Koas PJJ periode

19 oktober - 8 november 2020

Acute Pain
Management
in Children
Ahmad Fauzan Nizwar C014181069
Agung Multazam Putranto Bialangi C014191001

Konsulen pembimbing
Dr. Muh. Rusmin B. Syukur, Sp.An
Agen Analgesik
 Parasetamol
Efek analgesik sentral → Konsentrasi plasma
aktivasi oleh descending analgesik & antipiretik pada
serotonergic pathways anak-anak = dewasa → 10
mg / mL
Konsentrasi plasma
yang lebih tinggi hanya
dapat meningkatkan
sedikit efikasi dari terapi
→ Meningkatkan resiko
hepatotoksisitas
 Metabolisme Paracetamol

• Clearance ↑pada usia pasca

Dapat mengalami glukuronidasi
menstruasi
dan sulfasi di hati
• Neonatus peningkatannya terjadi
cukup lama dimana hanya
sekitar 1/3 dibandingkan dengan
anak yang lebih besar

Neonatus→ sulfasi → Hiperbilirubinemia tidak

mekanisme utamanya terkonjugasi→ kemampuan
konjugasi hati→ mengurangi
dosis dari parasetamol
 Representasi skematis metabolisme
parasetamol berdasarkan usia.
Metabolisme parasetamol pada
neonatus hanya 30-40% dibandingkan
tingkat dewasa, tetapi mencapai
hampir 80% pada usia 6 bulan saat
enzim yang bekerja untuk
pematangan glukuronidasi
 Pemberian Oral

Konsentrasi plasma
Paling sering digunakan maksimal: 30-60 menit
setelah pemberian oral

Sifat analgesia→ max.

Penyerapannya cepat akan berkembang
pada anak-anak & lebih hingga 2 jam setelah
lambat pada neonatus pemberian

Dosis pabrik: 60 mg/

eliminasi awal sekitar kg/hari pada anak-anak
10–40% sering diganti dengan
dosis 90 mg/kg/hari
selama 48 jam pertama
Usia Dosis oral (mg / kg) Interval (h) Dosis harian Durasi maksimum
maksimum (mg / kg) pada dosis maksimum
(h)

28–32 minggu PMA 10–15 8–12 30 48

32–52 minggu PMA 10–15 6–8 60 48

3–6 bulan 15 6 90a 48

> 6 bulan 15 6 90a 48

Beberapa menyarankan dosis pemuatan 20 mg / kg pada anak-anak yang lebih tua dari 32 minggu. Penyesuaian dosis
diperlukan pada pasien yang kelebihan berat badan dan obesitas. Dosis parasetamol harus ditinjau ulang setiap 48 jam;
Waspadai faktor risiko toksisitas parasetamol. Jika pengobatan> 1 minggu, gunakan interval dosis minimal 6 jam, dan
pertimbangkan untuk menurunkan dosis harian maksimum dan memantau LFT. PMA Pasca menstruasi maksimal 4 g dalam 24
jam selama 48 jam. Setelah 48 jam kurangi dosis menjadi 60 mg / kg / 24 jam
 Neonatus dapat
Toksisitas Parasetamol mengurangi oksidasi
P450→ Oksidasi yang
berkurang ini dipasangkan
dengan peningkatan
sintesis glutathione akan
Saat jalur sulfasi dan melindungi dari
glukuronidasi menjadi hepatotoksisitas sehingga
parasetamol dioksidasi lebih jenuh, lebih banyak dapat memberikan
oleh enzim sitokrom P450 parasetamol yang akan parasetamol rasio
CYP2E1 menjadi dialirkan ke jalur NAPQI terapeutik yang tinggi pada
metabolit reaktif NAPQI oksidati neonatus

