PENGKAJIAN SISTEM

PERNAFASAN
m.nukhun
 1. RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini

dan masalah yang lalu.
Perawat mengkaji klien atau keluarga dan berfokus
kepada manifestasi klinik dari keluhan utama,
kejadian yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat
perawatan dahulu, riwayat keluarga dan riwayat
psikososial.
Riwayat kesehatan dimulai dari biografi klien,
dimana aspek biografi yang sangat erat
hubungannya dengan gangguan oksigenasi
mencakup usia, jenis kelamin, pekerjaan
(terutama yang berhubungan dengan kondisi
tempat kerja) dan tempat tinggal.
Keadaan tempat tinggal mencakup kondisi
tempat tinggal serta apakah klien tinggal sendiri
atau dengan orang lain yang nantinya berguna
bagi perencanaan pulang (“Discharge Planning”).
 a. KELUHAN UTAMA
• Keluhan utama akan menentukan prioritas
intervensi dan mengkaji pengetahuan klien
tentang kondisinya saat ini.
• Keluhan utama yang biasa muncul pada klien
gangguan kebutuhan oksigen dan
karbondioksida antara lain : batuk,
peningkatan produksi sputum, dyspnea,
hemoptysis, wheezing, Stridor dan chest pain.
1) Batuk (Cough)

 Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan

penyakit sistem pernafasan. Tanyakan berapa
lama klien batuk (misal 1 minggu, 3 bulan).
 Tanyakan juga bagaimana hal tersebut timbul
dengan waktu yang spesifik (misal : pada malam
hari, ketika bangun tidur) atau hubungannya
dengan aktifitas fisik.
 Tentukan batuk tersebut apakah produktif atau
non produktif, kongesti, kering.
2) Peningkatan Produksi Sputum.

Sputum merupakan suatu substansi yang keluar

bersama dengan batuk atau bersihan tenggorok.
Trakeobronkial tree secara normal memproduksi sekitar
3 ons mucus sehari sebagai bagian dari mekanisme
pembersihan normal (“Normal Cleansing Mechanism”).
Tetapi produksi sputum akibat batuk adalah tidak
normal. Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau dan
jumlah dari sputum karena hal-hal tersebut dapat
menunjukkan keadaan dari proses patologik.
Jika infeksi timbul sputum dapat berwarna kuning atau
hijau, sputum mungkin jernih, putih atau kelabu.
Pada keadaan edema paru sputum akan berwarna
merah muda, mengandung darah dan dengan jumlah
yang banyak
3) Dyspnea

• Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk

bernafas/nafas pendek dan merupakan perasaan
subjektif klien.
• Perawat mengkaji tentang kemampuan klien untuk
melakukan aktifitas. Contoh ketika klien berjalan
apakah dia mengalami dyspnea ?.
• kaji juga kemungkinan timbulnya paroxysmal
nocturnal dyspnea dan orthopnea, yang
berhubungan dengan penyakit paru kronik dan gagal
jantung kiri.
4) Hemoptysis

Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut

dengan dibatukkan.
Perawat mengkaji apakah darah tersebut berasal dari
paru-paru, perdarahan hidung atau perut.
Darah yang berasal dari paru biasanya berwarna
merah terang karena darah dalam paru distimulasi
segera oleh refleks batuk.
Penyakit yang menyebabkan hemoptysis antara lain :
Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB Paru, Cystic
fibrosis, Upper airway necrotizing granuloma, emboli
paru, pneumonia, kanker paru dan abses paru.
5) Chest Pain
• Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan dengan
masalah jantung dan paru.
• Gambaran yang lengkap dari nyeri dada dapat
menolong perawat untuk membedakan nyeri pada
pleura, muskuloskeletal, cardiac dan gastrointestinal.
Paru-paru tidak mempunyai saraf yang sensitif
terhadap nyeri, tetapi iga, otot, pleura parietal dan
trakeobronkial tree mempunyai hal tersebut.
Dikarenakan perasaan nyeri murni adalah subjektif,
perawat harus menganalisis nyeri yang berhubungan
dengan masalah yang menimbulkan nyeri timbul.
 b. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

