PENGKAJIAN SISTEM

RESPIRASI
OLEH
RENY CHAIDIR, SKp,M.Kep
HIDUNG DAN SINUS
• Inspeksi dan palpasi
• Untuk pemeriksaan diperlukan cahaya,
penlight dan spekulum hidung.
• Hidung eksternal diinspeksi terhadap lesi,
asimetris, atau inflamasi.
• Pasien kmdn diinstruksikan untuk
mendongakkan kepela kebelakang, sementara
pemeriksa dengan perlahan mendorong ujung
hidung ke atas untuk memeriksa struktur
internal.
Cont........
Mukosa diinspeksi terhadap warna,
pembengkakan, eksudat, atau perdarahan.
Normal mukosa hidung lebih merah dibanding
mukosa mulut tetapi tampak membengkak dan
hiperemia pada keadaan Common Cold.
Rinitis alergi  mukosa tampak pucat dan
bengkak
Septum diinspeksi terhadap deviasi,perforasi dan
perdarahan.
Dg kepala pasien didongakkan ke belakang
pemeriksa berupaya untuk menampakkan
turbinat inferior dan mediana
Pada rinitis kronis,polip hidung dpt terbentuk
antara turbinat inferior dan mediana dan
dibedakan melalui penampakannya yg abu ±abu.
Polip ini berbentuk gelatin dan dapat digerakkan
dg mudah
Turbinate inferior
Sinus frontalis dan maksilaris dipalpasi
terhadap nyeri tekan,menggunakan ibu
jari, pemeriksa menekan dg lembut dg
gerakan keatas, nyeri tekan pada kedua
sisi menunjukkan inflamasi
FARING
Pakai spatel lidah atau instruksikan pasien
untuk membuka mulut lebar-lebar  dan
nafas dalam
Inspeksi warna, kesimetrisan, dan bukti
adanya eksudat, ulserasi atau pembesaran
Trakhea
Palpasi langsung dg menempatkan ibu
jari dan jari telunjuk dari satu tangan pada
kedua sisi trakea, trakea agak
sensitif,palpasi terlalu kuat dpt
menimbulkan refleks batuk atau muntah.
Trakea normalnya terletak
ditengah,kelainan pleura atau pulmonal
mengakibatkan perubahan posisi trakea
Thorak (Paru dan Jantung)
Menghitung costa beserta interkostalis
Tentukan letak fossa suprasentalis,
kemudian gerakan jari anda ke bawah
sejauh kurang lebih 5 cm, untuk sampai
pada tonjolan tulang horizontal yang
menghubungkan antara manubrium sterni
dengan korpus sterni
Gerakkan jari ke lateral untuk menemukan
kosta kedua
Dengan menggunakan dua jari dapat
menyelusuri kosta ke bawah, secara miring ke
lateral sesuai dengan garis merah pada
gambar.
Disini terdapat 7 kartilago kosta yang melekat
pada sternum. Kartilago ke8,9, dan 10
menempel pada kartilago atas. Kartilago kosta
11 dan ke 12 berujung bebas.
 Samb thorak
Pada kosta ke 11 dan 12 dapat menjadi titik
awal untuk menghitung kosta dan spatium
interkostal.
Mula-mula dengan satu jari tangan, tekanlah
tepi bawah kosta ke arah dalam dan atas,
temukanlah kosta ke 12.
Kemudian mengarah ke atas pada spatium
interkostal secara miring ke atas dan
melingkar ke dinding dada.
Gambar 3
Pada saat memeriksa thorak perhatikan posisi
paru dan lobus :
Apek paru terletak kurang lebih 2-4 cm diatas
sepertiga medial klavikula.
Batas bawah paru menyilang kosta ke6 pada
linea midclavicula, dan menyilang kosta ke 8
pada linea midaxilaris.
Samb
Pada dinding belakang, batas bawah
adalah pada level prosesus spinosus
vertebra thorakalis ke 10
Batas ini dapat turun sampai vertebra
thorakalis ke 12 pada inspirasi dalam
Keterangan gmbr
Paru secara garis besar dibagi dua oleh
fisura yang obliq menjadi lobus inferior
dan superior. Pada dinding dada posterior
lokasi obliq kira-kira sesuai dengan garis
obliq yang ditarik dari prosesus spinosus
thorakalis ke 3 ke bawah lateral.
sambungan
Paru kanan dibagi lagi oleh fisura
horisontal menjadi lobus superior dan
lobus medius. Fisura ini melintang dari
linea mid axilaris kanan setinggi costa ke
5 ke medial setinggi costa ke 4.
Pemeriksaa thorak dipengaruhi jarak
antara dinding dada dengan trakea dan
bronci yang besar.
Bernafas
Bernafas diatur oleh batang otak
Selama inspirasi, diafragma dan otot
interkostal berkontraksi, membesarkan
volume rongga thorak, dan memekarkan
paru di dalam rongga pleura.
Didengarkan dengan stetoscop
 Suara nafas normal

