STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT ( SNARS )

EDISI 1

DOKUMEN
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM
MEDIS
( MIRM )

PONIWATI YACUB
Tidak boleh bertentangan Regulasi
Nasional/
Referensi
Survei
Akreditasi
AH
Skenario
L A E survei
N
ur
E
T KU luM s Individual
Regulasi RS:
O Te Sistem
• Kebijakan
• Pedoman/
D Implementasi
Panduan Acuan S K o
Pelayanan RS
• SPO
O W
R Re D D
Bukti-bukti

WO S 2
 Acuan Peraturan
perundangan-
undangan

Regulasi R
ak E I
V
ad
TELAAH U R
S
sm

DOKUMEN S E S
REGULASI & Implementasi
o
K
Si

R O W S TELUSUR
P O
DBukti
e
RD O W S
Konfirmasi
3
ReDOWSKo
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen
pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa
kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan
Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau
program

(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses

kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam
medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan
atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.

(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan

yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang
dilakukan oleh surveior.
9 januari 2018
(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah
peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah
sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah
kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang
ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur
rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional
pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis,
pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.

9 januari 2018
 DOKUMEN UNIT KERJA

Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan Kebijakan
SPO
Program

Dokumen bukti
7
 Rawat Jalan Gawat Darurat Rawat Inap Rawat Intensif

Kamar Operasi Farmasi Laboratorium Yan Darah

Radiologi Rehab Med

UNIT KERJA RS
Sanitasi Gizi

CSSD Diklat Rekam Medis

Linen/laundry Kmr Jenasah IPS RS

Djoti - Atmodjo
 Pendahuluan
 Gambaran umum RS
 Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
 Struktur Organisasi RS
 Struktur Organisasi Unit Kerja TKRS 8
 Uraian Jabatan : TKRS 9
 Persyaratan Jabatan

 Uraian Tugas
KKS 2.3 EP 2
 Tanggung jawab
KKS 2.3 EP 3
 Wewenang

 Tata Hubungan Kerja

 Pola ketenagaan
TKRS 8 EP 1
 Program orientasi
TKRS 9 EP 4 KKS 2
 Pertemuan/rapat
TKRS 9 EP 5 KKS 7
 Pelaporan TKRS 10 EP 8
Djoti Atmodjo TKRS 11
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas TKRS 9 EP 3
Kemampuan pelayanan TKRS 10 EP 1
Kebijakan
Tata laksana
TKRS 10
PROGRAM
 Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka Acuan
Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table
 Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS
 Format program :
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Tujuan umum dan tujuan khusus
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatan
 Sasaran
 Jadwal pelaksanaan kegiatan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Tujuan dan sasaran terukur

Djoti - Atmodjo
KEGIATAN POKOK UNIT PELAYANAN
A. SDM
• Kebutuhan SDM (Rekrutmen)
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Kaliberasi
• Penggantian/penambahan
C. Pengembangan pelayanan
D. MUTU
E. KESELAMATAN PASIEN
F. KESELAMATAN KERJA
G. PENCEGAHAN INFEKSI
MANAJEMEN INFORMASI
* Informasi diperlukan untuk memberikan, mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan pelayanan rumah sakit.
* Meliputi ilmu pengasuhan pasien secara individual, asuhan yang diberikan dan
kinerja staf klinis.
* Informasi merupakan suatu sumber daya yang harus dikelola secara efektif
oleh pimpinan rumah sakit
* informasi untuk meningkatkan/memperbaiki hasil asuhan pasien, kinerja
individual, dan kinerja rumah sakit secara keseluruhan

MANAJEMEN REKAM MEDIS

• Rekam medis (RM) adalah bukti tertulis (kertas/eletronik) yang merekam tentang berbagai
informasi kesehatan pasien seperti temuan hasil asesmen, rencana asuhan, rincian
pelaksanaan asuhan dan pengobatan, catatan perkembangan pasien terintegrasi, ringkasan
kepulangan pasien yang dibuat oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
• Penyelenggaraan RM merupakan proses kegiatan :
> Penyediaan RM saat pasien diterima di rumah sakit
> Pencatatan data medis, keperawatan, Manajer Pelayanan Pasien (MPP) dan PPA lainya
selam pasien mendapat asuhan.
> penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan pasien atau keperluan lainnya.

17 januari 2018
 FOKUS AREA
MANAJEMEN INFORMASI

• Penyelenggara SIM-RS (MIRM 1) >>> PMK 82/2013 : SIM-RS

1.

• Pengolahan data dan informasi (MIRM 1.1.)

2.

• Perencanaan proses manajemen informasi (MIRM 2 )

3.

• Keterlibatan PPA dalam memilih, mengintegrasikan dan

4. menggunakan teknologi informasi (MIRM 3)

• Kumpulan Data (MIRM 4)

5.

17 januari 2018
 FOKUS AREA
MANAKEMEN INFORMASI

• Analisa Data (MIRM 5)

6.

• Penyampaian data dan informasi (MIRM 5)

7.

• Penyediaan fasilitas untuk mendapatkan informasi

8.
terkini (MIRM 7)

17 januari 2018
 FOKUS AREA
MANAJEMEN REKAM MEDIS

• Pengelolaan Rekam Medis (MIRM 8)>>> PMK 269/2008

9.

• Pembaharuan Rekam Medis (MIRM 9)

10.

11. • Retensi Rekam Medis (MIRM 10)

• Perlindungan Rekam Medis Pasien (MIRM 11)

12.

• Standar Kode Diagnosa, Kode Prosedur, symbol, singkatan (MIRM

13. 12)

17 januari 2018
 FOKUS AREA
MANAJEMEN REKAM MEDIS

• Tersedia Rekam Medis Untuk Setiap Pasien (MIRM 13)

14.

• Isi Spesifik Rekam Medis (MIRM 31.1; 13.1.1.; 13.3.)

15.

• Hak Akses, Mengisi Rekam Medis Dan Cara Koreksi RM (MIRM

16. 13.2.)

• Review Rekam Medis (MIRM 13.4.)

17.

17 januari 2018
 FOKUS AREA
MANAJEMEN REKAM MEDIS

• Kerahasiaan Dan Privasi Informasi Dalam Rekam Medis

(14)
18.

• Ringkasan Pulang Pasien Rawat Inap

(MIRM15)
5.

17 januari 2018
 Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah
sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundang-
undangan.

