LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN

(PKL)
RSJ Dr.Radjiman Wediodiningrat Lawang
Disusun oleh :

Audyna Putri Nursetya (195006)

Bagus Rama Yudha (195007)
Uswatun Hasanah (195037)
Chelsea Kurniawati (195051)
Ilsafa Hadistya (195063)
Nanda Rizky (195068)
Novia Rahmawati (195070)

D-III Rekam Medis dan Infokes

ITSK Rs Dr.Soepraoen Malang
 PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG PKL
 Seperti yang kita ketahui, rumah sakit merupakan salah satu unit pelayanan kesehatan yang vital fungsinya bagi terciptanya
derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Untuk menciptakan derajat kesehatan tersebut diperlukan pelayanan kesehatan yang
bermutu. Upaya tersebut bisa dilaksanakan dengan adanya unit penunjang medis yang kompeten serta adanya dukungan dari
beberapa faktor terkait seperti, fasilitas pelayanan kesehatan yang memadai dan sumber daya manusia .
 Rumah sakit jiwa merupakan salah satu rumah sakit yang diperuntukkan untuk orang-orang yang mengalami gangguan mental
dan kejiwaan serta menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan lainnya. Dimana para petugas medis dituntut untuk lebih
sabar dalam melayani pasien, karena pasien yang kita layani bukan merupakan pasien pada umumnya yang bisa berangkat
berobat sendiri, berkomunikasi secara efektif, dan tidak bisa berfikir secara normal, serta tingkah lakunya berbeda dari pasien di
rumah sakit umum.
 RSJ Dr.Radjiman Wediodiningrat Lawang sudah menggunakan SIMRS sejak tahun 2017. Sehingga pengumpulan data di RSJ
Dr.Radjiman Wediodiningrat Lawang menjadi lebih efisien waktu dan tenaga. Dalam penggunaan SIMRS ada kelebihan dan
juga kekurangannya
 TUJUAN PKL
Tujuan Umum
 Secara umum tujuan kegiatan dari PKL I dan II adalah agar mahasiswa mampu memenuhi standar
kompetensi klinik yang telah ditetapkan dalam Kurikulum Program Studi D-III Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan Institut Teknologi, Sains dan Kesehatan RS dr. Soepraoen Tahun 2019
Tujuan Khusus
 Melakukan perencanaan Sumber Daya Manusia Unit Rekam Medis
 Menerapkan statistik di fasilitas pelayanan kesehatan rumah sakit.
 Mengkode diagnosis dan tindakan sistem panca indera, endokrin, saraf (SSP, SST, dan SSO),
psychiatri (jiwa, mental dan perilaku), faktor kesehatan, dan symptom
 Menjelaskan pelaksanaan rekam medis dasar dalam manajemen rumah sakit sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 340 Tahun 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
 Melakukan identifikasi pasien dengan cara penamaan dan penomoran pasien.
 Mengelola sistem informasi RMIK di rumah sakit.
PROFIL RUMAH SAKIT
 VISI dan MISI
 Visi dan Misi RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang adalah
“Tercapainya Peningkatan Kualitas Hidup/ Melalui Layanan Kesehatan Jiwa
Komprehensif”
Bagan Organisasi RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat

(Sumber : Website resmi RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat)

