HOMEOSTASIS

Dr. Abdul Rohim,SpA

DIVISI HEMATOLOGI-ONKOLOGI
SMF IKA RSUD JAYAPURA/FK UNCEN
JAYAPURA

1
Hemostasis
Definisi

 mempertahankan darah tetap dalam keadaan

cair di dlm pembuluh darah
 mencegah hilangnya darah berlebihan akibat
luka dengan pembentukan sumbat
hemostatik
 menstabilkan kembali aliran darah selama
proses penyembuhan luka
2
SISTEM HEMOSTASIS

MEMPERTAHANKAN KOMPONEN DARAH

DALAM KEADAAN CAIR (FLUID STATE)

MEMPERTAHAN ALIRAN DARAH

DALAM PEMBULUH DARAH

3
Faktor yang berperan dlm
mekanisme hemostasis

A. Pembuluh darah
B. Trombosit
C. Faktor koagulasi
D. Sistim fibrinolisis
E. Inhibitor
4
Penyebab Kelainan Perdarahan

Kerusakan endotel kapiler (purpura non trombositopenia)

◦ Herediter
◦ Didapat
Kelainan trombosit
◦ Kuantitatif: trombositopenia
◦ Kualitatif: Trombopati
Kelainan faktor koagulasi
◦ Herediter: hemofilia A dan B
◦ Didapat: konsumsi antikoagulan, penyakit hati, defisiensi
vitamin K, DIC
Kelainan pada sistem fibrinolisis
Kelainan inhibitor

5
 PROSES KOAGULASI

1. Instrinsik
3. Jalur bersama
3 jalur
2. Ekstrinsik Formasi fibrin

fibrinolisis

Faktor koagulasi :

1. Instrinsik : XII, XI, IX, VIII

2. Ekstrinsik : VII
3. Bersama : X, V, II, XIII, I 6
 SISTEM KOAGULASI

Proses koagulasi:
Serangkaian reaksi enzimatik yg melibatkan:
1. Protein plasma sbg faktor koagulasi/prokoag
2. Fosfolipid
3. Ca ++

jendalan fibrin sebagai produk akhir

Mekanisme koagulasi
 teori cascade / waterfall berturutan
 konversi satu faktor koag. (zymogen) menjadi btk aktif
(enzim/protease) yg akan mengaktifkan faktor koagulasi
berikutnya dlm serangkaian reaksi enzimatik 7
MEKANISME HEMOSTASIS
1. Hemostasis primer
- Dimulai adanya kerusakan endotel
- Endotel melepaskan endotelin (vasokontriktor), terjadi
vasokontriksi untuk menghentikan aliran darah
- Trombosit melakukan aktivasi, mendekati daerah luka dan
beradesi dengan kolagen di subendotel untuk menutupi luka
- Proses adesi tersebut diperantarai oleh suatu jembatan antara
trombosit dan subendotel disebut faktor von Willebrand
- Pada saat adesi, trombosit berubah bentuk dan melepaskan
adenosinephosphate (ADP) dan thromboxane A2 (TXA2)
sebagai agregator dan terbentuk sumbat trombosit.
8
2. Hemostasis sekunder

- Untuk memperkuat sumbat trombosit, sistem koagulasi

diaktifkan untuk memproduksi fibrin
- Proses pembentukan fibrin tersebut dibagi menjadi 3
tahap:
1. Aktivasi faktor X menjadi Xa
2. Pembentukan trombin, aktivasi protrombin (F. II)
menjadi trombin (f. IIa)
3. Pembentukan fibrin
- Sistem koagulasi secara umum dikelompokkan menjadi
tiga jalur yaitu jalur intrinsik, ekstrinsik dan bersama,
sehingga pada akhirnya terbentuklah sumbat hemostatik
yang stabil.
9
3. Hemostasis tertier

- Apabila luka pembuluh darah sudah mulai membaik maka sumbat

hemostatik tersebut harus diatur agar tidak terbentuk sumbat
hemostatik berlebihan
- Oleh karena itu hemostasis tersier atau sistem fibrinolisis
diaktifkan yaitu dengan cara menghancurkan fibrin
- Penghancuran fibrin tersebut dilakukan oleh plasmin yang terbentuk
dari plasminogen akibat aktivasi tissue plasminogen activator (tPA)
- Proses ini merupakan pengendalian hemostasis sekunder agar
aktivitas pada tahap tersebut tidak meluas.