RS menyelenggarakan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit

(SIMRS) dan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)yang merupakan
bagian integral dari Sistem Informasi Kesehatan
Dalam rangka keterbukaan kepada publik tersedia sistem
pendaftaran rawat inap dan rawat jalan secara online.
 UU 44 / 2009: PASAL 52 AYAT 1
SETIAP RS WAJIB MELAKUKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SEMUA
KEGIATAN PENYELENGGARAAN RS DALAM BENTUK SISTEM INFORMASI
MANAJEMEN RUMAH SAKIT

PMK 82/2013: PASAL 3

SUATU SISTEM TEKNOLOGI INFORMASI KOMUNIKASI YANG

MEMPROSES DAN MENGINTEGRASIKAN SELURUH ALUR PROSES
PELAYANAN RS DALAM BENTUK JARINGAN , KOORDINASI, PELAPORAN
DAN PROSEDUR ADMINISTRASI UNTUK MEMPEROLEH INFROMASI
SECARA TEPAT DAN AKURAT

06/15/2021 KARS
 PMK 1171/2011 : JUKNIS SIRS
PASAL 1
SETIAP RS WAJIB MELAKSANAKAN SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT (SIRS )

SIRS ADALAH PROSES PENGUMPULAN , PENGOLAHAN, DAN PENYAJIAN DATA RUMAH SAKIT

@ APLIKASI SISTEM PELAPORAN RUMAH SAKIT , MELIPUTI :

- DATA IDENTITAS RS
- DATA KETENAGAAN
- DATA REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN , SPT : BOR,ALOS, BTO, TOI DLL
- DATA KOMPILASI PENYAKIT RAWAT INAP
- DATA KOMPILASI PENYAKIT RAWAT JALAN

@ LAPORAN DATA KEGIATAN RUMAH SAKIT ( RL 1 ) S.D. PELAPORAN DATA (RL 5 )

06/15/2021 KARS
 Elemen Penilaian MRIM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang mengelola R Penetapan unit kerja yang 10 TL
SIM-RS. (R) mengelola SIM-RS dalam - -
organisasi rumah sakit termasuk 0 TT
pedoman pengorganisasian
2. RS memiliki proses O Lihat pelaksanaan proses 10 TL
pendaftaran rawat jalan   pendaftaran rawat jalan 5 TS
berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat     0 TT
juga ARK.2) W Staf rekam medis
3. RS memiliki proses O Lihat pelaksanaan proses 10 TL
pendaftaran rawat inap   pendaftaran rawat inap 5 TS
berbasis SIM-RS sehingga     0 TT
publik dapat mengetahui W Staf rekam medis
tempat / fasilitas yang masih
tersedia. (O,W) (lihat juga
ARK.2)
4. Sumber daya manusia dalam D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
unit kerja SIM-RS memiliki   tentang SIM-RS 5 TS
kompetensi dan sudah     0 TT
terlatih. (D,W) W Kepala/staf unit kerja SIM-RS  
 Dokumen

 Pedoman Pengorganisasian Unit SIMRS :

- Uraian Jabatan : persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab
wewenang
- Tata Hubungan Kerja
- Pola ketenagaan
- Program orientasi
- Pertemuan/rapat
- Pelaporan
 Program :
- Pengembangan fasilitas
- Pengembangan SDM
- Mutu
 Bukti Kualifikasi Kepala Unit SIMRS (ijazah, SK Pengangkatan, sertifikasi)
 Prosedur pendaftaran rawat inap dan rawat jalan secara online dan bridging
dengan SISRUTE dan SIRANAP
 SIRANAP

06/15/2021 KARS
 SISRUTE

06/15/2021 KARS
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta
manajerial.

Elemen Penilaian MRIM 1 Telusur Skor

1. Terdapat regulasi R Pedoman tentang 10 TL
tentang pengelolaan pengelolaan data dan - -
data dan informasi. (R) informasi RS 0 TT
2. Data serta informasi D Bukti tentang data 10 TL
klinik dan manajerial   informasi klinis dan 5 TS
diintegrasikan sesuai   manajerial sudah 0 TT
dengan kebutuhan untuk W diintegrasikan  
mendukung  
pengambilan keputusan.  Kepala/staf unit SIM-
(D,W) RS
 Ketua/tim PMKP
Dokumen :

 Pedoman pengelolaan data dan informasi :

- Mendefinisikan data
- Mendapatkan dan mengumpulkan data dan informasi
- Menganalisis dan mengolah data menjadi informasi
- Mengintegrasikan data pelayanan klinis dan data manajerial
- Mengirim dan melaporkan data dan informasi

Aplikasi …. kode open source dll

 Bukti rapat mengintegrasikan data informasi klinis dan data

manajerial
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun
eksternal.

Maksud dan Tujuan MIRM 2 :

Informasi dikumpulkan dan digunakan selama asuhan pasien untuk
mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan efektif.
Kemampuan menerima dan memberikan informasi memerlukan
perencanaan yang efektif.
Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai
sumber, antara lain:
para professional pemberi asuhan (PPA)
para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan
informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit
Maksud dan Tujuan MIRM 2 : .. Lanjutan
Perencanaan juga mempertimbangkan misi rumah sakit,
pelayanan yang diberikan, sumber daya, akses teknologi yang
dapat dicapai, dan dukungan komunikasi efektif diantara pemberi
pelayanan.
Permintaan terhadap data dan informasi harus selalu mengacu
pada ketentuan dalam peraturan perundangan, misalnya tentang
rahasia kedokteran. Prioritas kebutuhan informasi dari sumber-
sumber mempengaruhi strategi manajemen informasi rumah sakit
dan kemampuan mengimplementasikan strategi tersebut, sesuai
dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan
staf terlatih, dan sumber daya manusia serta tekhnikal lainnya.
Perencanaan yang komprehensif meliputi seluruh unit kerja dan
pelayanan yang ada di rumah sakit.
 Elemen Penilaian MIRM 2
1. Proses perencanaan
kebutuhan informasi
melibatkan a) sampai dengan
c) sesuai dengan maksud dan
tujuan. (D,W)
2. Proses perencanaan kebutuhan
Informasi mengacu pada
peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Telusur Skor
D Bukti tentang proses 10 TL
  perencanaan yang melibatkan 5 TS
  PPA, para kabidang/ divisi, 0 TT
Kepala unit, pihak luar  
   
W  PPA  
 Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS
 Pihak luar RS
D Bukti tentang proses 10 TL
  perencanaan kebutuhan 5 TS
informasi mengacu pada 0 TT
peraturan perundang-undangan  
W  Kepala bidang/divisi/bagian  
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS
 Elemen Penilaian MIRM 2 Telusur Skor
1. Perencanaan disesuaikan D Bukti tentang perencanaan 10 TL
dengan besar dan   disesuaikan dengan besar dan 5 TS
kompleksitas rumah sakit.   kompleksitas rumah sakit 0 TT
(D,W)      
W  Kepala bidang/divisi/bagian  
 Kepala unit pelayanan  
 Kepala/staf unit SIM-RS

Dokumen :
Bukti rapat tentang proses perencanaan :
- Melibatkan PPA, para kabidang/ divisi,
kepala unit, pihak luar
- Mengacu pada peraturan perundangan
SIRS
- Sesuai dengan besar dan kompleksitas RS
( tipe RS )
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala
bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam
memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi
manajemen informasi.