Suara nafas Durasi Nada selama intensitas Lokasi

inspirasi dan bernafas normal
ekspirasi
1. Vesikuler Suara inspirasi rendah lembut Trakhea dan
lebih lama bronchi besar
dari ekspirasi
2.bronkial Inspirasi lebih tinggi keras Manibrium
lama dan sterni atau
besar dari scapula
ekspirasi
3. Bronko Inspirasi dan sedang sedang Anterior dekat
vesikuler ekspirasi sela iga 1 dan
kurang lebih 2.
sama tanpa posterior
ada selaan antara fase 2
scapula
4. trakeal Inspirasi dan tinggi Sangat keras Disekitar
ekspirasi sama trakea
Pengkajian sistem pernafasan
1. Pengkajian umum
a. Anamnesa/keluhan : mendapatkan data
subjektif dan objektif
b. Pemeriksaan fisik : inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi
c. Pemeriksaan laboratorium
d. Pemeriksaan Radiologi
a. Anamnesa/keluhan
Durasi, beratnya, akut/kronik, periodik
pernafasan.
Demam
Berat badan turun
Keluhan utama
Keletihan, kelelahan, malaise
Sesak nafas
Kesulitan tidur
Samb anamnesa
Dispnea saat istirahat
Gelisah
Takipnea
Batukproduktif / non produktif
Trauma dada
Riwayat penyakit dahulu
Penyakit menular, keturunan dan infeksi
seperti TBC, bronkitis, influensa, asma,
pneumonia.
Riwayat imunisasi
Penggunaan bronkodilator, steroid
Riwayat alergi
Riwayat pembedahan, merokok, dan
minuman alkohol
Riwayat penyakit keluarga
Astma
Cystic fibrosis
Emphysema
COPD
Kanker paru
Tb
Alergi
Riwayat Psikososial
Pekerjaan
Lokasi geografis tempat tinggal
Lingkungan tempat tinggal
Kebiasaan pola hidup
Pola olahraga
Nutrisi
 b.Pemeriksaan fisik
Penderita diminta menanggalkan baju
Posisi penderita dapat duduk, berdiri atau
berbaring sesuai dengan pemeriksaan yang
akan dilakukan
Berikan penerangan
Pemeriksaan dilakukan dari depan, sempaing
atau kebelakang
Pemeriksaan meliputi : dinding dada, paru dan
pernafasan.
 Inspeksi
Perhatikan bentuk dada (iga, sternum, dan
kolumna vertebralis).
Cari adanya deviasi (kelainan bentuk)
Perhatikan ruang interostal (mencembng atau
mencekung atau adanya retraksi).
Cari iktus kordis
Cari lesi, jejas, atau bendungan venosa.
next
Perhatikan warna dan turgor kulit
Perhatikan posisi klien
Lihat tanda-tanda sianosis, warna kulit
wajah, pola ucapan klien
Lihat adanya sputum
Periksa CRT dan ada tidaknya clubbing
finger
Amati kedalam dan frekuensi nafas
Jenis Frekuensi kedalaman irama Rasio
pernafasan (x/mnt) I :E
Eupnea (normal) 12-20 350-500 ml reguler 1:2
hyperventilation > 20 dalam reguler 1:1
tachypnea Sangat cepat dangkal reguler 1:1
bradypnea lambat Bervariasi,tergantung reguler 1:2
penyebanya
apnea - - - -
Cheyne stokes bervariasi Dangkal sblm apnea, Terdapat -
