JOURNAL READING

Oleh
Akhlis Dzikrullah1918012118
Farhana Fitri Amalia 1918012078
Ester Krisdayanti 1918012112
Dinda Annisa Fitria 1918012093
Jihan Nur Pratiwi 1918012110
Mira Yustika Susilo 1918012108
Ratu Nirmala Wahyunindita 1918012100

Preceptor:
dr. Yulisna, Sp.KK, FINSDV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
UNIVERSITAS LAMPUNG
2020
 Abstrak
• Latar Belakang: Onikomikosis (infeksi jamur yang mempengaruhi lempeng kuku) adalah kondisi umum yang sering
memerlukan rejimen pengobatan yang berkepanjangan namun dengan tingkat keberhasilan yang rendah. Urea adalah salah
satu pilihan perawatan yang dianggap sebagai agen antijamur topikal dan oral yang cukup baik. Meskipun secara teori
penggunaan urea untuk pengobatan onikomikosis belum ditinjau secara sistematis.
• Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melakukan tinjauan literatur sistematis untuk menentukan kemanjuran dan
keamanan urea sebagai monoterapi dan sebagai terapi tambahan, dibandingkan dengan rejimen pengobatan lain.
• Metode: Dilakukan Pencarian literatur sistematis dari sepuluh database elektronik dilakuka. Hanya penelitian yang
menggunakan mikroskopi dan kultur atau metode pengujian berbasis laboratorium lainnya yang divalidasi untuk
mengkonfirmasi keberadaan jamur infeksi sebelum perawatan. Ukuran hasil yang dinilai adalah kemanjuran (didefinisikan
dalam hal penyembuhan mikologis dan klinis) dan keamanan (didefinisikan sebagai efek samping yang dilaporkan).
• Hasil: Pencarian sistematis menghasilkan 560 studi untuk ditinjau. Dari jumlah tersebut, hanya enam yang memenuhi syarat
untuk dimasukkan. Semua penelitian yang diamati memiliki masalah metodologis, sebagian besar penelitian terdiri dari
ukuran sampel kecil dan sedang sehingga sulit untuk membandingkan heterogenitas. Meskipun demikian, ada
kecenderungan diamati untuk menunjukkan bahwa urea, ketika ditambahkan ke rejimen pengobatan antijamur topikal atau
oral, meningkatkan kemanjuran pengobatan.
• Kesimpulan: Ulasan ini menunjukkan bahwa urea topikal, sebagai tambahan untuk pengobatan antijamur topikal dan oral
rejimen, dapat meningkatkan kemanjuran pengobatan. Namun, penelitian lebih lanjut diperlukan.
• Kata kunci: Onikomikosis, Urea, Pengobatan, Ulasan sistematik, Kuku jamur
 LATAR
BELAKANG
 Definisi
Onikomikosis, infeksi jamur pada
lempeng kuku, kondisi dermatologis
umum yang sering diamati dalam
praktik klinis
Epidemiologi
5,5% di dunia
Orang tua, gangguan kekebalan,
serta orang dengan komorbiditas,
seperti penyakit arteri perifer dan
diabetes
Etiologi
Infeksi primer dermatofita (Trichophyton,
Epidermophyton, Microsporum)
Infeksi non-dermatofita (C. Albicans)
Gejala Klinis
- Distrofi kuku
-Perubahan warna dan onikolisis, dengan atau
tanpa bau yang kuat
-Kondisi ini mungkin menyakitkan tidak
menyenangkan secara kosmetik - Mempengaruhi
harga diri dan kualitas hidup
- Cedera pada kulit dan infeksi yang berdekatan
Karena itu perawatan yang efektif dan aman
sangat penting.
Beberapa pilihan pengobatan tersedia Pada konsensus, perawatan topikal
untuk onikomikosis, termasuk antijamur mungkin efektif dalam kasus-kasus
topikal, obat oral sistemik, serta terapi yang ringan hingga sedang, di mana kurang
baru muncul, seperti laser, iontophoresis, dari 50% lempeng kuku terkena dan
sinar UV, dan terapi fotodinamik. tanpa keterlibatan matriks kuku. Obat
oral digunakan pada kasus yang parah
dan dapat meningkatkan risiko
hepatotoksisitas serta
Namun terapi yang ada seringkali mahal dikontraindikasikan pada individu
dan hanya sedikit bukti yang mendukung dengan fungsi ginjal atau jantung.
penggunaannya dalam onikomikosis.
Pilihan pengobatan sering tergantung pada Terlepas dari ketersediaan berbagai
jenis dan tingkat keparahan infeksi, serta pilihan perawatan,
komorbiditas pasien. penyembuhan lengkap
onikomikosis sulit untuk dicapai.
• Avulsi kuku kimia dengan krim urea topikal telah disarankan untuk
meningkatkan kemanjuran pengobatan antijamur topikal dengan
meningkatkan penetrasi dan bioavailabilitas agen topikal