Maksud dan Tujuan MIRM 3:

Teknologi manajemen informasi membutuhkan sumber daya yang besar sebagai
investasi untuk rumah sakit. Oleh karena itu teknologi harus secara cermat
disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit saat ini dan masa depan, serta
sumber dayanya.
Kebutuhan teknologi yang tersedia diintegrasikan dengan proses manajemen
informasi yang ada saat ini dan membantu mengintegrasikan aktifitas dari
seluruh unit kerja dan pelayanan rumah sakit.
Proses seleksi teknologi informasi yang sesuai dengan kebutuhan RS dilakukan
melalui koordinasi dan partisipasi para profesional pemberi asuhan (PPA), para
kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan.
 Elemen Penilaian MIRM 3 Telusur Skor
1. Dalam membangun system D Bukti tentang proses 10 TL
informasi rumah sakit   membangun SIM-RS 5 TS
melibatkan profesional   melibatkan PPA 0 T
pemberi asuhan (PPA). (D,W)   T
W  PPA
 Kepala/staf unit SIM-RS

1. Dalam membangun system DBukti tentang keterlibatan 10 TL

informasi rumah sakit  
kepala bidang/divisi/bagian 5 TS
melibatkan kepala   dan kepala unit pelayanan 0 T
bidang/divisi dan kepala unit   dalam membangun SIM-RS   T
pelayanan. (D,W)    
  W  Kepala bidang/divisi/bagian  
   Kepala unit pelayanan
 Kepala Unit SIM-RS

Dokumen
Bukti rapat proses membangun SIMRS melibatkan PPA, Kepala
bidang/divisi/bagian dan kepala unit pelayanan
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai
dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi,
kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.

Maksud dan Tujuan MIRM 4 :

Kumpulan data merupakan bagian penting dalam kegiatan peningkatan kinerja
RS, karena dapat memberikan gambaran atau profil RS selama kurun waktu
tertentu, dan dapat membandingkan kinerja dengan RS lain.
Kumpulan data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja
Data tersebut membantu RS untuk mengetahui kinerja terkini dan
mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan.
 MIRM 4
PMKP 7

Standar MIRM 4
Penyampaian data dan informasi yang
dibutuhkan oleh pihak luar RS :
- Profil RS
- Data mutu ( komparasi )
- Pelaporan Standar PMKP 7
Kumpulan data dan informasi tentang
mutu disampaikan ke pihak luar RS

instrumen 13-14 Maret 2018 35

 Elemen Penilaian MIRM 4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedianya 10 TL
kumpulan data a) s.d. c) sesuai   kumpulan data sesuai EP 5 TS
dengan maksud dan tujuan     0 TT
yang harus tersedia untuk W  PPA
memenuhi kebutuhan    Kepala bidang/divisi/bagian
pengguna, yaitu PPA, kepala  kepala unit pelayanan
bidang/divisi, dan kepala unit  Kepala/staf Unit SIM-RS
pelayanan. (D,W) (lihat juga
MFK 10)
2. Rumah sakit memberikan data D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
yang dibutuhkan oleh   pemberian data secara offline 5 TS
badan/pihak lain di luar rumah   atau online 0 TT
sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
(lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) W  Kepala/staf unit SIM-RS
 Komite/tim PMKP
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan
pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu,
serta pendidikan dan penelitian.

Maksud dan Tujuan MIRM 5 :

Rumah sakit mengumpulkan data dan menganalisis data menjadi informasi
untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Informasi
tersebut memberikan gambaran/profil rumah sakit selama kurun waktu
tertentu, dan bisa digunakan untuk membandingkan kinerja dengan rumah sakit
lain. Jadi, kumpulan data merupakan suatu bagian penting dalam upaya
peningkatan kinerja rumah sakit.
Secara khusus, kumpulan data terdiri dari data mutu dan insiden keselamatan
pasien, data surveilens infeksi, data kecelakaan kerja, manajemen risiko, sistem
manajemen utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan tinjauan
pemanfaatan/utilisasi dapat membantu rumah sakit untuk mengetahui
kinerjanya terkini dan mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan.
 Elemen Penilaian MIRM 5
1. Terdapat bukti bahwa data
dianalisis diubah menjadi informasi
mendukung asuhan pasien. (D,W
2. Terdapat bukti bahwa data
dianalisis diubah menjadi informasi
mendukung manajemen rumah
sakit. (D,W)
3. Terdapat bukti bahwa data
dianalisis diubah menjadi informasi   menjadi informasi untuk mendukung 5 TS
mendukung program manajemen  
mutu. (D,W)  
W  Kepala bidang/divisi/bagian
Telusur Skor
D Bukti tentang hasil analisis data 10 TL
  menjadi informasi untuk mendukung 5 TS
  asuhan pasien 0 TT
W  PPA
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS
D Bukti tentang hasil analisis data 10 TL
  menjadi informasi untuk mendukung 5 TS
  manajemen rumah sakit 0 TT
   
W  Direktur
 Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS
D Bukti tentang hasil analisis data 10 TL
program manajemen mutu 0 TT
 
 Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PMKP
 Kepala/staf unit SIM-RS
 Elemen Penilaian MIRM 5 Telusur Skor
4. Terdapat bukti bahwa data D Bukti tentang hasil analisis data 10 TL
dianalisis diubah menjadi   menjadi informasi untuk 5 TS
informasi mendukung   mendukung pendidikan dan 0 TT
pendidikan dan penelitian.   penelitian
(D,W) W  
 Kepala Diklat/Diklit
 Kepala/staf unit SIM-RS
 Pendidik/dosen klinis
 Dokumen

Kumpulan dan hasil analisis data mutu :

a) Hasil pengukuran mutu IAK dan IAM : PPK-CP, indikator mutu prioritas,
indikator mutu unit, indikator mutu nasional, OPPE dll
b) Insiden keselamatan pasien
c) Hasil pengukuran data infeksi (surveilans)
d) Kecelakaan kerja

Kumpulan dan hasil analisis data pelayanan :

e) BOR, ToI, LOS, BTO, GDR, NDR
f) Kunjungan rajal dan ranap
g) Data penyakit

Kumpulan dan hasil analisis data :

h) Peserta didik, pendidik , CI
i) Kegiatan belajar mengajar
j) Penelitian
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.