10
11
 REGULASI HEMOSTASIS

KAPASITAS FUNGSI NATURAL

INHIBITOR ANTICOAGULANT

TROMBOSIS

12
 Hemostasis

Platelet system Vascular system Coagulation system

Injured blood vessel

Tissue thromboplastin

Intrinsic Extrinsic
Collagen
clotting clotting
Platelet
Thrombin
aggregation

Vasoconstriction
Platelet Fibrin
clump

Fibrin-platelet plug

Fibrinolytic system 13
Figure 1-3 colman

14
THE CLOTTING CASCADE

15
 Karakteristik faktor pembekuan
koagulopati
Partisipasi jalur
Tipe Inhetiance
Faktor Sinonim Tempat produksi intrinsik/extrinsik
kongenital didapat

Pey.hati; pembekuan
Afibrinogemia; ntravascular; fibrinolisis
I Fibrinogen hati Autosomal resesif Intrinsik dan ekstrinsik
dysfibrinogemia

Intrinsik dan ekstrinsik Peny.Hati; Vit K defisiensi;

II Protrombin Hati- vit K dependen Autosomal dominan Defisiensi protrombin
antikoagulan

Sebagian besar jaringan

III Tissue tromboplastin Ekstrinsik
tubuh
Pey.hati; Pembekuan
V Faktor labil hati Autosomal resesif Intrinsik/Ekstrinsik Parahemofilia
intravascular; fibrinolisis
Pey.hati; intravascular;
VII Faktor stabil Hati-vit K dependen Autosomal resesif Ekstrinsik Defisiensi F VII
fibrinolisis
Hemofilia A;
Antihemofilik
VIII RES (?) X-linked resesif Intrinsik von Willebrand’s Pembekuan Intravaskular
faktor
disease
Pey.hati; Pembekuan
IX Christmas factor Hati – vit K dependen X-linked resesif Intrinsik Hemofilia B
intravascular; fibrinolisis
Pey.hati; Pembekuan
Hati – vit K dependen Defisiensi Faktor
X Stuart-Power Factor Autosomal resesif Intrinsik/Ekstrinsik intravascular ; fibrinolisis
Stuart-Prower

Autosomal
Plasma thromboplastin Intrinsik Defisiensi PTA
XI resesif/dominan
anteceden(PTA)
16
XII Hageman Factor ? Autosomal resesif Intrinsik/Ekstrinsik Hageman F def Peny.hati;fibrinolisis
HEMOFILIA

17
 BATASAN
 Hemofiliaadalah penyakit kongenital herediter (X-
linked recessive) yang disebabkan gangguan sintesa
faktor pembekuan darah.
 Ada 3 jenis hemofilia :
Hemofilia A : defek faktor VIII (AHF), paling sering
dijumpai (80-85%) Prevalensinya 1 : 10.000
kelahiran bayi laki-laki.
Hemofilia B : defek faktor IX (prevalensi hemofilia
A : B = (5 – 8) : 1)
Hemofilia C : defek faktor XI (jarang)

18
Klasifikasi Hemofilia
Klasifikasi Kadar Faktor VIII Gambaran klinis

Berat 1% dari normal 1. Perdarahan spontan pada awal

kehidupan - infancy
( 0.01 U/ml)
2. Sering hematrosis spontan dan
perdarahan lain, memerlukan
pemberian faktor pembekuan