dalam dan cepat apnea
sesudah apnea diantan
hiperventila
si
Biot bervariasi bervariasi iregular -
Kusmaul cepat Dalam tanpa jeda reguler -
apneustic cepat dangkal - -
 Palpasi
Penderita duduk
Letakkan ibu jari dan telunjuk di supra
sternal notch, menilai trakea di mid line.
Goyangkan ke samping-samping untuk
mendeteksi adanya masa.
Tidurkan pasien untuk palpasi dada
Letakkan kedua telapak tangan pada bagian
dada depan
Samb….
 Penderita diminta menarik nafas, kepala menoleh
 Rasakan gerakan dada, bandingkan kanan dan kiri,
normal apabila simetris
 Pemeriksa berdiri di depan penderita penderita letakkan
tangan disisi ulnaer
 Penderita diminta mengatakan tujuh-tujuh, normal
teraba simetris
 Kemudian letakkan kedua telapan tangan pada bagian
belakang dada dan bandingkan baik gerakan pernafasan
maupun fremitus suara antara kanan dan kiri
Perkusi
 Hiperekstensi jari tengah tangan kanan, tekankan sendi
intrafalangeal kuat-kuat pada permukaan yang
diperkusi, hindarkan kontak dengan bagian tangan yang
lain. Dengan kuat, tajam, dan dengan gerakan
pergelangan yang santai, ketoklah ujung jari tengak kiri
dengan ujung jari tengak kanan anda.
 Gunakan ujung jari dengan posisi yang sedapat mungkin
tegak lurus denga jari diketok. Sesudah mengetok, cepat
angkat lagi tangan kanan anda, agar tidak mengganggu
getaran.
Paru bagian depan
Perkusi secara sistematis dari atas ke bawah
Perhatikan posisi dari jantung dan bandingkan
hasil perkusi
Perkusi secara dalam daerah fosa supra
klavikula
Minta penderita untuk mengangkat kedua belah
lengan dan lakukan perkusi mulai dari titik
ketiak kanan
Tentukan garis tepi hati
Menentukan batas paru dan hati
Lakukan perkusi dari atas ke bawah
Apabila suara sonor berubah menjadi
redup merupakan batas hati dan paru
Beri tanda, normal terletak 5 dan 6 kosta
Perkusi paru bagian belakang
Penderita diminta duduk tegak
Mulailah dari atas ke bawah
Bendingkan kanan dan kiri
Tepi bawah paru umumnya didapatkan
pada setinggi procesus spinosus VT ke 10
atau 11
Tentukan gerakan pernafasan
 Gerakan pernafasan dan paru
Lakukan perkusi dari atas ke bawah
Lakukan perkusi sampai suara sonor hilang
Letakkan jari tengah di tempat tersebut
Lanjutkan perkusi kebawah
Hasil perkusi
Suara perkusi Indikasi
resonant Paru normal
hyperresonant Emphysema, pneumothorax
dull Tumor, daerah paru berbatasan dengan jantung dan
hati
flat Daerah yang berbatasan dengan tulang
tympanic Tension pneumothorax
Auskultasi
 Penderita diminta menarik nafas pelan denga mulut
terbuka
 Dengarkan tiap kali secara lengkap inspirasi dan
ekpirasi