Maksud dan Tujuan MIRM 6 :

Format dan metode penyampaian data dan informasi kepada pengguna yang
menjadi sasaran dibuat agar memenuhi harapan pengguna. Strategi
penyampaian, meliputi :
a. memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan
pengguna;
b. membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses
pengambilan keputusan;
c. memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh
pengguna;
d. mengaitkan sumber data dan informasi; dan
e. memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data.
 Elemen Penilaian MIRM 6 Telusur Skor
1. Data dan informasi D Bukti laporan tentang data dan 10 TL
disampaikan sesuai kebutuhan   informasi telah disampaikan 5 -
pengguna (D,W)   sesuai kebutuhan pengguna 0 TT
   
W  Kepala/staf unit SIM-RS
 Direktur
 Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 PPA
2. Pengguna menerima data dan D Bukti laporan tentang data dan 10 TL
informasi dalam format yang   informasi telah diterima dalam 5 TS
sesuai dengan yang   format sesuai kebutuhan 0 TT
dibutuhkan (D,W)    
W  Direktur
 Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS
 PPA
 Elemen Penilaian MIRM 6 Telusur Skor
3. Pengguna menerima data dan D Bukti laporan tentang data dan 10 TL
informasi tepat waktu. (D,W)   informasi telah diterima tepat 5 TS
  waktu 0 TT
W  
 Direktur
 Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS
 PPA
4. Staf pengolah data memiliki W  Kepala unit SIM-RS 10 TL
hak akses ke data dan    Staf unit SIM-RS 5 TS
informasi yang dibutuhkan     0 TT
sesuai dengan tanggung S Peragaan proses pengolahan
jawabnya. (W,S) data
 Dokumen

Format laporan sesuai regulasi (online atau offline)

Bukti tentang laporan data dan informasi
- diterima sesuai kebutuhan pengguna
- diterima sesuai format
- diterima tepat waktu (bulanan, triwulan, tahunan)

Uraian tugas staf unit SIMRS

Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan
manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari
sumber data terkini.

Maksud dan Tujuan MIRM 7 :

PPA, peneliti, pendidik, kepala bidang / divisi dan kepala unit pelayanan
seringkali membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan
tanggung jawab.
Informasi demikian termasuk literatur ilmiah dan manajemen, panduan praktik
klinis, hasil penelitian, dan metode pendidikan. Internet, materi cetakan di
perpustakaan, sumber pencarian daring (on-line) dan materi pribadi semuanya
merupakan sumber yang bernilai sebagai informasi terkini.
 Elemen Penilaian MIRM 7
1. Rumah sakit menyediakan
fasilitas untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat
waktu untuk mendukung
asuhan pasien. (D,O,W)
2. Rumah sakit menyediakan
fasilitas untuk mendapatkan
Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat
waktu untuk mendukung
pendidikan klinik. (D,O,W)
Telusur Skor
D Bukti tentang tersedianya daftar 10 TL
  dan bahan referensi terkini untuk 5 TS
  mendukung asuhan pasien secara 0 TT
  tepat waktu
 >>> data web dan kepustakaan
O Lihat fasilitas
  internet/perpustakaan
W  PPA
 Penanggung jawab
D Bukti tentang tersedianya daftar 10 TL
  dan bahan referensi terkini untuk 5 TS
  mendukung pendidikan klinis 0 TT
  secara tepat waktu
 >>> data web dan kepustakaan
O Lihat fasilitas
  internet/perpustakaan
W  Pendidik/dosen klinis
 Penanggung jawab
 Elemen Penilaian MIRM 7
3. Rumah sakit menyediakan
fasilitas untuk mendapatkan  
informasi ilmiah terkini dan  
informasi lain secara tepat  
waktu untuk mendukung
penelitian. (D,O,W)
 
W  Peneliti
4. Rumah sakit menyediakan
fasilitas internet untuk
mendapatkan informasi ilmiah
terkini dan informasi lain secara   tepat waktu
tepat waktu untuk mendukung
manajemen (D,O,W)
Telusur Skor
D Bukti tentang tersedianya daftar 10 TL
dan bahan referensi terkini untuk 5 TS
mendukung penelitian klinis 0 TT
secara tepat waktu
 >>> data web dan kepustakaan
O Lihat fasilitas
internet/perpustakaan
 Penanggung jawab
D Bukti tentang tersedianya daftar 10 TL
  dan bahan referensi terkini untuk 5 TS
  mendukung manajemen secara 0 TT
>>> data web dan kepustakaan
O  Lihat fasilitas
  internet/perpustakaan
W  Pimpinan RS
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Penanggung jawab
 MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait
asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan MIRM 8 :

Penyelenggaraan rekam medis (RM) merupakan proses kegiatan yang dimulai
sejak saat pasien diterima rumah sakit, dilakukan pencatatan data medis, selama
pasien mendapat asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya. Kegiatan
dilanjutkan dengan penanganan RM yang meliputi penyimpanan dan
penggunaan untuk kepentingan itu sendiri atau untuk kepentingan lainnya.
RS menetapkan organisasi yang mengelola sistem RM yang tepat, benar, bernilai
dan dapat dipertanggungjawabkan. Informasi kesehatan baik kertas maupun
elektronik harus dijaga keamanan dan kerahasiaan sehingga harus disimpan
sesuai dengan peraturan dan perundangan. Untuk informasi kesehatan
elektronik harus dijamin keamanan dan kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat yaitu
server di dalam rumah sakit, salinan (backup) data rutin dan data virtual
(cloud).
 PENYELENGGARAAN RM

 Proses kegiatan yang dimulai sejak saat pasien diterima rumah sakit,
dilakukan pencatatan data medis, selama pasien mendapat asuhan
medis, keperawatan, dan PPA lainnya. Penanganan RM yang meliputi
penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan itu sendiri atau untuk
kepentingan lainnya.
 RS menetapkan organisasi yang mengelola sistem RM yang tepat, benar,
bernilai dan dapat dipertanggungjawabkan.
 Informasi kesehatan baik kertas maupun elektronik harus dijaga
keamanan dan kerahasiaan sehingga harus disimpan sesuai dengan
peraturan dan perundangan.
 Informasi kesehatan elektronik harus dijamin keamanan dan kerahasiaan
dalam 3 (tiga) tempat yaitu server di dalam rumah sakit, salinan (backup)
data rutin dan data virtual (cloud).

