Cased based discussion

“MANAJEMENT ANESTESI PADA PASIEN DIABETES MILITUS

DIABETIC FOOT”

Oleh
Natijatun Istiqomah
Pembimbing:
Dr. Juslaksmi Dharmapala, Sp.An
 
DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
DI SMF ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KLUNGKUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
MATARAM
DEFINISI
• Diabetes mellitus adalah penyakit kronik yang
disebabkan oleh defisiensi insulin ditandai
dengan peningkatan kadar glukosa dalam
plasma
• Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai
bawah yang merupakan komplikasi kronik
diabetes mellitus
KLASIFIKASI
• Tipe I
• Tipe II
PATOFISIOLOGI

DIABETES MELLITUS

Pe nya kit p e m b uluh Ne uro p a ti o to no m Ne uro p a ti pe rife r

d a ra h te p i
 Alira n Ind e ra Ge ra k
 Ke ring a t d a ra h ra b a
Sum ba ta n  Alira n
o ksig e n, nutrisi,
 Re so rp si
a ntib io tik Ke hila ng a n
tula ng Atro pi
Kult ke ring , ra sa sa kit
pe c a h Ke rusa ka n
se nd i Ke hila ng a n
Luka sulit
se m b uh Tra um a b a nta la n
Ke rusa ka n le m a k
ka ki
Tum p ua n b e ra t
ya ng b a ru
Sind ro m ja ri b iru INFEKSI ULKUS
Ga ng re n
Ga ng re n m a yo r
AMPUTASI
KRITERIA DIAGNOSIS DIABETES
MELLITUS
• Gejala diabetes + konsentrasi glukosa plasma sewaktu >= 200 mg/dl
(11,1 mmol/k). Sewaktu didefinisikan sebagai setiap saat tanpa
memperhatikan waktu terakhir makan. Kadar glnkosa plasma puasa >=
126 mg/dl (7,0 ,mmmo/L). Puasa didefinisikan sebagai tidak ada
asupan kalori dalam 8 jam terakhir, atau
• Kadar glukosa plasma 2 jam setelah minum 75 gram glukosa oral pada
tes toleransi glukosa oral >= 200 mg/dl.
• Apabila tidak terdapat hiperglikemia yang nyata pada keadaan
dekompensasi metabolik akut (seperti diabetes ketoasidosis atau
sindrom hiperglikemik- hiperosmolar-nonketotik), kriteria ini harus
dikonfirmasi dengan mengulang penilaian pada hari yang berbeda.
Penilaian yang ketiga (tes toleransi glukosa oral) tidak dianjurkan
untuk penggunaan klinis rutin.
EFEK PEMBEDAHAN DAN PEMBIUSAN PADA
METABOLISME 

• Selama pembedahan atau sakit/stres terjadi respon

katabolik dimana terjadi peningkatan sekresi
katekolamin, glukagon, korfisol, tetapi di sana
juga terjadi penurunan sekresi insulin. Jadi
pembedahan menyebabkan hiperglikemia,
penurunan penggunaan gula darah, peningkatan
glukoneogenesis, katabolisme protein
FAKTOR RISIKO UNTUK PASIEN BEDAH
DIABETES 

• Sepsis
• Neuropati autonomik
• Komplikasi aterosklerosis (penyakit arteri
koroner, stroke, penyakit pembuluh darah perifer)
• Ketoasidosis dan koma hiperglikemik
hiperosmolar
PENILAIAN PRABEDAH 

• penilaian fungsi utama organ jantung, ginjal, dan

susunan syaraf pusat,
• status metabolik pasien.
PENGARUH OBAT ANESTESI PADA
PENDERITA DM 
Benzodiazepin akan menurunkan sekresi ACTH, dan juga memproduksi kortisol jika
digunakan dengan dosis tinggi selama pembedahan. Obat-obat golongan ini akan
menurunkan stimulasi simpatis, tetapi merangsang sekresi growth hormone dan akan
menyebabkan penurunan respon glikemia pada pembedahan.

