LAPORAN KASUS

“GERD”

Endokrin Metabolik – Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
2021
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. AB
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 68 tahun
• Alamat : jl. Benteng Somba Opu
• No. Rekam Medis : 216488
• Tanggal Pemeriksaan : 01/03/2021
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri Ulu Hati
Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang terjadi sejak
2 minggu lalu, nyeri dirasakan seperti terbakar dan ada
penjalaran naik dari perut ke dada, keluhan membaik dengan
beristirahat. Riwayat muntah ada, konsistensi cair dengan rasa
pahit setelah muntah dan tidak terdapat sisa makanan. Muntah
terjadi secara tiba2 dan tidak disertai dengan mual terlebih
dahulu. Riwayat muntah sebelumnya tidak ada. Riwayat nyeri
perut ada.
• Nyeri kepala tidak ada, Riwayat kepala tidak ada. Pusing tidak
ada, Riwayat pusing tidak ada.
ANAMNESIS
• Sesak tidak ada, Riwayat sesak tidak ada. Batuk kadang dan disertai
dahak, Riwayat batuk lama ada. Nyeri dada tidak ada, Riwayat nyeri
dada sebelumnya tidak ada
• Ada benjolan pada ujung jari kaki kanan, benjolan dirasakan nyeri dan
muncul kurang lebih 2 hari lalu, Riwayat asam urat ada, konsumsi obat
asam urat (allopurinol) dan Pereda nyeri (ibuprofen dan meloxicam)
• BAK: Kesan lancar, warna kuning, frekuensi normal, nyeri saat BAK
tidak ada, Riwayat kencing berpasir tidak ada.
• BAB: Frekuensi kurang, warna hitam, konsistensi keras, nyeri saat BAB
tidak ada.
• Demam tidak ada, Riwayat demam sebelumnya tidak ada. lemas ada,
penurunan berat badan ada dari 48 kg sampai sekarang terukur 46 kg.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat Diabetes Melitus tidak ada
• Riwayat TB ada
• Riwayat Hipertensi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

• Riwayat keluhan yang sama dengan pasien tidak ada
• Riwayat Diabetes tidak ada
• Riwayat Hipertensi tidak ada

Riwayat Sosial:
• Anak ke 4 dari 6 bersaudara
• Sudah menikah dan punya 6 anak
PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan Umum
Keadaan umum : Sakit Sedang
Status gizi : Gizi kurang
Tinggi badan : 155cm
Berat Badan : 46kg
IMT : 19.1 kg/bb2
Status Vital
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 92x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36.2oC
Saturasi O2 : 98%
PEMERIKSAAN FISIS
• Kepala : Normocephal, rambut putih, sulit dicabut
• Mata : pupil isokor, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, eksoftalmus(-)
• Telinga : terdapat tophus pada telinga kanan, tidak ada otore
• Hidung : tidak ada sekret, tidak ada deformitas pada hidung
• Mulut : Terdapat lesi berwarna hitam padalangit langit mulut.
mulut tidak kering, bibir tidak sianosis,, candidiasis oral tidak
ada, tidak ada massa pada rongga mulut.
• Leher : tidak ada pembesran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
PEMERIKSAAN FISIS
Paru
Inspeksi : Bentuk dada funnel chest, Simetris dextra dan sinistra
Palpasi : Tidak teraba massa, vocal fremitus normal
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar di ICS VI
Auskultasi : Bunyi napas trakeal, tidak ada ronkhi, wheezing tidak ada

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba,
Perkusi : Batas Kanan Atas: ICS II Linea Parasternalis dextra
Batas kanan bawah: ICS IV : Linea Parasternalis dextra
Batas Kiri atas: ICS II Linea Parasternalis Sinistra
Batas Kiri bawah: ICS II Linea Mid-clavicula sinistra
Auskultasi: Bunyi jantung I/II regular, tidak ada murmur
PEMERIKSAAN FISIS
Abdomen
Inspeksi : kesan datar
Auskultasi : Peristaltik normal
Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati Tidak ada asites, tidak ada organomegaly
Perkusi : Timpani