• Secara umum perawat menanyakan tentang :

Riwayat merokok : merokok sigaret merupakan
penyebab penting kanker paru-paru, emfisema dan
bronchitis kronik. Semua keadaan itu sangat jarang
menimpa non perokok.
 Anamnesis harus mencakup hal-hal :

a) Usia mulainya merokok secara rutin.

b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari
c) Usia melepas kebiasaan merokok.
2) Pengobatan saat ini dan masa lalu
3) Alergi
4) Tempat tinggal
 c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien
penyakit paru-paru sekurang-kurangnya ada tiga, yaitu :

1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa,

ditularkan melalui satu orang ke orang lainnya; jadi
dengan menanyakan riwayat kontak dengan orang
terinfeksi dapat diketahui sumber penularannya.
2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menunjukkan
suatu predisposisi keturunan tertentu; selain itu
serangan asthma mungkin dicetuskan oleh konflik
keluarga atau kenalan dekat.
3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah
yang polusi udaranya tinggi. Tapi polusi udara tidak
menimbulkan bronchitis kronik, hanya memperburuk
penyakit tersebut.
 2. REVIEW SISTEM (Head to Toe)

a. Inspeksi

1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada

posisi duduk.
2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan
yang lainnya.
3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.
4) Inspeksi thorax posterior terhadap warna kulit dan
kondisinya, skar, lesi, massa, gangguan tulang belakang
seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis.
5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan
kesimetrisan pergerakan dada.
6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan
hidung atau pernafasan diafragma, dan penggunaan
otot bantu pernafasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase
inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio pada fase ini
normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang
menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan
sering ditemukan pada klien Chronic Airflow
Limitation (CAL)/COPD
• Kaji konfigurasi dada dan bandingkan
diameter anteroposterior (AP) dengan
diameter lateral/tranversal (T). ratio ini
normalnya berkisar 1 : 2 sampai 5 : 7,
tergantung dari cairan tubuh klien.
9) Kelainan pada bentuk dada :
a) Barrel Chest
Timbul akibat terjadinya overinflation paru.
Terjadi peningkatan diameter AP : T (1:1), sering
terjadi pada klien emfisema.
b) Funnel Chest (Pectus Excavatum)
Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah
dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan
pembuluh darah besar, yang mengakibatkan
murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia,
marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja.
c) Pigeon Chest (Pectus Carinatum)
Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan
sternum, dimana terjadi peningkatan diameter AP.
Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis berat.
d) Kyphoscoliosis
Terlihat dengan adanya elevasi scapula.
Deformitas ini akan mengganggu pergerakan paru-
paru, dapat timbul pada klien dengan osteoporosis
dan kelainan muskuloskeletal lain yang
mempengaruhi thorax.
Kiposis :
meningkatnya kelengkungan normal kolumna
vertebrae torakalis menyebabkan klien
tampak bongkok.

Skoliosis :
melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral,
disertai rotasi vertebral
10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada.
Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya
ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada
paru atau pleura.

11) Observasi retraksi abnormal ruang

interkostal selama inspirasi, yang dapat
mengindikasikan obstruksi jalan nafas.
 b. Palpasi
• Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan
dada dan mengobservasi abnormalitas,
mengidentifikasi keadaan kulit dan mengetahui
vocal/tactile premitus (vibrasi).
• Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang
terkaji saat inspeksi seperti : massa, lesi, bengkak.
• Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien
mengeluh nyeri.
• Vocal premitus : getaran dinding dada yang
dihasilkan ketika berbicara.
 c. Perkusi

Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi

pulmoner, organ yang ada disekitarnya dan pengembangan
(ekskursi) diafragma.
Jenis suara perkusi :
Suara perkusi normal :
- Resonan (Sonor)
- Dullness
- Tympany :
* bergaung, nada rendah  dihasilkan pada jaringan
paru normal.
* dihasilkan di atas bagian jantung atau paru.
* musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
Suara Perkusi Abnormal :
 Hiperresonan
 Flatness : bergaung lebih rendah dibandingkan
dengan resonan dan timbul pada bagian paru yang
abnormal berisi udara.
 sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih
tinggi. Dapat didengar pada perkusi daerah paha,
dimana areanya seluruhnya berisi jaringan.
 d. Auskultasi