 Bandingkan kanan dan kiri
 Mulailah dari daerah depan atas klavikula
 Teruskan auskultasi ke sisi dinding dada
 Lakukan auskulasi ke bagian belakang dada mulai dari
atas ke bawah
 Perhatikan apabila ada perubahan suara
 Catan perubahan suara
Bunyi nafas abnormal
Bunyi nafas Diagnosa
Crackles-fine Pneumonia,gagal jantung, fibrosis
intertisial,bronchitis,asma,emphysema
Crackles-coarse Edema paru, pneumonia, fibrosis pulmonary
Atelectatic cracles mendengkur
Pleural friction rub pleuritis
Wheezing high pitched Asma,emphysema
Wheezing low pitche bronkhitis
PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK
Kultur
Biopsi
Sinar x dada
Tes fungsi paru
TLC
GDA
Kimia darah
 Pengkajian fungsi respirasi
Interview pengkajian kesehatan
Interview untuk menentukan masalah pada sistem
respirasi
Interview diarahkan pada keluhan utama (mis. Sesak
nafas)  onset,karakteristik, severity, precipitating
and relieving factors, gejala2 yg menyertai, waktu
kejadian, mis ;
Kesulitan bernafas pada saat baring terlentang,
nyeri saat bernafas.
Sejak kapan batuk, apakah batuk disertai keluarnya
lendir, warna lendir.
Apakah mengalami mimisan, kapan
Selama interview perhatikan bunyi nafas, suara,
batuk.
Tanyakan  status kes. Saat ini, medical history,
family health history, faktor risiko.
Adakan nyeri dirasakan pada hidung, tenggorokan,
atau dada.jenis, severity, lokasi nyeri.
Info tentang batuk  jenis, kapan terjadi, dan bgm
mengurangi.
Tanyakan sputum.
Dyspnea, adakah berhub. Dg tingkat aktifitas, dan
saat mana terjadi.
Tanyakan penggunaan obat2an, inhalasi/aerosol,
penggunaan O2.
Riwayat kes. Yg lalu allergi, asthma,
bronkhitis,emphysema,pneumonia, tuberculosis,dan
CHF.
Riwayat pembedahan atau trauma, peny.kronik
(kanker, peny.ginjal, peny.jantung).
Riwayat kel allergi, TBC, emphysema, kanker.
Pola hidup klien, lingkungan, pekerjaan  masalah
kes.
Tanyakan riwayat merokok, terpajan oleh lingkungan
kimiawi, debu, binatang, asbes,dll.
Faktor kebiasaan, kegemukan, alkohol, narkoba.
 Interview
Health perception-Health Management
Uraikan berbagai masalah pernafasan (alergi, asthma,
emphysema, bronchitis, flu, pneumonia, TBC),
injury, atau pembedahan.
Bagimana klien menangani masalah
tsbpengobatan, O2, mengontrol lingkungan
allergen.
Apakah menggunakan O2, kapan, berapa banyak
digunakan.
Merokok jenis, berapa banyak, berapa lama.
Apakah mengalami masalah pwernafasan pada
musim tertentu, jelaskan.
Bgm anda mengontrol lingkungan  pasang
masker,pengisap debu.
Kapan terakhir chest X-ray dan skin test TBC.
Apakah sudah memperoleh imunisasi influenza

