Skenario C blok 28

kelompok 6
Khairunisa Elvia Putri Andy Andrean
Regina Diah Putri Muhammad Ammar Luthfi
Ichlas Afriansyah Afif Wahyudi Teguh Rejeki
Danang Bagus Untoro Rovania Yantinez Quardetta
Sredaran Nair J Muralidharan Nair Kang Yee Yung
SKENARIO C BLOK 28 TAHUN 2018

• Yudi, anak laki-laki 2 tahun, BB 12kg, TB 87 cm dibawa ibunya ke UGD

RSMH karena mengalami kesulitan bernafas. Tiga hari sebelumnya,
Yudi menderita panas tidak tinggi disertai batuk pilek. Batuk
terdengar kasar, seperti anjing menyalak.
• Pada penilaian umum terlihat :
Anak Sadar, menangis terus dengan suara sekali sekali terdengar parau.
Masih bisa ditenangkan oleh ibunya. Sewaktu anak hendak diperiksa
anak berontak dan langsung menangis memeluk ibunya. Bibir dan
mukosa tidak sianosis, kulit tidak pucat dan tidak motled. Nafas terlihat
cepat dengan peningkatan usaha nafas. Terdengar stridor inspirasi.
• Kemudian dokter melakukan survey primer.
Jalan nafas tidak terlihat lendir maupun benda asing, tonsil T1/T1 dan farinx dalam
batas normal. Respiratory Rate: 45kali/ menit. Nafas cuping hidung (+). Gerakan
dinding dada simetris kiri dan kanan, tampak retraksi supra sternal dan sela iga.
Suara nafas vesikuler. Tidak terdengar ronkhi. Tidak terdengar wheezing SpO2 95%.
Bunyi jantung dalam batas normal, bising jantung tidak terdengar. Nadi brachialis
kuat, nadi radialis kuat. Laju nadi 135 kali/ menit. Kulit berwarna merah muda,
hangat, capillary refill time kurang dari 2 detik. Tidak ditemukan kelainan pada
survey Disability.
Dokter jaga memutuskan memberikan O2 dengan sungkup rebreathing, tetapi anak
menolak, menghindar serta berontak.
 
Klarifikasi Istilah
No Istilah Definisi
1 Parau Serak.
2 Motled Bintik-bintik warna yang beragam pada kulit.
3 Stridor inspirasi Bunyi kasar saat inspirasi, karena penyempitan saluran udara
pada orofaring, subglotis atau trakea.
4 Suara vesikuler Suara nafas yang normal dengan nadanya rendah dan
panjang inspirasi lebih panjang dibandingkan ekspirasi.
5 Ronkhi Suara nafas tambahan bernada rendah sehingga sifat sonor,
terjadi pada saluran nafas besar.
6 Nafas cuping Pelebaran nostril ketika bernafas dan merupakan salah satu
hidung tanda adanya kesulitan bernafas.

7 Sianosis Kondisi warna biru kebiruan pada kulit dan kelaput lendir
karena kekurangan oksigen.

8 Sungkup Suatu teknik pemberian oksigen dengan konsentrasi tinggi

rebreathing yaitu 60-80% dengan aliran 8-12 lt/menit.
Identifikasi Masalah
No. Kalimat O-P Prioritas
1. Yudi, anak laki-laki 2 tahun, BB 12kg, TB 87 cm dibawa ibunya ke O ***
UGD RSMH karena mengalami kesulitan bernafas. Tiga hari
sebelumnya, Yudi menderita panas tidak tinggi disertai batuk pilek.
Batuk terdengar kasar, seperti anjing menyalak.

