hemostasis

Dr. SYUHADA, SpPK, MKes

trombosit Sistem
Pembekuan
darah

hemostasis

vaskular
 Hemostasis

1. Menghentikan perdarahan
2. Mencegah perdarahan spontan
3. Menjaga darah tetap cair
Perdarahan mikrosirkulasi  sumbat
trombosit (platelet plug)
Perdarahan dari pembuluh yang lebih
besar  sumbat hemostasis (hemostatic
plug)

4
Hemostasis
 Peran pembuluh darah:
Vasokonstriksi:
– Refleks
– Lokal:serotonin, 5-hidroksi triptamin (5 HT),
tromboksan A2
Memulai proses hemostasis lainnya
– Penonjolan kolagen: adhesi  agregasi
trombosit
– Koagulasi :
Intrinsik (XII  XIIa)
Ekstrinsik (dilepaskan f III/tromboplastin jaringan)

6
Jika ada luka mengenai vaskular :
Vaso konstriksi
Mengaktifkan sistem koagulasi (tromboplastin)
Mengaktifkan trombosit (kolagen)

Endotel yang utuh bersifat non trombogenik karena :

PGI2, t-PA, trombomodulin, glikosaminogikan
Aktivitas non trombogenik permukaan
endotel
Sintesis dan sekresi vasodilator
(prostasiklin)
Sekresi t-PA
Inaktivasi dan klirens trombin
Aktivitas ko faktor trombomodulin dalam
aktivasi protein C yang tergantung
trombin.
Degradasi substansi pro-agregasi (ADP
dan amin vasoaktif)
Interaksi elemen hemostasis
Trombosit
- Jumlah 150.000-400.000/mm
- Umur + 7-10 hari
- Ø 2 - 3 µm
- 1 megakariosit dapat menghasilkan 3000-4000
trombosit

- Pembentukannya dipengaruhi hormon Trombopoietin

yang dihasilkan ginjal dan hati

- Trombopoeitin meningkat pada trombositopenia dan menurun
pada trombositosis

10
Trombopoiesis
Penyimpanan dan sirkulasi trombosit

33%
pooling
67%
in the
circulation

Spleen
Megakaryocy
te
12
 Fungsi

Pembentukan of mechanical plug pada

proses hemostasis normal saat terjadi
luka vaskuler
Adhesi platelet terjadi pada lapisan
subendothelial collagen.
dibantu oleh VW factor (Von Willebrand
part of Fact VIII) dan glycoproteins.
Membran trombosit
 Peranan trombosit dalam hemostasis

1. Adhesi
2. Reaksi pelepasan (release
reaction/activation)
3. Agregasi
4. Aktivitas koagulasi

15
Platelet Function
 Sistem pembekuan darah (koagulasi)

Sistem koagulasi terdiri atas 12 faktor koagulasi

Proses koagulasi :
– reaksi berantai perubahan proenzim menjadi
enzim
– dapat dimulai melalui jalur ekstrinsik atau
intrinsik
– menghasilkan fibrin yang membuat sumbat
trombosit menjadi non permeable
 Protein (faktor2) koagulasi
Factor I Fibrinogen
Factor II Prothrombin
Factor III Tissue Thromboplastin
Factor IV Calcium Ions
Factor V Labile Factor,
Proaccelerin
Factor VII Stable Factor,
Proconvertin
Factor VIII Antihemophilic Factor
Factor IX Christmas Factor
Factor X Stuart-Prower Factor
Factor XI Plasma Thromboplastin 19
20
Hasil akhir yang penting dari
proses koagulasi adalah
terbentuknya cross-linked
fibrin (benang2 fibrin).

21
 Fibrinolisis
Proses fisiologis untuk membuang
benang2 fibrin yang tidak
diperlukan lagi setelah proses
perbaikan luka selesai.