Nutritional-Metabolic
Jelaskan makanan yg dikonsumsi/24 jam
Adakah perubahan nafsu makan selama mengalami
masalah pernafasan
Adakah perubahan BB, jelaskan.
Adakah kesulitan makan akibat masalah
bernafas, porsi makanan.

Elimination
Apakah mengalami kesulitan eliminasi bab.
Pada saat batuk apakah disertai dg berkemih
 Activity-Exercise
Uraikan aktifitas klien selama 24 jam
Apakah sesak nafas atau cepat capek bila aktifitas,
jelaskan.
Apakah kesulitan bernafas bila naik tangga.
Apakah anda berhenti beraktifitas bila batuk,
frekuensi batuk dan jenis
Saat batuk apa disertai sputum--. Jumlah, warna, bau,
adkah darah
Apakah anda mampu merawat diri sendiri dengan
masalah pernafasan yg dialami saat ini
Jenis olah raga yg biasa dilakukan.
Apakah tk energi menurun selama mengalami
masalah pernafasan, apakah menganggu ADL
Lingkungan anda berada/bekerja  polusi
udara, debu, iritan lain thd saluran nafas.
Apakah anda memastikan jenis makanan/zat
yg menyebabkan anda kesulitan bernafas,
jelaskan.
 Sleep-rest
Apakah masalah pernafasan mengg kebutuhan
tidur/istirahat, jelaskan
Apakah membutuhkan lebih dari satu bantal kepala
agar bernafas dg mudah saat tidur
Seringkah bangun tidur akibat batuk.

Cognitve-Perceptual
Nyeri sinus, nyeri dada skala 0-10, lokasi nyeri,
kapan sangat nyeri, apa yg dilakukan untuk
mengurangi nyeri.
Saat mana dirasakan pusing, gelisah, atau
bingung.
Apakah anda memahami bgm menggunakan
obat2an inhaler, O2.

Self Perception-Self Concept

Apa yg anda rasakan s/d masalah kes. Saat ini
Apa yg anda rasakan saat ini dan yg akan
datang s/d masalah kes.
Apa yg anda rasakan s/d penggunaan O2.
 Role-Relartionship
Adakah ada riwayat kanker paru dalam keluarga
Apakah masalah kes. Saat ini mempengaruhi
perubahan peran dan tanggung jawab dalam keluarga,
sahabat, dalam pekerjaan, atau aktifitas sosial.
Apakah masalah kes. Saat ini mempengaruhi anda
dalam bekerja.

Sexuality-Reproductive
Apakah masalah kes. Saat ini mempengaruhi dalam
aktifitas seksual, jelaskan.
Apakah masalah bernafas semakin berat saat aktifitas
seksual, jelaskan
Jelaskan masalah kes anda rasakan mengganggu
dalam peran sebagai pria/wanita.

Coping-Stress
Apakah anda merasakan stress sehub.dg masalah kes
saat ini, jelaskan
Apa yg anda lakukan/koping saat mengalami stress
Apakah pola koping yg anda gunakan dapat
membantu
Siapa yg membantu anda dalam penyesuaian diri dg
stress s/d masalah kes.saat ini
 Value-Belief
Adakah SO atau praktisi, membantu anda
untuk meyesuaikan diri dengan masalah
pernafasan, jelaskan
Apa yg akan anda hadapi kedepan s/d masalah
kes.saat ini.
 Physical assessment
Pengkajian fisik  inspeksi, palpasi, perkusi,
dan auskultasi.
LOC, warna bibir, tenggorokan, thoraks, kuku,
hidung, telinga, dan lidah tanda2 gg
pernafasan.
Alat2 yang diperlukan : tongue blade, penlight,
nasal speculum,stestoskop.
Ruangan sejuk dan cukup pencahayaan.
Baju dibuka, wanita diberikan pakaian RS yg
digunakan selama pemeriksaan
Siapkan alat dg lengkap, dan klien diberi
penjelasan (informed consent).
3 bunyi nafas yg berbeda  vesicular,
bronchovesikular, dan bronchial.