Moderat 1 – 5% dari normal 1. Perdarahan sekunder akibat trauma

atau pembedahan
(0.01 – 0.05 U/ml)
2. Dapat terjadi perdarahan spontan

Ringan 6 – 30% darinormal 1. Perdarahan sekunder akibat trauma

atau pembedahan
(0.06 – 0.30 U/ml
2. Perdarahan spontan jarang

19
DIAGNOSIS
I. Anamnesis
Keluhan penyakit ini dapat timbul saat :
Lahir : perdarahan lewat tali pusat.
Anak yang lebih besar : perdarahan sendi
sebagai akibat jatuh pada saat belajar
berjalan.
Ada riwayat timbulnya “biru-biru” bila
terbentur (perdarahan abnormal)

20
Gejala klinis
 Manifestasi perdarahan bisa spontan sejak bayi, akibat
trauma meskipun kecil tak nyata (mis sikat gigi, makanan
keras, lari, korek-korek hidung, dsb). Makin bertambah usia
makin sering terjadi episode perdarahan.
 Anamnesis keluarga secara luas, ke atas (orang tua,
paman/bibi, kakek/nenek), ke samping (saudara, sepupu)
dan ke bawah (kemenakan dan seterusnya), mungkin adanya
anggota keluarga dengan riwayat kecenderungan berdarah.
 Faktor resiko lain seperti makan obat (aspirin,
antikoagulansia), makanan beracun (jamur dsb).

21
 Manifestasi perdarahan :
- Hematoma, ekimosis, tak pernah petekie.
- Kasus berat : perdarahan sendi
- Hematoma berat : nyeri di bawah kulit, otot, tulang,
sendi, kepala.
- Perdarahan hebat di jaringan (misalnya di
mediastinum) membahayakan kehidupan penderita

22
II. Pemeriksaan fisis
Adanya perdarahan yang dapat berupa :
 hematom di kepala atau tungkai atas/bawah
 hemarthrosis

 sering dijumpai perdarahan interstitial yang akan

menyebabkan atrofi dari otot, pergerakan akan
terganggu dan terjadi kontraktur sendi. Sendi yang
paling terkena adalah siku, lutut, pergelangan kaki,
paha dan sendi bahu

23
Hemarthrosis 24
Hemarthrosis dan atrofi otot

25
26
27
28
III. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lanjutan
 APTT / masa pembekuan memanjang
 PPT (Plasma Prothrombin Time) normal
 SPT (Serum Prothrombin Time) pendek
 Kadar fibrinogen normal
 Retraksi bekuan baik

29
Linkage Analysis

Tujuan
◦ Mencari penderita dalam keluarga
◦ Mencari penderita carrier

30
XX non-carrier daughter

XhX
carrier
daughter

XhY
hemophilia
son

XY normal son

31
 Hemofilia Carrier
 Pasti Carrier (Obligate carrier)
- Wanita dengan ayah hemofilia
- Ibu dari dua anak laki-laki penderitas hemofilia
- Ibu dengan satu anak laki-laki, saudara laki-laki, a/
paman pihak ibu menderita hemofilia
 Mungkin carrier
- Wanita dengan ibu obligate
- Ibu dengan satu anak laki-laki penderita hemofilia
- Wanita tanpa anak laki-laki pdrt hemofilia tetapi
memp riwayat keluarga penderita hemofilia

32
Pola Inheriter Hemofilia A dan B

Hemofilia Pria
XhY
XXh XY
Perempuan Normal ( Wanita Carrier ) ( Pria Normal )
XX XXh XY
Wanita Carrier) (Pria Normal )

Normal male
XY
XhX XhY
(Wanita Carrier ) (Pria Hemofilia)
Perempuan Carrier
XhX XhY
XhX
(Wanita Carrier ) (Pria Hemofilia)
33
PENATALAKSANAAN

 Tujuan:

mempertahankan konsentrasi faktor pembekuan pada

kadar yang mampu mempertahankan fungsi hemostatis.