2. Pada penilaian umum terlihat : O **

Anak Sadar, menangis terus dengan suara sekali sekali terdengar
parau. Masih bisa ditenangkan oleh ibunya. Sewaktu anak hendak
diperiksa anak berontak dan langsung menangis memeluk ibunya.
Bibir dan mukosa tidak sianosis, kulit tidak pucat dan tidak motled.
Nafas terlihat cepat dengan peningkatan usaha nafas. Terdengar
stridor inspirasi.
3. Kemudian dokter melakukan survey primer. O *
Jalan nafas tidak terlihat lendir maupun benda asing, tonsil T1/T1 dan
farinx dalam batas normal. Respiratory Rate: 45kali/ menit. Nafas
cuping hidung (+). Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,
tampak retraksi supra sternal dan sela iga. Suara nafas vesikuler. Tidak
terdengar ronkhi. Tidak terdengar wheezing SpO2 95%. Bunyi jantung
dalam batas normal, bising jantung tidak terdengar. Nadi brachialis
kuat, nadi radialis kuat. Laju nadi 135 kali/ menit. Kulit berwarna merah
muda, hangat, capillary refill time kurang dari 2 detik. Tidak ditemukan
kelainan pada survey Disability.
Dokter jaga memutuskan memberikan O2 dengan sungkup
rebreathing, tetapi anak menolak, menghindar serta berontak.
Analisis masalah
1. Yudi, anak laki-laki 2 tahun, BB 12kg, TB 87 cm dibawa ibunya ke
UGD RSMH karena mengalami kesulitan bernafas. Tiga hari
sebelumnya, Yudi menderita panas tidak tinggi disertai batuk pilek.
Batuk terdengar kasar, seperti anjing menyalak.
a. Apa penyebab dan mekanisma kesulitan bernafas pada kasus?
b. Apa kemungkinan etiologi batuk dan pilek terkait kasus ?
c. Apa hubungan kesulitan bernafas dengan panas tidak tinggi disertai
batuk pilek 3 hari sebelumnya?
d. Apa hubungan keluhan dengan usia, jenis kelamin, tinggi badan dan
berat badaan anaknya?
e. Penyakit apa yang memberikan gambaran khas batuk terdengar
kasar, seperti anjing menyalak?
f. Bagaimana mekanisme panas tidak tinggi serta batuk pilek?
pelepasan pirogen endogen yang disebut dengan sitokin yang
diantaranya yaitu interleukin-1 (IL-1), Tumor Necrosis Factor (TNF),
interferon (INF), interleukin-6 (IL-6) dan interleukin-11 (IL-11). Sebagian
besar sitokin ini dihasilkan oleh makrofag yang merupakan akibat reaksi
terhadap pirogen eksogen. Sitokin-sitokin ini merangsang hipotalamus
untuk meningkatkan sekresi prostaglandin, yang kemudian dapat
menyebabkan peningkatan suhu tubuh.
2. Anak Sadar, menangis terus dengan suara sekali sekali terdengar
parau. Masih bisa ditenangkan oleh ibunya. Sewaktu anak hendak
diperiksa anak berontak dan langsung menangis memeluk ibunya.
Bibir dan mukosa tidak sianosis, kulit tidak pucat dan tidak
motled. Nafas terlihat cepat dengan peningkatan usaha nafas.
Terdengar stridor inspirasi.
a. Bagaimana intrepretasi dari penilaian umum?
b. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari hasil penilaian umum?
c. Apa saja jenis suara nafas pada anak?
3. Kemudian dokter melakukan survey primer.
a. Apa intrepretasi dari hasil survey primer?
b. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari hasil survey primer?
c. Bagaimana prosedur survey primer pada anak?
d. Apakah pilihan alternative selain sungkup rebreathing?
Aspek klinis
• Diagnosis Banding
Gejala dan tanda Croup Epiglotitis Bronkiolitis Aspirasi Asma
benda asing eksaserbasi
akut
Kesulitan bernapas + + + + +
Riwayat panas tidak + +/- (demam + (demam - -
tinggi, batuk, pilek 2 seharusnya seharusnya
hari sebelum tinggi) tinggi)
Gelisah (agitasi) + + + + +
Bibir sianosis + + + + -
Takipnea + + + + (parsial) +
Stridor + - - + (parsial) -
Nasal flaring + + - - -
Retraksi suprasternal, + + + + -
intercostal
Ronkhi negatif + + - - -
Algoritma diagnosis
Etiologi

• Virus parainfluenza (tipe 1, 2, 3) bertanggung jawab atas sebanyak

80% kasus croup, parainfluenza 1 akuntansi dengan tipe untuk sekitar
66% kasus, serta untuk sebagian rawat inap.
Faktor resiko

• Berat badan lahir rendah (BBLR).