Begitu simpanan
Metabolit ini kemudian
glutathione habis,
mengikat glutathione dan
hepatotoksisitas akan
kemudian diekskresikan
berkembang menjadi
NAPQI yang tak
terikat(unbound NAPQI)
 Toksisitas Parasetamol
Efek penyakit hati pada
metabolisme parasetamol
bervariasi dan sulit ditentukan
pada pasien mana pun
dosis harus dikurangi setelah
beberapa hari, dan dilakukan tes
fungsi hati secara teratur
Parasetamol masih dapat
digunakan pada pasien gangguan
hati, dimana biasanya diberikan
sebagai dosis tunggal atau dosis
yang lebih kecil
Rekomendasi dari Safe Anesthesia
Liaison Group untuk menggunakan
vial 50 mL (jika tersedia) untuk
anak-anak dengan berat kurang
dari 33 kg
Anak-anak yang berisiko adalah
mereka yang kekurangan gizi,
dehidrasi, obesitas (dimana diberi
dosis dengan berat badan sebenarnya
daripada berat badan ideal), atau
telah mendapatkan dosis maksimal
selama beberapa hari
Toksisitas parasetamol diobati
dengan IV dari N-Acetylcysteine
(NAC), yang mengembalikan
glutathione pada hati
 Obat Anti-inflamasi Non-steroid (NSAID)

analgesik dan antipiretik dapat digunakan pada anak-

yang efektif pada anak-anak anak kecil yang menderita
asma kecuali ada
sensitivitas sebelumnya

mengurangi kebutuhan Aspirin jarang digunakan

penggunaan morfin pada pada anak-anak karena
sekitar 30% hubungannya dengan
sindrom Reye

NSAID jarang memperburuk

keadaan asma pada anak- NSAID tidak direkomendasikan
anak di bawah 10 tahun untuk neonatus — obat ini
mengurangi GFR hingga 20% dan
dapat memengaruhi aliran darah
pada otak dan paru
 Ibuprofen

NSAID oral yang paling Ibuprofen tidak

umum digunakan pada anak- meningkatkan risiko
anak perdarahan setelah
tonsilektomi dan memberikan
efek analgesia yang berguna

Dosisnya adalah 10 mg / kg
setiap 6-8 jam pada anak-
Sediaan ibuprofen intravena
anak di atas 3 bulan. Dan
tersedia dan dosis 10 mg /
tidak disarankan untuk anak
kg (dosis harian maks 40 mg
di bawah usia 3 bulan
/ kg atau 2400 mg mana
yang kurang) diberikan pada
anak di bawah 17 tahun.
 Diklofenak
Diklofenak tersedia Dosisnya adalah 0,3 mg /
secara oral, rektal dan kg IV, 0,5 mg / kg rektal dan
intravena 1 mg / kg per oral, biasanya
8-12 jam
Sediaan ini bekerja
cepat dan diserap
dengan baik di rektum
dengan tingkat puncak
yang lebih cepat
daripada parasetamol
oral atau rektal
 Parecoxib

Parecoxib belum banyak diteliti pada Farmakokinetiknya pada anak-anak

anak-anak dan tidak disetujui untuk telah dilaporkan, dan merupakan
digunakan pada anak-anak di bawah analgesik yang efektif pada anak-anak
16 tahun setelah tonsilektom
 Opioid
Meskipun banyak opioid
berbeda yang digunakan
sebagai analgesia pada orang
dewasa, namun hanya sedikit
yang digunakan pada anak-
anak karena sediaan yang
memiliki bentuk oral dan cair
yang tersedia pun juga sedikit
serta karena pengalaman
penggunaannya pada anak-
anak juga terbatas
 Morfin

opioid yang paling banyak

Metabolisme morfin
diteliti dan digunakan pada
menurun pada neonatus
anak-anak
dan bayi

tersedia dalam obat dengan

immediate release elixir (dosis
0,2-0,5 mg / kg, PRN 3–4 jam)
atau sebagai controlled release
preparation (suspensi atau
tablet MS Contin)
proporsi morfin yang lebih
besar akan dimetabolisme
menjadi metabolit aktif M6G
pada neonatus