 Pertimbangan:
- Kerja biodinamik dari faktor pembekuan
- Pemahaman terhadap produk yang tersedia
- penilaian klinis terhadap berat-ringannya penyakit

34
Hemofilia A
 Transfusi faktor VIII : preparat berupa
fresh pooled plasma, fresh frozen
plasma, cryoprecipitate atau AHF
concentrate.
 Waktu episode perdarahan :
 Patokan terapi (bila tersedia fasilitas)
kurang lebih sebagai berikut :

35
 Macam perdarahan Kadar F.VIII Dosis unit/kg bb Terapi pelengkap
Sampai (%) Per 12 jam

Spontan dalam sendi, otot 40 – 50 20 – 25 Prednison

Hematuria
Hematoma di tempat
Berbahaya*
Tindakan gigi :
Ekstraksi 1 gigi
Ekstraksi multiple
Operasi besar, trauma
kepala, kecelakaan 100 – 150
berat
Pasien dengan inhibitor
F.VIII
(2-3 hari) 2 mg/kg bb/hari (1x)
1 mg/kg bb/hari (x2)
Immobilisasi
40 - 50 20 – 25 Prednison
(s/gross hematuri 2 mg/kg bb/hari (1x)
mengilang) 1 mg/kg bb/hari (x2)
60 - 80 30 – 40 Fisioterapi jika ada ggn
(5-7 hari)** saraf karena tekanan
Prwtn gigi profilaktik 100
20 - 30 10 – 15 (1 hari) mg/kg bb/hr /6 jam
(7 hari)**
Kumur antiseptik
40 - 50 20 – 25 (1-3 hr) Skrining inhibitor, assay
50 – 75*** F.VIII tiap jam (ideal)
Sisklofosfamid iv atau
oral, plasmapheresis
Human AHF conc
dosis tinggi
proplex (faktor
II, VIII, IX, X)
AHF sapi/babi

36
Pengobatan perdarahan pada Hemofilia A
Lama
Lokasi Level (%) pengobatan
Perdarahan ringan
Sendi (perdarahan dini) 30 1 dosis
Otot (perdarahan dini) 30 1 dosis
Gusi/gigi 30 1 dosis
Hematuria 30 1 dosis
Perdarahan berat
sendi 50 3 – 5 hari
Otot 50 3 – 5 hari
Gastrointestinal 50 6 – 7 hari
Retroperitoneal 50 6 – 7 hari
Tindakan penyelamatan
Leher 80 – 100 7 – 10 hari
Intrakranial 80 – 100 10 – 14 hari

37
Hemofilia B
◦ Transfusi preparat PPSB (mengandung
protombin/F.II, proconvertin/F.VIII, Stuart
faktor/F.X dan antihemofilia B/F.IX)
◦ Dosis : patokan dosis untuk faktor VIII dapat
digunakan untuk hemofilia B (defisiensi faktor
IX).
◦ Dosis profilaksis 10 unit/kg BB (2 kali
seminggu).

38
39
 Terapi pencegahan
Indikasi
 Setiap penderita anak hemofilia umur
kurang dari 1 tahun
 Seteleh perdarahan intrakranial
 Setelah perawatan rumah, perdarahan
sendi yang sering
Dosis
 FVIII:C 10-15 u/kg, 3 kali/minggu
 FIX:C 10-15 u/kg, 2 kali/minggu

40
PEMANTUAN
I. Terapi
Efek samping terapi :
 Hepatitis B dan hepatitis C dapat terjadi pada
penderita hemofilia karena transmisi virus. Dianjurkan
pemeriksaan fungsi hati setiap 6 bulan.
 Monitor kemungkinan AIDS dan kelainan imunologi
II. Tumbuh Kembang
 Gangguan tumbuh kembang akan terjadi bila terdapat
komplikasi kontraktur sendi.
 Hal ini dapat dicegah dengan penanganan secara
komprehensif. Yang terdiri dari dokter anak, dokter
gigi, ahli bedah ortopedi, ahli jiwa dan ahli patologi
klinik.

41
Rehabilitasi
 Tujuan
- menghilangkan nyeri
- meningkatkan aktifitas gerakan dan kekuatan
otot
 Tindakan
- active muscle strengthening exercise
- terapi manual (mobilisasi otot, hydrotherapy)
- braces dan splints
- advis dan pendidikan

42
43
44
KELAINAN TROMBOSIT
-Kelainan kuantitas trombosit :
Trombositopenia :
Herediter : neonatus (autoimun)
Didapat : ITP, infeksi
Trombositosis.

