INSOMNIA

BAGIAN PSIKIATRI
Fakultas Kedokteran Unjani Cimahi
2008
Insomnia termasuk dalam Ggg. Tidur, yg dalam
PPDGJI-3, dikelompokkan dalam Sidroma PL YG
BERHUB DGN GGN FISIOLOGIS & FAKTOR
FISIK(F.50-59), ref.ICD X, DSM-4, ggn tidur non
organik.
GGN TIDUR NON-ORGANIK :
• DYSSOMNIA : - insomnia

- hipersomnia
- ggn jadwal tidur-jaga
• PARASOMNIA:-somnambulisme/sleepwalking
-teror tidur/night terrors
-mimpi buruk/nightmares
 DYSSOMNIA

■ -kondisi psikologik primer, berupa :

- ggn jumlah, kualitas, atau wkt tidur

- ok sebab-2 emosional ,

a.l. - Insomnia
- Hipersomnia
- Ggn jadwal tidur-jaga
 PARASOMNIA :

-Peristiwa episodik abnormal yg terjadi selama tidur :

-somnambulisme/sleepwalking
-teror tidur/night terrors
-mimpi buruk/nightmares

( pd kanak-2 bsa terkait terut. Perkembangan Anak, sedang pd

dewasa terut.ok Pengaruh faktor Psikogenik)
 Pendahuluan
■ Insomnia: termasuk ggn tidur
■ Gangguan tidur → sering dijumpai pada :
■ Penderita psikiatri

■ Ggn peny lain (dr.umum/spesialis lain)

■ Insomnia
■ Sub-sindroma dr. ggn/peny yg mendasari

■ ‘Bukan Simptom’ ok tdd berbagai gejala

■ ‘Bukan Sindrom’ ok tak dpt berdiri sendiri

■ Suatu ‘sub sindrom’ Insomnia

■ Dr berbagai etiologi → terbanyak: ok ggn Psikiatri

 Pengertian
■ Tidur:
■ Kehilangan kontak (panca-indera) dgn
lingkungan (untuk sementara)
■ 1/3 masa kehidupan manusia
■ St btk perilaku mans. yg normal :
■ Restorasi tubuh dan fungsi homeostasis
■ Regulasi panas tubuh dan konservasi tubuh
(pemulihan tenaga)
■ Pelemasan otot2
■ Pelepasan ketegangan (Kaplan 1991)
■ Jadi : tidur→ st. mekanisme penyesuaian dan
perlindungan, dan periode istirahat → membuat
enersi (fisik/psikis)
■ Normatif: pepatah kuno:
■ Tuhan mencipta sehari semalam 24 jam
■ 1/3 waktu untuk bekerja
■ 1/3 waktu untuk bersenang-senang
■ 1/3 waktu untuk tidur
■ Tidur sehat selama 8 jam/hr: Axioma yg tak pernah
diselidik kebenarannya
■ Variabel usia dan waktu tidur:
■ Neonatus: 16-20 jam
■ Masa kanak: 10-12 jam
■ Dewasa: 7-8 jam
■ Usia lanjut: sgt individual/variatif
■ Napoleon, Mahatma Gandhi, JP Nehru, Soekarno dll:
‘SEHAT’ dg waktu tidur relatif singkat (Short Sleeper)
 Tahap-tahap Tidur
Neurofisiologis
■ Alat: Polisomnografi ↔ Poligrafi tidur (EEG, EOG, EMG,
EKG/ECG dan ERG)
I. Tidur N-REM (Non Rapid Eye Movement)
1. Fase W (=Wake): sadar dan tenang
■ Relax. Tonus Otot Meninggi
■ Gerak Bola Mata bsr (-)
■ EEG= dominasi gelombang alpha

2. Tidur fase I:
■ Tidur ringan, mudah dibangunkan
■ Tonus otot menurun/berkurang
■ Kelopak mata menutup, grk bola mata Ka-Ki (lambat)
■ EEG : gel campuran: Alpha, Beta, kadang Theta
■ + 3-5 menit → 25% waktu tidur
3. Tidur fase II:
● Tidur lebih dalam drpd fase I
● Otot bola mata berhenti brgrk
● Tonus otot: terpelihara, kdg2 ada pe↑ tonus
● EEG: campuran gel Alpha, Theta dan Delta
terlihat: Spindle–S (kumparan tidur) dan Kompleks – K
● 40% waktu tidur
4. Tidur fase III:
● Tidur yg lbh dalam
● Gambaran tonus otot yg > jelas drpd fase II
● Aktivitas bola mata yg cepat : (-)
● EEG: gel Delta (20%-50%), Kumparan tidur (Spindle “S”):
(+)
● 5 % waktu tidur
 5. Tidur fase IV:
■ Tidur yg dlm dan sulit dibangunkan
■ Tonus otot menurun
■ Aktivitas bola mata yg cepat (-)
■ EEG: gel Delta (>50%), Kumparan tidur (Spindle
“S”) : (+)
■ 15% waktu tidur