Morfin adalah satu-satunya

opioid dengan sediaan
sustained release dan cair
yang cocok untuk anak kecil
yang tidak dapat menelan
tablet.
insiden depresi pernapasan akibat
opioid hampir sepuluh kali lebih
banyak pada neonatus
dibandingkan orang dewasa
Metabolisme morfin dan tramadol
pada neonatus dan anak kecil.
Tramadol mengalami metabolisme
fase I oleh iso-enzim CYP yang
matang dengan cepat. Morfin
mengalami glukuronidasi fase II,
yang matang lebih lambat.
Dimodifikasi dari Anderson and
Holford, Pediatr Anesth 2018
 Fentanyl
Fentanyl juga banyak Onsetnya yang relatif cepat
digunakan pada anak- memfasilitasi
anak penggunaannya pada titrasi
dosis pada nyeri akut yang
parah dibandingkan morfin,
dan menyebabkan lebih
sedikit pruritus
Fentanil sangat lipofilik
sehingga dapat
diberikan melalui jalur
intranasal, transmukosa
dan transdermal
 Fentanil Intranasal

analgesik efektif non-

invasif dan bebas jarum, Ini diberikan dalam Penggunaan conscious
cocok untuk anak-anak di bentuk larutan pekat (300 sedation protocol
atas 1 tahun untuk μg / mL) melalui atomizer direkomendasikan untuk
prosedural nyeri pasca untuk meminimalkan memantau anak yang
trauma volumenya. diberikan fentanil intranasa

Dosisnya adalah 1,5 μg /

Onset analgesianya
kg sampai maksimum 100
terjadi dalam 2-10 menit
μg, dan dapat diulangi
setelah 5 menit jika
analgesianya tidak
adekuat.
Oral Transmucosal Fentanyl Citrate (OTFC)

flavored fentanyl lozenge yang

Ini digunakan di beberapa pusat
awalnya dikembangkan untuk
pediatri tersier
manajemen break-through pain pada
pasien onkologi dewasa yang toleran
opioid dan tidak diperbolehkan untuk
penggunaan pediatrik
 Fentanil Transdermal ('Patch Fentanil')

Patch fentanil sebaiknya hanya

tidak cocok digunakan untuk
digunakan pada anak-anak yang
menangani nyeri pasca operasi, di
toleran terhadap opioid, dimana yang
mana morfin oral lebih disukai karena
membutuhkan analgesik yang stabil
dapat dititrasi dan secara klinis lebih
dan sedang dirawat di pusat pediatri
dikenal
tersier

turunan semi sintetik dari morfin
Obat ini menghasilkan lebih sedikit
metabolit daripada morfin dan dapat
digunakan pada anak-anak dengan
insufisiensi ginjal
Hydromorphone
memiliki durasi kerja yang lama (4–
6 jam) dan waktu paruh (3–4 jam)
memberikan skor nyeri yang lebih
rendah dan lebih sedikit pruritus
dibandingkan dengan morfin
Hidromorfon oral memiliki
bioavailabilitas sekitar 50-60% dan
lebih dari 90% akan diubah di hati
menjadi metabolit tidak aktif
menjadi opioid lini kedua yang
disukai untuk diberikan melalui infus
ketika opioid awal memberikan efek
analgesia yang tidak memadai atau
terdapat efek samping yang
berlebihan
 Kodein

• Kodein sekarang jarang digunakan pada

anak-anak.
• Kematian yang terjadi pada beberapa anak
yang memiliki metabolisme ultrarapid
terhadap kodein yang menjadi morfin
sehingga mendorong lembaga Eropa,
Australasia, dan Amerika Utara untuk
membatasi penggunaannya.
• Sekarang kodein terdaftar sebagai
kontraindikasi pada semua anak yang
menjalani tonsilektomi, dan untuk alasan
apa pun pada anak di bawah 12 tahu
 Oksikodon
sering digunakan untuk penanganan
nyeri sedang hingga berat dan
sebagai stepdown pada infus opioid
karena bioavabilitasnya yang tinggi
obat ini secara aktif dapat
dibawa melalui sawar darah-
otak sehingga konsentrasinya di
otak dapat lebih tinggi daripada
plasma
Metabolismenya menjadi metabolit
aktif pada polimorfisme genetik,
namun metabolitnya tidak terlalu
aktif dan perbedaan
konsentrasinya hanya memberikan
sedikit efek klinis
Immediate release oksikodon
dengan dosis oral 0,1-0,2 mg /
kg PRN 4–6 jam dapat
direkomendasikan untuk
pengobatan nyeri akut
 Tramadol
digunakan sendiri untuk nyeri
ringan sampai sedang pada anak-
anak dan juga berguna dalam
manajemen nyeri neuropatik atau
sebagai tambahan untuk opioid
yang lebih kuat
memiliki insiden depresi napas
dan sembelit yang lebih rendah
daripada opioid lain dan
bermanfaat pada anak-anak
dengan gangguan pernapasan
akibat penyakit neuromuskuler
atau obstructive sleep apnea yang
parah
Tramadol diubah menjadi
metabolit aktif oleh enzim-iso CYP
yang bertanggung jawab untuk
glukuronidasi morfin
Polimorfisme genetik dari
iso-enzim termasuk bentuk
metabolisme yang sangat
cepat
Karena tidak ada sediaan cair
yang sesuai, sehingga tramadol
bukanlah agen analgesik lini
pertama pada anak keci
Tramadol tidak diizinkan untuk
diberikan pada anak-anak di
bawah 12 tahun. Dosisnya pada
anak-anak adalah 1–2 mg / kg
(maks 400 mg) PRN tiap 6 jam
hingga dosis harian maksimum 8
mg / kg
 Buprenorfin

