Ileus Pada Neotanal

Dafit
 Sumber
• Pediatric Surgery. Arnold Coran
• Pediatric Surgery ed 6. Ashcraft’s
• Springer Atlas Pediatric Surgery
• Atlas of Pediatric Surgical Technique. Chung
• Newborn Surgery. 3rd Ed. Prim Puri
 Ileus
• Obstruksi usus pada neonatus
• Tampilan klinis : akut atau kronis dengan
gejala sistemik
• Keterlambatan diagnosis  perburukan yang
cepat  morbiditas dan mortalitas ↑ 
tindakan operasi lebih berbahaya
• Diagnosis : anamnesis, pemeriksaan fisik dan
radiologis yang akurat
“ Setiap suatu kelainan kongenital hampir selalu diikuti
kelaian kongenital lain “
• V (vertebra)
• A (anorectal)
• C (cor)
• T (trakhea)
• E (esofagus)
• R (renal)
• L (limb)
 Symptom (Anamnesis)
• Bilious emesis  proximal
• Abdominal distention  distal
• Riwayat keterlambatan evakuasi meconium
(> 24 jam I)
• Riwayat kehamilan (usia kehamilan,
polyhidramnion)
 Sign (Pemeriksaan Fisik)
• Abdomen
– Inspeksi : distensi, darm countour, darm steifung,
udem dinding perut, hiperemis di daerah
umbilikal, flank an genitalia
– Auskultasi : bising usus
 Pemeriksaan Penunjang
• Babygram ( dgn OGT terpasang)
• Cross Table
• Ba enema
• Ba Meal
• USG
 Hipertrophic Pilory Stenosis
• Hipertrophy dan
hiperplasi dari otot
pirolus, t.u otot circular
dan hiperplasi submukosa
• Pilorus : Panjang 2 - 2,5
cm. Lebar 1 – 1,5 cm
• Etiologi : belum jelas
– Kelaianan sel ganglion di
otot sirkular pilorus
– Hormon GIT (gastrin,
secretin,dll)
– ↓ Neurotropin
– ↓ NO
Diagnosis
– Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik:
• Muntah non billious usia 2-8
mgg, makin progresif
sampai proyektil
• Teraba massa di perut
bagian atas, tampak
peristalstik
• Hipokloremi (asidosis)
• Hipokalemi
• Dehidrasi
– Pemeriksaan Penunjang
• USG : penebalan pilorus
• Abdomen Polos: ‘singel
bubble’
• Ba Meal
Penatalaksanaan
 pyloromiotomy
Hati-hati..
• Jika muntah non billious sejak
beberapa jam setelah lahir,
• Ada epidermolisis bullosa
 Atresia Pilorus
• Terapi :
 gastroduodenostomi
 Atresia Duodenum
• Insiden 1 : 6.000 –
10.000
• Etiologi : gagal
rekanalisasi duodenum
(mgg ke 6)
• Berhubungan kelainan
lain : Down sindrom,
annular pancreas, dll
• Type Atresia ( Gray and
Grossfeld)
– Tipe I (92%): obtruksi oleh web
(mukosa dan submukosa), tanpa
keterlibatan muskularis dan
serosa
– Tipe II (1%) : jaringan fibrosa
yang manghubungkan 2 ujung
duodenum yang buntu
– Tipe III (7%) : tdk ada
penghubung atresis
• Stenosis Duodenum :
 lumen menyempit
 Variasi ‘windsock deformity’
• Annular pancreas
Embriologi pankreas :
Mgg ke 5
Diagnosis
– Riwayat polihidramnion (35-
65%)
– USG antenatal : ‘double
bubble sign’
– Muntah bilious, bbrp jam
pertama setelah lahir
– Distensi (+/-)
– Ro Abdomen polos : ‘double
bubble sign’
 jk tdk jelas
 Aspirasi cairan gaster, lalu
injeksi udara 30-60 cc udara dari
OGT
– Ba meal
– Jika stenosis : tdk khas
Tatalaksana
• OGT  dekompresi
• Rehidrasi
• Repair defek
– Eksisi web (5-10%)
– Duodeno duodenostomy
(80%) : Kimura Teknik /
Diamond incission
– Duodeno yeyunostomy
(10%)
– Gastrso yeyunostomy : sgt
jarang
– Tappering proksimal
duodenum
• Survival rate : s/d 95%
• Kematian biasanya krn kelainan bawaan lain
 Atresia Yeyuno - Ileal
• Penyebab utama obstruksi
intestinal pada neonatus
(95% atresia, 5% stenosis)
• Insiden 1 :5000
• laki = perempuan
• 1/3 dari bayi prematur
• Etiologi
 Gangguan vaskular
mesenterium intrauterin
• 10% berhubungan dengan
malrotasi
Diagnosis
Anamnesis & Pem Fisik :
• Polihidramnion
• Muntah bilious
• Distensi abdomen
• Gagal pengeluaran
meconium
• Ikterik