Urea, dalam konsentrasi lebih dari 30%, dianggap sebagai agen keratolitik yang
melembutkan dan melembabkan lempeng kuku dengan mendenaturasi keratin kuku dan
dengan demikian meningkatkan penetrasi obat dan mempromosikan avulsi kuku yang
terkena. Urea telah lama digunakan dalam dermatologi dan pediatri untuk pengobatan
onikomikosis. Namun kemanjuran urea sebagai monoterapi dan pengobatan tambahan
masih belum jelas.

7
 Secara khusus,
Tujuan dari tinjauan
kemanjuran dan
literatur sistematis ini
keamanan urea sebagai
adalah untuk
monoterapi dan terapi
menentukan bukti untuk
tambahan, dibandingkan
penggunaan urea untuk
dengan rejimen
pengobatan
pengobatan standar dan
onikomikosis.
tradisional.
METODE
 Metode

Tinjauan literatur sistematis dilakukan untuk mengidentifikasi semua studi yang meneliti kemanjuran dan
keamanan urea dalam pengobatan onikomikosis

Pencarian
Menggunakan pencarian elektronik di 10 database seperti Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL), Ovid Medline, Allied and Complementary Medicine Database (AMED),
Ovid Embase, Ovid Emcare, The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL),
Scopus, PubMed, Web of Science dan Clinical Trials.gov.
Studi Inklusi

randomised controlled trials (RCTs), clinical control trials (CCTs), quasi-experimental, studi pre-post
cohort dan studi kasus

Populasi
Studi dimasukkan jika diagnosis onikomikosis (kuku atau kuku) ditegakkan menggunakan mikroskop dan
kultur, atau tes berbasis laboratorium alternatif untuk konfirmasi infeksi jamur sebelum pengobatan
dimulai.
 Intervensi

Studi dimasukkan jika intervensi urea sebagai monoterapi maupun kombinasi dengan antijamur agen di
mana efek ureanya dapat ditentukan. Studi yang menggunakan urea sebagai pengobatan kontrol juga
termasuk.

Comparator

Intervensi alternatif (agen anti-jamur topikal atau sistemik atau rejimen pengobatan berbasis urea
berbeda). Studi yang memeriksa urea sebagai monoterapi, tanpa pembanding juga dipertimbangkan
untuk dimasukkan.

Outcome

Dua hasil utama adalah kemanjuran dan keamanan. Khasiat didefinisikan sebagai penyembuhan klinis,
mikologis atau lengkap (baik klinis dan mikologis). Keamanan didefinisikan sebagai efek samping apa
pun yang dilaporkan, seperti iritasi, eritema, atau gatal-gatal.
 Ekstraksi dan Analisis Data

Semua studi yang dimasukkan untuk ulasan dibaca sepenuhnya oleh dua pengulas independen. Untuk
menentukan evidence dari studi yang dimasukkan, digunakan Intervention category of the Australian
National Health and Medical Research Council’s (NHMRC).

Critical Appraisal

Menggunakan The McMaster Critical Review Form for Quantitative Studies yang dimodifikasi.
Komponen individu dinilai sebagai ‘Ya’, ‘Tidak’, ‘Tidak tercantum’ atau ‘Tidak aplikatif’. Skor 1 diberikan
pada ‘Ya’, dan sisanya skor 0. Total skor tergantung pada desain penelitian dan komponen yang relevan
dengan skor maksimum adalah 17
HASIL
 Hasil Penelitian

Berdasarkan hasil pencarian strategi sistematis,

sistem mengidentifikasi 560 judul studi yang

dianggap menarik. Setelah penyesuaian

dengan kriteria yang telah ditetapkan, dari

jumlah tersebut, terdapat enam studi yang

memenuhi kriteria yang telah ditetapkan

untuk studi ini.