06/15/2021 KARS
 Dokumentasi dalam
rekam medis

• Merupakan alat komunikasi antar PPA dalam memberikan asuhan kepada

pasien.
• Dasar dalam penghitungan biaya pelayanan pasien
• Tersedia data khusus yg berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan
• Dasar untuk merencanakan asuhan kepada pasien
• Bahan untuk analisis, penelitian, dan evaluasi ( audit klinis )
• Sumber ingatan yg harus didokumentasikan dan bahan untuk
pertanggungjawaban dan pelaporan
• Bukti tetulis/terekam atas segala tindakan, perkembangan dan pengobatan
selama pasien dirawat
• Pelindung kepentingan hukum bagi pasien, RS maupun PPA

-
06/15/2021 KARS
 Elemen Penilaian MIRM 8 Telusur Skor
1. Terdapat unit kerja yang R Penetapan unit kerja yang 10 TL
mengelola rekam medis yang   mengelola rekam medis - -
memiliki regulasi dan program   meliputi: 0 TT
untuk mengelola rekam medis   1) Pedoman Pengorganisasian
sesuai dengan peraturan   2) Pedoman Pelayanan Rekam
perundangan-undangan. (R)   Medis
  3) Program
2. Organisasi pengelola rekam D Bukti tentang kualifikasi dan 10 TL
medis dipimpin tenaga rekam   kewenangan pimpinan unit - -
medis yang memiliki   rekam medis sesuai persyaratan 0 TT
kompetensi dan kewenangan   jabatan meliputi: Keputusan
mengelola rekam medis sesuai   pengangkatan, ijazah, sertifikasi
dengan peraturan perundangan- W  
undangan. (D, W)   Kepala Unit Rekam Medis
 Elemen Penilaian MIRM 8 Telusur Skor
3. Tersedia tempat penyimpanan D Bukti tentang tersedianya daftar 10 TL
rekam medis yang menjamin   inventaris sarana dan prasarana 5 TS
keamanan dan kerahasiaan rekam   ruang penyimpanan rekam 0 TT
medis. (D,O,W)   medis
 
O Lihat ruang penyimpanan rekam
  medis
 
W Kepala/Staf unit rekam medis
 Dokumen

• Penetapan unit kerja yang mengelola Rekam Medis (SOTK)

• Pedoman Pengorganisasian Unit RM :
- Uraian Jabatan : persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab
wewenang
- Tata Hubungan Kerja
- Pola ketenagaan
- Program orientasi
- Pertemuan/rapat
- Pelaporan
 Pedoman Pelayanan RM
 Program :
- Pengembangan fasilitas
- Pengembangan SDM
- Mutu
 Bukti Kualifikasi Kepala Unit RM (ijazah, SK Pengangkatan, sertifikasi)
• Daftar Inventaris sarana dan prasarana Unit RM
Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu
diperbaharui (terkini).

Maksud dan Tujuan MIRM 9 :

Setiap pasien memiliki berkas rekam medis, baik dalam bentuk kertas maupun
elektronik yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan
dan perkembangan pasien, sehingga menjadi media komunikasi yang penting.
Oleh karena itu berkas rekam medis dievaluasi dan diperbaharui sesuai
kebutuhan dan secara periodik .
Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan,
maka rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien rawat inap, rawat jalan,
dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan
pasien terkini. Catatan medis, keperawatan dan catatan PPA lainnya tersedia
untuk semua tenaga kesehatan yang memberikan asuhan kepada pasien terkait.
Rumah sakit mempunyai regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang
mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan
informasi pasien.
Sebagai contoh, pasien rawat jalan yang memerlukan riwayat sebelumnya di
rawat inap atau sebaliknya..
 Elemen Penilaian MIRM 9 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menetapkan tenaga kesehatan tenaga kesehatan yang memiliki - -
yang mempunyai hak akses hak akses ke rekam medis 0 TT
pada berkas rekam medis. ( R )  
2. Berkas rekam medis tersedia D Bukti tentang berkas rekam 10 TL
bagi semua profesional   medis tersedia bagi semua PPA 5 TS
pemberi asuhan (PPA) sesuai     0 TT
dengan regulasi rumah sakit. O Lihat berkas rekam medis
(D,O) (lihat juga AP 1)
 Elemen Penilaian MIRM 9
3. Terdapat bukti bahwa form
rekam medis dievaluasi dan
diperbaharui (terkini) sesuai
dengan kebutuhan dan secara
periodik. (D,O,W)
4. Rekam medis pasien terisi
dengan lengkap dan dengan
tulisan yang dapat dibaca.
(D,O)
Telusur Skor
D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
  evaluasi dan pembaharuan 5 TS
  (terkini) form rekam medis 0 TT
 
O Lihat form rekam medis yang
  sudah diperbaharui (terkini)
W  PPA/Staf klinis
 Kepala/Staf unit rekam medis
D Bukti tentang rekam medis 10 TL
  pasien terisi dengan lengkap 5 TS
  dan dengan tulisan yang dapat 0 TT
  dibaca
O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.

Maksud dan Tujuan MIRM 10 :

Rumah sakit mempunyai regulasi menentukan jangka waktu retensi RM, data
dan informasi lainnya terkait pasien sesuai peraturan perundang-undangan,
untuk mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara
hukum, pendidikan dan penelitian.
Untuk RM dalam bentuk kertas dilakukan pemilahan RM aktif dan RM yang tidak
aktif dan disimpan secara terpisah. Penentuan jangka waktu retensi berkas RM
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas RM dan konsisten dengan
kerahasiaan dan keabsahan informasi. Bila jangka waktu retensi sudah habis,
RM, data dan informasi yang terkait dengan pasien dimusnahkan sesuai
peraturan perundang-undangan.
 Elemen Penilaian MIRM 10 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang jangka R Regulasi tentang penetapan jangka 10 TL
waktu penyimpanan berkas rekam waktu penyimpanan berkas - -
medis pasien, serta data dan rekam medis pasien 0 TT
informasi lainnya terkait dengan  
pasien. (R)
2. Dalam rentang waktu 0 Lihat tempat penyimpanan berkas 10 TL
penyimpanan berkas rekam medis,   rekam medis 5 TS
Rumah Sakit menjamin keamanan    >>> Penyimpanan RM in-aktif 0 TT
dan kerahasiaan rekam medis
(O,W) W Kepala/Staf unit rekam medis
3. Dokumen, data dan informasi D 1) Bukti tetang pelaksanaan 10 TL
dalam bentuk berkas   pemusnahan berkas rekam 5 TS
dimusnahkan setelah melampaui   medis 0 TT
periode waktu penyimpanan   2) Bukti tentang berita acara
sesuai peraturan perundangan   pemusnahan rekam medis
(D,W)  
W  Kepala /staf unit rekam medis
 Tim pemusnahan berkas rekam
medis
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.
Maksud dan Tujuan MIRM 11 :
Rekam medis pasien dan data serta informasi lain terkait pasien , dijaga dan
dilindungi sepanjang waktu. Sebagai contoh, rekam medis pasien yang aktif
disimpan di area hanya tenaga kesehatan yang mempunyai otorisasi untuk
akses.
Dokumen disimpan pada lokasi yang terhindar dari air, api, panas dan kerusakan
lainnya. Pada rumah sakit yang menyimpan rekam medis secara elektronik, ada
regulasi untuk mencegah akses menggunakan RM tanpa ijin dan melaksanakan
proses pencegahan penggunaan yang tidak berhak.
 Elemen Penilaian MIRM 11 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan 10 TL
ditetapkan untuk mencegah pencegahan akses penggunaan - -
akses penggunaan rekam medis rekam medis bentuk kertas dan 0 TT
bentuk kertas dan atau atau elektronik tanpa izin.
elektronik tanpa izin. (R)  
2. Rekam medis dalam bentuk O 1) Lihat tempat penyiimpanan 10 TL
kertas dan atau elektronik   berkas rekam medis 5 TS
dilindungi dari kehilangan dan   2) Lihat sistem IT, software dan 0 TT
kerusakan. (O,W) (lihat juga   hardware rekam medis
ARK.4.1)   elektronik
 
