STROKE

STROKEDAN
DAN
MANAJEMEN
MANAJEMEN
PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN
 DEFINISI STROKE

ATAU menimbulkan
disfungsi neurologis
sebagian atau menetap selama kematian akibat
Stroke pada otak, medulla
menyeluruh >24 jam gangguan
spinalis, dan retina
pembuluh darah

dibuktikan melalui
pemeriksaan radiologi,
Stroke Iskemi patologi, atau bukti lain yang
menunjukkan iskemi otak,
medulla spinalis, atau retina

Penyebab
perdarahan intracranial
(parenkim otak maupun
ventrikel tanpa didahului
trauma)

Stroke perdarahan

perdarahan subaraknoid
terjadi di rongga subaraknoid
(antara membran araknoid
dan piamater)
• Disfungsi neurologis sementara akibat iskemia fokal
transient ischemic
termasuk iskemi retina dan medulla spinalis, tanpa bukti
attack (TIA)
adanya infark.
Kementerian Kesehatan RI. 2019 PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN TATA LAKSANA STROKE. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.01.07/MENKES/394/2019
 ANGKA KEJADIAN
STROKE

Menurut Riset Kesehatan Kenaikan signifikan di

Dasar (Riskesdas) 2007, beberapa daerah
prevalensi nasional stroke • Sulawesi Selatan dari 7,4
adalah 8,3 per 1.000 menjadi 17,9,
• Daerah Istimewa Yogyakarta
penduduk.
(DIY) dari 8,4 menjadi 16,9,
• dijumpai di Aceh (16,6 per 1000 • Sulawesi Tengah dari 10,0
penduduk) dan terendah di menjadi 16,6
Papua (3,8 per 1.000 penduduk). • Jawa Timur dari 7,7 menjadi 16
per 1000 penduduk.

Hasil Riskesdas 2013 naik

Berdasarkan data stroke
50% menjadi 12,1 per
registry tahun 2012-2014,
1000 penduduk.
sebanyak 67% dari total
• Di Aceh, prevalensi menurun
menjadi 10,5 per 1000
stroke adalah iskemik,
penduduk. dan 33% lainnya adalah
stroke hemoragik.

Kementerian Kesehatan RI. 2019 PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN TATA LAKSANA STROKE. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.01.07/MENKES/394/2019
 GEJALA STROKE

Hemidefisit motorik Hemidefisit sensorik

Kelumpuhan nervus
Penurunan kesadaran VII (fasialis) , nervus
XII (hipoglosus) sentral

Afasia dan demensia Hemianopsia

Defisit batang otak

P2PTM Kemenkes RI. Kenali slogan 'SeGeRa Ke RS' untuk mengetahui gejala dan tanda-tanda Stroke [Internet]. Kementerian
Kesehatan RI [Diakses pada 7 Desember 2021]. Diakses dari: http://p2ptm.kemkes.go.id/infographic-p2ptm/stroke/kenali-
slogan-segera-ke-rs-untuk-mengetahui-gejala-dan-tanda-tanda-stroke

Mutiarasari, Diah. ISCHEMIC STROKE: SYMPTOMS, RISK FACTORS, AND PREVENTION. MEDIKA TADULAKO. 2019; 6 (1): 60 - 73
 ALGORITMA

Apa yang harus dilakukan jika ditemukan gambar disamping?