• Merupakan pengkajian yang sangat

bermakna, mencakup mendengarkan suara
nafas normal, suara tambahan (abnormal),
dan suara.
• Suara nafas normal dihasilkan dari getaran
udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke
alveoli, dengan sifat bersih
 Suara nafas normal :

a) Bronchial :
sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena
suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu
tube (pipa), suaranya terdengar keras, nyaring,
dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya
lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti
diantara kedua fase tersebut.
Normal terdengar di atas trachea atau daerah
suprasternal notch.
b) Bronchovesikular :
merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan
vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan
intensitas yang sedang. Inspirasi sama panjang
dengan ekspirasi.
Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana
bronchi tertutup oleh dinding dada.
c) Vesikular :
terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi.
Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi
terdengar seperti tiupan.
 Suara nafas tambahan :
a) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi,
dengan karakter suara nyaring, musikal, suara terus
menerus yang berhubungan dengan aliran udara
melalui jalan nafas yang menyempit.
b) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi,
karakter suara terdengar perlahan, nyaring, suara
mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi
kental dan peningkatan produksi sputum
c) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan
ekspirasi. Karakter suara : kasar, berciut, suara seperti
gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura.
Sering kali klien juga mengalami nyeri saat bernafas
dalam.
d) Crackles
Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar
saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-
patah akibat udara melewati daerah yang lembab
di alveoli atau bronchiolus. Suara seperti rambut
yang digesekkan.
Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi.
Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan
terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi
pada jalan nafas yang besar. Mungkin akan
berubah ketika klien batuk.
 3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara

signifikan berpengaruh terhadap fungsi respirasi.
Beberapa kondisi respiratory timbul akibat stress.
Penyakit pernafasan kronik dapat menyebabkan
perubahan dalam peran keluarga dan hubungan
dengan orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan,
pekerjaan atau ketidakmampuan.
Dengan mendiskusikan mekanisme koping, perawat
dapat mengkaji reaksi klien terhadap masalah stres
psikososial dan mencari jalan keluarnya.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi

Ventilasi)
Adalah suatu kondisi dimana individu tidak mampu untuk batuk
secara efektif.
2. Kerusakan pertukaran gas (Kerusakan pada fisiologi Difusi)
Kondisi dimana terjadinya penurunan intake gas antara alveoli
dan sistem vaskuler
3. Pola nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi Transportasi)
Adalah Suatu kondisi tidak adekuatnya ventilasi berhubungan
dengan perubahan pola nafas. Hiperpnea atau hiperventilasi
akan menyebabkan penurunan PCO2
 
 Pengkajian Diagnostik Fungsi
Pernapasan
• Uji Fungsi Pulmonal

- Meliputi pengukuran volume paru, fungsi

ventilatory, mekanisme pernapasan, difusi, dan
pertukaran gas.
- Tes ini berguna sebagai uji skreening.
• Pemeriksaan Gas Darah Arteri

Pemeriksaan ini membantu dalam mengkaji tingkat

dimana paru-paru mampu untuk memberikan
oksigen yang adekuat dan membuang carbon
dioksida serta tingkat dimana ginjal mampu untuk
menyerap kembali atau mengeksresi ion-ion
bikarbonat untuk mempertahnkan Ph darah yang
normal.
• Oksimetri Nadi

Adalah metode pemantauan non-invasif

terhadap saturasi oksigen hemoglobin. Sensor
atau probe sekali pakai diletakkan pada ujung
jari, dahi, daun telinga, atau batang hidung.
SaO2 normal adalah 95 % s.d 100 %. Nilai
dibawah 85 % menunjukkan bahwa jaringan
tidak mendapat cukup suplai oksigen.
• Pemeriksaan radiologi Dada