 Jenis Fasilitas dan Pelayanan

A. Klinik Psikiatri
Pelayanan rawat jalan medik dan keperawatan untuk semua kasus psikiatrik
1) Klinik Psikiatri Dewasa
Pelayanan rawat jalan medik dan keperawatan untuk semua kasus psikiatrik pada pasien berusia >= 18 tahun, atau sudah menikah,
diluar kasusgangguan mental organik forensik
2) Klinik Psikiatri Anak dan Dewasa
Pelayanan rawat jalan medik dan keperawatan untuk semua kasus Psikiatrik pada pasien berusia <= 18 tahun, atau belum menikah,
meliputi juga layanan day care
3) Klinik Psikiatri Geriatri
2) Pelayanan rawat jalan medik dan keperawatan untuk semua kasus Psikiatrik pada pasien berusia >= 60 tahun dan semua kasus
Demensia
3) D. Klinik Gangguan Mental Organik
4) Pelayan rawat jalan dan keperawatan untuk semua gangguan mental organik
5) Klinik Psikiatri Adiksi
6) Pelayanan rawat jalan medik dan keperawatan untuk semua kasus gangguan Psikiatri Adiksi
7) F, Klinik Psikiatri Forensik
8) Pelayanan rawat jalan dan keperawatan untuk semua kasus gangguan Psikiatrik Forensik
 Psikogeriatri
Pelayanan untuk kasus Psikiatrik pada pasien berusia >= 60 tahun dan semua kasus Demensia
A. Klinik Daycare ADIYUSWA
Fasilitas :
1. Klinik Kesehatan Jiwa Usia Lanjut
2. Activity Room
3. Gymnasium
4. Konsultasi Gizi
5. Neurofeedback & Biofeedback
6. Sensory Stimulation Room
7. E-Memory Clinic
8.Caregiver Training
 Tenaga Multidispliner :
1. Dokter spesialis Kedokteran Jiwa
2. Dokter Spesialis Penyakit Dalam
3. Dokter Spesialis saraf
4. Dokter Spesialis Rehabilitas Fisik
5. Psikolog
6. Perawat
7. Nutrisionis
8. Terapis Okupasi
9. Fisipoterapis
 Klinik Psikogeriatri
Pemeriksaan :
1. Kepikunan
2. Depresi padaUsia Lanjut
3. Gangguan daya ingat
4. Gangguan Power Syndrome
5. Post Power syndrome
6. Post stroke
 Gymnasium
Aktifitas fisik dibawah pengawasan ahli
 Sensory Stimulation Room
Memberikan rangsangan bagi semua saraf yang mengalami penurunan fungsi
 Neurofeedback
Memeriksadan melatih melalui profil gelombang otak
E-Memory Clinic
Memeriksa profil fungsi kognitif pasien dengan perangkat digital
 Klinik Rehabilitas Medik
Ditangani ahli fisioterapis dengan peralatan yang lengkap
 Ruang Rawat Inap
A. Ruang Camar (IPCU) Laki-laki
B. Ruang Mawar (IPCU) Perempuan
C. Ruang Cempaka
D. Ruang Wijaya Kusuma
E. Ruang Parkit
F. Ruang Merpati
G. Ruang Walet
H. Ruang Betet
e. Klinik Psikologi
Ditangani oleh psikolog berpengalaman melayani konseling, psikometri, foto aura,
dan sebagainya.
f. Klinik Kesehatan Gigi dan Mulut
Ditangani oleh dokter gigi dan perawat gigi.
g. Klinik Medical Check Up ( MCU )
Klinik MCU, ditangani oleh dokter.
h. Radiologi
Fasilitas :
a) USG dimensi
b) Dental Foto
c) Panoramic
d) General
Sumber Daya Manusia (SDM) :
a) Radiografer (5 orang)
b) Dokter spesialis (1 orang)
c) Administrasi (1 orang)
i. Laboratorium
 Pemeriksaan
a) Darah Lengkap
b) Gambaran Darah Tepi
c) Malaria
d) Golongan Darah
f) SGOT, SGPT
g) Albumin, Globulin, Protein total, alkali phosphatase
h) Bilirubin total, Bilirubin direk, hbsag, hbsab
i) Ureum, Creatinin, Uric acid
j) Guladarah, chol total, ldlchol, trigliserida, dhf (igg &igm)
 k) Plano test, Widal
l) Amphetamin, Benzodiazepinopium, Opium
m) Urine Lengkap , Feces
 Peralatan
a) Hematology Analyzer Sysmex XS 800i, Xn L 450
b) Chemistry Analyzer ThemoIndiko, ABX Pentra 400, BC 300
c) Immunology Analyzer Tosoh AIA 300
d) Electrolyte Analyzer Biolyte 2000
e) Blood CoagualatuonSysmex CA 50
 Sumber Daya Manusia ( SDM )
a) Analis (9 orang)
b) Perawat (1 orang)
c) Administrasi (1 orang)
d) Dokter spesialis Patologi Klinik (2 orang)
j. Farmasi
Fasilitas Farmasi dengan depoApotik, melayani resep elektronik rawat jalan, rawat inap, IGD.
k. Diklat
Fasilitas Pendidikan dan Pelatihan untuk mahasiswa praktek.
l. Klinik Neurologi
Pelayanan rawat jalan medic dan keperawaran untuk semua kasus Neurologi yang beradadalam batasan layanan RSJ.
m. Klinik Bedah
Pelayanan rawat jalan medic dan keperawatan untuk semua kasus bedah yang berada dalam batasan layanan RSJ.
n. Klinik Penyakit Dalam
Pelayanan rawat jalan medic dan keperawatan untuk semua kasus penyakit dalam
o. Elektromedis
Pelayanan penunjang Elektromedis dengan fasilitas ECT, EEG.
p. Pemeriksaan:
a) ECT (ElektroConvulsiftherapie)
b) ECG (Elektro Cardiogram)
c) EEG (Elektro Enchepalo Graphy)
d) ET HITOP
q. Peralatan :
a) ECT (alkes : convulsator, mecta)
b) ECG (burdic : ECG device)
c) EEG (alkes : compumedic EEG)
d) ET HITOP (alkes : power stimulator &alkespendukung lain)
r. Sumber Daya Manusia (SDM)
a) ECT (1 orang)
b) Perawat (3 orang)
 TINJAUAN PUSTAKA
A. Landasan Teori
1. Rumah Sakit
a. Pengertian Rumah Sakit
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarai pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. 304/MENKES/PER/III/2010).
b. Manajemen Rumah Sakit
Menurut Schulz R, dkk mengemukakan dua pendapat mengenai manajemen rumah sakit adalah koordinasi antara berbagai
sumber daya (unsur manajemen) melalui proses perencanaan, pengorganisasian, ada kemampuan pengendalian untuk
mencapai tujuan rumah sakit, atau manajemen ilmu yang dilaksanakan dalam rangka mencapai tujuan rumah sakit.
Koordinasi antara berbagai sumber daya di rumah sakit melalui serangkaian proses untuk mencpai tujuan rumah sakit.
c. Struktur Organisasi Rumah Sakit
Organisasi pada dasarnya digunakan sebagai tempat atau wadah dimana orang-orang berkumpul, bekerjasama secara
rasional dan sistematis, terencana, terorganisasi, terpimpin dan terkendali, dalam memanfaatkan sumber daya. Organisasi
rumah sakit mempunyai bentuk yang unik, berbeda dengan organisasi lain pada umumnya. Struktur organisasi rumah
sakit harus efektif, mudah beroperasi dan tidak banyak birokrasi. Penetapan struktur organisasi ini dimaksudkan untuk
bias membagi tugas pekerjaan, memberikan wewenang, melakukan pengawasan dan meminta pertanggungjawaban.