Ekstremitas : Teraba hangat, terdapat tophus pada MCP 1 proximal dextra,

sianosis tidak ada, edema dorsum pedis tidak ada. Lateralisasi dan reflex
patologis tidak ada.
 PEMERIKSAAN LAINNYA
Pemeriksaan Laboratorium (24 Feb 2021)
• WBC : 10.6 (103/ uL) (4.0 - 9.0)
• NE : 8.6 (103/ uL) (1.1 – 7.0)
• LY : 1.1 (103/ uL) (0.7 – 5.1)
• RBC : 1.77 (106/ uL) (3.76 – 5.70)
• HGB : 5.3 (g/dL) (12.0 – 18.0)
• HCT : 16.3 (%) (33.5 – 52.0)

• GDS : 44 mg/dL (70 - 140)

• KREATININ: 2.1 mg/dL(0.5 – 1.3)
 PEMERIKSAAN LAINNYA
Pemeriksaan Endoskopi
• Didapatkan GERD grade A
Daftar masalah
• GERD
• Gout
Daftar masalah
Assessment Planning diagnostic Planning Therapy
GERD • Manometri • Modifikasi gaya hidup
Berdasarkan esofagus • Omeprazole 2 X 1 / 30mg/ 24
Anamnesis: jam
• Pasien mengeluh • Ranitidine 2 X 1 / 150 mg/24
merasa nyeri ulu hati jam
seperti terbakar
• Ada rasa pahit setelah
pasien muntah
• Muntahan tidak
terdapat sisa makanan
Pemeriksaan Endoskopi:
• GERD grade A
 Daftar masalah
Assessment Planning diagnostic Planning Therapy
Gout • Pemeriksaan lab • Modifikasi Lifestyle
Berdasarkan asam urat • Allopurinol 1 X 1/300mg/24
Anamnesis: jam
• Ada benjolan pada ujung
jari kaki kanan
• Riwayat asam urat
• Konsumsi obat asam urat
(allopurinol) dan Pereda
nyeri (ibuprofen dan
meloxicam)
Pemeriksaan Fisik:
• terdapat tophus pada MCP 1
proximal
• Terdapat dextra tophus pada
telinga kanan
Pembahasan
Definisi
• GERD adalah suatu keadaan patologis sebagai akibat
reflux kandungan lambung ke dalam esofagus, dengan
berbagai gejala yang timbul akibat keterlibatan
esofagus, laring, faring, dan saluran nafas.
Etiologi
• Etiologi dari GERD bersifat Multifaktorial
Patofisiologi
Sekresi
Gastrik
Offensif
Daya
Pilorik
Pemisah GERD
Antirefluk
Bersihan
Defensif
Asam
Epitheloid
Resistence
Manifestasi klinis
• Nyeri/rasa tidak enak seperti terbakar di
epigastrium atau retrosternal bagian bawah.
• Kadang ada disfagi
• Mual muntah
• Rasa pahit di lidah
diagnosis
• Skoring GERD-Q
• Endoskopi
• Pemantauan pH 24 jam
• Tes Bernstein
• Manometri esofagus
Derajat Kerusakan
Derajat Kerusakan Gambaran Endoskopi

A Erosi kecil pada mukosa esofagus dengan diameter <5

mm

B Erosi pada mukosa/lipatan mukosa dengan diameter >

5 mm tanpa saling berhubungan

C Lesi yang konfluen teteapi tidak mengenai/mengelilingi

seluruh lumen

D Lesi mukosa esofagus yang bersifat sirkumferensial

(mengelilingi seluruh lumen)
tatalaksana
• Merubah Lifestyle
• PPI
• Omeprazole : 2 X 20 mg
• Lansoprazole : 2 X 30
• Pantoprazole : 2 X 40
• H2RA
• Simetidin : 2 X 800 mg atau 4 X 400mg
• Ranitidin : 4 X 150 mg
• Famotidin : 2 X 20 mg
kesimpulan
• GERD adalah suatu keadaan patologis sebagai akibat
reflux kandungan lambung ke dalam esofagus, dengan
berbagai gejala yang timbul akibat keterlibatan
esofagus, laring, faring, dan saluran nafas.
• GERD sering ditandai dengan rasa terbakar dari ulu hati
menjalar ke dada dan disertai dengan rasa pahit pada
mulut
• Tatalaksana GERD dengan modifikasi lifestyle dan obat-
obatan golongan PPI dan H2RA
• Derajat keparahan dari GERD dapat ditentukan dengan
Tindakan endoskopi
Thank you