Rontgen Abdomen :
• Gambaran distensi usus dan
udara distal (-)
• ‘Multi level air-fluid level’ 
makin distal makin banyak
Diagnosis Banding
• Malrotation dengan atau tanpa volvulus
• Meconium ileus
• Intestinal duplikasi
• Hernia interna
• Atria colon
• Ileus sekunder akibat sepsis
• Total colonic aganglionosis

Atresia yeyuno-ileal kadang diikuti koeksistensi penyakit

diatas
 Diagnosis defenitif preoperasi kadang sulit ditegakkan
Klasifikasi
Grossfeld
Tatalaksana
• Resusitasi (OGT, dehidrasi,
koreksi elektrolit, antibiotik)
• Anastomosis atau stoma
Yang menjadi perhatian :
• Short bowel syndrom
• Feeding problem
• Malabsorbsi
• Komplikasi post operasi : adhesi, stenosis
• Prognosis buruk jika BB < 2000 gram
 Malrotasi
Normal :
• Midgut rotasi
• Proses : herniasi, rotasi, retraksi dan fiksasi
• Usia embrio 4-12 mgg
• Dua titik penting: proksimal duodenoyeyunum loop dan cecocolic loop
• Poros : A. Mesenterica Superior
• Rotasi 270 0
• Counter clockwise / berlawanan arah jarum jam (dari sudut pandang
pemeriksa, bukan fetal)
• Posisi fiksasi : duodenoyeyunum loop di kuadran kiri atas (Lig. Treitz),
cecocolic loop di kuadran kanan bawah
Basis mesenterium lebar
• Malrotasi  kelaianan rotasi dan posisi fiksasi  basis mesenterium
pendek  volvulus  MIDGUT VOLVULUS
Proses
 Video Rotasi Midgut
• Rotation of the midgut.wmv
 Hasil
Rotasi
Klasifikasi Malrotasi
• Non rotasi  1st stage
• Incomplete rotasi  2nd stage
• Reverse rotasi  clockwise
Normal mesenteric
attachment :
 terbentang dari ligamentum
Treitz di gastric outlet
sampai cecum. Colon
ascenden dan descending
terfixir di retroperitoneal.
Jika terjadi malrotasi
basis pendek
 MIDGUT VOLVULUS
Midgut Volvulus
• Insiden 1 : 6000
• Gejala : 75% bulan pertama, 15% tahun
pertama
• Gejala dapat : akut dan kronis
 Diagnosis : bervariasi (Akut vs Kronis)
• Biasanya bayi sehat dan cukup bulan
• Muntah bilius yang tiba2
• Abdomen :
– schapoid (awal) s/d distensi
– Tanda peritonis (hiperemis, udem
dinding perut)
• Vascular compromise  perdarahan
sal cerna
• Crampy abdominal pain
• Syok
• Rontgen :
– Foto polos abdomen : scattered,
caterpillars sign
– Ba meal :
 incomplete obstruksi :‘corkscrew’
 obstruksi total “beak” appearance
• USG : whirlpool appearance
• Intermitten dan partial midgut
volvulus
 Obstruksi limfe dan vena +
pembesaran KGB mesenterika
• > anak usia diatas 2 tahun
• Keluhan :
– Muntah kronis (68%)
– intermittent colicky abdominal pain
(55%),
– diarrhea (9%),
– hematemesis (5%)
– konstipasi (5%)
 Sering terlambat dan salah
diagnosis
Penatalaksanaan
• Resusitasi
• Operasi : Ladd’s Prosedure
 Atresia Colon
• Kasus jarang : 1,8 – 15% atresia GIT
• Insiden 1 : 20.000
• Etiologi = atresia yeyuno-ileal
• Tipe
– I. Mucosal atresia, colon dan mesenterium intak
– II. Atresia dibatasi oleh jaringan fibrosa
– III. Atresia dengan mesenteric gap  >>
Diagnosis
• Distensi abdomen
• Bilious emesis
• Gagal mengeluarkan meconium
• Resiko untuk perforasi >>
• X –Ray : air-fluid levels (‘ground-glass’) appearance 
meconium bercampur udara,
Kadang dilatasi masif  mirip pneumoperitoneum
• Diangnosis : Ba enema
Tatalaksana
• Colostomy + Reseksi bagian distensi proksimal
 lebih dianjurkan
 innervasi dan vascular yg abnormal di
proximal dan distal end atresia
• Reseksi - anastomosis primer  tdk dianjurkan
 komplikasi >>
 undiagnosed distal pathology