2. Rekam Medis
a. Pengertian Rekam Medis
Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
b. Isi Rekam Medis
1) Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kompentensinya.
2) Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan
lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.
c. Fungsi Rekam Medis
Fungsi rekam medis memegang peranan penting dalam hal layanan kesehatan, yaitu :
1) Pemeliharan kesehatn dan pengobatan pasien
2) Alat bukti dalam proses penegakkan hukum
3) Disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan kedokteran gigi
4) Keperluan pendidikan dan peneliti
5) Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan, dan
6) Data statistik kesehatan
d. Struktur Organisasi Rekam Medis
Keberadaan Organisasi / Unit / Departemen Rekam Medis di Rumah Sakit sudah menjadi keharusan seperti pada instrumen akreditasi
versi 2002 mengharuskan pengelolaan rekam medis tersebut ada dalam unit kerja, serta berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.983/MENKES.SK/XI/1992 tentang pedoman organisasi Rumah Sakit Umum (RSU), sesuai dengan klasifikasi Kelas A, B, C, D.
Dengan adanya organisasi atau unit kerja dari rekam medis, maka ada beberapa hal yang diperlukan diantaranya yaitu :
1) Adanya pernyataan tentang Tugas Pokok dan Fungsi
2) Adanya bagan / struktur organisasi, yang menggambarkan garis komando, tanggung jawab, dan hubungan kerja dengan unit lain
3) Adanya uraian kerja dan kewajiban kerja yang tertulis, yang diberikan kepada setiap pegawai yang meliputi :
a) Klasifikasi pemegang jabatan
b) Garis kewenangan / perintah
c) Fungsi dan tanggung jawab
d) Uraian kerja
e) Frekuensi dan evaluasi staf
f) Kondisi kerja
e. Penilaian Kinerja SDM Unit Rekam Medis
Penilaian kinerja adalah suatu proses formal yang dilakukan untuk mengevaluasi tingkat pelakasnaan pekerjaan
seorang karyawan dengan memberikan umpan balik untuk kesesuaian kinerja (Ilyas, 2004). Melalui penilaian
kinerja dapat diketahui apakah pekerjaan itu sudah sesuai atau belum dengan job description.
Menurut Handoko (2001) manfaat penilaian kinerja adalah:
1) Perbaikan prestasi kerja atau kinerja
2) Penyesuaian kompensasi
3) Keputusan-keputusan penempatan
4) Perencanaan kebutuhan pelatihan dan pengembangan
5) Perencanaan dan pengembangan karier
6) Mendekteksi penyimpangan proses staffing
7) Melihat ketidak akuratan informasi
f. Perangkat Lunak pada Rekam Medis
1) SIMRS (Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit)
Sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS) adalah sebuah sistem informasi yang khusus didisain
untuk membantu manajemen dan perencanaan program kesehatan. Sistem informasi rumah sakit memiliki
peranan penting dalam pelayanan klinis dan administratif. Pengelolaan informasi di rumah sakit sudah mulai
menggunakan sistem berbasis elektronik (SIMRS), terutama dalam mendukung pengambilan keputusan.
Untuk mendukung perawatan pasien dan administrasinya, SIMRS mendukung penyediaan informasi,
terutama tentang pasien, dalam cara yang benar, relevan dan terbarukan, mudah diakses oleh orang yang
tepat pada tempat/lokasi yang berbeda dan dalam format yang dapat digunakan.
2) INA-CBG’s
INA-CBGs (Indonesia Case Base Groups) merupakan sistem pembayaran dengan sistem
“paket”, yaitu berdasarkan penyakit yang diderita pasien. Rumah sakit akan mendapatkan
pembayaran berdasarkan tarif INA CBGs yang merupakan rata-rata biaya yang dihabiskan
oleh untuk suatu kelompok diagnosis.
3) V-Claim
V-Claim (Virtual Claim) merupakan sistem yang diterapkan oleh BPJS di setiap rumah sakit
yang telah bekerjasama untuk mempermudah dalam pelayanan pasien yang menggunakan
BPJS seperti halnya mencetak SEP (Surat Eligibilitas Peserta). Namun meskipun demikian,
Sistem SIMRS dan Virtual Claim masih bersifat terpisah sehingga selalu dilakukan input dua
kali untuk satu identitas pasien. Maka dari itu perlu dilakukan proses bridging antara aplikasi
SIMRS dan Virtual Claim agar proses penginputan data berjalan lebih efisien.
g. Statistik Pelayanan Kesehatan
Statistik bermula dari kata ”status” yang diambil dari bahasa Latin yang berarti ”negara”. Statistik kesehatan memberikan
informasi tentang kesehatan orang dan penggunaan layanan kesehatan. Contoh statistik kesehatan mencakup rata-rata
usia harapan hidup, angka kelahiran, tingkat kematian, kejadian penyakit tertentu di suatu wilayah, dan frekuensi
penggunaan jenis layanan tertentu dalam fasilitas layanan kesehatan.
Untuk mengetahui tingkat pemanfaatan, mutu dan standart pelayanan rumah sakit diperlukan beberapa indicator. Selain
itu agar informasi yang ada dapat bermakna harus ada nilai parameter yang akan diinginkan. Banyak sekali indicator
yang dipakai dalam menilai pelayanan rawat inap pada suatu rumah sakit. Namun yang paling sering digunakan yaitu
BOR (Beat Occupancy Rate), AVLOS (Average Length of Stay), BTO (Bed Turn Over), dan TOI (Turn Over Inteval).
(Wijono, 1999)
a. BOR (Bed Occupancy Rate)
Menurut Depkes RI (2005), BOR adalah persentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu.