Menurut AHA

Jika menemukan 1 dari 3 gejala diatas, kemungkinan stroke adalah 72 %

Jika menemukan 1 dari 3 gejala diatas, kemungkinan stroke adalah 72 %
AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2015;46:2032-2060. DOI: 10.1161/STR.0000000000000069.)
 ALGORITMA
Apakah otak menunjukkan Inisiasi protocol perdarahan
perdarahan? intrakranial

Pertimbangkan Alteplase

Kandidat Alteplase

Masukan Alteplase

Pertimbangkan EVT
- Lakukan CTA
- - Lakukan CTP sesuai indikasi

Kandidat EVT

Pindahkan segera ke cath lab

atau transfer ke center yang
mampu melakukan EVT

Masukan ke perawatan unit stroke/ICU neurologis

Masukan ke perawatan ICU atau transfer ke faskes yang lebih tinggi
neurologis

AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2015;46:2032-2060. DOI: 10.1161/STR.0000000000000069.)
 ALGORITMA
Identifikasi tanda dan Gejala
Kemungkuninan Stroke
Respon Emergensi Aktif

Support ABC, Beri O2

Lakukan Asessment Pre-

Hospital

Cek Gula Darah

Nilai Onset Gejala

(kapan terakhir normal)

Triase ke Center Stroke

Panggil
ambulan/bantuan ke RS

Tim Stroke yang Aktif

Apakah CT Scan menunjukkan perdarahan?

AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2015;46:2032-2060. DOI: 10.1161/STR.0000000000000069.)
 ALGORITMA

Apakah CT Scan menunjukkan perdarahan?

- Cek kriteria eksklusi fibrinolysis

- Ulang pemeriksaan neurologis: - Mulai algoritma
apakah deficit segera normal stroke/perdarahan
- Pindah ke unit stroke atau ICU

Pasien tetap menjadi

Pertimbangkan EVT dalam 60 menit
kandidat terapi fibrinolitik?

- Mulai algoritma post-rTPA

Review resiko/keuntungan dengan pasien - Monitor secara agresif
dan keluarga. Jika setuju: - TD per protocol
- Berikan rTPA - Untuk penurunan neurologis
- Tanpa antikoagulan atau antiplatelet - Pindahkan darurat ke stroke unit atau
dalam 24 jam ICU

AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2015;46:2032-2060. DOI: 10.1161/STR.0000000000000069.)
 ALGORITMA

Dibagi berdasarkan Ukuran

Dibagi
Efek berdasarkan
Terapi Ukuran
dan Perkiraan
Efek TerapiEfek
Kepastian danTerapi
Perkiraan
Kepastian Efek Terapi

Ukuran Efek Terapi

• Class 1 (Keuntungan >>> Resiko)

• Class 2a (Keuntungan >> Resiko,
tambahan studi ttg focus pada
kebutuhan objektif)
• Class 2b (Keuntungan ≥ Resiko,
tambahan studi ttg kebutuhan
objektif yang lebih luas, data register
akan membantu)
• Class 3 (Resiko ≥ Keuntungan, tidak
dibutuhkan studi tambahani)

Perkiraan Kepastian
Efek Terapi

• Level A (multiple)
• Level B (terbatas)
• Level C (sangat terbatas)

AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. 2013, American Heart Association
 Manajemen Stroke Prehospital
Strategi Implementasi Layanan Medis Darurat dalam Pernyataan kebijakan Sistem
Penanganan Stroke menguraikan parameter khusus untuk mengukur kualitas EMSS
termasuk:
• Pasien stroke dikirim pada tingkat perawatan tertinggi yang tersedia dalam waktu sesingkat mungkin.
• Waktu antara penerimaan panggilan dan pengiriman tim respons kurang dari 90 detik.
• Waktu respons EMSS adalah <8 menit (waktu berlalu dari saat panggilan oleh entitas pengirim hingga
kedatangan di tempat ambulans yang dilengkapi dengan benar dan ambulans dengan staf)
• Waktu pengiriman <1 menit
• Waktu partisipasi (dari panggilan diterima ke unit dalam rute) adalah < 1 menit)
• Waktu di tempat kejadian adalah <15 menit (kecuali keadaan yang meringankan seperti kesulitan
pelepasan)

Waktu perjalanan setara dengan panggilan trauma atau infark miokard.