23
24
 Fibrinogen/Soluble fibrin

Fragmen X

Fragmen Y Fragmen D

Fragmen E Fragmen D

26
 - Anti Thrombin III
INHIBITOR KOAGULASI - Protein C/S

 PROTEIN C BLOCK : VIII : C, Va  AT III BLOCK AT III : XIIa, XI a, IX a, Xa, IIa

 Coagulation Fibrinolysis

Prothrombin Plasminogen

Thromboplastin Fibrinogen Activators in

in blood & tissue &
tissue vascular
endothelium
Coagulation
Thrombin

Digestion of
fibrin
Fibrin Plasmin

Of coagulation Of fibrinolysis
Inhibitors
28
 Elemen-elemen hemostasis
1. Pembuluh darah (RL, BT)
2. Trombosit (RL, BT, jumlah)
3. Faktor (protein) koagulasi
(PT,aPTT, TT, Fibrinogen)
4. Fibrinolisis (D-Dimer)
5. Inhibitor (antikoagulan) alami
(ATIII,Protein C, Protein S)
Kapan tes hemostasis perlu

dilakukan ?
 Indikasi tes hemostasis
Ada gejala perdarahan
Riwayat perdarahan
Pada penyakit yang berpotensi mengalami
gangguan hemostasis : penyakit hati, sepsis,
DIC (disseminated intravascular coagulation),
DVT (deep vein thrombosis).
Sebelum tindakan bedah
Pemantauan antikoagulan
Pemeriksaan penyaring/screening
hemostasis

Hitung trombosit
Masa perdarahan (BT)
Uji pembendungan (RL)
Masa protrombin plasma (PT)
Masa tromboplastin parsial
teraktivasi (APTT)
Masa trombin (TT)
Penyaring F XIII
 Pemeriksaan khusus

 Kadar fibrinogen  D dimer

 Agregasi  Fibrin monomer
trombosit  F 1.2, FPA
 Assay faktor VIII,  TAT complex
IX  b-thromboglobulin
 Faktor von  PF4
Willebrand
 PAI-1
 INR, Thrombotest
 t-PA
 Anti Xa
 PAP complex
 Hitung trombosit

Darah EDTA segar

Cara langsung: manual (CV 8-10%)
otomatik (CV 3-4%)
Cara tak langsung (sediaan hapus darah)
Perlu konfirmasi dg sediaan hapus darah
 Trombositopenia
Produksi berkurang : anemia aplastik, leukemia
akut
Destruksi meningkat : ITP, drug-induced
Konsumsi meningkat : DIC, TTP
Pooling meningkat : splenomegali
Pengenceran : transfusi masif darah simpan
 Causes of
Thrombocytopenia
Congenital Acquired

• Megakaryocytic hypoplasia • Immunothrombocytopenia

• Wiscott Aldrich syndrome • Thrombotic thrombocytopenic
purpura
• DIC
• Drugs
• Infections
• Splenomegaly
• Bone marrow suppression or
infiltration
• Aplastic anaemia
 Kelainan fungsi trombosit

Congenital Acquired

• Glanzman’s disease • Obat (misal: aspirin)

• Uremia
• Bernard Soluier’s disease • Myeloproliferative disorders
• Storage granules defect • Multiple myeloma
 Masa perdarahan

Menilai vaskular dan trombosit (jumlah dan

fungsi)
Masa perdarahan memanjang:
– Trombositopenia
– Fungsi trombosit terganggu
 Masa perdarahan memanjang tetapi jumlah
trombosit normal

Gangguan fungsi trombosit:

– Drug induced : aspirin, NSAID, dipiridamol,
clopidogrel, anti GPIIbIIIa
– Uremia
– Paraproteinemia
– Von Willebrand disease
– Bernard Soulier syndrome
– Glanzmann thrombasthenia
 Uji pembendungan
Menilai ketahanan dinding vaskular
Positif :
– Trombositopenia
– Scurvy
– DHF
 Prothrombin time (PT)

Uji penyaring untuk jalur ekstrinsik

Pemantauan antikoagulan oral (INR)
PT memanjang:
– Defisiensi F VII, F X, F V, protrombin,
fibrinogen : cirrhosis hati, kekurangan vit K,
gangguan absorbsi vit. K, neonatus
– Antikoagulan oral golongan coumarin
– Inhibitor : Lupus anticoagulant
Activated partial thromboplastin time (APTT)

Uji penyaring untuk jalur intrinsik

Pemantauan heparin
APTT memanjang:
– defisiensi faktor koagulasi di jalur intrinsik
dan atau bersama : cirrhosis hati, DIC,
fibrinolisis  , hemofilia A atau B
– Inhibitor : Heparin
Lupus anticoagulant
inhibitor F VIII
 Thrombin time (TT)
Menilai perubahan fibrinogen menjadi
fibrin
Memantau pemberian heparin
Memanjang: hipofibrinogenemia
disfibrinogenemia
heparin
FDP 
 F XII, PK,
HMWK
F XI F VII
F IX
F VIII
PT
APTT FX
FV
Protrombin
Fibrinogen TT

bekuan
Bagaimana Interpretasi hasil tes
hemostasis
 Interpretasi hasil
tes koagulasi
Hanya APTT
PT yang yang
memanjang:
Defisiensi F +
Perdarahan VII
– Def. F VIII, IX atau XI
Inhibitor
– Inhibitor VIII, IX, XI
Perdarahan –
– Def. F XII, PK, HMWK
– Lupus anticoagulant
PT dan APTT memanjang tetapi TT normal