RUMUS :

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐻𝑎𝑟𝑖 𝑃�_�𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑅𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡

BOR = σ 𝑇𝑇 𝑋 σ 𝐻𝑎𝑟𝑖 𝑠𝑎𝑡𝑢𝑎𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
x 100%

b. ALOS (Average Length Of Stay)

ALOS menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata lama rawat seorang pasien

RUMUS :

𝐿𝑎𝑚𝑎 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎 𝑡
ALOS = σ
𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝐾𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟 (𝐻𝑖𝑑𝑢𝑝 +𝑀𝑎𝑡𝑖)
c. TOI (Turn Over Interval)
TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke
saat terisi berikutnya.
RUMUS :

ሺ𝑇𝑇 𝑥 𝐻𝑎𝑟𝑖 𝑃𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑 𝑒 ሻ− 𝐻𝑎𝑟𝑖 𝑃𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎 𝑡𝑎𝑛

TOI = σ 𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝐾𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟 (𝐻𝑖𝑑𝑢𝑝 +𝑀𝑎𝑡𝑖)

d. BTO (Bed Turn Over)

BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berada kali
tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu. Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-
rata dipakai 40-50 kali.
RUMUS :

σ 𝑃𝑎�䐠𝑖𝑒 𝑛 𝐾�牴𝑙𝑢 𝑎𝑟 (𝐻𝑖𝑑𝑢𝑝 +𝑀𝑎𝑡𝑖)

BTO = σ 𝑇𝑒𝑚𝑝𝑎𝑡 𝑇𝑖𝑑𝑢𝑟
 HASIL PRAKTIK KERJA LAPANGAN I
A. Prosedur Pelayanan Rekam Medis Dasar
1. Rekam Medis dalam Manajemen RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
Manajemen informasi kesehatan (MIK) merupakan ilmu pengetahuan mengenai prinsip-prinsip dan praktik
yang mencakup pengorganisasian, penelusuran, dan pengelolaan informasi medis baik dengan cara manual
maupun cara digital, untuk memberikan jaminan penyediaan layanan yang bermutu kepada pasien. Konsep
manajemen pada RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang sudah menggunakan SIMRS. SIMRS sudah
diberlakukan di RSJ ini mulai tahun 2017 hingga sekarang. Untuk tahapan atau alur berkas rekam medis
masih sama namun yang membedakan pada proses indeksing sudah tergabung ke dalam SIMRS.
2. Identifikasi dan Registrasi

1.

