

Lastri Mei Winarni

Naratif
• Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan
paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.

• Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari

dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi
berorientasi pada sumber.

• Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas

kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi.

• Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya,

menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara
penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis.
Naratif
• Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa
mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan
dicatat dan harus dicatat dimana.

• Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis

petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah
dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan
perawat atau fisioterapi atau petugas gizi.

• Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang

dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan
semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.
• Berhubung sifat terbukanya catatan
naratif (orientasi pada sumber data)
sehingga dapat digunakan pada setiap
kondisi klinis.

• Tidak adanya struktur yang harus diakui

memungkinkan bidan/perawat
mendokumentasikan hasil observasinya
yang relevan dan kejadian secara
kronologis.
Keuntungan Catatan Naratif
• Pencatatan secara kronologis memudahkan
penafsiran secara berurutan dari kejadian
dari asuhan/tindakan yang dilakukan

• Memberi kebebasan kepada bidan untuk

mencatat menurut gaya yang disukainya

• Format >> menyederhanakan proses dalam

mencatat masalah, kejadian perubahan,
intervensi, rekasi pasien dan outcomes
Kerugian
• Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-
putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang
berarti

• Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca

seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut

• Mengabaikan sistem, menguburkan pesanan dimana

mencatat masalah pasien secara superfisial/dangkal
daripada mengupasnya secara mendalam

• Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk

mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh
Kerugian
• Dapat membuang banyak waktu karena format
yang polos menuntun pertimbangan hati-hati
untuk menentukan informasi yang perlu dicatat
setiap pasien

• Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit

interpretasi karena informasi yang bersangkutan
mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama

• Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita

banyak waktu
 Pendokumentasian dengan teknik
naratif terdiri dari 6 bagian, yaitu :
• Lembar penerimaan
• Lembar muka
• Lembar intruksi dari dokter
• Lembar riwayat penyakit
• Lembar catatan perawat
• Lembar catatan lainnya
*Jika Anda Bekerja*
• Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya :
pengkajian, perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi
dan lain-lain

• Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan

data subjektif, data objektif, kaji kebutuhan pasien dan
tentukan diagnosa, prognosa, kemudian buat perencanaan
asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk
pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang
diharapkan atau waktu untuk evaluasi, laksanakan rencana
itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya
terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian
evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh
proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu
• Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan
rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda

• Buat penilaian anda secara periodik dan monitor

kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan
perawatan misalnya melaksanakan rencana
medik/dokter, penyuluhan pasien dan
perkembangan pasien

• Catat semua pernyataan evaluasi pada saat

tertentu misalnya waktu masuk, pindah pulang
atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi
Flowsheet / Checklist
• Flow sheet memungkinkan perawat
untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara
berulang yang tidak perlu ditulis secara
naratif, termasuk data klinik klien
tentang tanda-tanda vital (tekanan
darah, nadi, pernafasan, suhu), berat
badan, jumlah masukan dan keluaran
cairan dalam 24 jam dan pemberian
obat.
• Flow sheet yang biasanya dipakai
adalah catatan klinik, catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam,
catatan pengobatan catatan harian
tentang asuhan keperawatan.

• Flow sheet merupakan cara tercepat

dan paling efisien untuk mencatat
informasi.
Flowsheet / Checklist
• Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah
mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat
grafik yang terdapat pada flow sheet.

• Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di

unit gawat darurat, terutama data fisiologis.

• Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan

penemuan , termasuk flowsheet instruksi
dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan
pemulangan klien.
• .
• Rangkaian informasi dalam sistem
pendekatan orientasi masalah.

• Catatan ini dirancang dengan format

khusus pendokumentasian informasi
mengenai setiap nomor dan judul
masalah yang sudah terdaftar
Flowsheet / Checklist
• Flow sheet sendiri berisi hasil
observasi dan tindakan tertentu.
Beragam format mungkin digunakan
dalam pencatatan walau demikian
daftar masalah, flowsheet dan
catatan perkembangan adalah syarat
minimal untuk dokumentasi pasien
yang adekuat/memadai.
Elemen Flowsheet

– Kolom untuk menempatkan tanda ceklis

– Inisial orang yang melakukan
pengkajian
– Tanda tangan orang yang melakukan
pengkajian
– Tanggal dan waktu saat memasukkan
data.
Kasus
• Pada tanggal 8 Juli 2012 Pkl 09.00 wib, Ny. A
G4P2A1datang ke BPS L mengeluhkan mules-mules
dan keluar lendir darah. Berdasarkan anamnesa HPHT
Ny. A adalah 31 Oktober 2011.

• TTV : TD 120/90 mmHg, N : 88 x/mnt, S: 36,5, pada

palpasi TFU 32 cm, di fundus teraba bulat, keras, dan
melenting, bag kiri teraba bagian kecil janin, penurunan
4/5.djj 138x/mnt, his 3x/10’/20”

• Pada anogenital vulva tidak ada oedema, lesi, varises,

tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, kelenjar skene.
VT : dinding vagina tidak ada benjolan, portio tebal
lunak, pembukaan 4 cm, ketuban (+). Urin 100 cc
• Pada pkl 11.30 Wib, ibu mengeluh mules
semakin sering , diperiksa, TTV : TD :
110/80 mmHg, N : 90 x/mnt, S : 36, his
4x/10’/35”, djj 150 x/mnt

• Pada pkl 13.00 Wib, ibu mengeluh mules

semakin sering , diperiksa, TTV : TD :
130/90 mmHg, N : 92 x/mnt, S : 36,5,
penurunan 3/5, his 4x/10’/40”, djj 145 x/mnt,
VT : portio tebal lunak, pembukaan 6 cm,
ketuban (+)
• Pada pkl 15.20 Wib, ibu mengeluh keluar air-
air, diperiksa, TTV : TD : 120/90 mmHg, N :
90 x/mnt, S : 35,5, his 5x/10’/40”, djj
150x/mnt, penurunan 2/5, VT : portio tipis
lunak, pembukaan 6 cm, ketuban (-)

• Pada pkl 17.00 Wib, ibu mengeluh mules

semakin seringa, TTV : TD : 110/90 mmHg,
N : 85 x/mnt, S : 35,7, his 4x/10’/45”, djj
140x/mnt, penurunan 2/5,VT : portio tipis
lunak, pembukaan 7 cm, ketuban (-)
• Pada pkl 20.00 Wib, ibu mengeluh ingin BAB,
diperiksa, TTV : TD : 130/80 mmHg, N : 82 x/mnt,
S : 37, his 5x/10’/40”, djj 148x/mnt, penurunan 1/5,
VT : portio tidak teraba, pembukaan lengkap,
ketuban (-)

• Bayi Lahir Pkl 20.40 Wib, tidak menangis, reflek

lemah, kulit kebiruan

• Pkl 20.42 Wib disuntikkan oksitosin 10 IU per IM

• Pkl 20.57 Wib, TFU sepusat, plasenta belum lahir

• Pkl 21.02 Wib, Plasenta Lahir lengkap

• Pkl 21.05 Wib, TFU 3 jari dibawah pusat,

Perdarahan sejumlah 250 cc

• Pkl 21.10 Wib, memeriksa laserasi jalan lahir,

ada robekan hingga otot perineum, perdarahan
150 cc

• Pkl 21.15 Wib, ibu mengeluh pusing, lemas, dan

berkunang-kunang, kontraksi uterus lemah,
jumlah darah yang keluar 150 cc