W  PPA/staf klinis
 Staf rekam medis
 Elemen Penilaian MIRM 11 Telusur Skor
3. Rekam medis dalam bentuk kertas D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
dan atau elektronik dilindungi dari   perlindungan rekam medis bentuk 5 TS
gangguan dan akses serta   kertas dan atau elektronik dilindungi 0 TT
penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)   dari gangguan dan akses serta
  penggunaan yang tidak sah
 
S  Peragaan pelaksanaan
  perlindungan sistem IT, software
  dan hardware rekam medis
  elektronik
   Peragaan pelaksanaan
  perlindungan berkas rekam medis
   
W  PPA/staf klinis
 Kepala/staf unit rekam medis
3. Ruang dan tempat penyimpanan O Lihat ruang dan tempat penyimpanan 10 TL
berkas rekam medis menjamin   berkas rekam medis di unit rekam 5 TS
perlindungan terhadap akses dari   medis maupun di unit pelayanan 0 TT
yang tidak berhak. (O,W)   pasien
 
W  PPA/staf klinis
 Kepala/staf unit rekam medis
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode
prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya..

Maksud dan Tujuan MIRM 12 :

Terminologi, arti, kamus, nomenklatur memudahkan untuk membandingkan
data dan informasi didalam RS dan membandingkan antar rumah sakit.
Standarisasi berguna untuk mencegah terjadi salah komunikasi dan potensi
terjadi kesalahan. Penggunaan secara seragam kode diagnosis dan prosedur
memudahkan pengumpulan data dan analisisnya sesuai peraturan perundang-
undangan.
Singkatan dapat menjadi masalah dan mungkin berbahaya, terutama dalam
kaitan dengan penulisan resep obat. Sebagai tambahan, jika satu singkatan
dipakai untuk bermacam macam istilah medik, akan terjadi kebingungan dan
dapat menghasilkan kesalahan medik. Singkatan dan simbol juga digunakan
termasuk daftar “jangan digunakan” (do-not-use). Ketentuan ini harus sesuai
dengan standar lokal dan nasional yang diakui.
 Elemen Penilaian MIRM 12 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan 10 TL
Standardisasi kode diagnosis, standar kode diagnosis, kode - -
kode prosedur/tindakan, tindakan, definisi, simbol dan 0 T
definisi, simbol yang digunakan singkatan, serta monitor T
dan yang tidak boleh pelaksanaannya
digunakan, singkatan yang
digunakan dan yang tidak
boleh digunakan, serta
dimonitor pelaksanaannya. (R)

2. Ketentuan tersebut D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

dilaksanakan dan dievaluasi.   monitoring dan evaluasi 5 T
(D,W)     0 S
  W  Kepala unit rekam medis T
 Staf unit rekam medis T
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap
pasien.

Maksud dan Tujuan MIRM 13 :

Setiap pasien yang menjalani asuhan dan pelayanan yang terdiri
dari hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi
pasien, baik sebagai pasien rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat, serta pasien yang datang untuk pemeriksaan penunjang
harus mempunyai rekam medis.
Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis, dan pengaturan
urutan berkas RM untuk memudahkan menemukan rekam medis
pasien dan mendokumentasikan pelayanan pasien setiap
saat/sewaktu-waktu.
 Elemen Penilaian MIRM 13
1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien
memiliki RM dengan satu nomor
RM sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan
urutan berkas RM, baik untuk
rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat dan pemeriksaan
penunjang (R)
2. Rekam medis pasien digunakan
untuk mencatat hasil asesmen,
rencana asuhan dan
perkembangan kondisi pasien
(D,O)
3. Ada bukti rekam medis pasien
menggunakan satu unit
penomoran RM untuk setiap
pasien (D,W,O)
Telusur Skor
R Regulasi tentang penetapan setiap 10 TL
pasien memiliki rekam medis - -
dengan sistem penomoran unit, 0 TT
pengaturan urutan berkas RM, baik
untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat dan pemeriksaan penunjang
D Bukti tentang rekam medis 10 TL
 digunakan untuk mencatat hasil 5 TS
 asesmen, rencana asuhan dan 0 TT
  perkembangan kondisi pasien
O  
Lihat rekam medis pasien
D Bukti tentang rekam medis pasien 10 TL
  menggunakan satu unit penomoran 5 TS
    0 TT
O Lihat rekam medis pasien
W  Kepala/staf unit rekam medis
 Pasien/keluarga
 Elemen Penilaian MIRM 13 Telusur Skor
4. Rekam medis pasien tersedia D Bukti tentang tersedianya 10 TL
untuk rawat jalan, rawap inap,   rekam medis rawat jalan, 5 TS
gawat darurat, dan   rawat inap, IGD, pemeriksaan 0 TT
pemeriksaan penunjang (D,O)   penunjang
O  
Lihat ketersediaan rekam
medis pasien
5. Berkas RM pasien tersusun D Bukti tentang berkas rekam 10 TL
sesuai regulasi. (D,O) (lihat   medis tersusun sesuai 5 TS
juga AP)   regulasi 0 TT
  O  
Lihat susunan berkas rekam
medis
 Susunan Berkas Rekam Medis

06/15/2021 KARS
 Susunan Berkas Rekam Medis

06/15/2021 KARS
Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan
dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA
termasuk manajer pelayanan pasien (MPP)..