Teknik anestesia dengan opiat dosis tinggi tidak hanya memberikan keseimbangan
hemodinamik, tetapi juga keseimbangan hormonal dan metabolik.

Ether dapat meningkatkan kadar gula darah, mencegah efek insulin untuk transport
glukosa menyeberang membran sel dan secara tak langsung melalui peningkatan aktifitas
simpatis sehingga meningkatkan glikogenolisis di hati
 Pengaruh propofol pada sekresi insulin tidak diketahui.Pasien-pasien diabetik
menunjukkan penurunan kemampuan untuk membersihkan lipid dari sirkulasi. Meskipun
hal tersebut tidak relevan selama anestesia singkat jika propofol digunakan untuk
pemeliharaan atau hanya sebagai obat induksi

Penggunaan anestesi lokal baik yang dilakukan dengan teknik epidural atau
subarakhnoid tak berefek pada metabolisme karbohidrat.
Epidural anestesia lebih efektif dibandingkan dengan anestesia umum dalam
mempertahankan perubahan kadar gula, growth hormon dan kortisol yang disebabkan
tindakan operasi
TEKNIK ANESTESIA PADA
PENDERITA DM
Tidak ada bukti bahwa anestesia regional sendiri, atau kombinasi
dengan anestesia umum memberikan banyak keuntungan pada
pasien diabetes. Anestesia regional dapat memberikan risiko yang
lebih besar pada pasien diabetes dengan neuropati autonomik
.Hipotensi yang dalam dapat terjadi dengan akibat gangguan pada
pasien dengan penyakit arteri koronaria, serebrovaskular dan
retinovaskular. Risiko infeksi dan gangguan vaskular dapat
meningkat dengan penggunaan teknik regsonal pada pasien
diabetes.
• Abses epidural lebih sering terjadi pada anestesia
spinal dan epidural. Sebaliknya, neuropati perifer
diabetik yang timbul setelah anestesia epidural dapat
dlkacaukan dengan komplikasi anestesia dan blok
regional. Kombinasi anestesi lokal dengan epinefrin
dapat menyebabkan risiko yang lebih besar terjadinya
cedera saraf iskemik dan atau edema pada penderita
diabetes mellitus
KONTROL METABOLIK
PERIOPERATIF
Tujuan pokok adalah :
• Mengoreksi kelainan asam basa, cairan dan elektrolit
sebelum pembedahan.
• Memberikan    kecukupan   karbohidrat   untuk   
mencegah   metabolisme    katabolik   dan
ketoasidosis.
• Menentukan kebutuhan insulin untuk mencegah
hiperglikemia.
Gavin mengindikasikan pemberian insulin pada
penderita DM tipe II dengan kondisi seperti di bawah :

• Gula darah puasa > 180 mg/dl

• Hemoglobin glikosilasi 8-10g% 
• Lama pembedahan lebih 2 jam
• Pada DM tipe I kontrol gula darah dalam 2-3 hari
sebelum pembedahan.
• Pasien dengan control metabolic buruk  rawat di
rumah sakit selama 2-3 hari untuk penyesuaian dosis
insulin
• Bedah minor pemberian insulin subkutan
 Kadar glukosa darah puasa Jumlah insulin yang diberikan

>250 mg/dl 2/3 dosis insulin normal

120-250 mg/dl ½ dosis insulin normal

<120 mg/dl 1/3 dosis insulin normal

Tujuan untuk mengimbangi peningkatan efek katabolik

stres pembedahan, penurunan metabolisme protein, dan
mencegah lipolisis.
  Pemberian secara bolus Infus kontinyu
Preoperatif D5W (1,5 ml/kg/jam) D5W (1 ml/kg/jam)
NPH insulin (1/2 dosis biasa Regular insulin Unit/jam =
pagi hari) Glukosa plasma : 150

Intraoperatif Regular   insulin   Sama dengan preoperatif

(berdasarkan   sliding scale)