Normal breath sounds

1. Bunyi nafas Vesicular :
lembut, didengar diatas area paru tidak terdengar
pada area bronkhus utama
Ratio 3 : 1 (inspirasi > panjang dari ekspirasi)
2. Bunyi nafas Brochovesicular :
bunyi sedang.
ratio 1 : 1 (inspirasi sama panjang dg ekspirasi)
didengar pada bagian depan diatas bronkhus utama
kiri/kanan sternum, pada bagian belakang antara
skapula

3. Bunyi nafas Bronchial :

bunyi keras
terpisah antara inspirasi dan ekspirasi
ratio : 2 : 3 (ekspirasi > panjang dari inspirasi)
didengan diatas manubrium
Inspeksi nasal cavity deviasi septum, mukosa
kemerahan infeksi, sekret puruleninfeksi
sinus, sekret enceralergi, polipalergi lama.
Kaji kemampuan membedakan bau  kerusakan
saraf olfaktori atau inflamasi kronik pada hidung
Kaji frekuensi nafas (toraks) : takipnea 
atelektasis(kollaps jar. Paru yg diikuti obstruksi
bronchus dan bronchiolus), pneumonia, asthma,
pleural effusion, pneumothorax, dan CHF.
Kerusakan batang otak/ head injury  takipnea
atau bradipnea.
Bradipnea  gg sirkulasi, gg paru2 akibat
pengobatan,respon nyeri, atau fraktur iga.
Apnea  stroke atau head injury, pengaruh
pengobatan, obstruksi jalan nafas.
Inspeksi diameter dada anteroposterior
lebih pendek dari diameter
transversalnormal = 1 : 2 – 5 : 7. Apabila
sama  barrel chest  emphysema.
Inspeksi retraksi interkostal : retraksi ruang
interkostal  asthma, penonjolan ruang
interkostal  pneumothorax.
Inspeksi/palpasi ekspansi dada : ekspansi
menurun  atelektasis, pneumonia,
pneumothorax, pleural effusion. Bila dirasakan
kiri dan kanan dada  emphysema.
Palpasi tactile fremitus : menurun  atelektasis,
emphysema, asthma, pleural effusion dan
pneumothorax. Meningkat pada pneumonia
Perkusi area paru2 : redup pada klien
atelektasis, pneumonia lobaris, pleural
effusion. Hiperresonan  asthma kronik,
pneumothorax.
Auskultasi paru2 : bunyi nafas bronchial
(ekspirasi > inspirasi) dan bunyi nafas
bronchovesicular (inspirasi = ekspirasi)
menurun pada atelektasis, emphysema,
asthma, pleural effusion. Meningkat pada
pneumonia lobaris. Bunyi nafas akan hilang
pada kollaps paru, pleural effusion, obstruksi
bronchus utama.
Auskultasi : crackles, wheezing, dan
frriction rub : Crackles/rales (pendek,
gemercik) pneumonia, bronchitis, CHF.
Wheezing  bronchitis, emphysema,
asthma. Friction rub inflamasi pleura.
Voice sound : menurun/hilang pada
atelektasis, asthma, pleural effusion, dan
pneumothoraks. Meningkat pada
pneumonia lobaris.
Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan
dengan bronkospasme, peningkatan produksi
sekret, kelemahan,inflamasi
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
obstruksi jalan nafas, hipoventilasi
Pola nafas inefektif berhubugan dengan
obstruksi trakeobronkial, penurunan ekpansi
paru
Resiko perubahan perfusi jaringan berhubungan
dengan masalah pertukaran tingkat alveolar
Rencana Keperawatan
Bersihan jalan nafas inefektif berhubunga
dengan bronkospasme,
peningkatanproduksi sekret, kelemahan,
inflamasi
Kriteria hasil :
Pasien akan mempertahankan jalan nafas
paten dengan bunyi nafas bersih
Pasien menunjukkan perilaku untuk
memperbaiki jalan nafas
intervensi
Auskultasi bunyi nafas
Kaji frekuensi nafas
Catat adanya dispnea
Kaji pasien untuk posisi yang nyaman
Hindarkan polusi lingkungan
Bantu latihan nafas abdimen
Observasi karakteristik batuk
next
Tingkatkan masukan cairan sampai 3000
ml/hari. Berikan cairan hangat
Berikan obat sesuai indikasi
Berikan humidifikasi tambahan
Berikan fisioterapi dada
Buat grafik seri GDA, nadi oksimetri, dan
foto dada