II. Tidur REM (Rapid Eye Movement)

■ Tonus otot sgt rendah, nadi tinggi, pd laki-laki: ereksi
■ Terlihat gmb REM yg khas
■ EEG: - gel campuran Alpha, Beta dan Delta

- gel Delta, Kumparan tidur (Spindle S) dan K-

Kompleks: (-)
■ 15% waktu tidur
■ Bila dibangunkan dpt mengingat “mimpinya”
■ “PARADOXIAL SLEEP”
III.Tidur non REM: 70-100menit (“daur”)
Tidur REM + 90 menit (“daur”)
■ Siklus/daur tidur semalaman: 4x s/d 6x
siklus, tgt pd lamanya waktu tidur
■ Bayi prematur: tidur REM: 60-80%
Bayi ckp bln : tidur REM: 40-50%
Bayi s/d 8 bln : tidur REM: 20-25%
■ Pada usia muda: tidur fase 3 dan 4:>lama
■ Pada usia tua : tidur fase 4: berkurang
 Thp-thp tdr : NEUROKIMIAWI
■ Mekanisme aktif: menghambat proses bangun
■ Mekanisme pasif: membiarkan proses bangun
“berhenti”
Organ Terkait Proses Bangun Tidur:
■ Formatio Reticularis (mid-brain)
■ Thalamus
■ Bagian2 Cerebrum
■ Daerah perbatasan Pons-Medulla:
■ Nucleus Raphe (Serotonin)= tidur ringan
■ Locus Caerulus (Nor adrenalin)= tidur dalam
■ Enzim MAO: merubah serotonin → HIAA
■ S-Factor (batang otak/Cortex Cererbri)
■ SPM (Sleep Promoting Material)
 Klasifikasi ggn tidur
(PPDGJ III 1993, DSM IV 1994)

■ Dissomnia:
■ Insomnia
■ Hipersomnia (DOES)
■ Gangguan Jadwal Tidur-Jaga
■ Parasomnia:
■ Somnambulisme (sleep walking)
■ Sleep Terror (teror tidur)
■ Nightmare (mimpi buruk)
 Insomnia
■ Kesulitan didalam tidur, yaitu: kesulitan untuk bisa tidur dan
kesulitan dalam melanjutkan tidur. Dibagi dalam :
1. Kesulitan dalam memasuki tidur

2. Sering terbangun di malam hari

3. Bangun terlalu pagi

■ No 2 dan 3:
■ Hampir selalu terjadi bersama.

■ Biasanya ok etiologi yg sama.

■ Kombinasi : sebagai kesulitan dalam melanjutkan sisa tidur.

■ Sering pada usia tua.

● Istilah: Insomnia Primer & Sekunder : Ggn Fisik, Psikiatrik, dan

PGZ (malingerer, hypochondriasis)
 Insiden
■ 14% populasi yg diteliti menderita insomnia
(Richtschaffen, USA)
■ Wanita > pria (beda 18-19%)
■ Wanita 2 x pria (Kripke, 1979)
■ 30% populasi mengalami insomnia dan minta
bantuan
■ 10-50% : menurut Frankle
■ 42,5 % (Bixter, 1979 di LA-USA):
■ Orang tua (terutama wanita tua)
■ DIK dan SOSEK: rendah
■ 15% Insomnia Primer dan 85% Insomnia Sekunder
■ Amir Syarif dan Yul Iskandar: 45% pasien rawat
jalan
■ Keja Musadik: 80% pasien poli-psikiatri
 Insomnia dan Personality
■ Kales dkk (1976): 85% penderita Insomnia
didapatkan kelainan pada skala MMPI-nya
■ Urutan:
■ Depresi
■ Psychiasthenia
■ Histeria Konversi
■ Psychopathic Deviate
■ Hipokondriasis
■ Reynolds dkk: pend dgn Persisten
Psychophysiologic Insomnia pernah
mengalami: GAD, Depression atau PGZ
 Insomnia oleh Pengaruh Perilaku