• Faktor usia: anak berumur kurang dari 2 tahun lebih mudah terserang
croup dikarenakan imunisasi yang belum sempurna dan saluran
pernafasan yang relative sempit.
• Anak dengan defisiensi vitamin A yang dapat menghambat pertumbuhan
balita dan mengakibatkan pengeringan jaringan epitel saluran pernafasan.
• Faktor gizi: malnutrisi.
• Faktor pendidikan ibu rendah.
• Polusi udara.
Patofisiologi dan patogenesis

• Peradangan difus, eritema, dan edema yang terjadi pada dinding

trakea menyebabkan terganggunya mobilitas pita suara serta area
subglotis mengalami iritasi. Hal ini menyebabkan suara pasien
menjadi serak (parau). Aliran udara yang melewati saluran respiratori-
atas mengalami turbulensi sehingga menimbulkan stridor, diikuti
dengan retraksi dinding dada (selama inspirasi). Pergerakan dinding
dada dan abdomen yang tidak teratur menyebabkan pasien kelelahan
serta mengalami hipoksia dan hiperkapnea. Pada keadaan ini dapat
terjadi gagal napas atau bahkan henti napas
Manifestasi klinis

• Croup berdasarkan derajat kegawatan, dibagi menjadi empat kategori:

• Ringan  ditandai dengan adanya batuk keras menggonggong yang
kadang-kadang muncul, stridor yang tidak terdengar ketika pasien
beristirahat/ tidak beraktivitas, dan retraksi ringan dinding dada.
• Sedang  ditandai dengan batuk menggonggong yang sering timbul,
stridor yang mudah didengar ketika pasien
beristirahat/tidakberaktivitas, retraksi dinding dada yang sedikit
terlihat, tetapi tidak ada gawat napas (respiratory distress).
• Berat  ditandai dengan batuk menggonggong yang sering timbul,
stridor inspirasi yang terdengar jelas ketika pasien beristirahat, dan
kadang–kadang disertai dengan stridor ekspirasi, retraksi dinding
dada, dan gawat napas.
• Gagal napas mengancam  batuk kadang-kadang tidak jelas,
terdengar stridor (kadang-kadang sangat jelas ketika pasien
beristirahat), gangguan kesadaran, dan letargi.
Tatalaksana
• Nebulasi epinefrin akan menurunkan permeabilitas vascular epitel
bronkus dan trakea, memperbaiki edema mukosa laring dan
meningkatkan laju udara pernapasan. Epinefrin yang dapat digunakan
antara lain sebagai berikut:
• Racemic epinephrine (campuran 1:1 Isomer d dan 1 epinefrin) dengan
dosis 0,5 ml larutan racemic epinephrine 2,25% yang telah dilarutkan
dalam 3ml salin normal. Larutan tersebut diberikan melalui nebulizer
selama 20 menit
• L-epinephrine 1:1000 sebanyak 5 ml, diberikan melalui nebulizer. Efek
terapi terjadi dalam 2 jam.
• Racemic epinephrine merupakan pilihan utama, efek terapinya lebih
besar dan mempunyai sedikit efek terhadap kardiovascular seperti
takikardi dan hipertensi. Nebulisasi epinefrin masih dapat diberikan
pada pasien dengan takikardi dan kelainan jantung seperti tetralogi
Fallot.
Tatalaksana
Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan penunjang sebenarnya tidak begitu dibutuhkan,
diagnosis sebenarnya dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik.
• Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium
dan radiologis. Pada pemeriksaan radiologis leher posisi poserior-
anterior ditemukan gambaran udara steeple sign (seperti menara)
yang menunjukkan adanya penyempitan kolumna subglotis. Akan
tetapi, gambaran radiologis seperti ini hanya dijumpai pada 50% kasus
saja.
Komplikasi

• Komplikasi jarang terjadi. Kurang dari 5% anak yang didiagnosis croup

memerlukan perawatan di rumah sakit, dan kurang dari 2%-nya
memerlukan intubasi. Kematian terjadi pada 0,5% anak yang
diintubasi. Superinfeksi bakteri dapat menyebabkan pneumonia atau
bacterial tracheitis. Infeksi yang mengancam jiwa yang dapat timbul
setelah infeksi saluran pernapasan akut akibat virus.
Pencegahan dan Edukasi

• Memberitahukan kepada orang tua dengan menjaga kondisi anak

secara baik mulai dari mencukupi makan dan minum sehari-hari serta
segera ke dokter jika mendapati gejala penyakit.
• Menjelaskan kepada orang tua pasien supaya mengonsumsi obat
yang diberikan oleh dokter hingga tuntas dan kontrol kembali ke
dokter ketika obat habis atau perburukan kondisi.
• Menjauhkan anak dari asap rokok atau polutan lain yang sekiranya
memperburuk kondisi anak.
• Memastikan vakinasi yang diterima anak lengkap di fasilitas kesehatan
terdekat seperti puskesmas.
• Menjauhkan anak dari anggota keluarga atau orang lain yang
sekiranya mempunyai gejala penyakit yang sama.
• Pada anak yang dipulangkan dari rumah sakit, orangtua harus
diedukasi mengenai warning sign.
• Prognosis
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam.
• Quo ad Functionam : dubia ad bonam.
• Quo ad Sanationam : bonam.