Penggunaan Buprenorfin telah Ini terutama digunakan Penggunaan

meningkat di kelompok orang
dewasa karena potensi untuk nyeri kronis dan buprenorfin dibatasi
penyalahgunaannya yang kompleks, seperti kanker, untuk penggunaannya di
rendah, profil imunologis yang penggunaan opioid jangka pusat pediatri tersier
menguntungkan dan risiko
pengalihan yang lebih rendah. Ini panjang dan rotasi opioi dan dalam pengawasan
tidak diperbolehkan pada anak- spesialis
anak, namun penggunaannya
meningkat di manajemen
pediatrik karena alasan yang
sama seperti pada orang
dewasa
Adjuvan
 Agonis 2 Alfa

Clonidine dan Dexmedetomidine lebih

dexmedetomidine bekerja selektif alfa 2 daripada
Dexmedetomidine
pada reseptor alfa 2 secara klonidin. Efeknya termasuk
digunakan dalam
pra-sinaptik di batang otak ansiolisis, analgesia,
untuk mengurangi aliran modifikasi perilaku, dan
pengaturan perawatan
simpatis modulasi hemodinamik intensif, bedah saraf dan
jantung

Clonidine banyak Klonidin digunakan secara intra dan pasca

digunakan dalam
pengaturan perioperatif
pada anak-anak untuk
premedikasi
operasi sebagai adjuvan untuk analgesia
pada teknik regional seperti blok kaudal
atau epidural dengan dosis 1-2 μg / kg.
Pada dosis ini, dapat memperpanjang efek
analgesia kaudal hingga 4 jam
 Gabapentenoid

dapat menyebabkan pusing,

Gabapentin dan pregabalin Dalam manajemen nyeri akut mengigau dan sedasi
adalah calcium channel mereka diindikasikan untuk
neuromodulators dan digunakan pencegahan dan pengobatan nyeri
sebagai antikonvulsan neuropatik dan anxiolysis

Gabapentin biasanya dimulai dari 5 Pasien biasanya tidak

mg / kg setiap hari dan dititrasi
hingga 5 mg / kg tiga kali sehari.
Dan juga merupakan premedikasi
yang efektif dengan dosis sekitar
pada 5 mg / kg
diperbolehkan pulang dengan obat
ini dan jika demikian mereka
ditindaklanjuti untuk memastikan
obat telah dikurangi dan dihentikan
 Antidepresan Trisiklik
Amitriptyline dan nortriptyline
digunakan untuk pengobatan nyeri
neuropatik
bertindak dengan menghambat
reuptake serotonergik dan
noradrenergik di area otak yang
bertanggung jawab untuk persepsi
dan modulasi nyeri
dapat menghasilkan nafsu makan yang
meningkat, tidur yang lebih baik bila
diminum sebelum waktu tidur dan
suasana hati yang membaik yang
semuanya merupakan faktor yang
berkontribusi pada pengalaman dari
nyeri
Dosis awal yang biasa diberikan
adalah 5 atau 10 mg pada malam
hari. Obat-obatan ini perlu dipantau
secara ketat dan penggunaannya di
luar lingkungan pediatri tersier harus
dibatasi