Proses pemilihan studi diuraikan oleh diagram

alur PRISMA pada Gambar. 1.

Tabel 1 menyajikan ringkasan masing-masing studi yang dimasukkan untuk dilakukan peninjauan.
Ukuran sampel studi berkisar antara 10 hingga 114 peserta. Peserta merupakan orang dewasa dalam
rentang usia yang luas yaitu 19 hingga 78 tahun.
Tabel 2 menyajikan kualitas metodologi penelitian yang
dinilai oleh McMaster Critical Review Form yang telah
dimodifikasi untuk studi kuantitatif.

Berdasarkan penilaian yang telah dilakukan, hanya dua

studi yang menyediakan bukti Level II yaitu
randomised controlled trial (RCT).
Kekhawatiran metodologis utama adalah:
1. Kurangnya kelayakan ukuran sampel (hanya satu
studi yang melakukan perhitungan daya)
2. Kurangnya ukuran hasil yang kuat secara
psikologis (OM) (validitas dan reliabilitas yang
dicatat hanya dalam satu studi)
3. Kegagalan untuk menghindari kontaminasi dan
ko-intervensi
4. Kurangnya dalam melaporkan signifikansi statistik
dan klinis dari hasil (empat penelitian
melaporkan signifikansi statistik dan tidak ada
yang melaporkan signifikansi klinis).
5. Selanjutnya, metode pengacakan tidak sesuai
ketika kelompok secara acak
 Intervensi dan Kontrol

Semua penelitian menggunakan urea 40% pada kelompok

intervensi maupun kelompok kontrol, tidak ada persentase
urea lain yang digunakan pada penelitian yang disertakan
pada studi ini.

• Tiga studi memeriksa urea sebagai monoterapi yaitu

pada studi 32, 34, dan 35.

• Dua studi meninjau urea sebagai tambahan sebelum

pengobatan dengan obat anti jamur lain yaitu pada studi
31 dan 33.

• Tiga studi menyelidiki urea yang digunakan bersamaan

dengan obat anti jamur lain sebagai kombinasi yaitu
pada studi no 30, 31, dan 34.

• Pembanding adalah antijamur topikal seperti (1%

fluconazole, 1% bifonazole dan 5% amorolfine) yaitu
pada studi 30-32], dan antijamur oral (150 mg flukonazol
dan 250 mg terbinafine) yaitu pada studi 34 dan 35.
Efikasi dari penggunaan urea sebagai pengobatan onychomycosis

Table 4 menjelaskan rincian tentang efikasi urea ketika digunakan sebagai monoterapi, adjuvant, atau
sebagai kombinasi dengan pengobatan lainnya.
 Perbaikan Klinis
• Tiga penelitian melaporkan perbaikan klinis dengan menggunakan ukuran yang berbeda seperti foto,

inspeksi visual oleh peneliti dan Scoring Clinical Index for Onychomycosis (SCIO). Bunyaratavej et al.

2016 menggambarkan skor SCIO mulai dari 1 hingga 30 dan skor yang lebih tinggi menunjukkan keparahan

onikomikosis yang lebih tinggi.

• Dua dari tiga studi menggunakan urea sebagai intervensi dan melaporkan peningkatan klinis yang

lebih besar bila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Salah satu penelitian menggunakan urea

sebagai kontrol dan melaporkan perbaikan klinis yang lebih sedikit (48%) bila dibandingkan dengan

kelompok intervensi (amorolfin) (85,7%) (Tabel 4).