Gambar 3 : Struktur Organisasi Rekam Medis RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang

3. Registrasi pasien merupakan salah satu komponen dalam sistem informasi yang sangat diperlukan
karena pelayanan yang diberikan di Instansi Rumah Sakit harus optimal dalam arti cepat dan tepat.
Pada pendaftaran atau registrasi pasien di RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang terbagi dalam 3
tempat yaitu TPP Jiwa, TPP Umum, TPP Sub spesialis.
4. Persyaratan Pendaftaran (Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD)
A. Persyaratan administrasi untuk pasien umum diharuskan membawa kartu identitas
berobat (KIB)

B. Persyaratan administrasi untuk pasien asuransi JKN/BPJS:

1.` Fotocopy kartu JKN/BPJS.
2. Surat rujukan dari PPK 1 /PPK 2.
3. Fotocopy kartu identitas pasien (KTP/KK/SIM/dll).
4. Untuk pasien rawat inap harus ada fotocopy KTP penanggung jawab.
5. Masing-masing copy persyaratan rangkap 3 (tiga) dan menunjukkan aslinya.
C. Persyaratan administrasi pasien yang memakai Biasesmaskin Jatim Pergub no.23 tahun 2020 berlaku
per-6 agustus 2020 :
1. Kategori 1 : Maskin tanpa NIK
a. Dari lampiran Pergub no.23 tahun 2020 : UPT Dinsos Pemprov Jatim
1. Surat keterangan (form prov -1) yang di TTD KA Upt Dinsos Provinsi
2. Surat rujukan dari puskesmas/RSUD Kab./Kota
3. KTP penanggung jawab pasien
b. Penduduk yang tidak mempunyai NIK.(gelandangan terlantar)
1) Surat keterangan(form prov -2)yang di tanda TTD kepala Dinsos Kab./Kota
2) Surat rujukan dari puskesmas/RSUD Kab./Kota
3) KTP penanggung jawab pasien
2. Kategori 2 : Maskin dengan NIK tanpa Jaminan
a. Surat keterangan miskin(form prov -3)yang di TTD Kepala Dinsos Kab./Kota
b. Surat pernyataan(form prov -4)dari Dinkes Kab./Kota
c. Surat rujukan puskesmas/RSUD
d. KTP a.n pasien
e. Kartu keluarga(KK)a.n pasien
f. KTP penanggung jawab pasien
g. Surat pernyataan (form prov-7)
3. Kategori 3 : Maskin tidak ditanggung BPJS
a. Surat Keterangan(form prov -5)
b. Maskin tidak ditanggung BPJS
1) Surat keterangan(form prof-5)yang ditanda tangani direktur rumah sakit.
2) Kartu KIS PBI APBN/APBD
3) Surat rujukan
4) KTP atas nama pasien
5) Kartu keluarga atas nama pasien
6) Surat pernyataan(form prof-9)
5. Pengelolaan Rekam Medis
a.Assembling
Kegiatan assembling adalah kegiatan merakit rekam medis dengan menganalisis kelengkapan
rekam medis.
Urutan berkas Assembling
1) Surat pernyataan KRS.
2) Lembar penunjang medis.
a) Hasil lab (radiologi, EKG, ECG,CT SCAN)
b) Foto thorax
c) Dll
3) Bagian pertama
a) Discharge planning (RMD.004.b)
b) Lembar observasi restain (RMD.00.4.d)
c) Formulir edukasi terintegrasi (RMD.005.A)
4) Bagian ketiga lembar rawat inap :
a) Form assesmen ulang resiko px rawat inap (RMD.0.13d)
b) Form assesmen awal keperawatan mental organic (RMD.0 16)
c) Form assesmen awal kepearawatan geriatri (RMD.0 16)
d) Form assesmen awal keperawatan napza (RMD.0 16)
e) Penilaian kualitas hidap lansia (lansia atau geriatric)
f) Status fumgsional instrument ADL bartel (lansia/6)
g) Rekam pemberian obat regular (lansia/6)
h) Daftar pemberian obat (RMD 0,7a)
i) Ringkasan pulang psikiatrik
j) Clinical pathway
b. Administrasi Pasien
Administrasi pasien khusus rawat inap dilakukan jika terdapat pasien rawat inap yang KRS.
Pada tempat ini berkas pasien pulang diproses di dalam administrasi rawat inap menggunakan
SIMRS.
c. Filing
Filing adalah tempat dimana menyimpan berkas rekam medis, atau merupakan tahap terakhir
dalam pengelolaan berkas. Pada filing di RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang berkas
yang masuk ditata sesuai dengan nomor urut angka akhir atau terminal digit filing.
 Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggungjawab di Unit Rekam Medis