Pascaoperatif Sama dengan intraoperatif Sama dengan preoperatif

• Untuk mengurangi risiko hipoglikemia, insulin diberikan
setelah akses intravena dipasang dan kadar gula darah
pagi hari diperiksa. Dextrose tambahan dapat diberikan
apabila pasien mengalami hipoglikemia (<100 mg/dl).
• Sebaliknya, hiperglikemia intra operatif (>250 mg/dl)
diobati dengan RL intravena berdasarkan sliding scale.
Note: dosis ini adalah suatu perkiraan dan tidak bisa dipakai
pada pasien dalam keadaan katabolik (sepsis, hipertermi)
Teknik yang dianjurkan oleh Hins untuk pasien dengan
pembedahan besar adalah sebagai berikut:
• Glukosa 5-10 gr/jam ekuivalen dengan 100 - 200 cc dextrose
5% perjam diberikan intra vena.

Infus lain diberikan lewat kanul yang sama sebagai berikut:

• Campur 50 cc RL kedalam 500cc 0,9%Nacl.
• Infuskan dengan larutan 0,5 - 1 ml/jam (5-10 cc/jam dengan
pompa infus).
• Ukur kadar gula darah tiap jam dan sesuaikan dengan
kebutuhan insulin seperti di bawah ini :
 Kadar gula mmol (mg/dl) Kebutuhan insulin
darah
              4,4                       ( 80 ) Matikan pompa, beri glukosa IV
4,4 - 6,6 ( 80 - 120 ) Kurangi insulin menjadi 0,2 - 0,7
ml/jam
6,6-9,9 (120 - 180) Teruskan insulin 0,5 - 1 ml/jam
9,9 - 13,2 (180 - 240) . Naikkan laju insulin 0,8 - 1,5
ml/jam
> 13,75 (>250) Laju insulin 1,5 ml/jam atau lebih
Regimen lain untuk pemberian infus glukosa insulin dan
kalium (GIK) dikenal dengan regimen Alberti.
Pemberiannya dapat terpisah atau bersama-sama :
• Pagi hari diberikan dosis intermiten insulin, kemudian
500 cc dextrose 5% ditambah 10  KCl diberikan dengan
kecepatan 2 cc/kg/jam. Infus insulin disiapkan dengan
mencampurkan 50 unit RL ke dalam 250 cc Nacl 0,9%
sehingga berkonsentrasi 0,2 unit/cc larutan. Sebelum
pemberian dextrose - kalium atau insulin, ukur kadar gula
darah kemudian cek gula darah tiap 2-3 jam, dan berikan
dosis insulin sesuai dengan hasil pengukuran di bawah
ini:
 Kadar gula Infus insulin

< 150 mg/dl 5 cc/jam (1 unit/jam)

150 - 250 mg/dl 10 cc/jam (2 unit/jam)

250 - 300 mg/dl 15 cc/jam (3 unit/jam)

300 - 400 mg/dl 20 cc/jam (4 unit/jam)

PERAWATAN PASCA BEDAH
• Infus glukosa dan insulin harus tetap diteruskan sampai kondisi
metabolik pasien stabil dan pasien sudah boleh makan.
• Infus glukosa dan insulin dihentikan hanya setelah pemberian subkutan
insulin kerja pendek.
• Setelah pembedahan besar, infus glukosa dan insulin harus diteruskan
sampai pasien dapat makan makanan padat.
• Perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia atau
hiperglikemia pasien pasca bedah terutama bila terdapat keterlambatan
bangun atau penurunan kesadaran.
• Pemeriksaan EKG postoperatif serial dianjurkan.
• Jika ada perubahan status mental, hipotensi yang tak dapat dijelaskan,
atau disritmia, maka perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya infark
miokard
PENATALAKSANAAN PADA KASUS
PEMBEDAHAN DARURAT 
• Keadaan yang jarang tetapi mungkin dijumpai adalah
keadaan darurat yaitu pembedahan yang harus
dilakukan pada penderita diabetes mellitus dengan
ketoasidosis
• Dalam keadaan seperti ini bila memungkinkan maka
pembedahan ditunda beberapa jam.
TERIMAKASIH 