■ Perilaku manusia diperoleh dari belajar

■ Insomnia juga bisa didapat ok belajar
( yg “salah” )
■ Insomnia Sekunder ok P.L.: jarang (tapi ada)
■ “Habit Insomnia” (Hartman)
■ Dinamika Psikologis : pasien mangasosiasikan
tempat tidurnya dengan pengalaman
traumatik masa lampau
■ Hauri cs membagi menjadi:
1. Conditioned Insomnia: Pembiasaan
Insomnia ok pengalaman buruk masa lalu
2. Internal Arousal: Dasar Insomnia →
berupaya tidur → masalah tak bisa tidur
3. Disturbance of Sleep-wake Rhythm :
tidur tak teratur atau terlalu lama
berbaring di ranjang
4. Sleep Phobias: pengalaman kesulitan
tidur → terobsesif → phobia
 Gambaran Utama INSOMNIA
■ Keluhan sulit masuk tidur
■ Kesulitan mempertahankan tidur dlm kurun waktu
tertentu
■ Menderita dalam berbagai fungsi sosial, pekerjaan dan
fungsi kehidupan lainnya
■ Tidurnya gelisah, tidak nyeyak, kwalitas tidak baik
■ Pagi hari :lelah fisik dan mental
■ Siang hari :depresi, cemas, tegang, mudah
tersinggung
■ Insomnia yg bersifat sementara → berhubungan dg
anxietas
■ Bisa ok “kondisi stress”, berkabung, reaksi kehilangan,
perubahan kehidupan
■ Walaupun bersifat ringan → tanda awal gangguan
psikosis dan depresi
■ Diagnosis Insomnia
■ Dasar
■ Anamnesa:
■ Psikiatrik
■ Medis
■ WWCR teliti: peny primer (psikiatrik) terdeteksi !
■ Pemeriksaan: PD dll

Rik penunjang: Polisomnografi :