Defisiensi salah satu faktor koagulasi di jalur

bersama ( F X, V, protrombin)
Multipel defisiensi : defisiensi vit.K dependent
factors ( II, VII, IX, X)
Inhibitor : Lupus anticoagulant
 PT, APTT dan TT memanjang

Hypofibrinogenemia
Multipel defisiensi : DIC, Fibrinolysis >>
Test Gangguan Gangguan Gangguan Defisiensi
vaskuler jumlah fungsi Faktor
trombosit trombosit koagulasi

Platelet count Normal Abnormal Normal Normal

PT Normal Normal Normal Abnormal

aPTT Normal Normal Normal Abnormal

BT Abnormal Abnormal Abnormal Normal

 Drugs Induced hematological
disease
Predictable Unpredictable
Misal: 1. Hipersensitive
methotrexatesupresi reaction
BM 2. Idiosyncrasy
3. Inevitable adverse
effect (primakuin +
Def.G6PDhemolisis)
 Berdasarkan jenis reaksi
Drugs induced immune hemolysis
Drugs induced non immune /oxidative
hemolysis
Drugs induced aplastic anemia
Drugs induced agranulocytosis
Drugs induced thrombocytopenia
Drugs induced megaloblastic anemia
Drugs induced sideroblastic anemia
 Drugs induced immune
hemolysis
Tipe Methyl dopa: Obat memprovokasi
produksi Ab yang red cell specificity (misal
Rhesus Ag)bereaksi pada Ag walaupun
obat tidak dikonsumsi lagi
Drugs absorption immune
hemolysishigh dose penicillin,
cephalosporin
Hemolisis krn Immune complex
misal: quinidine, phenacetin
 Drugs induced non immune
/oxidative hemolysis
RBC is sensitif terhadap stress
oksidatifperubahan molekul
Hbrigiditas membran >>terjadi lisis
pada ekspose obat/bahan kimia oksidatif
Primaquine, sulpha derivates,
penicillinG6PD deficiency patients
Drugs induced aplastic anemia
Actions:
1. Dose related reversible marrow
suppresssion affectingjalur hemopoeisis
RBC
2. Idiosyncratic suppression (lebih berat
dan terjadi pada semua jalur hemopoeisis)
misal: Chloramphenicol, anti inflammatory
drugs, Gold, cotrimoxazole, allopurinol, etc
Drugs induced agranulocytosis

Actions:
1. secara langsung toksis terhadap
prekursor netrofil
2. Immune mediated (supresi
granulopoeisis, destruksi sel granulosit
matang, produksi auto Ab WBC spesifik )
3. Cotrimoxazole, anthyroid (prophyl
tiouracil), penotiazine, penicillin, dsb
 Drugs induced
thrombocytopenia
Actions:
1. Peningkatan destruksi trombosit pada
darah tepi, biasanya immune
mediatedquinine, quinidine, digoxine
2. bersifat toksik langsung pada marrow
megakaryocytes, menurunkan produksi
platelet thiazides
 Drugs induced megaloblastic
anemia
Actions:
1. Gangguan pada metabolisme B12 anti
B12: metformin, PAS, neomycine, colchicine,
Nitrous acid
2. gangguan pada metabolisme folic acid anti
folat: oral contraceptives, anticonvulsant,
trimethoprime, pyrimethamine etc
3. Inhibisi sintesis DNA tidak berhubungan
dengan B12 or folic acid metabolisms DNA
inhibitors: hidroxyurea, azathioprine etc
 Drugs induced sideroblastic
anemia
Action: Interferensi pada metabolisme
mitochondria eritroblast
misal: Chloramphenicol, alkohol, lead,
isoniazid, pyrazinamide, cycloserine
Lab results: peningkatan Fe serum,
penurunan TIBC, akumulasi iron pada
RES, & ringed sideroblastic