Melatonin bekerja pada reseptor
M1 dan M2 di hipotalamus
anterior dan diindikasikan pada
insomnia primer dengan kualitas
tidur yang buruk
Melatonin
Studi tentang kemanjuran Penggunaannya dibatasi
dari melatonin pada 1–2 dan hanya diberikan
mg telah dilakukan pada dengan resep dari
pasien yang berusia di atas dokter spesialis
55 tahun
Penatalaksanaan Toksisitas Opioid dan Efek
Sampingnya

ileus dan sembelit

pruritus mual dan muntah

retensi urin sedasi depresi pernapasan

Penatalaksanaan Toksisitas Opioid dan Efek
Sampingnya

Bayi di bawah 6 bulan, Anak-anak dengan

Mereka yang juga
terutama di bawah 1 bulan komorbiditas serius
menerima obat penenang
(cardiorespiratory, central /
obstructive sleep apnea, lainnya (seperti
sindrom yang terkait dengan benzodiazepin,
obstruksi jalan napas, antihistamin penenang,
insufisiensi hati / ginjal, klonidin, gabapentin)
gangguan perkembangan
saraf)
 Tramadol

Penambahan infus nalokson dosis meningkatkan kewaspadaan, pemantauan

rendah dapat mengurangi pruritus sedasi dan gangguan pernapasan dengan
dan mual pada anak-anak yang menggunakan oksimetri kontinu dan
menerima PCA opioid penilaian detak jantung, laju pernapasan,
dan tingkat sedasi setidaknya setiap jam

dapat diminimalkan dengan

Kedalaman sedasi dapat dinilai
menambahkan analgesik non- dengan menggunakan skala
opioid observasi dari University of
Michigan Sedation Scale
(UMSS)

Depresi napas (bradypnea dan

mengurangi dosis opioid hipoksia) adalah tanda akhir dari
toksisitas opioid
 Penanganan Nyeri Setelah Operasi pada Kasus
Rawat Jalan

Memberikan analgesik saat pulang

Pengetahuan orang tua tentang Pengetahuan orang tua tentang dengan dosis dan bentuk yang benar
penggunaan analgesik tanda-tanda nyeri untuk anak.
sederhana secara teratur dan
kapan memulainya (terutama jika
anak telah memiliki teknik
regional yang akan hilang
setelah keluar)

Menghilangkan kesalahpahaman tentang efek Membatasi volume yang

samping analgesik yang kuat Jika analgesia
opioid setelah keluar dari rumah sakit
diperlukan, orang tua harus dididik tentang
dosis, efek samping, dan pembuangan obat
yang tidak digunakan secara aman dan dini
ke apotek setempat.
dikeluarkan menjadi hanya 10 atau
20 dosis merupakan salah satu
strategi untuk meningkatkan
keamanan terkait opioid yang
dikonsumsi di rumah
 Nyeri pada Neonatal

Jalur nyeri pada neonatal
sudah ada sebelum lahir,
tetapi belum matang dan
berbeda dari orang
dewasa.
Awalnya, terjadi
mekanisme eksitatori yang
berlebihan, karena dimana menyebabkan
belum terjadi pematangan hypervigilance dan dapat
dari descending inhibitory terdapat gejala sisa
pathways neurologis yang merugikan

neonatus (terutama neonatus

Pada neonatus, nyeri
yang prematur), dimana tidak
menghasilkan perubahan
dapat membedakan antara
perilaku tertentu, rangsangan yang berbahaya dan
mengaktifkan korteks yang tidak berbahaya dan dapat
somatosensori dan merespons terhadap rangsangan
menginduksi respons biasa dan juga dapat berlebihan
stres fisiologis dan terhadap rangsangan intensitas
neuroendokrin rendah
 Nyeri pada Neonatal

premature infant profile neonatal facial coding scale

children’s revised impact of
(PIPP) (NFCS)
event scale (CRIES)
 Nyeri pada Neonatal

swaddling memberikan asi

melakukan stimulasi
taktil/aural dan juga
melakukan kontak mata

analgesik yang efektif untuk
prosedur yang berat dan
nyeri pada neonatus, dimana
mungkin terjadi melalui
pelepasan opioid endogen
Sukrosa
efektif dalam 2 menit
dapat menyebabkan batuk,
setelah pemberian
tersedak dan desaturasi
pada neonatus yang sangat
prematur
 Penatalaksanaan Farmakologis Nyeri pada
Neonatal

memerlukan pemberian dosis yang

Dosis dari semua analgesik
didapatkan lebih rendah pada
neonatus dibandingkan anak-
anak karena pengaruh dari
penurunan metabolismenya
Bahkan dengan dosis yang lebih cermat, titrasi dan pemantauan yang
rendah, neonatus menjadi lebih ketat
berisiko tinggi untuk mengalami
overdosis dan depresi pernapasan
akibat opioid