■ Kontinuitas tidur ber (-)
■ Latensi tidur me↑
■ Sering terbangun (dlm rekam EEG)
■ Efisiensi tidur: me↓
■ Tidur fase 1 me↑
■ Tidur fase 3 dan 4 ber (-)
 Insomnia dan Kelainan Psikiatri
■ Sebagian besar penderita ggn psikiatri
mengeluh insomnia
■ Sering insomnia merupakan keluhan
utama
■ Sehingga penyebab insomnia (Peny.
Primer) “tersembunyi, tak terdiagnosis”
■ Pola tidur pd pasien psikiatri: konsisten,
punya pola ttt → membantu menegakkan
diagnosa penyakit primernya
 Depresi
■ Biasanya mengeluh insomnia (Hauri &
Hawkins)
■ Bisa tidur normal (Depresi Berat)
■ Bisa tidur berlebih (Hoffman)
■ Sulit masuk tidur: Depresi Reaktif-Nerosis
■ Sering terbangun malam dan bangun
terlalu pagi: Depresi Endogen/Affektif →
sehingga merasa “buruk” pd pagi hari
■ Jumlah tidur total: kurang
■ Sleep latency: memanjang
■ Tidur dangkal, sleep efficiency: kurang
■ Banyak pergerakan badan selama tidur
■ Laboratorium: poligraf tidur
■ Berkurangnya
■ Tidur Delta
■ % waktu tidur fase 4
■ REM latency (hanya 5-15 menit)
■ Foster et all:
■ Tidur REM lbh “phasic conjugate”: pd Depresi
Primer drpd Sekunder/Organik
■ Fragmentasi tidur REM lebih “besar”: pd Depresi
Bipolar drpd Unipolar
■ ECT dan TCAD: menekan REM → Deprivasi REM
akan memperbaiki depresi (modifikasi: “ partial
sleep deprivation”)
 Anxietas
■ Sering mengeluh insomnia
■ Timbal balik (ayam ↔ telur)??
■ Sulit masuk tidur, mimpi menakutkan, tidur
dangkal s/d sedang, bangun pagi tdk segar.
(Yul Iskandar)
■ 50-65% pend Cemas → mengeluh insomnia
(tidur rata2 5-7 jam), sedang pend Depresi:
90-95% insomnia, tidur rata2 4-6 jam sehari
■ Lab: poligrafi tidur:
■ pe↓ fase 4
■ Anxietas mensupresi REM secara spesifik
 Schizophrenia
■ Insomnia ???
■ Sulit dikatakan oleh karena :
■ Objektif: memang kurang tidur
■ Subjektif: tidak mengeluh
■ Lit. hubungan Tidur dg SR:
■ pe↑ REM pd pasien SR yg diterapi (Fisher & Dement)
■ Ada perbedaan pola tidur SR dan N
■ SR kronik: tidurnya baik, terutama tidur REM : dbn
■ Tidur stad 4: kurang (6,3%) drpd org normal (12,6%)
■ Tidur stad 3: 9,1% = org normal 9,6%
■ me↓ stad 3 dan 4 ok: adanya “Central Hyperarousal” pd pend SR ttt
(Mondelson)
■ me↓ stad 4 bsa. ok.kecemasan drpd ok. psikosisnya (Feinberg)
■ Pd SR akut:
■ me↓REM latency dan total sleep time
■ me↑sleep latency
Penatalaksanaan dan Prognosis
Tgt. Etiologi : !!!
■ Lakukan evaluasi fisik dan psikiatrik
■ Untuk mencari Etiologi Insomnia
■ Bl Etiol primer insomnia : blm jelas → lakukan
evaluasi 1 atau 2 malam dlm klinik / lab tidur
■ Bl Etiol tahu → terapi penyebabnya
■ Pd Insomnia dg Etiol Ggn Psikiatrik →
■ Medikasi Psikotropika (sesuaikan)
■ Psikoterapi (terapi P.L., Kognitif dan Relaxasi)
■ Pd Depresi: Anti-Depresan (terut. AD dgn efek
sedatif)
■ Pd Anxietas: Anti Cemas
■ Pd Psikotik: Neuroleptika / Anti Psikotik
■ Pg Ggn P.L.: ditambahkan Terapi P.L.
■ Kadang Keln Psikiatrik sudah di terapi →
tetap Insomnia → bisa ditambahkan
hipnotika/sedatifa
■ Jadi insomnia bukan suatu peny yg hrs selalu
di obati dgn hipnotika/sedatifa
■ Sering pend dgn terapi hipnotika → tidurnya
menjadi lbh buruk, stlh obat di stop.
 Prognosis
Tgt Etiologi : !!!
■ ♂ yg tidur < 4 jam: 2,8x lbh cepat meninggal dlm 6
tahun kemudian , dibandingkan dgn yg tidur + 8
jam/malam (Kripke)
■ ♀ : 1,5x > cepat meninggal (sda)
■ Pend yg sering menggunakan hipnotika → mortalitas 1,5
sd 2x > tinggi drpd yg tidak.
■ Jadi perlu pendekatan rasional dlm menangani pend
insomnia
■ Bila tidak : dokter hanya memperburuk:
■ Keadaan insomnianya dan
■ Prognosis

Kepustakaan : (dapat diminta)

 KEPUSTAKAAN
1. Anwar, Amir H; Beberapa Variabel Neurofisiologik
Keadaan Tidur, IPQ vol XIV no 1, Maret 1981
2. Boediharto, HR, dr. segi Buiokimia dari Unsur
Pengantar Tidur, MHJ, vol X no ½, 1984
3. Damping, Charles E, Gangguan Tidur sebagai
Gejala Gangguan Jiwa, Makalah Simposium
Gangguan Tidur, Jakarta 3 Juni 1997
4. Habib Hadiasman, Insomnia pada Usia Lanjut,
Indonesian Psychiatric Quarterly, th XIX, no 1,
1986
5. Handoko, B, dr., Beberapa Aspek Psikiatri Dari
Insomnia, Mental Health Journal, vol XI/no ½,
1985
6. Hendrarko, M, dr., Arousal Disorder: Night Terror
(Gangguan Tidur Teror), MKJ vol XIII/ no 3, 1987
7. Iskandar, Yul, Tidur dan Estazolam Siri Psikiatri
Biologik, Yayasan Darma Graha, Jakarta, 1987
8. Iskandar, Yul, DR.dr. SpKJ. Tidur Pada Pasien
Depresi, Disertasi, Fakultas Pasca Sarjana UI,
1990
9. Musadik, Kedja, Fisiologi Tidur, Makalah PIDT ke
II. IDAJI, Bali, 1990
10. Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan
Jiwa di Indonesia Edisi III, th 1993. Ditkeswa
Depkes RI. 1994
11. Soekarto, Adi; Suradja dan Asmedi, A; EEG pada
keadaan Trance, Jiwa, th XXX, No 4, 1997
12. Tarigan, Jendariah, Gambaran EEG Tidur pada
Gangguan Psikiatri, IPQ, th XXVI / 2, 1993