• Saat operasi : harus diexclude atresia atau stenosis usus
lain
 Meconium Ileus
• Penyebab terbanyak ileus pada neonatus (9-33%)
• 16-20% kasus berkaitan dengan penyakit Cystic Fibrosis
(Kelaianan genetik, autosomal resesif, t.u kulit putih, Asia
dan Afrika sgt jarang)
• Defenisi
 Meconium yg sangat lengket, kering dan kaya protein, sehingga
menimbulkan obstruksi intraluminal, t.u di ileum terminal
• Patologi
Defisiensi enzim eksokrin-ekrin pankreas
Sekresi mukus yg sgt kental dari kelenjar usus yg abnormal
Hipomotilitas usus
Diagnosis
• Gagal mengeluarkan meconium dl 24 jam I
• Awal bayi dlm keadaan baik, lalu muntah hijau
• Kembung yg progresif
• Riwayat keluarga dgn fibrosis kistik (1/3 kasus)
• Ro Abdomen
– Groundglass / Soap Bubble / Neuhauser’s sign
– Gambaran air fluid level jarang didapati
– Jika kalsifikasi (+) : MI terjadi di intrauterin dan sdh
terjadi mekonium peritonitis
• Kontras enema
– Gambaran filling defect
– Meconium pellet
• Sweat test (usia bbrp minggu) : test untuk
Fibrokistik
– Klorida >60 mmol/L dlm 100 mg keringat  (+)
– < 40 mmol/L  N
– 40-60 mmol/L  curiga
Managemen
• Non operatif
– Resusitasi, dekompresi
– Kontras enema (N-acetylsistein 1%)
– KI : tanda peritonitis, KU neonatus menurun
• Operatif
– Dlm 24-48 jam / 2x pengulangan kontras enema tdk berhasil
– Laparatomi di perut kanan atas, buat enterostomi, lakukan irigasi
dgn Nacl 0,9% atau lebih baik N-acetylsistein 4%
– Lakukan appendektomi  biopsi : total colon agonglionik
– Dilatasi dan irigasi rektum
– Jika enterostomi blm menyelesaikan obstruksi  buat Stoma
(Bishop-Koop, Santulli-Banc, Miculicz atau tube enterostomi)
– Pada complicated meconium ileus : penanganan lbh rumit
Irigasi
Perawatan post operasi
• Puasa
• Irigasi via NGT dgn N-Acetylsitein 4% tiap 6 jam +
per rektum
• Biasanya dlm 1-2 mgg pasien sudah defekasi normal
• Stoma ditutup 4-6 mgg post op
• Pasien dgn high output stoma (>30cc/Kg/hr) 
stoma perlu ditutup lbh cepat
• Kadar Na hrs diperhatikan, lakukan koreksi
 Meconium Plug Syndrome
• Pada bayi aterm, BB normal
• Tipe obstruksi colon  ileus letak rendah
• Gagal evakuasi meconium
• Pada neonatus Normal :
– Dibagian ujung, 2 cm distal, konsistensi meconium keras membentuk cap
keputihan.
– Cap ini biasanyaakan dikeluarkan sebelum, saat atau bbrp saat setelah persalinan.
– 1 : 500 kelahiran  mengalami masalah evakuasi Cup ini  meconium plug
syndrome
• Etiologi : blm jelas, teori :
– Aktivitas tripsin  likuefikasi meconium ↓
– Penggunaan magnesium (pre eklamsi)  hipermagnesia janin  relaksasi otot
polos kolon  resorbsi cairan meconium ↑
– Prematuritas fleksus mientericus
Diagnosis dan penatalaksanaan
• Ro abdomen  gambaran ileus, tanda perforasi
• Dgn kontras enema
Biasanya keluar meconium setelah enema yg
pertama
• DDx/
 Meconium ileus, Hirschsprung Disease, Small left
colon syndrome
 Sweat test, biopsy rektal
 Meconium Peritonitis
• Insiden 1: 30.000
• Defenisi
 peritonitis aseptik yg disebabkan oleh
masuknya meconium ke intra abdomen melalui
perforasi intestinal yg terjadi saatnintrauterin
 tampak sebagai kalsifikasi
 saat lahir : sering sdh menutup spontan
Etiologi
• Tanpa obstruksi
– Absen lapisan mukosa, muskularis usus
– Gangguan vaskular
– Hipoksia janin
 Bkn etiologi primer
• Dengan obstruksi (80% kasus)
– Atresia intestinal
– Meconium ileus
– Volvulus
– Hirchsprung disease, dll