Rontgen dada rutin biasanya terdiri atas dua bidang

projeksi anteroposterio dan lateral.
Rontgen dada diambil saat inspirasi penuh.
Tomografi memberikan bayangan pada paru-paru
pada bidang yang berbeda di dalam toraks, berguna
pada pasien TB dimana dapat memberikan gambaran
infiltrt noduler, memperlihatkan rongga, dan
bronkiektase yang berkaitan dengan TB pulmonal.
Pemeriksaan Angiography Pembuluh-pembuluh pulmonary

untuk menyelidiki penyakit tromboembolik paru-paru,

seperti emboli pulmonal, dan abnormalitas kongenital
pohon vaskular pulmonal.
Angograph pulmonal adalah penyuntikan cepat medium
radiopaque kedalam vaskula paru-paru untuk keperluan
pemeriksaan radiograph pembuluh pulmonal.
Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan menyuntikkan
bahan radiopaque kedalam vena atau salah satu atau
kedua lengan (secara simultan) atau kedalam vena
femoral, dengan menggunakan jarum atau kateter yang
sebelumnya telah dipasang didalam arteri pulmonal yang
besar atau percabangannya atau kedalam vena proksimal
besar kearteri pulmonal
• Bronkoskopi

Adalah inspeksi dan pemeriksaan langsung

terhadap laring, trakea, dan bronki baik
melalui bronkoskop serat optik yang fleksibel
atau bronkoskop yang kaku.
• Bronkoskopi diagnostik bertujuan :

1. memeriksa jaringan dan mengumpulkan sekret.

2. menentukan lokasi dan keluasan proses proses
patologi dan untuk mendapatkan contoh jaringan
guna menegakkan diagnosis (dengan forsep
biopsi,kuretase, sikat biopsi).
3. menentukan apakah suatu tumor dapat direseksi
atau tidak melalui tindakan bedah.
4. mendiagnosa tempat perdarahan (sumber
hemoptisis)
• Bronkoskopi terapeutik bertujuan:

1. mrngangkat benda asing dari pohon

trakeobronkial.
2. mengangkat sekresi yang menyumbat pohon
trakeabronkial, ketika pasien tidak dapat
membersihkannya.
3. memberikan pengobatan pascaoperatif pada
atelektase.
4. menghancurkan dan mengeksisi lesi
Komplikasi bronkoskopi :

- reaksi terhadap anestesi lokal,

- infeksi,
- aspirasi,
- bronkospasme,
- hipoksemia
- pneumotoraks,
- perdarahan dan perfusi.
Torakoskopi

Adalah prosedur diagnostik dimana kavitas pleura diperiksa.

Insisi kecil dibuat kedalam kavitas pleura dalam suatu
spasium interkosta, lokasi insisi tergantung pada temuan-
temuan klinis dan diagnostik.
Setelah cairan yang ada dalam kavitas pleura diaspirasi,
mediastinoskop serat optik dimasukkan kedalam kavitas
pleural dan permukaannya diInspeksi melalui intstrumens
tersebut.
Indikasi torakoskopi adalah untuk evaluasi diagnostik efusi
pleura, penyakit pleura, dan pentahapan tumor.
Pemeriksaan Sputum

Secara umum kultur sputum digunakan untuk

mendiagnosis, pemeriksaan sensitivitas obat, dan
sebagai pedoman pengobatan.
Ekspektorasi adalah metode yang biasanya digunakan
untuk mengumpulkan spesimen sputum. Pasien
diintruksikan untuk membersihkan hidung dan
tenggorok dan membilas mulut untuk mengurangi
kontaminasi sputum.
Setelah melakukan beberapa kali napas dalam, pasien
membatukkan (meludahkan), menggunakan
diafragma dan mengeluarkan kedalam wadah steril.
• Torasentesis

Adalah aspirasi cairan pleural untuk tujuan

diagnosa dan terapeutik. Biopsi jarum pleura
mungkin dilakukan pada saat yang bersamaan
dengan tindakan torasentesis.
• Biopsi Pleura