a. Pendaftaran
1) Uraian Tugas
Pada proses ini petugas melakukan :
a) Mengatur dan mengendalikan pelaksanaan kebijaksanaan yang telah ditentukan dengan cara
menyampaiukan dan menjelaskan kepada perawat agar pelaksanaan tugas berjalan dengan baik.
b) Membuat rencama pelayanan keperawatan dan mengkonsultasikan kepada kepala seksi
pelayanan keperawatan rawat jalan dalam rangka meningkatkan pelayanan keperawatan dirumah sakit.
c) Menyusun jadwal kerja tenaga kerja paramedik dan non medik agar pelaksanaan layanan atau asuhan
keperawatan berjalan dengan lancar.
2) Wewenang
1. Mendapat informasi dari atasan
2. Memberi informasi pada pimpinan sesuai dengan bidang tugasnya
3. Meminta arahan dari atasan
3) Tanggungjawab
a) Kelancaran dan ketepatan waktu pendaftaran pasien
b) Kelancaran pelayanan penerimaan pasien
b. Pendaftaran Rawat Inap
1) Uraian tugas
Pada proses ini petugas melakukan :
a) Menyiapkan keperluan logistik untuk proses pendaftaran pasien rawat inap
b) Memberikan penjelasan isi general consents, jika pasien/keluarga sudah memahami dan mengerti
kemudian menandatanganinya
c) Memberikan informasi serta menentukan ruang dan kelas rawat inap yang akan ditempati oleh
pasien
2) Wewenang
a) Menjelaskan kepada pasien tentang hak dan kewajiban pasien
b) Menjelaskan lama dirawat, perkiraan biaya perawatan dan operasi
c) Memberikan masukan kepada atasan langsung
3) Tanggungjawab
a) Bertanggung jawab atas kebenara data identitas sosial yang di entry
b) Bertanggung jawab atas informasi yang diberikan
c) Bertanggung jawab atas pelayanan pendaftaran pasien rawat inap
c. Administrasi Pasien
1) Uraian tugas
Pada proses ini petugas melakukan :
a) Menyiapkan logistik untuk keperluan kegiatan administrasi umum di instalasi rekam
medis
b) Melayani surat permohonan dirawat dan surat perjanjian perawatan serta menjelaskan
pasal-pasal di dalamnya kepada pasien/keluarga/penanggung jawab dan ditanda tangani oleh
kedua belah pihak.
c) Menindaklanjuti surat usulan pulang pasien yang dirawat dan menghubungi
keluarga/penanggung jawab (telephone/surat pemberitahuan)
2) Wewenang
a) Tercapainya tertib administrasi seluruh proses pengadministrasian di instal asi rekam medis
3) Tanggungjawab
a) Mendapat informasi dari atasan
b) Memberikan informasi kepada pimpinan sesuai bidang tugasnya
d. Statistik dan Pelaporan
1) Uraian tugas
Pada proses ini petugas melakukan :
a) Merekap data pengunjung pasien rawat jalan secara manual maupun komputerisasi
b) Membuat laporan kunjungan pengunjung pasien rawat jalan
c) Membuat dan mengupload laporan indikator Pelayanan Rawat Inap (SIRS Online , RL1.2)
2) Wewenang
a) Mengatur rencana kegiatan statistik dan pelaporan
b) Meminta arahan dari atasan
c) Memberi saran dan pertimbangan kepada atasan
3) Tanggungjawab
a) Bertanggung jawab atas kebenaran dan ketepatan penggunaan sensus harian
b) Bertanggung jawab atas kebenaran dan ketepatan laporan kunjungan pasien rawat jalan, inap dan
penunjang, laporan morbiditas, mortalitas, efisiensi pelayanan rawat inap, BOR, LOS, TOI, BTO,
GDR dan NDR
c) Bertanggung jawab atas kebenaran dan ketepatan laporan SIRS online revisi
e. Koding
1) Uraian tugas
Pada proses ini petugas melakukan :
a) Kode penyakit sesuai ICD-10 dan kode tindakan sesuai ICD-9 CM
b) Laporan 10 besar penyakit rawat jalan (SIRS online, RL5.3)
c) Laporan 10 besar penyakit rawat inap (SIRS online, RL5.4)
) Wewenang
a) Menghubungi dokter untuk koordinasi penetapan koding penyakit dan tindakan
b) Memberikan masukan kepada atasan langsung
3) Tanggungjawab
a) Bertanggungjawab atas kebenaran dan ketepatan koding tindakan
b) Bertanggungjawab atas kebenaran dan ketepatan koding penyakit
c) Bertanggungjawab atas kecepatan dan ketepatan waktu
f. Assembling dan filing
1) Uraian tugas assembling
Pada proses ini petugas melakukan :
a) Menerima BRM rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat setelah selesai pelayanan dengan buku ekspedisi
b) Mencatat data pasien pulang ke dalam buku register pasien pulang.
c) Merakit kembali dokumen rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat selesai pelayanan.
1) Uraian tugas filing
Pada proses ini petugas melakukan :
a) Mencatat BRM yang kembali dan dipinjam dibuku register pengembalian dan peminjaman.
b) Mencetak atau mengeprint tracer dari SIMRS, dan melayani peminjaman BRM dengan tracer.
c) Mengambil BRM yang dipinjam dan meletakkan tracer diantara BRM.
Wewenang filing
a) Mendapat informasi dari atasan
b) Memberi informasi padaq pimpinan sesuai dengan bidang tugasnya
3) Tanggungjawab filing
a) Tercapainya peminjaman, penyimpanan dan pendistribusian dokumen rekam medis dengan cepat, benar dan rapi
b) Dokumen tidak ada yang hilang dan kemudahan penemuan kembali bila dibutuhkan tercapainya ketepatan waktu
dalam membuat laporan
3. Sarana dan Prasarana serta Ergonomic Unit Rekam Medis
a. Komputer
b. Print
c. Alat tulis
d. Berkas rekam medis (map, kertas, label nama)
e. Kursi
f. Meja Komputer
g. Lemari
h. Roll’o pack
i. APAR
j. AC, kipas angin
PERMASALAHAN DAN PENYELESAIAN
A. Penyimpanan berkas rekam medis (filing)
1. Masalah : Salah letak dalam penyimpanan berkas rekam medis
Penyebab : Petugas rekam medis pada RSJ Dr. Radjiman
Wediodiningrat Lawang tidak menggunakan tracer di rak
filing.
Akibat : Kesulitan dalam menemukan berkas rekam medis dan
penataan yang tidak sesuai dengan nomor.
Permasalahan :
Pasien BPJS tidak membawa identitas dan persyaratannya (KK, KTP, Kartu BPJS, KIB, surat rujukan dan persyaratan lainnya).