Neonatal anoksia dan

Distress pernafasan
Patofisiologi
• Hipoxia janin  ↓ aliran darah ke usus 
iskemia mukosa ↓ produksi mukus +
perubahan dinding usus  desrtuksi dinding
usus oleh enzim proteolitik  perforasi
• >> ileocaecal valve dan flexura lienalis (60%
kasus)
Patologi
• Meconium intra abdomen  reaksi peritoneum  proliferasi fibroblas 
menutup perforasi  granuloma (inclution body of meconium) dan
kalsifikasi
• Terjadi adhesi hebat + diseminasi inklusi body dan kalsifikasi  perforasi
sulit diidentifikasi
• Jika perforasi tdk menutup  reaksi fibrin  kista (dinding dari fibrin,
meconium, dinding usus)  meconium dpt menyebar ke otak dan paru

• Meconium peritonitis yg sembuh spontan :

 Muncul massa di scrotum atau inguinal, tanpa gejala kinis yg sesuai
 Ro : gambaran kalsifikasi
 patognomonic untuk meconium peritonis
Klasifikasi
• Fibro-adhesive  obstruksi band, perforasi
menutup
• Kista  perforasi tdk menutup, terbentuk
kista
• Generalisata  kalsifikasi meconium tersebar
di intra abdomen (>> 74% kasus)
Diagnosis
• Tanda ileus
• Edema scrotum, atau hidrokel dan undesensus testis +
kalsifikasi intrascrotal
•  patognomonic
• X-ray
– Kalsifikasi intestinal
– intestinal ileus, ascites
– ground-glass appearance
– Pneumoperitoneum (jarang)
Tatalaksana
• Indikasi operasi : tanda obstruksi dan perforasi
• Jika jelas perforasi  reseksi anatomosis, jgn dijahit
• Usahakan seminimal mungkin lisis adhesiv (8-14 hr
akan hilang sendiri)
• Tindakan sesuai etiologi yg ditemukan
• 2 tahap operasi (stoma – reanastomosis) lbh
dianjurkan
• Kista  percutaneus drainage dgn guiding USG
 Malformasi Anorectal
• Insiden 1 : 4000-5000 kelahiran
• Laki2 > perempuan
• Laki2 : >> fistel rectouretra
• Perempuan : >> fistel rectovestibular
• Kelaian penyerta >> : VACTERL
 Embriologi