Maksud dan Tujuan MIRM 13.1 :

Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam
medis setiap pasien yang dilakukan asesmen atau diobati oleh PPA, baik sebagai
pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat .
Rekam medis memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan,
mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan
kesinambungan pelayanan diantara PPA.
Format dan isi rekam medis pasien sesuai standar, yang terintegrasi dan
kesinambungan asuhan antar PPA termasuk untuk manajer pelayanan pasien
(MPP)
 Elemen Penilaian MIRM 13.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang isi spesifik R Regulasi tentang penetapan isi 10 TL
dari berkas rekam medis spesifik dari berkas rekam - -
pasien ditentukan oleh rumah medis 0 TT
sakit untuk kesinambungan
asuhan oleh PPA. (R)
2. Rekam medis berisi informasi D Bukti dalam rekam medis 10 TL
yang memadai untuk   pasien tentang identifikasi 5 TS
mengidentifikasi pasien. (D,O)     0 TT
O Lihat berkas rekam medis
pasien
3. Rekam medis berisi informasi D Bukti dalam rekam medis 10 TL
yang memadai untuk   pasien tentang informasi yang 5 TS
mendukung diagnosis. (D,O)   mendukung diagnosis 0 TT
 
O Lihat rekam medis pasien
 Elemen Penilaian MIRM 13.1 Telusur Skor
4. Rekam medis berisi informasi D Bukti dalam rekam medis 10 TL
yang memadai untuk memberi   pasien tentang informasi 5 TS
justifikasi asuhan dan   yang memadai untuk memberi 0 TT
pengobatan. (D,O)   justifikasi asuhan dan
pengobatan
 
O Lihat rekam medis pasien
5. Rekam medis berisi informasi D Bukti dalam rekam medis 10 TL
yang memadai untuk   pasien tentang pemberian dan 5 TS
mendokumentasikan pemberian   hasil pengobatan 0 TT
dan hasil pengobatan. (D,O)  
O Lihat rekam medis pasien
6. Aktivitas manajer pelayanan D Bukti dalam rekam medis 10 TL
pasien dicatat dalam rekam   pasien tentang pencatatan 5 TS
medis. (MPP) (D,O,W)   kegiatan MPP 0 TT
 
O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam
kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat
darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.

Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 :

RM pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar unit pelayanan
gawat darurat. Informasi ini berlaku bagi semua pasien yang keluar dari rumah
sakit maupun yang dipindahkan ke unit lain atau ke unit rawat inap.
Saat keluar dari gawat darurat diartikan pasien secara fisik keluar meninggalkan
unit gawat darurat, bisa pulang kerumah atau dipindahkan ke unit lain atau unit
rawat inap atau dirujuk ke rumah sakit lain.
RM juga memuat kesimpulan pada saat asuhan pasien selesai, kondisi pasien
saat pindah atau dipulangkan dan instruksi yang diberikan sebagai tindak lanjut
pelayanan.
 Elemen Penilaian MIRM 13.1.1
1. Ada regulasi tentang RM
pasien gawat darurat yang
memuat waktu kedatangan
dan keluar pasien, ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat dan instruksi
tindak lanjut asuhan. (R)
2. Rekam medis pasien gawat
darurat memuat waktu
kedatangan dan keluar dari
unit pelayanan gawat darurat.
(D,O)
Telusur Skor
R Regulasi tentang penetapan 10 TL
rekam medis pasien gawat - -
darurat yang memuat waktu 0 TT
kedatangan dan keluar pasien,
ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat dan
instruksi tindak lanjut asuhan
dalam pedoman rekam medis
D Bukti dalam rekam medis pasien 10 TL
  tentang waktu kedatangan dan 5 TS
  keluar dari unit pelayanan gawat 0 TT
  darurat
 
O Lihat rekam medis pasien
 Elemen Penilaian MIRM 13.1.1
3. Rekam medis pasien gawat
darurat memuat ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari
unit pelayanan gawat darurat.
(D,O)
4. Rekam medis pasien gawat
darurat memuat instruksi
tindak lanjut asuhan. (D,O)
Telusur Skor
D Bukti dalam rekam medis pasien 10 TL
  tentang ringkasan kondisi pasien 5 TS
  saat keluar dari unit pelayanan 0 TT
  gawat darurat
 
O Lihat rekam medis pasien
D Bukti dalam rekam medis pasien 10 TL
  tentang instruksi tindak lanjut 5 TS
  asuhan 0 TT
O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk
mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis dan
format rekam medis.

Maksud dan Tujuan MIRM 13.2 :

RS menetapkan regulasi untuk mengidentifikasi individu yang berhak
memperoleh hak akses dan mengisi (memasukkan catatan ) kedalam RM pasien
sesuai peraturan perundang-undangan. Hal ini penting untuk menjaga keamanan
informasi pasien. Proses yang efektif menentukan :
individu yang mempunyai hak akses ke informasi dalam RM ,
Jenis informasi yang dapat diakses,
kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi;
proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan keamanan dilanggar.
RS menetapkan format dan isi RM yang terstandardisasi guna membantu
meningkatkan integrasi dan kesinambungan pelayanan diantara PPA dalam
asuhan pasien, disamping itu ditetapkan juga proses pengisian dan koreksi
/pembetulan.
 Elemen Penilaian MIRM 13.2 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menetapkan individu yang individu yang berwenang - -
berwenang mengisi rekam mengisi rekam medis dan 0 TT
medis dan memahami cara memahami cara melakukan
melakukan koreksi (R) koreksi

2. Terdapat bukti yang mengisi D Bukti dalam rekam medis 10 TL

rekam medis hanya individu
yang mendapat otoritas untuk
mengisi rekam medis. (D, W)
3. Terdapat bukti individu yang
berwenang mengisi rekam
medis dan memahami cara
melakukan koreksi. (W,O)
  tentang hanya individu yang 5 TS
  mendapat otoritas untuk 0 TT
  mengisi rekam medis
O Lihat rekam medis pasien
W  PPA/Staf klinis 10 TL
   Staf unit rekam medis 5 TS
    0 TT
O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.3
Setiap professional pemberi asuhan (PPA ) yang mengisi
rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.

Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 :

Ada proses untuk menjamin bahwa hanya PPA yang diberi
kewenangan yang mengisi rekam medis pasien dan bahwa setiap
pengisian ditulis tanggal dan jam, serta identifikasi PPA berupa
nama jelas dan tandatangan/paraf.
 Elemen Penilaian MIRM 13.3 Telusur Skor
1. Pada setiap pengisian rekam D Bukti dalam rekam medis 10 TL
medis dapat diidentifikasi   tentang PPA yang mengsisi 5 TS
dengan jelas PPA yang mengisi.   rekam medis mencantumkan 0 TT
(D,O)   nama dan tanda tangan
 
O Lihat rekam medis pasien
2. Tanggal dan jam pengisian D Bukti dalam rekam medis 10 TL
rekam medis dapat   tentang tanggal, dan jam 5 TS
diidentifikasi. (D,O)   pengisian rekam medis 0 TT
 
O Lihat rekam medis pasien
 Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur
melakukan evaluasi atau review rekam medis
Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 :
Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan
mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan
berkas rekam medis. Proses tersebut, merupakan bagian dari kegiatan
peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala.
Review rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili PPA yang memberikan
pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan.
Proses review melibatkan staf medis, keperawatan dan PPA lainnya yang relevan
dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien. (Lihat juga
PMKP.4.1)
Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca, keabsahan
dan lain-lain dari rekam medis dan informasi klinis. Isi rekam medis yang
dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam
proses review rekam medis. Review rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk
rekam medis dari pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang
sudah pulang. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Pimpinan RS.
 Elemen Penilaian MIRM 13.4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan tim 10 TL
individu atau tim yang review rekam medis - -
melakukan review rekam >>> program 0 TT
medis secara berkala. (R)  
2. Rekam medis pasien direview D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
secara berkala. (D,W)   review rekam medis secara 5 TS
  berkala 0 TT
 
W Ketua/anggota tim review
3. Review menggunakan sampel D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
yang mewakili. (D,W)   perhitungan besar sample 5 TS
    0 TT
W Ketua/anggota tim review
4. Fokus review adalah pada D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
ketepatan waktu, keterbacaan   review yang ber fokus pada 5 TS
dan kelengkapan rekam medis.   ketepatan waktu, keterbacaan 0 TT
(D,W)   dan kelengkapan rekam medis
 
W Ketua/anggota tim review
 Elemen Penilaian MIRM 13.4 Telusur Skor
5. Proses review termasuk isi rekam D Bukti tentang pelaksanaan review isi 10 TL
medis harus sesuai dengan   rekam medis sesuai peraturan 5 TS
peraturan dan perundang-   perundangan-undangan 0 TT
undangan. (D, W)    
W Ketua/anggota tim review
6. Proses review termasuk rekam D Bukti tentang pelaksanaan review 10 TL
medis pasien yang masih dirawat   meliputi rekam medis pasien yang 5 TS
dan pasien yang sudah pulang. (D,   masih dirawat dan pasien yang 0 TT
W)   sudah pulang
 
W Ketua/anggota tim review
7. Hasil review dilaporkan secara D 1) Bukti laporan tentang hasil 10 TL
berkala kepada Direktur rumah   review 5 TS
sakit. (D,W)   2) Bukti tentang pengiriman 0 TT
  laporan review ke direktur
rumah sakit
 
W  Direktur/pimpinan RS
 Ketua/anggota tim review
8. Proses review termasuk isi rekam D Bukti tentang pelaksanaan review isi 10 TL
medis harus sesuai dengan   rekam medis sesuai peraturan 5 TS
peraturan dan perundang-   perundangan-undangan 0 TT
undangan. (D, W) W Ketua/anggota tim review
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga

Maksud dan Tujuan MIRM 14 :

Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi
dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang bersifat
sensitif. Keseimbangan antara berbagi data dan kerahasiaannya
diatur, termasuk data yang dapat di akses oleh pasien. Rumah sakit
menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk
kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data
riset dan lainnya).
 Elemen Penilaian MIRM 14
1. Terdapat regulasi mengenai
privasi dan kerahasiaan
informasi terkait data pasien
dan hak akses terhadap isi
rekam medis berdasarkan
peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Terdapat bukti regulasi
dilaksanakan. (D, W)
 
3. Kepatuhan pelaksanaan
regulasi dimonitor. (D,W)
 
Telusur Skor
R Regulasi tentang pengaturan 10 TL
privasi dan kerahasiaan - -
informasi terkait data pasien 0 TT
dan hak akses pasien terhadap
isi rekam medis
D Bukti tersedianya dokumen 10 TL
  permintaan terhadap isi rekam - -
  medis 0 TT
 >>> ringkasan medis
W  Kepala/staf unit rekam medis
 Pasien/keluarga
D Bukti tentang evaluasi 10 TL
  pelaksanaan kepatuhan 5 TS
  terhadap regulasi 0 TT
W  Kepala/staf unit rekam medis
 PPA/staf klinis
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat
untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan MIRM 15 :
Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien yang tinggal
dirumah sakit.
Ringkasan memuat hal :
1. Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lainnya;
2. temuan fisik penting dan temuan temuan lain;
3. tindakan diagnostic dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
4. obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi efek residual setelah
obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah;
5. kondisi pasien (status present );
6. ringkasan memuat instruksi tindak lanjut;
7. ringkasan pasien pulang dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga
 Elemen Penilaian MIRM 15 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan   memuat riwayat kesehatan, - -
pemeriksaan diagnostik. (D,W)   pemeriksaan fisis, pemeriksaan 0 TT
  diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1)
   
W  DPJP
 Staf unit rekam medis
2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
pasien dirawat inap, diagnosis,   memuat indikasi pasien dirawat 5 TS
dan komorbiditas lain. (D,W)   inap, diagnosis, dan komorbiditas 0 TT
W lain (sesuai ARK 4.2 ep.2)
 DPJP
 Staf unit rekam medis
3. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
prosedur terapi dan tindakan   memuat tindakan diagnostik dan 5 TS
yang telah dikerjakan. (D,W)   prosedur terapi dan tindakan yang 0 TT
  telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2
  ep.3)
 
W  DPJP
 Staf unit rekam medis
 Elemen Penilaian MIRM 15
4. Ringkasan pulang memuat obat
yang diberikan, termasuk obat
setelah pasien keluar rumah sakit.
(D,W)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi
kesehatan pasien (status present)
saat akan pulang rumah sakit.
(D,W)
6. Ringkasan pulang memuat
instruksi tindak lanjut, serta
dijelaskan dan ditanda tangani
oleh pasien dan keluarga. (D,W)
Telusur Skor
D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
  memuat obat yang diberikan, 5 TS
  termasuk obat setelah pasien keluar 0 TT
  rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4)
W  DPJP
 Staf unit rekam medis
D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
  memuat kondisi kesehatan pasien 5 TS
  (status present) saat akan pulang 0 TT
  rumah sakit (sesuai ARK 4.2 ep.5)
W  DPJP
 Staf unit rekam medis
D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
  memuat instruksi tindak lanjut, 5 TS
  serta dijelaskan dan ditanda tangan 0 TT
  oleh pasien dan keluarga (sesuai
  ARK 4.2 ep.6)
W  DPJP
 Staf unit rekam medis
 Pasien/keluarga
PEDOMAN REKAM MEDIS
TERIMA KASIH