- Kelainan kualitas trombosit. :

Trombopathi (trombastenia) :
Herediter : Glanzmann, Synd Bernard
Soulier
Didapat : Obat
45
Trombositopeni
• Berkurangnya jumlah trombosit dibawah normal (< 150 x 109 / L)
• Trombositopeni dapat terjadi karena beberapa keadaan :
1. Penurunan produksi (megakariositopeni), terjadi bila fungsi
sumsum tulang terganggu .
2. Meningkatnya destruksi , berhubungan dg mekanisme i
mun, misalnya ITP
3. Akibat pemakaian yang berlebihan (megakariositosis), mis pd
DIC, kebakaran, trauma.
4. Pengenceran trombosit.
5. Akibat tranfusi yang dibiarkan dalam waktu singkat dengan
memakai darah murni yang disimpan.
46
Trombositosis
Meningkatnya jumlah trombosit pada peredaran darah diatas
normal, (> 400 x 109 / L). Bila rangsangan yang menyebabkan
trombositosis ditiadakan maka jumlah trombosit kembali
normal, misalnya pada perdarahan yang akut, contohnya pada
trauma waktu pembedahan atau melahirkan.
Trombositemi
Peningkatan jumlah trombosit oleh proses yang ganas.
Misalnya pada lekemia mielositik kronik. Jumlah trombosit
pada trombositemi dapat melebihi 1.000x109/L.
47
Kelainan Kualitas Trombosit

Trombositopati

adalah keadaan yang menggambarkan kelainan

trombosit terutama yang melibatkan “platelet faktor
3” dan selanjutnya pembentukan tromboplastin
plasma. Hal ini dapat disebabkan oleh kelainan
bawaan / didapat.
48
 IMMUNE
THROMBOCYTOPENIC
PURPURA (ITP)

49
BATASAN
 Merupakan kelainan perdarahan (bleeding
disorders) pada anak usia 2-4 tahun.
 Insiden 4-8 kasus per 100.000 anak per tahun.
 Terjadi akut, biasanya sembuh sendiri dalam 6
bulan
 Jikaterjadi pada usia < 1 tahun atau > 10 tahun
biasanya kronik dan dihubungkan kelainan
immun yang umum

50
PATOFISIOLOGI

Pada ITP akut penghancuran trombosit

meningkat karena adanya antibodi yang
dibentuk saat terjadi respon imun terhadap
infeksi bakteri/virus atau pada imunisasi,
yang bereaksi silang dengan antigen dari
trombosit.
Mediator-mediator lain yang meningkat
selama terjadinya respon imun terhadap
infeksi, dapat berperan dalam terjadinya
penekanan terhadap produksi trombosit.

51
DIAGNOSIS
I. Anamnesis
 Trombositopenia terjadi 1-3 minggu setelah infeksi
bakteri atau virus (infeksi saluran nafas atas atau
saluran cerna) atau vaksinasi dengan virus hidup.
 Riwayatperdarahan, gejala dan tipe perdarahan,
lama perdarahan, riwayat sebelum perdarahan.
 Riwayatpemberian obat-obatan, misalnya heparin,
sulfonamid, quinidine/quinine, aspirin.
 Riwayatibu menderita HIV, riwayat keluarga yang
menderita trombositopenia atau kelainan hematologi.

52
II. Pemeriksaan Fisis
Perhatikanmanifestasi perdarahan, tipe
perdarahan termasuk perdarahan retina,
beratnya perdarahan.
Perabaan hati, limpa, kelenjar getah bening.
Adanya infeksi
Adanya gambaran dismorfik yg disangkakan
adanya kelainan kongential termasuk
kelainan tulang, kehilangan pendengaran.

