SHT PRODI S1-KEPERAWATAN

PERSEPSI SENSORI

RESUME ANAMNESA DAN

PEMERIKSAAN FISIK PADA
ORGAN PERSEPSI
SENSORI


PENGKAJIAN SECARA UMUM

A. RIWAYAT
KESEHATAN
1. KELUHAN
UTAMA
Adalah alasan
mengapa klien
melakukan rujukan
- Pendengaran: pendengaran menurun, tinitis, rasa gatal dan tidak nyaman
dan memerlukan
pada telinga, nyeri
bantuan tenaga
Penglihatan:
medis.- Pada klien
dengan vertigo,
gangguanpusing,
system penglihatan
persepsi
sensori kabut / berkabut,
- klien dapat
double vision,
mengeluhkan
- hal
berikut: penurunan visus,
Pada mata,
adaterdapat gejala
kilatan:
- Abnormal
cahaya, keluar Vision:
air perubahan penglihatan yang tak normal, seperti
kelainan
mata refraksi,
teruslid ptosis, kekeruhan pada kornea, lensa, rongga
menerus (misal malfungsi retina, saraf optikus.
aqueous/vitreous,
pada pekerja
- Abnormal las
Appereance: tampilan organ mata tak normal seperti, mata
besi, adanya butir
merah (iritasi), perdarahan sub conjunctiva, infeksi, alergi, trauma dan
besi padalain
keadaan mata)
: lesi, edema, abnormal posisi.
Pembau:
- Abnormal Sensation: sensari tak nyaman pada mata. Nyeri mata : Sulit
sinusitis
ditentukan lokasinya, seperti ditarik, ditekan, sakit kepala. Mata :
Pengecap: stomatitis
gatal alergi. Mata berair : iritasi, gangguan sistem lakrimalis.
reaksi
Sekresi
meningkat : iritasi, infeksi, alergi.
2. RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
- Tanyakan pada klien kapan timbulnya keluhan, mendadak, hilang
timbul
- atau progresif.
- Kaji sifat keluhan, menetap ataukah kadang-
kadang
Tanyakan faktor eksternya terjadinya keluhan,
misal akibat ISPA, setelah
naik pesawat (gangguan pendengeran akibat
-
perubahan tekanan),
berenang (telinga kemasukan air), lingkungan
kerja dengan tingkat
3. RIWAYAT PENYAKIT
kebisingan tinggi,
DAHULU
- Riwayat ISPA, Alergi (bersin-bersin), hidung
Apakah keluhan timbul denga gejala lainberair,
seperti: mual, muntah,
sinusitis.
keringat
dingin, tumor, gatal,
dll.
  Resume: Ardha
Kameshwary

-
Usia berapa dapat berbicara, menirukan gerakan
-
Hypertensi
-
Diabetikum
-
Myestenia
gravis
- –
kelemahan
pada otot
-
akibat
gangguan
- neuromusk
ular
4. RIWAYAT KESEHATAN IBU
Pemakaian
(KELUARGA)
obat-obatan
- Kaji riwayat kehamilan. Adakah gangguan kemahilan, tanyakan
mata tanpa
pada
resep
trimester berapa. Karena trimester berhubungan dengan waktu
dokter,
- pertumbuhan dan perkembangan janin.
misal obat
Kaji obat-obatan yang dikonsumsi saat kehamilan, karena ada obat
tetes mata
yang
atau telinga
dapat menimbulkan deformitas atau gangguan pada saraf dan sensori
B. RIWAYAT tidak sesuai
SOSIAL indikasi.
- Kaji bagaimana perilaku individu dalam
kelompok.
- Anggota keluarga
Riwayat operasi pd yg punya
telinga, mata,masalah
hidung pendengaran,
& tenggorokan,penglihatan,
& trauma
kepala ?
penciuman,dan pengecapan ?
Apakah ada
- Perhatian perubahan
anak pola
di sekolah bicara, melihat,
menurun, prestasi makan,
menurundan mendengar
(SLB, ?
Alat bantu
yg
digunakan type, lama)
C. RIWAYAT
PSIKOLOGIS
- Baagaimana persepsi dan perassan klien mengenai gangguan
dan
- bagaimana klien menyesuaikan diri
Perubahan sikap & kepribadian, penurunaan kepekaan terhadap
- lingkungan
Reaksi anggota keluarga terhadap ganggua sensori
D. PEMERIKSAAN
FISIK - Tanda-tanda vital: perubahan TD, Nadi, Respirasi, Suhu ?
- Kesadaran Menurun? : KU lemah?, Gelisah?, Kejang ?
- Neurologis : Nystagmus, Ataksia, Gangguan Keseimbangan,
Kejang, Meningeal sign, strabismus ?
PENGKAJIAN SISTEM PENGLIHATAN – MATA