• Kesembuhan klinis diidentifikasi oleh penelitian sebagai perbaikan klinis > 90% . Langkah-langkah

hasil yang digunakan untuk mengidentifikasi penyembuhan klinis termasuk penilaian para peneliti pada studi

[31, 33, 34], foto pada studi [34] dan Scoring Clinical Index untuk skor onikomikosis (SCIO) pada studi [32].
Kesembuhan Mikologis Kesembuhan Total

Lima studi mengidentifikasi penyembuhan mikologis Kesembuhan total pada pasien dilihat dari
menggunakan mikroskop dan kultur jamur yaitu kombinasi penyembuhan klinis dan mikologis,
pada studi 30-34. Penyembuhan mikologis yang menjadi hasil yang paling diinginkan secara klinis
dicapai bervariasi mulai dari 8,3% hingga 82,8% dilaporkan oleh dua penelitian [31, 32].
ketika menggunakan urea sebagai monoterapi, atau Penyembuhan total dilaporkan sebesar 27,7% pada
penggunaan urea yang dikombinasi dengan studi [31] dan 20% pada studi [32] pada kelompok
antijamur topikal. urea dibandingkan dengan pengobatan lainnya
didapatkan kesembuhan total sebesar dengan
20,8% pada urea-bifonazole dan sebesar 50% pada
kelompok amorolfin.
• Berdasarkan tinjauan penelitian, penyembuhan yang dilaporkan baik

secara klinis, mikologis dan kesembuhan secara total, melaporkan urea

yang digunakan sebagai monoterapi ditemukan kurang efektif

dibandingkan dengan terbinafine oral dan amorolfin topikal (Tabel 4,

Gambar 2a).

• Peningkatan yang signifikan secara statistik dalam pengobatan

dilaporkan dalam tiga studi ketika urea digunakan sebagai tambahan

atau dalam kombinasi dengan obat antijamur topikal atau oral.

• Ketika perbandingan dibuat antara urea sebagai tambahan sebelum

pengaplikasian krim bifonazole 1% dan urea dalam kombinasi dengan

krim bifonazole 1%, penyembuhan mikologi yang dilaporkan lebih

tinggi untuk pengobatan kombinasi (masing-masing 58,3 vs 42,6%),

tetapi penyembuhan secara total lebih tinggi ketika urea digunakan

sebagai pengobatan tambahan (masing-masing 27,7 vs 20,8%),

meskipun tidak signifikan secara statistik dalam kedua kasus.

Keamanan Penggunaan Urea Sebagai Terapi Onychomycosis

Sebanyak empat studi melaporkan keamanan urea untuk pengobatan onikomikosis. Dari jumlah tersebut,
tiga studi melaporkan kejadian akibat penggunaan urea mulai dari efek yang ringan hingga sedang
termasuk:

- Maserasi periungual dilaporkan pada 25% peserta (3 dari 12) studi komparatif, kemerahan dan kesemutan
pada kurang dari 1% peserta (1 dari 70).

- Pada RCT alternatif, 94,1% peserta melaporkan tolerabilitas lokal (99 dari 105) dengan pengobatan urea.

- RCT ini juga melaporkan 30% peserta 'sangat' puas dengan keektifan pada pengobatan urea setelah
menyelesaikan studi.
Analisis hasil menggunakan kerangka FORM NHMRC dirangkum dalam Tabel 5. Hal ini dilakukan
mengingat keseluruhan hasil penelitian memiliki ukuran yang terbatas dan memiliki kelemahan metodologis,
oleh karena itu, implementasi rekomendasi harus dilakukan dengan hati-hati.
 DISKUSI
• Penelitian ini merekomendasikan urea sebagai terapi adjuvan dalam regimen pengobatan oral dan
topikal standar, karena pemberiannya aman dan dapat meningkatkan efikasi pengobatan. Namun,
karena ukuran sampel yang kecil, inkonsistensi dalam protokol dan variasi pembanding dan
pengukuran hasil diperlukan kehati-hatian dalam menafsirkan temuan ini.

• Hal yang menjadi concern dalam literatur ini adalah penetrasi dan bioavailabilitas topikal agen
anti-jamur pada kuku yang sakit [4, 7],

• Dua studi melaporkan keberhasilan avulsi kimia pada kuku terinfeksi yang menggunakan urea
40% [31, 35]. Lahfa et al. 2013 [31], menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik
dalam tingkat avulsi kuku pada kelompok urea bila dibandingkan dengan kelompok kontrol,
86,3% vs 60,8% (p = 0,028) dan melaporkan penggunaan urea sekali setiap hari selama 3
minggu untuk avulsi kuku sebelum antijamur topikal Terapi (bifonazole) selama 8 minggu.
 DISKUSI

• Baran dan Tosti 2002 [35] melaporkan 100% keberhasilan avulsi kuku setelah aplikasi
urea dengan oklusi dua kali sehari selama 1 minggu tanpa pengobatan antijamur setelah
avulsi kuku. Namun, tidak ada kontrol atau pembanding yang digunakan.