6
AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. 2013, American Heart Association
 Penunjukan Pusat Stroke dan Proses Peningkatan
Kualitas Perawatan Stroke
Tujuan menciptakan sistem perawatan stroke termasuk pencegahan stroke, pendidikan stroke untuk komunitas, penggunaan
EMS yang optimal, perawatan stroke akut dan subakut yang efektif, rehabilitasi, dan tinjauan kinerja pemberian perawatan
stroke.
Rumah sakit yang telah menerapkan perawatan stroke terorganisir telah menunjukkan peningkatan berkelanjutan dalam
berbagai ukuran kualitas perawatan stroke, termasuk peningkatan penggunaan IV rtPA, peningkatan pengujian profil lipid,
dan peningkatan profilaksis deep vein thrombosis (DVT).

Unit perawatan neurocritical adalah elemen penting dari pusat stroke yang komprehensif

Telemedicine (juga disebut "telestroke") dapat membantu mengatasi kekurangan ahli saraf dan ahli radiologi, memungkinkan
rumah sakit untuk siap menghadapi stroke akut

Semua pasien stroke dan berisiko stroke mendapat manfaat dari pengembangan sistem perawatan stroke

Setiap daerah harus didorong untuk melibatkan semua pemangku kepentingan regional untuk membangun sistem stroke

8
AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. 2013, American Heart Association
 Fibrinolisis Intravena
Dalam Percobaan Stroke NINDS rtPA, pengobatan dengan IV rtPA dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan
hasil yang menguntungkan (OR 1,9; 95% CI 1,2-2-9); manfaatnya sama dengan kondisi 1 tahun setelah stroke.
• Semakin dini pengobatan dimulai, semakin baik hasilnya.
• Gejala neurologis minimal awal atau kerusakan neurologis sementara yang terkait dengan perdarahan intrakranial terjadi
pada 6,4% pasien yang diobati dengan IV rtPA dan 0,6% pasien yang diberi plasebo; namun, mortalitas pada 2 kelompok
perlakuan sama pada 3 bulan (17% berbanding 20%)

Extended IV rtPA window

• Hasil ECASS III menunjukkan bahwa IV rtPA dapat meningkatkan hasil untuk, pasien yang dipilih dengan cermat yang
dirawat 3 – 4,5 jam setelah stroke.
• Sebuah meta-analisis dari 12 percobaan rtPA IV mengkonfirmasi manfaat rtPA IV yang diberikan dalam waktu 6 jam dari
onset gejala (OR 1,17, 95% CI 1,06 – 1,29; p=0,001) dan memperkuat pentingnya pengobatan tepat waktu karena manfaat
dari IV rtPA paling baik pada pasien yang diobati dalam waktu 3 jam dari onset gejala.
• Sistem kesehatan harus menetapkan tujuan untuk meningkatkan persentase pasien stroke yang dirawat dalam waktu 60
menit setelah datang ke rumah sakit (waktu dari pintu ke jarum 60 menit) menjadi setidaknya 80%.

AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. 2013, American Heart Association
 Fibrinolisis Intravena
Tanda-tanda neurologis yang kecil dan terisolasi atau membaik
dengan cepat
• praktek menahan terapi fibrinolitik IV karena gejala ringan atau cepat membaik
telah dipertanyakan, membenarkan studi lebih lanjut

Pasien yang memakai inhibitor trombin langsung dan inhibitor

faktor Xa langsung
• Pada pasien yang diketahui telah menggunakan salah satu agen ini di masa lalu,
tetapi untuk siapa riwayat dan/atau pemeriksaan yang tersedia menunjukkan
tidak ada efek antikoagulan substansial saat ini dari agen tersebut, pengobatan
secara hati-hati dapat dilakukan.

AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. 2013, American Heart Association
 Intervensi Endovaskular
Fibrinolisis Intra-Arteri (IA)

• Studi PROACT II menunjukkan perbedaan absolut 15% dalam hasil yang baik mendukung IA pro-urokinase
(p<0,04)
• MELT dihentikan lebih awal tetapi menunjukkan hasil yang lebih baik untuk mRS 0-1 dibandingkan dengan
control
• Hasil fibrinolisis IA kemungkinan besar tergantung pada pendekatan berbasis sistem yang efisien dan tepat
waktu mirip dengan IV tPA

Kombinasi Fibrinolisis Intravena dan Intra-arterial

• Serangkaian uji coba telah mengevaluasi kombinasi pendekatan fibrinolitik IV/IA menggunakan rtPA . dosis
rendah
• Uji coba IMS III fase III dari 900 pasien dengan NIHSS 10 yang diobati dalam waktu tiga jam dari onset
gejala stroke baru-baru ini dihentikan karena hasil tidak berbeda signifikan; hasil lebih lanjut dari penelitian
sedang menunggu
• Seperti dengan fibrinolisis IV, mengurangi waktu untuk reperfusi dengan terapi endovaskular kemungkinan
sangat penting dalam mencapai hasil klinis terbaik.

AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. 2013, American Heart Association
 Antikoagulan
• Hasil dari beberapa uji klinis menunjukkan peningkatan risiko komplikasi perdarahan dengan
pemberian awal baik UFH atau LMWH
• Pemberian awal UFH atau LMWH tidak menurunkan risiko stroke berulang dini, termasuk di
antara orang-orang dengan sumber kardioemboli.
• Peran antikoagulan sebagai tambahan selain fibrinolisis mekanis atau farmakologis belum
ditetapkan.
• Studi PREVAIL memberikan bukti terkuat tentang keunggulan LMWH dalam pencegahan
tromboemboli vena setelah stroke iskemik.

Antiplatelet Agent
• Data yang tersedia saat ini menunjukkan penurunan kecil namun signifikan secara statistik dalam
mortalitas dan hasil yang tidak menguntungkan dengan pemberian aspirin dalam waktu 48 jam
setelah stroke.
• Data mengenai kegunaan agen antiplatelet lain, termasuk clopidogrel sendiri atau dalam
kombinasi dengan aspirin, untuk pengobatan stroke iskemik akut terbatas.
• Penelitian tentang agen antiplatelet yang diberikan secara intravena sedang berlangsung

40
AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. 2013, American Heart Association
 Intervensi Pembedahan

Endarterektomi karotid darurat dan operasi lain untuk pengobatan pasien dengan stroke
iskemik akut mungkin memiliki risiko serius dan indikasi harus dipertimbangkan dengan
hati-hati untuk setiap pasien.

Uji klinis acak tambahan harus dirancang dan dilakukan untuk memeriksa keamanan dan
kemanjuran CEA di berbagai pasien dengan stroke akut, untuk menetapkan waktu yang
optimal untuk revaskularisasi, dan untuk menentukan perannya dalam manajemen darurat
stroke.

54
AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. 2013, American Heart Association
Daftar Pustaka
• Kementerian Kesehatan RI. 2019 PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN TATA
LAKSANA STROKE. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
HK.01.07/MENKES/394/2019
• P2PTM Kemenkes RI. Kenali slogan 'SeGeRa Ke RS' untuk mengetahui gejala dan tanda-
tanda Stroke [Internet]. Kementerian Kesehatan RI [Diakses pada 7 Desember 2021].
Diakses dari: http://p2ptm.kemkes.go.id/infographic-p2ptm/stroke/kenali-slogan-segera-
ke-rs-untuk-mengetahui-gejala-dan-tanda-tanda-stroke
• Mutiarasari, Diah. ISCHEMIC STROKE: SYMPTOMS, RISK FACTORS, AND PREVENTION.
MEDIKA TADULAKO. 2019; 6 (1): 60 – 73
• AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral
Hemorrhage. Stroke. 2015;46:2032-2060. DOI: 10.1161/STR.0000000000000069.)
• AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic
Stroke. 2013, American Heart Association