1. ANAMNESA GANGGUAN PENGLIHATAN

1.1. Data Umum: nama, jenis kelamin, umur, pekerjaan
1.2. Keluhan Utama: Mata merah, Mata berair, Mata gatal, Mata Nyeri, Belekan,
Gangguan
penglihatan (Kabur, penglihatan ganda/diplopia, buta), Timbilan, Kelilipan
1.3. Riwayat Penyakit Dahulu: Diabetes Mellitus, Hipertensi, Trauma
2. MENGKAJI KELUHAN UTAMA
2.1. Apakah gangguan terjadi pada saat melihat jauh atau dekat?
2.2. Onset mendadak atau gradual?
2.3. Di seluruh lapang pandang atau sebagian? Jika sebagian letaknya di sebelah
mana?
2.4. Diplopia satu mata atau kedua mata? Apakah persisten jika mata ditutup sebelah?
2.5. Adakah gejala sistemik lain: demam, malaise
3. PEMERIKSAAN MATA
3.1. INSPEKSI MATA
Bentuk dan penyebaran alis dan bulu mata. Apakah bulu mata lentik, kebawah atau
tidak ada. Fungsi alis dan bulu mata untuk mencegah mauknya benda asing (debu)
untuk mencegah iritasi atau mata kemerahan.
Lihat sclera dan
konjungtiva.
Konjungtiva, dengan
menarik palpebral
inferior dan meminta
klien melihat
keatas. Amati warna,
anemis atau tidak,
apakah ada benda
asing atau tidak
Sclera, dengan menarik
palpebral superior dan
meminta klien melihat
ke bawah.
Amati kemerahan pada
sclera, icterus, atau
produksi air mata
berlebih.
Amati kedudukan bola mata kanan kiri simetris atau tidak, bola mata keluar
(eksoptalmus) atau ke dalam (endoftalmus).
Palpebral turun menandakan kelemahan atau atropi otot, atau hiperaktivitas
palpebral
yang menyebabkan kelopak mata terus berkedip tak terkontrol.
Observasi celah palpebral. Minta klien memandang lurus ke depan lalu perhatikan
kedudukan kelopak mata terhadap pupil dan iris. Normal jika simetris. Adanya
kelainan jika celah mata menyempit (ptosis, endoftalmus, blefarospasmus) atau
3.2. REFLEK PUPIL
Gunakan penlight dan sinari mata kanan kiri dari lateral ke medial. Amati
respon
pupil langsung. Normalnya jika terang, pupil mengecil dan jika gelap pupil
membesar.
Amati ukuran lebar pupil dengan melihat symbol lingkaran yang ada pada
badan
penlight dan bagaimana
- Normal : Bentukreflek
pupilpupil
(bulattersebut,
reguler),isokor ataupupil
Ukuran anisokor.
: 2 mm – 5 mm,
Interpretasi:
Posisi pupil ditengah-tengah, pupil kanan dan kiri Isokor, Reflek
cahaya
- langsung (+) dan Reflek cahaya konsensuil atau pada cahaya redup (+)
Kelainan : Pintpoin pupil, Bentuk ireguler, Anisokor dengan
kelainan
3.3. LAPANG PANDANG reflek /cahaya dan ukuran pupil kecil atau besar dari normal (3-4 mm)
TES KONFRONTASI
Dasarnya lapang pandang klien normal jika sama dengan pemeriksa. Maka
sebelumnya, pemeriksa harus memiliki lapang pandang normal. LP klien = LP
pemeriksa
Normalnya benda dapat dilihat pada: 60 derajat nasal, 90 derajat temporal, 50
derajat , dan atas 70 derajat bawah.
Cara pemeriksaan :
- Klien menutup mata salah satu, misalnya kiri tanpa menekan bola mata.
- Pemeriksa duduk di depan klien dg jarak 60cm sama tinggi dengan
klien.
Pemeriksa menutup mata berlawanan dengan klien, yaitu kanan.
- Lapang
pandang pemeriksa dianggap sebagai referensi (LP pemeriksa harus normal)
- Objek digerakkan dari perifer ke central (sejauh rentangan tangan pemeriksa)
dari delapan arah pada bidang ditengah pemeriksa dan klien
Lapang pandang klien dibandingkan dengan pemeriksa. Lalu lanjutkan
pada
3.4. PEMERIKSAAN OTOT EKSTRAOKULER
mata berikutnya
Minta klien melihat jari, dan anda menggerakkan jari anda. Minta klien mengikuti
gerak
jari, dengan 8 arah dari central ke perifer.
Amati gerakan kedua mata, simetris atau ada yang tertinggal
3.5. SENSIBILITAS KORNEA
Bertujuan mengetahui bagaimana reflek sensasi kornea dengan menggunakan
kapas
steril.
Cara pemeriksaan :
- Bentuk ujung kapas dengan pinset steril agar runcing dan halus
- Fiksasi mata pasien keatas agar bulu mata tidak tersentuh saat kornea
disentuh
- Fiksasi jari pemeriksa pada pipi pasien dan ujung kapas yang halus
dan
runcing disentuhkan dengan hati-hati pada kornea, mulai pada mata yang
Intrepetasitidak sakit. sentuhan, maka mata akan reflek berkedip. Nilai dengan
: dengan
membandingkan sensibilitas kedua mata klien.