Biopsi pleural diselesaikan dengan biopsi jarum

pleural atau dengan pleuroskopi, yang merupakan
eksplorasi visual bronkoskopi serat optik yang
dimasukka kedalam spasium pleural.
Biopsi pleural dilakukan ketika terdapat kebutuhan
untuk kultur atau pewarnaan jaringan untuk
mengidentifikasi tuberkulosis atau fungi
Pemindaian paru perfusi

Dilakukan dengan menyuntikkan agen radioaktif (teknetium)

kedalam vena perifer dan kemudian dada dan tubuh lainnya
dipindai untuk mendeteksi radiasi. Prosedur ini digunakan
secara klinis untuk mengukur integritas pembuluh pulmonal
relatif terhadap tekanan darah dan untuk mengevaluasi
abnormalitas aliran darah seperti yang terjadi pada emboli.
Waktu pencitraan 20 s.d 40 menit. Selama waktu tersebut
pasien akan berbaring dibawah kamera dengan masker yang
dipasangkan diatas hidung dan mulut selama waktu
pemeriksaan.
• Pemindiain ventilasi

Dilakukan setelah pemindaian perfusi.

pasien melakukan napas dalam untuk menghirup
oksigen dan gas radioaktif (xenon, kripton), yang
berdifusi keseluruh paru.
Pemindaian dilakukan untuk mendeteksi
abnormalitas paru terutam bronkitis, asma, fibrosis
inflamatorik, pneumonia, empisema, dan kanker
paru.
• Pemindaian Inhalasi

Dilakukan dengan memberikan droplet bahan

radioaktif melalui ventilator tekanan posistif.
Pemindaian ini bermanfaat terutama dalam
memvisualisasi trakea dan jalan napas besar.
• Pemindaian gallium

Adalah pemindaian paru radioisotop yang digunakan

untuk mendeteksi kondisi-kondisi inflamatorik,
abses, adesi, dan keberadaan dan lokasi tumor
setelah kemoterapi dan radiasi.
Prosedur biopsi paru
Ada 3 biopsi paru non bedah dengan angka kesakitan
yang rendah yaitu:

1. Penyikatan bronkial trankateter à prosedur ini

berguna untuk evaluasi sitologi lesi paru dan untuk
identifikasi organisme patogenik, metode ini hanya
menyagkut pemasukan kateter melalui membrane
transkrikotiroid dengan pungsi jarum, setelah
prosedur ini pasien diinstruksikan untuk menekankan
jari atau ibu jari diatas tempat pungsi ketika batuk
untuk menghambat kebocoran udara kedalam jaringan
sekitarnya.
2. Biopsi jarum perkutan à aspirasi menggunakan jarum
jenis spinal yang memberikan spesimen jaringan untuk
pemeriksaan histologi.
3. Biopsi paru tranbronkial à menggunakan forsep
pemotong yang dimasukkan dengan bronkoskop serat
optik. Biopsi diindikasikan ketika diduga lesi paru dan
pemeriksaan sputum rutin, serta pencucian
bronkoskop menunjukkan hasil negatif. Anestesi
diberikan sebelum prosedur. Kulit tempat biopsi
dibersihkan dan dianestesi dan dibuat insisi kecil.
Jarum biopsi dimasukkan melalui insisi kedalam pleura
dengan pasien menahan napas saat midekspirasi.
Biopsi Nodus Limfe
Biopsi ini dilakukan untuk mendeteksi penyebaran penyakit
pulmonal melalui nodus limpe dan untuk menegakkan
diagnosa atau prognosis pada penyakit seperti penyakit
hodgkin, sarkoidosis, penyakit jamur, tuberkulosis dan
karsinoma.
Mediastinoskopi à pemeriksaan endoskopi mediastinum
untuk mengeksplorasi dan biopsi nodus limpe mediastinum
yang mengaliri paru-paru. Biopsi dilakukan melalui insisi
suprasternal.
Mediastinotomi anterior à insisi dibuat pada kartilago kosta
kedua atau ketiga. Mediastinum dieksplorasi, dan biopsi
dilakukan pada nodus limpe yang ditemukan. Drainase selang
dada akan dibutuhkan setelah prosedur. Diagnmosis ini
sangat bermanfaat untuk menentukan apakah Lesi pulmonal
dapat direseksi.