Penyebab :
Beberapa pasien ada yang tidak mengerti syarat-syarat dalam proses pendaftaran menggunakan BPJS, tetapi ada juga pasien yang lupa
untuk membawa syarat-syarat yang dibutuhkan.
Akibat :
Petugas pendaftaran mengalami kesulitan serta keterlambatatan dalam melakukan pelayanan. Karena
petugas harus mencari identitas pasien lagi, seperti nama lengkap, alamat pasien, tanggal lahir, dan
identitas penanggung jawab.

Solusi :
Petugas rekam medis mencoba menanyakan kepada pasien apakah menggunakan BPJS atau umum, Jika
pasien BPJS maka petugas akan meminta persyaratan untuk mendaftar, apabila pasien tidak membawa
identitas dan persyaratan maka petugas akan mengedukasi mengenai pesyaratan apa saja yang dibutuhkan.
Petugas rekam medis menanyakan kembali apakah pasien masih tetap ingin menggunakan BPJS, jika tetap
ingin memakai BPJS maka pasien harus melengkapi identitas dan menuju Faskes 1 atau 2 sesuai dengan
persyaratan BPJS.
PEMECAHAN MASALAH

A. Proses Pemecahan Masalah 1 Menggunakan Analisis PDCA

1. Analisis Masalah dan Perencanaan (Plan)
Menumpuknya berkas rekam medis yang tidak tertata akan mempengaruhi kinerja petugas rekam medis.
Pengunaan tracer sangat dibutuhkan dalam penataan berkas rekam medis. Penataan ulang juga sangat
dibutuhkan agar berkas tertata dengan rapi dan memudahkan proses pengambilan dan pengembalian.
a. Material
1) Masih banyak BRM yang sudah tidak aktif
2) Tidak ada tracer diantara BRM
b. Method
1) Penataan BRM pada rak kurang rapi
2) Belum dilakukan retensi
2. Pelaksanaan (Do)
Dari studi kasus yang kami dapatkan, bahwa di ruang filing RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
perlu dilakukan penataan ulang berkas rekam medis karena pasien baru terus bertambah setiap harinya.
Juga perlu dilakukan retensi untuk mengurangi berkas rekam medis yang sudah tidak aktif menumpuk di
ruang filing. Untuk memenuhi standart diperlukan adanya tracer, serta memudahkan untuk mengambil dan
mengembalikan berkas.
3. Analisa dan Validasi (Check)
Dari hasil yang telah kami rencanakan mungkin dapat dipakai untuk permasalahan yang kami dapatkan
saat ini. Apabila terjadi kendala pada saat pelaksanan perencanaan tersebut maka akan kita evaluasi
kembali apakah rencana tetap dilanjutkan atau membuat rencana ulang.