3.6. PEMERIKSAAN VISUS / KETAJAMAN

PENGLIHATAN
SNELLEN CARD
- Menggunakan kartu snellen dengan mengganttungkan kartu pada jarak
6
- atau 5 meter dari klien.
Pemeriksaan dimulai
- dengan mata kanan,
maka minta klien untuk
tutup
dengan penutup mata
- atau telapak tangan
tanpa menekan
bolamata
Pasien disuruh membaca huruf SNELLEN dari baris paling atas ke
bawah. Hasil pemeriksaan dicatat, kemudian diulangi untuk mata
sebelahnya.
 o VOD 6/6 &VOS 6/6
o 6/6 pasien dapat membaca seluruh huruf dideretan 6/6 pada snellen
chart
o 6/12 pasien bisa membaca sampai baris 6/12 pada snellen chart
o 6/30 pasien bisa membaca sampai baris 6/30 pada snellen chart

HITUNG
JARI - Apabila tidak bisa membaca huruf Snellen pasien diminta
menghitung
- jari pemeriksa pada jarak 3 meter
- 3/60 pasien bisa hitung jari pada jarak 3 meter.
1/60 bila klien dapat membaca pada jarak 1 meter
PERGERAKAN
JARI - Tidak bisa hitung jari, maka dilakukan pemeriksaan gerakan
tangan
didepan pasien dengan latar belakang terang. Jika pasien dapat
menentukan arah gerakan tangan pada jarak 1 m:
- VISUS 1/300 (Hand Movement/HM) kadang kala sdh perlu
menentukan
arah proyeksinya
PENYINARA
N - Jika tidak bisa melihat gerakan tangan dilakukan penyinaran
dengan
- penlight ke arah mata pasien.
Apabila pasien dapat mengenali saat disinari dan tidak disinari dari
segala posisi (nasal,temporal,atas,bawah)
1/ ~ proyeksi baik (Light maka tajam penglihatan V
- = Perception/LP).
Jika tidak bisa menentukan arah sinar maka penilaian V = 1/ ~ (LP,
proyeksi
- salah).
Jika sinar tidak bisa dikenali maka tajam penglihatan dinilai V= 0 (NLP).
Bila
tidak dapat
PEMERIKSAAN melihat sinar senter disebut BUTA TOTAL (tulis 00/000)
DENGAN
PINHOLE
- Bila responden tidak dapat melanjutkan lagi bacaan huruf di kartu
Snellen
- atau kartu E maka pada mata tersebut dipasang PINHOLE
Dengan pinhole responden dapat melanjutkan
- bacaannya sampai baris
normal (20/20) berarti responden tersebut GANGGUAN
REFRAKSI
-
Bila dengan pinhole responden tidak dapat melanjutkan bacaannya maka
disebut KATARAK
Bila responden DAPAT membaca sampai baris normal 20/20 TANPA
pinhole maka responden tidak perlu dilakukan pemeriksaan dengan
menggunakan pinhole