Manajemen Farmakologis Nyeri Neonatal Seperti anak-anak, neonatus

Dosis semua analgesik lebih rendah pada membutuhkan prosedural nyeri
neonatus dibandingkan anak-anak karena yang minimal dengan strategi
penurunan metabolisme farmakologis dan non-farmakologis
yang aman dan efektif
 Layanan Nyeri Kronis (Kompleks) untuk
Mengurangi Kecemasan yang Berhubungan
dengan Rumah Sakit

Pusat pediatrik tersier menangani . Ketika tingkat kelangsungan hidup

peningkatan kasus pada anak dengan onkologi meningkat dan pemahaman
nyeri kompleks kita tentang gejala yang ada pada
masa kanak-kanak seperti 'abdominal
migraines' dan 'growing pains' pun juga
meningkat, mengakibatkan permintaan
akan layanan ini juga ikut meningkat
 Layanan Nyeri Kronis (Kompleks) untuk
Mengurangi Kecemasan yang Berhubungan
dengan Rumah Sakit
Pelayanan nyeri kompleks Anak-anak dengan latar
meliputi tim multidisiplin dari belakang nyeri kompleks
spesialis nyeri kronis, ahli harus dilaporkan ke Acute
kesehatan gabungan, Pain and Complex Pain
perawat dan terapi Service jika mereka datang
bermain(play therapy) ke rumah sakit akibat nyeri
atau trauma sehingga
membantu mereka untuk
dapat ditangani dengan
tepat
melibatkan hospitalwide
education dengan
penekanan pada strategi
non-farmakologis (selain
manajemen farmakologis
yang sesuai) untuk
mendukung anak-anak dan
orang tua yang akan
mendapatkan pengobatan
.
 Penilaian Nyeri
Nyeri pada anak mungkin sulit untuk dikenali dan diukur secara
pasti,namun telah ada beberapa metode Pain Assesment Tool (PAT)
yang dibuat untuk mengukur “Skor Nyeri”

Premature infant pain profile (PIPP) The Revised Faces Pain Scale
• <33 Minggu • 4–12 Tahun
• Usia gestasi, perilaku, nadi, saturasi oxygen, tonjolan • 6 ekspresi wajah,wajah pertama bernilai 0/10
alis, eye squeeze, nasolabial furrow dan yang terakhir skor nyeri 10/10

The Faces, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC)

scale Visual Analogue Scale (VAS)
• 0–7 Tahun • 7–8 tahun- dewasa
• Ekspresi wajah, posisi tungkai, aktivitas, menangis, • Garis yang mengekspresikan rasa sakit yang
consolability terus meningkat

1. Pelaporan pribadi : Pendekatan yang lebih disukai, dapat digunakan pada anak-anak yang berusia lebih dari 3–4
tahun yang tidak memiliki gangguan kognitif.
2. Pengamatan perilaku: Penilaian objektif oleh pengasuh atau orang tua tentang tanda-tanda gangguan yang
disebabkan oleh rasa sakit.
3. Fisiologis: mengukur parameter fisiologis dari respons nyeri. Paling baik dikombinasikan dengan penilaian perilaku
nyeri. Parameter yang diukur dapat rancu oleh penyakit yang mendasari (misalnya sepsis menyebabkan takikardia)
dan memiliki variabilitas antar individu yang luas.
 Strategi Manajemen Nyeri
Dalam manajemen nyeri pada anak,diperlukan kombinasi strategi
Farmakologis maupun non farmakologis.