• SKDI
• 3B: Acute Respiratory Disstress
Kerangka konsep
Kesimpulan
Yudi, anak laki 2 tahun mengalami ARDS et causa croup.
Thank you
• Peradangan difuse
• Edema mukosa
• Airway menyempit
• Etiologi dari batuk dan pilek disebabkan oleh virus yang menginfeksi
saluran pernapasan.
• Diawali dengan infeksi oleh virus yang dalam kasus ini dicurigai virus
parainfluenza  virus masuk melewati hidung dan menginfeksi saluran
pernapasan  terjadi respon tubuh berupa sekresi mukus sebagai reaksi
pertahanan untuk mengeluarkan virus  pilek  jika virus terus masuk hingga
laring  reaksi inflamasi  aktivasi reseptor batuk  batuk seperti anjing
menyalak
• Demam terjadi bersamaan dengan kedua gejala diatas akibat adanya proses
perlawanan virus oleh makrofag yang akan menstimulasi pengeluaran pirogen
endogen  demam.
• Proses inflamasi yang sudah terjadi selama 3 hari menyebabkan edema di bagian
laring terutama di area subglotik  obstruksi saluran nafas bagian atas 
kesulitan bernafas.
• Distress pernapasan untuk usia 0,5-5 tahun berjumlah 12,8 insiden
per 100.000 orang/tahun. Perbandingan laki-laki: perempuan,
63%:54%. Perbedaan mortalitas keduanya tidak signifikan.

e. Batuk kasar yang terdengar seperti anjing menyalak (barking cough)

khas pada stenosis subglotis dengan suara batuk dalam yang juga
terdengar berasal dari trakea
 Skenario Normal Interpretasi

Anak sadar Anak sadar Normal (compos mentis)

Menangis dengan suara Suara parau: terjadi masalah

Suara tidak parau
parau pada airway
Bibir dan mukosa tidak
-
sianosis Tidak ada masalah pada
Kulit tidak pucat dan circulation
-
tidak motled
Nafas terlihat cepat Nafas normal dengan RR:
dengan pengingkatan 20-30 dan tidak ada usaha Terdapat masalah pada
usaha nafas nafas breathing
Stridor inspirasi -
• Suara Parau
• Pada kasus, infeksi mengakibatkan edema pada bagian subglottis,
sehingga terjadi penyempitan jalan nafas, hal tersebut membuat anak
gelisah karena rasa sesak yang ditimbulkan, selain itu, pembengkakan
yang terjadi juga dapat mengenai bagian pita suara sehingga
menyebabkan suara yang parau.
• Nafas terlihat cepat dengan peningkatan usaha nafas
• Obstruksi jalan nafas akibat infeksi (edema subglotis, inflamasi
mukosa, eksudat fibrin)  hipoksia  menstimulus pusat respirasi 
terjadi peningkatan usaha bernafas untuk memenuhi kebutuhan
oksigen.
• Stridor inspirasi
• Stridor adalah bunyi kasar saat inspirasi, karena penyempitan saluran
udara pada orofaring, subglotis atau trakea. Jika sumbatan berat,
stridor juga bisa terjadi saat ekspirasi.
• Suara nafas normal:
• Bronchial: sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena suara
ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya
terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase
ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti
diantara kedua fase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau
daerah suprasternal notch.
• Bronchovesikular: merupakan gabungan dari suara nafas bronchial
dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang
sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar
di daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.
• Vesikular: terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi.
Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti
tiupan.
• SUARA NAPAS TAMBAHAN/ABNORMAL
• Crackles: Adalah bunyi yang berlainan, non kontinu akibat penundaan
pembukaan kembali jalan napas yang menutup. Terdengar selama:
inspirasi.
• Fine crackles / krekels halus
• Terdengar selama: akhir inspirasi. Karakter suara:
meletup, terpatah-patah. Penyebab: udara melewati daerah yang
lembab di alveoli atau bronchioles / penutupan jalan napas kecil.
Suara seperti rambut yang digesekkan.
• Krekels kasar
• Terdengar selama: ekspirasi. Karakter suara: parau, basah, lemah, kasar,
suara gesekan terpotong. Penyebab: terdapatnya cairan atau sekresi
pada jalan nafas yang besar. Mungkin akan berubah ketika klien batuk.
• Wheezing (mengi)
• Adalah bunyi seperti bersiul, kontinu, yang durasinya lebih lama dari
krekels. Terdengar selama : inspirasi dan ekspirasi, secara klinis lebih jelas
pada saat ekspirasi.Penyebab: akibat udara melewati jalan napas yang
menyempit/tersumbat sebagian. Dapat dihilangkan dengan batuk.
• Ronchi
• Ronchi kering: suatu bunyi tambahan yang terdengar kontinyu terutama waktu
ekspirasi disertai adanya mucus/secret pada bronkus. Ada yang high pitch (menciut)
misalnya pada asma dan low pitch oleh karena secret yang meningkat pada bronkus
yang besar yang dapat juga terdengar waktu inspirasi.