53
 Stadium berdasarkan jumlah trombosit, manifestasi
klinis dan petunjuk intervensi pada anak dengan ITP

Stadium Trombosit Gejala dan Pemeriksaan Rekomendasi

(x 109/l) Fisik

1 > 50-150 Tidak ada Tidak ada

2 > 20 Tidak ada Pengobatan

individual
(terapi /preventif)

3 >20 dan/ Perdarahan mukosa, Dirawat di RS dan

atau < 10 perdarahan minor IVIG atau
kortikosteroid

54
III. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan dasar
 Morfologi eritrosit, leukosit dan retikulosit biasanya
normal. Hemoglobin dan jumlah leukosit normal.
 Trombositopenia, besar trombosit normal atau lebih
besar (giant platelets), masa perdarahan (BT)
memanjang.
Pemeriksaan lanjutan
 Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang tidak perlu bila
gambaran klinis dan laboratorium klasik, tapi bila
ditemukan limfadenopati, organomegali, anemia atau
kelainan jumlah leukosit perlu dilakukan.

55
 Gambaran ITP akut dan kronik
AKUT KRONIK
- Umur 2 - 6 tahun Dewasa
- Jenis kelamin Laki : wanita = 1 : 1 Laki : wanita = 1 : 3
- Ada infeksi yang ± 80% Jarang
mendahului
- Permulaan Akut Perlahan-lahan
- Jumlah trombosit < 20.000/mm3 40.000 - 80.000/mm3
- Eosinofili dan Sering Jarang
limfositosis
- Kadar IgA Normal Lebih rendah
- Lama penyakit Biasanya 2-6 minggu Berbulan2 –bertahun2
- Prognosis Penyembuhan Perjalanan penyakit
spontan pada 80% menahun dengan
kasus jumlah trombosit
naik turun. 56
DIAGNOSIS BANDING
Anemia aplastik dan leukemia akut :
gambaran darah tepi dan sumsum
tulang biasanya cukup khas.
Septikemia pada stasiun permulaan :
penderita tampak sakit.
Penyakit imunologik seperti Systemic
Lupus Erythematosus (SLE) :
tes sel LE, tes ANA (Antinuclear
antibody).
57
PENATALAKSANAAN
Beberapa kemungkinan pengobatan ITP pada anak
Intravenous Dosis inisial 0,8 g/kg BB, 1 kali pemberian. Diulang dengan dosis
immunoglobulin yang sama jika jumlah trombosit < 30 x 109 /l pada hari ke-3 (72
(IVIG) jam setelah infus pertama).
Pada perdarahan emergensi : 0,8 g/kg BB, 1- 2 kali pemberian,
bersama-sama dengan kortikosteroid dan transfusi trombosit.
Pada ITP kronis : 0,4 g/kg BB/x, setiap 2- 8 minggu.

Kortikosteroid 4 mg prednisone/kg BB/hari/po atau iv selama 7 hari, kemudian

tappering of dalam periode 7 hari.
Pada perdarahan emergensi : 8 -12 mg metilprednisolon/kg BB/iv
atau 0,5 -1,0 mg deksametason/kg BB/iv atau po, bersama-sama
dengan IVIG atau transfusi trombosit.

Anti-R(D) 10-25 mg/kgBB/hari, selama 2-5 hari, iv dalam 50 cc NaCl 0,9 %

antibody dan habis dalam 30 menit.

- interferon 3 x 106 unit subkutan, 3 kali per minggu selama 4 minggu

- Siklosporin 3 - 8 mg/kg BB/hari dibagi dalam 2-3 dosis
58
- Azatioprin 50 - 300 mg/m2 per os/hari selama ≥ 4 bulan
Catatan :
Transfusi trombosit pada umumnya tidak
diberikan berhubung adanya zat anti
terhadap trombosit.
Splenektomi kadang-kadang dilakukan
pada ITP akut dengan dugaan perdarahan
otak. Biasanya dilakukan bersama dengan
transfusi trombosit dalam jumlah yang
besar.

59
KOMPLIKASI

Anemia karena perdarahan hebat

Perdarahan otak setelah anak jatuh
(rudapaksa pada kepala)
Sepsis paska splenektomi

60