4. Rencana Perbaikan (Action)

Pada rencana perbaikan kami melakukan tindak lanjut dari hasil yang telah dilakukan. Jika hasilnya baik
atau memungkinkan maka rencana kecil diperluas ke semua berkas rekam medis baik rawat jalan dan
rawat inap.
B. Proses Penerapan Analisis SWOT
Masalah 1
1. Strength (Kekuatan)
Faktor-faktor yang dapat diandalkan dalam permasalahan di filing :
a. Adanya Permenkes 269/MenKes/Per/III/2008 yang mengatur pelaksanaan rekam medis.
b. Sudah menerapkan SIMRS.
2. Weakness (Kelemahan)
Faktor-faktor yang secara sistematis dianggap menghalangi suatu kesempatan tidak dapat dimanfaatkan :
a. Berkas tidak sesuai pada tempatnya, Tidak ada tracer.
b. Adanya kendala website server down.
3. Opportunities (Peluang)
Faktor-faktor yang dapat dijadikan peluang dalam mengembangkan permasalahan pada ruang filing :
a. Profesi rekam medis merupakan profesi yang tergolong baru jadi lapangan kerja masih terbuka luas.
b. Dengan adanya SIMRS akan mengurangi penggunaan kertas pada berkas rekam medis.
Masalah 2
1. Strength (Kekuatan)
Faktor-faktor yang dapat diandalkan dalam permasalahan di pendaftaran pasien
a. Merujuk Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), fasilitas kesehatan
tingkat pertama dan tingkat lanjutan wajib melakukan sistem rujukan dengan mengacu pada peraturan perundangundangan yang
berlaku dalam menjalankan pelayanan kesehatan.
b. Proses pendaftaran sudah dilakukan menggunakan SIMRS dan V-claim
2. Weakness (Kelemahan)Faktor-faktor yang secara sistematis dianggap menghalangi suatu kesempatan tidak dapat
dimanfaatkan
c. Masih ditemukan beberapa keluarga pasien tidak membawa identitas dan persyaratan BPJS
d. Petugas rekam medis mengalami kesulitan dalam melayani pasien BPJS jika tidak membawa surat rujukan. Dikarenakan
petugas harus mencetak SEP terlebih dahulu
3. Opportunities (Peluang)
Faktor-faktor yang dapat dijadikan peluang dalam mengembangkan permasalahan pada pendaftaran pasien :
a. Dengan adanya SIMRS jika pasien sudah pernah berobat tetapi tidak membawa identitas maka bisa dicari riwayatnya,
menggunakan kata kunci seperti nama lengkap pasien, tanggal lahir maupun identitas lainnya yang dapat membantu mencari
data pasien tersebut.
4. Threats (Ancaman)
Faktor-faktor yang dianggap sebagai suatu ancaman optimalnya pada pendaftaran pasien :
a. Keluarga pasien yang tidak membawa surat rujukan akan di edukasi oleh petugas rekam medis apakah ingin melakukan
pembayaran umum atau menuju ke faskes 1 untuk mengambil surat rujukan
b. Proses pendaftaran pasien dengan cara BPJS kemungkinan besar tidak dapat digunakan dan diganti menjadi umum
4. Threats (Ancaman)
Faktor-faktor yang dianggap sebagai suatu ancaman optimalnya pada ruang filing :
a. Pasien yang tidak berobat selama masa waktu yang ditentukan (5 tahun)
b. Kesulitan dalam mencari berkas dan memakan waktu yang cukup lama untuk mencari
berkas rekam medis.
•Tabel 1 : Tabel analisis SWOT
5. Strategi

Internal / Eksternal Strenghts Weakness

Opportunities Strategi S-O : Strategi W-O :
Peluang Pemberian tracer
diantara BRM
 
Threats Strategi S-T : Strategi W-T :
Melakukan retensi Penataan ulang berkas,
pada berkas yang telah memilah berkas yang
berumur 5 tahun telah non aktif agar
segera di retensi