• Pleural friction rub

• Adalah suara tambahan yang timbul akibat terjadinya peradangan pada pleura
sehingga permukaan pleura menjadi kasar. 
• Karakter suara: kasar, berciut, disertai keluhan nyeri pleura. Terdengar selama: akhir
inspirasi dan permulaan ekspirasi. Tidak dapat dihilangkan dengan dibatukkan.
Terdengar sangat baik pada permukaan anterior lateral bawah toraks.
Kasus Nilai normal Interpretasi
Meningkat
RR:45 kali/menit, 20-30 kali/menit
Suplai O2 ↓usaha peningkatan dengan RR
Nafas cuping hidung Abnormal:
(-)
(+) Peningkatan usaha bernapas

Gerakan dinding dada

Simetris Normal
simetris

Retraksi supra sternal Abnormal

(-)
dan sela iga (+) Peningkatan usaha bernapas

Auskultasi :vesikular, Normal

Vesikular,(-)
ronki (-) Tidak ada gangguan disaluran pernapasan bawah

HR 135x/menit 100/140-190kali/menit Normal

Nadi brachialis dan

Kuat Normal
radialis
CRT
< 2detik Normal
< 2detik
• Takipnea:
• Pada kasus, terjadi edema pada laring sehingga jalan nafas menjadi
tertutup. Distres pernapasan merupakan respon tubuh atau
kompensasi terhadap peningkatan produksi CO2 atau permasalahan
pertukaran gas di paru-paru. Mekanisme kompensasi pertama adalah
peningkatan laju pernapasan yang dilakukan untuk meningkatkan laju
pertukaran gas oksigen dan karbondioksida di paru-paru, dan dengan
demikian juga membantu penurunan PaCO2.
• Nafas cuping hidung:
• Jalan napas bagian atas menciptakan tahanan tinggi terhadap aliran
udara. Saat terjadi peningkatan usaha bernapas, mekanisme
kompensasi tubuh adalah memperlebar nares (bukaan hidung)
sehingga jalan napas melebar dan tahanan menurun, menyebabkan
manifestasi napas cuping hidung (nasal flaring).
• Retraksi supra sternal dan sela iga:
• Usaha pernapasan yang meningkat melibatkan peningkatan kerja
otot-otot dinding dada dan perut. Retraksi terjadi ketika tekanan
negatif yang diciptakan di paru tidak dapat tercukupi dengan aliran
udara dari jalan napas bagian atas sehingga dinding dada yang tidak
disokong oleh struktur yang kokoh seperti tulang dapat terlihat masuk
ke rongga dada.
• Intubasi endotrakeal
• Intubasi endotrakeal dilakukan pada pasien sindrom croup yang berat,
yang tidak responsive terapi lain. Intubasi endotrakeal rnerupakan
terapi alternative selain trakeostomi untuk mengatasi obstruksi jalan
napas. Indikasi melakukan intubasi endotrakeal adalah adanya
hiperkarbia dan ancaman gagal napas. Selain itu, intubasi juga
diperlukan bila terdapat peningkatan stridor, peningkatan frekuensi
napas, peningkatan frekuensi nadi, retraksi dinding dada, sianosis,
letargi, atau penurunan kesadaran. Intubasi hanya dibutuhkan untuk
jangka waktu yang singkat, yaitu hingga edema laring hilang/teratasi.