Non Farmakologis:
• metode fisik (pijat,terapi panas,stimulasi saraf
listrik transkutan) Farmakologis :
• Psikologis (pengalihan perhatian) • Analgesik oral sederhana
• teknik pernapasan • Opioid
• teknik hipnosis (Morphine,Fentanyl,Hydromorphone)
• Regional
semua teknik diatas harus disesuaikan dengan umur
dan perkembangan anak,dan idealnya harus dikenali
anak sebelum digunakan.
 9.4 Penggunaan Praktis Analgesik

1. Manajemen Analgesia di PACU

2. Manajemen Analgesia Intravena di perawatan
(nurse-controlled infusions,Patient Controlled
Analgesia)
 Manajemen Analgesia di
PACU
Anak mungkin dapat merasa tertekan saat berada di PACU (ruang pemulihan) ini bisa terjadi dikarenakan berbagai
alasan, yaitu termasuk kecemasan, lapar, munculnya delirium, dan nyeri. Staf PACU yang sudah berpengalaman dapat
membedakan nyeri lainnya dengan menggunakan PAT (pain assestment tool) yang sesuai dengan usia dan indikator
seperti postur tubuh anak,jenis tangisan dan lainnya.nyeri dengan tingkatan sedang sampai berat paling baik diberikan
bolus opioid IV intermitten

Pengenceran dan dosis yang disarankan untuk bolus opioid IV intermiten

di PACU Morphine Fentanyl
Komposisi 2,5 mg morfin diencerkan ke 100 μg diencerkan ke dalam 20
dalam 5 mL normal saline mL normal saline
Konsentrasi 0.5 mg/mL 5 μg/mL
Dosis bolus 0.05 mL/kg = 25 μg/kg 0.05 mL/kg = 0.25 μg/kg

Umur /Berar badan Dosis Morphine

Infant 6–12 bulan 0.05 mL/kg = 25 μg/kg
Anak berusia lebih dari 12 bulan dan berat 0.05–0.1 mL/kg = 25–50 μg/kg
dibawah 40 kg
Anak dengan berat lebih dari 40 kg 2–4 mL = 1–2 mg (2 mg dosis maksimal)
Protokol pemberian bolus morfin IV Intermitten di bangsal
 Patient Controlled Analgesia (PCA)
pada penggunaan PCA pump anak harus kooperatif yang mampu memahami pemberian agen analgesik
dengan cara menekan sebuah tombol, dan yang juga mampu secara fisik untuk menekan sebuah tombol.Anak-
anak berusia lebih dari 6 tahun biasanya sudah bisa menggunakan PCA,tetapi ada kemungkinan mereka lupa
untuk menekan tombol dan tidak menerima analgesia yang adekuat.

Petunjuk dosis PCA pada anak usia sekolah

morphine fentanyl Hydromorphone

Loading dose (μg/kg) 50–100 0.5–1 10–20
Dosis PCA bolus 1–2mL(20 μg/ kg) 1mL (0.4 μg/kg) 1–2 mL (2–4 μg/ kg)
Dosis bolus maksimum 1 mg 20 μg 200 μg
Lockout Interval 5 5 5
Background infusion rate 0.5–1mL/h (5–10 0.5–1mL/h (0.2– 0.25–0.5mL/h (0.5–1
(μg/ kg/h) μg/kg/h) 0.4μg/kg/h) μg/kg/h)
 Protokol yang disarankan untuk infus opioid intravena di perawatan anak
Morphine Fentanyl Hydromorphone
Dosis ditambahkan ke 50 0.5 mg/kg 20 μg/kg 0.1 mg/kg
mL larutan saline
Konsentrasi larutan 10 μg/kg/mL 0.4 μg/kg/mL 2 μg/kg/mL
relatif terhadap berat
Loading dose 50–100 μg/kg 0.5–1 μg/kg 10–20 μg/kg
Kecepatan infus 0–4 mL/ha (10–40 μg/ 0–4mL/ha (0.4–1.6 μg/ 0–4mL/ha (2–8 μg/kg/h)
kg/h) kg/h)
Dosis bolus 1–2 mL 10–20 μg/kg 1–2 mL 0.4–0.8 μg/kg 1–2 mL 2–4 μg/kg
 Transisi dari penggunaan analgesia
parenteral menjadi analgesi oral