PEMERIKSAAN BUTA
WARNA
- Pasien diminta menyebutkan berapa angka yang tampak di kartu
- Orang normal mampu meyebutkan angka 74 buta waran merah hijau
menyebutkan angka 21
MEMERIKSA TEKANAN INTRA
OKULER
- Rerata Tekanan Intra Okular normal ± 15 mmHg, dengan batas antara 12-
20 mmHg
- Alat yang digunakan: Tonometer Schiotz, Lidocaine 2%/ Panthocaine
tetes mata, Chloramphenicol zalf mata 2% ,Kapas alkohol 70%
A. PEMERIKSAAN
SUBJEKTIF
- Klien duduk tegak, melirik ke bawah dan menutup mata
- Jari telunjuk kanan dan kiri pemeriksa bergantian
menekan
bola mata pada kelopak atas ke arah bawah (45º)
dengan
- halus. Tiga jari yang lain bersandar pada tulang pipi,
bandingkan kanan dan kiri
Hasil TN, TN+1, TN+2, TN+3, TN-1, TN-2, TN-3

B. PEMERIKSAAN
OBJEKTIF- Persiapan Alat :Tonometer ditera dg meletakkan di
perm datar, jarum menunjukkan angka 0, Perm
Tonometer dibersihkan dg kapan alkohol
PENGKAJIAN SISTEM PENDENGARAN - TELINGA

1. ANAMNESA GANGGUAN PENGLIHATAN

1.1. Faktor yg memperberat (riwayat sering mengorek kuping, sering menyiram telinga dgn
air)
1.2. Faktor-faktor lingkungan. Misal tempat pekerjaan dilingkungan yang bising akan
ia
mengalami penurunan pendengaran.
2. TANDA DAN GEJALA
2.1. Sulit mengerti pembicaraan
2.2. Sulit mendengar dlm lingkungan yg bising
2.3. Salah menjawab
2.4. Meminta lawan bicara utk mengulang
pembicaraannya
2.5. Mengalami masalah mendengar pembicaraan di
telpon
3. INSPEKSI
3.1. Aurikel : bentuk, letak, masa, lesi ?
3.2. MAE : Patensi, Otore (jenis,warna,bau), cerumen, hiperemi, furunkel ?
3.3. Membrana timphany : intak, perforasi, hiperemia, bulging, retraksi,
colesteatoma?
3.4. Antrum mastoid : abces, hiperemia, nyeri perabaan
3.5. Hearing aid : tipe, jenis ?
4. PEMERIKSAAN
FISIK
Pada telinga dapat
menggunakan
berbagai macam alat
dan rangkaian tes.
Seperti otoskop,
garpu tala, ear
speculum, dan head
lamp untuk
membantu pemeriksa
mendapat sinar yang
cukup
4.1. OTOSKOP
Untuk meluruskan kanal pada orang dewasa/anak besar tarik aurikula ke atas dan
belakang, pada bayi tarik aurikula ke belakang dan bawah
Masukkan otoskop ke dalm telinga ± 1,-1,5 cm
Normal: terlihat sedikit serumen, dasar berwarna pink, rambut halus
Abnormal: merah (inflamasi), rabas, lesi, benda asing, serumen padat
Membran timpani dapat terlihat, normalnya tembus cahaya, mengkilat, abu-abu
dan
tampak seperti mutiara, utuh.
4.2. TES BERBISIK
Kata-kata yg diucapkan: Satu atau dua kata untuk menghindari menebak, dapat
dikenal
klien, bukansingkatan, kata benda atau kata kerja.
Cara:
- Pasien ditempat, pemeriksa berpindah-pindah dari jarak 1,2,3,4,5,6 meter.
- Mulai jarak 1 m pemeriksa membisikan 5/10
- kata.
Bila semua kata benar mundur 2 m, bisikan kata
yang sama. Bila jawaban benar
- mundur 4-5 m (Hanya dpt mendengar 80% 
jarak tajam pendengaran
Interfensi Secara Kuantitas ( Leucher )
sesungguhnya)
- 6 meter : normal
Untuk memastikan
- 4-6 meter : praktis tesnormal/
ulang pd jarak
tuli 3 M bila benar semua maju 2 – 1 M.
ringan
- 1-4 meter : tuli sedang
- < 1 meter : tuli berat
- Berteriak didepan telinga tidak mendengar : Tuli Total
Interfensi secara Kualitatif
- Tidak dapat mendengar huruf lunak (frekuensi rendah)  TULI
KONDUKSI.
- Misal Susu : terdengar S S.
Tidak dapat mendengar huruf desis (frekuensi tinggi)  TULI SENSORI.
Misal :
Susu terdengar
4.3. TES SUARA U U.
BISIK MODIFIKASI
Pelaksanaan :
Dilakukan diruang kedap suara.
Pemeriksa duduk dibelakang klien sambil melakukan
masking.
Bisikan 10 kata dengan intensitas suara yg lebih rendah.
Untuk memperpanjang jarak jauhkan mulut pemeriksa dari
klien.
Bila mendengar 80 % pendengaran normal.
4.4. TES
RINNE