• Dari sudut pandang praktik podiatrik, hal ini menunjukkan urea dapat dijadikan terapi
tambahan yang berguna dalam pengelolaan infeksi jamur pada kuku dan mungkin
berpotensi menjadi alternatif metode nail remove di mana debridemen mekanik atau
intervensi bedah merupakan kontraindikasi.
 Multivariate Analysis
Meskipun bukti pada kemanjuran dan
keamanan urea untuk pengobatan
onikomikosis terbatas, studi yg tersedia
dalam menyarankan urea sebagai terapi
tambahan untuk rejimen pengobatan standar
terbukti meningkatkan efikasi aman
penggunaannya.
Pada banyak pasien yang berisiko
onikomikosis dan berisiko komplikasi terkait
resistif terhadap perawatan topikal standar
atau tidak memenuhi syarat untuk
pengobatan oral, urea mungkin merupakan
adjuvan yang menjanjikan.
Ini merupakan temuan penting untuk
menjamin peneletian lebih lanjut, terutama
mengingat rejimen pengobatan standar
seringkali menjadi prolonged treatment
dengan tingkat keberhasilan yang buruk [6, 8,
10].
Penggunaan urea dianggap hemat biaya,
accesible dan tidak akan memerlukan izin
pra-tes invasif. Topikal urea berpotensi
menjadi opsi yang layak untuk pengobatan
onikomikosis dipandu podiatri. Namun studi
lebih lanjut diperlukan untuk memahami efek
dari konsentrasi urea yang berbeda, teknik
aplikasi dan rejimen pengobatan.
KESIMPULAN

Studi yang tersedia menyarankan urea sebagai tambahan standar rejimen

pengobatan karena dapat meningkatkan efikasi pengobatan. Namun urea
sebagai monoterapi tampaknya tidak lebih unggul dari perawatan standar.

Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan efikasi dan keamanan urea
sebagai tradisional rejimen pengobatan onikomikosis.
PICO
 PICO

PROBLEM  Efikasi dan safety penggunaan urea untuk pengobatan

onikomikosis

INTERVENTION

COMPARISON

OUTCOME

2
9
 PICO

PROBLEM

 Tidak ada intervensi yang dilakukan pada jurnal ini

INTERVENTION

COMPARISON

OUTCOME

3
0
 PICO

PROBLEM

INTERVENTION
 Membandingkan efikasi dan safety dari penggunaan urea
sebagai monoterapi atau urea kombinasi dengan agen
COMPARISON antijamur

OUTCOME

3
1
 PICO

PROBLEM

INTERVENTION

COMPARISON
urea topikal, sebagai tambahan terhadap rejimen
pengobatan antijamur topikal dan oral, atau kombinasi
urea dengan antijamur dapat meningkatkan efikasi
OUTCOME pengobatan onychomycosis.

3
2
VIA
Validity

● 1. Did the review address a

clearly focused question?
● Yes
Validity

● 2. Did the authors look for the

right type of papers?
● Yes
Validity

● 3. Do you think all the

important, relevant studies
were included?
● Yes
Validity

● 4.Did the review’s authors do

enough to assess quality of
the included studies?
● Yes
Validity

● 5.If the results of the review

have been combined, was it
reasonable to do so?
● Yes
Validity

● 6.What are the overall results

of the review?
 Validity

● 7. How precise are

the results?
 Validity
● 8. Can the results be
applied to the local
population?
● the overall body of
evidence was limited
in size and has
methodological flaws,
therefore,
implementation of
recommendations
should be undertaken
with caution.
 Validity

● 9. Were all
important
outcomes
considered?
● yes
 Validity

● 10. Are the

benefits worth
the harms and
costs?
● yes
 Importancy Applicability

Pertimbangan dalam Hasil penelitian dapat

penggunaan urea baik sebagai dijadikan acuan
monorerapi maupun kombinasi penatalaksanaan
dengan agen antifungal untuk onychomycosis
tatalaksana onychomycosis
THANK
YOU