keberhasilan transisi ke pemberian analgesik oral dapat dilakukan apabila

nyeri yang anak rasakan telah masuk kategori ringan sampai ke
sedang,tanpa adanya episode yang tiba tiba dan berat.rute oral dapat
diandalkan dan absorpsi nya pun baik.jika durasi penggunaan opioid
sebelumnya telah lama ,maka dibutuhkan konversi dosis dari 24-48 jam
sebelum nya ke dosis oral yang setara,jika dosis 24-48 jam sebelumnya
rendah dan tidak ada resiko withdrawl,maka penggunaan opioid oral dapat
diberikan bersamaan dengan obat anestesi regular non opioid lainnnya.
 Opioid Withdrawl

Anak yang mendapat infus opioid berkepanjangan untuk nyeri atau sedasi akan
meningkatkan ambang toleransi dan membutuhkan peningkatan dosis untuk
mencapai efek yang sama dari waktu ke waktu,Penghentian opioid secara tiba-tiba
pada anak dapat menyebabkan sindrom penarikan (Withdrawl)
stimulasi SSP efek simpatis
gangguan gastrointestinal : • takikardia
• irritable • kram perut
• • hipertensi
tremor • diare
• kejang • takipnea
• malas makan • demam
• tangisan yang tidak terkontrol
• bersin

Gejala Withdrawl dapat diminimalkan dengan secara bertahap (mengurangi

dosis opioid tidak lebih dari 10-20% per hari) dan menggunakan obat-
obatan seperti klonidin atau benzodiazepin untuk mengobati gejala sindrom
ini.
9.9 Layanan Nyeri Akut (Acute Pain Service) untuk Anak

Jenis setiap layanan ini bervariasi tergantung pada kebutuhan institusi yang bersangkutan
Peran
APS
pada
dewas
a dan
anak
Peran
khusus
untuk
APS
pediatr
ik

mempertimbangkan jumlah pasien,kompleksitas operasi dan ketersediaan regimen analgesik,

Penga
wasan
Pendid
ikan

sumber daya yang tersedia dan keahlian staf kesehatan yang tersedia. Di Australia dan
teknik kepad
analge a
sik orang
yang tua
khusus tentan
pendid g
ikan manaj
staf emen
dan nyeri
akredit teruta
asi ma
semua setelah
aspek peraw
untuk atan
manaj Penge
emen nalan

Selandia Baru, 91% rumah sakit memiliki akreditasi untuk anestesi yang memiliki Acute Pain
nyeri teknik
akut non-
Penge farma
mbang kologis
an (misal
pedom nya:
an/prot terapi
okol & fisik
ketent dan
uan psikolo
konsult gis
asi yang
klinis khusus
sesuai ,pentin
kebutu g
han dalam
Pengaj pengel

Service (APS) yang dijalankan oleh departemen anestesi. APS di sebagian besar terdapat di
aran olaan
staf nyeri
medis yang
junior, terkait
kinerja prosed
penja ural)
minan Pendid
mutu ikan
& staf
partisi tentan
pasi g
dalam perbed
penelit aan
ian usia
terkait
(farma
kologi,

pusat pediatrik tingkat tersier yang melibatkan multidisiplin klinis sepertistaf perawat, ahli
fisiolo
gi,
psikolo
gi) di
dalam
manaj
emen
nyeri
akut

anestesi anak dan mungkin apoteker.

Peran APS pada dewasa dan anak Peran khusus untuk APS pediatrik

Pengawasan teknik analgesik yang khusus
pendidikan staf dan akreditasi di semua
aspek pada manajemen nyeri akut
Pengembangan pedoman/protokol &
ketentuan konsultasi klinis sesuai kebutuhan
Pengajaran staf medis junior,kinerja
penjaminan mutu & partisipasi dalam
penelitian
peran APS di rumah sakit pada orang dewasa dan anak
Pendidikan kepada orang tua tentang
manajemen nyeri terutama setelah
perawatan
Pengenalan teknik non-farmakologis
(misalnya: terapi fisik dan psikologis yang
khusus,penting dalam pengelolaan nyeri
yang terkait prosedural)
Pendidikan staf tentang perbedaan usia
terkait (farmakologi, fisiologi, psikologi) di
dalam manajemen nyeri akut
THANKS!