• Mgg ke-3 : terbentuk kloaka

• Kloaka pada embryo  kavitas yg
berhubungan dgn hindgut, tailgut,
allantois dan kemudian mesonephric
duct
• Kloaka : anterior terhubung alantois
 kavitas urogenital
• Posterior terhubung posterior hingut
 kavitas anorectal
• Terbentuk septum urorectal, yg
bergerak kebawah, sampai septum
kloaka  perineal body
• Mgg ke-7 : terjadi bukaan di anterior
an posterior  urogenital dan anus
• Mgg ke-9 : proses selesai, tp
difensiasi kelamin belum terjadi
• Gagal bukaan membran kloaka  atresia
• Gagal proses pembentukan perineal body  fistel
Laki-laki
Perempuan
Penatalaksanaan
 Cross Table :
PC Line :
Rencana tindakan
Prognosis
Stoma
Tahapan Operasi :
• Mini PSA 2 mgg atau
luka operasi baik
• Kolostomi 8 mgg
PSARP Businasi
6 mgg
Reanastomosis/tutup kolostomi

Target Businasi Cara dan waktu businasi :

0-3 bln : 12 • Mulai dari nomor terbesar yg bisa masuk
• 2x sehari, diamkan 5 menit
4-8 bln : 13 • Naikkan nomor busi, jika anak tdk manangis
9-12 bln : 14 kesakitan (sekitar 1 mgg) sampai nomor
1-3 th : 15 target selesai
• Setelah PSARP
4-12 th : 16 • Busi 1x tiap hari : 1 bulan
> 12 th : 17 • Busi 2x /mgg : 1 bulan
• Busi 1x/mgg : 1 bulan
• Busi 1x/2mgg : 1 bulan
• Busi 1x/bln : 3 bulan
PSARP
 Hirschsprung’s Disease
• Defenisi
 Suatu kelaianan kongenital, dimana tdk ditemukan
ganglion usus, dimulai dari sfingter ani interna dg
ekstensi ke proksimal
• Insiden 1 : 5000
•Ratio L : P = 4:1
• Kelainan penyerta : Trisomy 21 4,5-16%), malrotasi, dll
• Etiologi
– Gangguan migrasi dan fusi neural crest di jaringan usus
– Neural crest : esogafus mgg ke-5, midgut mgg ke-7, sfingter
ani intera mgg 12
 Etiologi
Neuralcrest
Klasifikasi  Berdasarkan Panjang Segmen
Aganglionik.
– Ultra Short
– Short (Rekto Sigmoid, Insiden >> )
– Segmen panjang
– Total Colon Agangionic (Seluruh kolon ).
Gambaran klinis
Neonatus : Anak besar :
• Distensi abdomen
• Konstipasi kronik
• Muntah bilious
• Gizi kurang
• Keterlambatan pengeluaran
meconium (> 24 jam) : 90% • Gagal tumbuh kembang
kasus • Perut buncit
• Colok dubur, lumen rektum • Hirschsprung-associated
menyempit, keluar jari  enterocolitis (HAEC) : 10%
BAB menyemprot
• Tanda peritonistis
• Hirschsprung tidak pernah
dijumpai pada bayi preterm
Pemeriksaan penunjang
1. Ba enema (90% kasus) 3. Biopsi : gold standar
– 3 zona : Kolaps, – Biopsi hisap  ganglion
Transisional, Dilatasi submukosa Meissner
– Zona Transisional ( cone, – Biopsi all layer 
funnel, entrapped)
ganglion intermuskularis
2. Anorectal manometri Aurbach
– recto-anal inhibitory reflex Gambaran PA
(RAIR) : kemampuan
relaksasi sfingter ani interna
Tdk ada ganglion usus
thp respon distensi rektum Hipertrofi serabut syaraf
– Normal : (+)
– Hirschprung : (-)
– Digunakan pd anak besar
Penatalaksanaan
• Emergensi  Obstruksi  Kolostomi (Proksimal)
• Definitif : Buang segmen aganglion, anastomose
dengan Kanalis analis ( Pulltrough )
1. Duhamel + Modifikasi
2. Swenson
3. Soave
4. Rehbein
 Transabdominal, Transanal dan Laparascopic Pulltrough
Rehbein
Terimakasih