membandingkan hantaran melalui udara dan hantaran melalui tulang

Garpu tala deng frek 128, 256, dan 512 Hz
Tekan garpu tala di tulang mastoid smpai tdk terdengar lalu pindahkan ke dpn
telinga
Rinne + (dpn telinga masih terdengar)
Interpretasi :
- Normal  HU : HT = 2:1
- Masih terdengarRinne (+) : intensitas HU > HT  Telinga normal atau
tuli saraf
- Tidak terdengarRinne (-) : intensitas HU < HT  Tuli Konduktif
4.5. TES WEBER
Tujuan : membandingkan hantaran tulang telinga kiri dengan telinga kanan
Cara pemeriksaan: Penala digetarkan, asar penala diletakkan pada garis tengah
kepala :
ubun-ubun, glabella, dagu, pertengahan gigi seri paling
sensitif)
Normal mendengar bunyi sama di kedua telinga
Jika bunyi lebih keras pada telinga yg sehat (tuli saraf)
Jika bunyi lebih keras pada telinga yg sakit (tuli konduksi)
 4.6. TES SCHWABACK
Dibandingkan dengan pemeriksa, garpu tala diletakkan di depan telinga (kond
udara) Dibandingkan dengan pemeriksa, garpu tala diletakkan di tlg mastoid (kond
tulang)

KESIMPULA
N
Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach Interpretasi

Positif Lateralisasi tidak ada Sama dengan pemeriksa Normal

Negatif Lateralisasi ke telinga yang Memanjan Tuli Konduktif

sakit g
Positif Lateralisasi ke telinga yang Memendek Tuli sensorineural
sehat

PENGKAJIAN SISTEM PENCIUMAN

1. ANAMNESA SISTEM
PENCIUMAN
- Hidung ekternal
Bentuk, ukuran, warna kulit
Normalnya : simetris, warna sama dg wajah
Abnormal: deformitas, bengkak, merah
- Nares Anterior
Inspeksi warna mukosa, lesi, rabas, perdarahan (epistaksis), bengkak
Mukosa normal: pink, lembab, tanpa lesi
Abnormal: Rabas mukoid (rinitis), rabas kuning kehijauan (sinusitis)
- Septum & turbinat
Kepala ditengadahkan
Septum diinspekssi kesejajaran, perforasi atau perdarahan, normal septum dekat
dg garis tengah, bagian anterior lebih tebak dan padat daripada posterior
Lihat adanya polip
2. PALPAS
I Palpasi dg hati2 punggung hidung dan jaringan lunak dg menempatkan 1 jari di
- setiap
sisi lengkung hidung dan secara hati2 menggerakkan jari dari batang hidung ke
- ujung
- hidung
- Nyeri tekan, massa, penyimpangan
Normal struktur hidung keras dan stabil
Kepatenan lubang hidung dapt dikaji dg jari diletakkan disis hidung dan
menyumbat
3. PEMERIKSAAN N.I
1 lubang hidung, klien bernapas dg mulut tertutup
OLFAKTORIUS
1. Membau
a. Siapkan bahan-bahan berbau seperti kopi, jeruk, kamper, dll.
b. Minta klien menutup mata
c. Lalu minta klien membau dan meneba hasilnya

2. Tes Odor stix

Tes Odor stix
menggunakan
sebuah pena
ajaib mirip
spidol yang
3. Tes alkohol 12 inci – Satu lagi tes yang memeriksa persepsi kasar terhadap bau, tes
menghasilkan
alkohol
bau-bauan.
12 inci, menggunakan paket alkohol isopropil yang baru saja dibuka dan dipegang
Pena ini
4. pada
dipegang
jarak
dalamsekitar 12 inci dari hidung pasien.
jarak
Scratch
sekitar and3-6 sniff card (Kartu gesek dan cium) – Tersedia scratch and sniff card yang
mengandung
inci dari3 bau untuk menguji penciuman secara kasar.
hidung pasien
PENGKAJIAN
untuk SISTEM PERASA
memeriksa
1. ANAMNESA
persepsi SISTEM
PENCIUMAN
a.
bau Ada trauma
oleh lidah??
b. Bersih
pasien atau kotor? Warna, bentuk?
secara
c. Masih bisa membedakan rasa??
kasar.
d. Tonsil?
e. Adakah stomatitis?