Laporan Kasus

Cedera Kepala Berat

Pembimbing:
Nurtakdir Setiawan, Sp.S, dr.

Disusun oleh :
Farrah Erman
1220221100
Identitas Pasien

• Nama : Tn. S
• Umur : 48 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Karyawan swasta
• Alamat : Baran Kauman 01-05 Ambarawa Kab.
Semarang
• Masuk RS : 12 September 2013 pukul 12.26
• No. CM : 043553-2013
Anamnesis
• Alloanamnesis, Anamnesis diperoleh dari keluarga pasien
pada tanggal 12 September 2013.
• Keluhan Utama:
• Penurunan Kesadaran.
RPS

1 jam SMRS
pasien mengalami kecelakaan
lalu lintas saat mengendarai
Warga sekitar lokasi kejadian Saat kecelakaan pasien tidak
sepeda motor. Pasien
menyatakan bahwa kepala menggunakan helm. Pasien
mengendarai sendiri sepeda
pasien membentur jalan tidak sadar saat kejadian
motornya, dan mengalami
beraspal terlebih dulu. Pasien sampai saat dibawa ke rumah
kecelakaan tunggal dimana
tidak menggunakan helm saat sakit. Tidak ditemukan adanya
pasien tiba-tiba terjatuh dari
mengendarai sepeda perdarahan dari hidung dan
motor dan ditemukan
motornya. telinga.
terbaring di pinggir jalan yang
berpasir dan berbatu.
Di Puskesmas
Penanganan yang telah
dilakukan di puskesmas
tersebut berupa perawatan
Sebelum pasien dibawa ke
luka (dibersihkan dan balut
RSUD Ambarawa, pasien GCS terakhir saat pasien di
luka) dan penjahitan luka pada
mendapat penanganan di puskesmas adalah E1V2M3.
bagian temporal sinistra,
puskesmas Sumowono.
monitor tingkat kesadaran
(GCS), serta monitor tanda
vital (TD, N, S, RR).
Saat tiba di IGD

Pasien tidak memiliki riwayat

Tidak ditemukan adanya
epilepsi dan pengobatan
bekas muntahan, kejang, Pasien tiba di rumah sakit
epilepsi. Terdapat luka lecet
serta keluar cairan dan dengan diantar oleh Tidak ditemukan nafas bau
di dahi sebelah kanan dan
perdarahan dari telinga dan keluarga dengan penurunan alkohol pada pasien. Pasien
kiri, punggung tangan kanan
hidung saat di tempat kesadaran. Keluarga tidak mengkonsumsi alkohol
dan dengkul kanan serta
kejadian, puskesmas, di mengaku anggota gerak dan obat-obatan sebelum
luka robek pada kepala
perjalanan ke rumah sakit, bagian kanan terlihat kurang mengendarai sepeda motor.
bagian temporal kiri yang
dan saat pasien tiba di IGD aktif.
sudah ditangani saat di
RSUD Ambarawa.
puskesmas
RPD
• Riwayat trauma sebelumnya disangkal
• Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
• Riwayat sakit kencing manis disangkal
• Riwayat stroke disangkal
• Riwayat sakit jantung disangkal
• Riwayat merokok disangkal
• Riwayat konsumsi obat-obatan dan alkohol disangkal
• Riwayat kejang disangkal
RPK
• Disangkal adanya sakit yang serupa
• Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
• Riwayat sakit kencing manis disangkal
• Riwayat stroke disangkal
• Riwayat sakit jantung disangkal
Resume
• Seorang laki-laki usia 48 tahun, dengan penurunan kesadaran
akibat kecelakaan lalu lintas tunggal dengan kepala kiri
terbentur. Ditemukan adanya vulnus laserasi di bagian
temporal sinistra dan luka di sekujur tubuh tanpa ditemukan
muntah (-), kejang (-), otorhea (-) dan rhinorhea (-), serta
lateralisasi (-) ke kanan.
Diskusi I
• Dari anamnesis tersebut didapatkan seorang pasien laki-laki
usia 48 tahun dengan penurunan kesadaran pasca kecelakaan
lalu lintas tunggal satu jam sebelum masuk rumah sakit, tanpa
adanya kejang, muntah, keluar cairan dan perdarahan dari
telinga dan hidung, untuk menyingkirkan adanya fraktur pada
basis cranii
• Didapatkan kelemahan anggota gerak bagian kanan.
• Keluhan pada pasien diakibatkan adanya cedera kepala pasca
benturan pada kepala akibat kecelakaan lalu lintas.
• Pembagian cedera kepala menurut Perdossi (2006) dibagi
dalam kategori cedera kepala minimal, ringan, sedang dan
berat yang dapat dinilai berdasarkan GCS, gambaran klinik
(lama pingsan dan ada atau tidaknya defisit neurologis) serta
gambaran CT- Scan. Dinamakan cedera kranioserebral karena
cedera ini melukai baik bagian kranium (tengkorak) maupun
serebrum (otak). Cedera tersebut dapat mengakibatkan luka
kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak,
kerusakan pembuluh darah intra- maupun ekstraserebral, dan
kerusakan jaringan otaknya sendiri.
• Rontgen Cranium : (tanggal 12 September 2013)
• Kesan:
• Peningkatan vaskularisasi pada os cranii
• Suspek diastase pada sutura sagitalis
• Belum tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial
• Rontgen Cervical : (tanggal 24 September 2013)
• Kesan :
• Tidak tampak fraktur, kompresi, maupun histesis pada tulang cervical
yang terlihat
• Tidak tampak penyempittan diskus intervertebralis maupun foramen
invertebralis yang terlihat (usul CT-Scan Kepala/Leher)
Diskusi II
• Berdasarkan data tersebut maka pada pasien didapatkan
keluhan penurunan kesadaran akibat suatu cedera kepala berat.
• Dasar dari diagnosis ini (perdossi,2006) adalah :
1. Adanya skor GCS < 8 ( pada pasien skor GCS : 6)
2. Adanya penurunan kesadaran lebih dari 24 jam
3. Ditemukan adanya defisit neurologi pada pasien (kelemahan
anggota gerak kanan)
• Pada pasien ditemukan adanya cedera primer yaitu cedera
yang timbul bersamaan dengan kejadian kecelakaan meliputi
kerusakan pada otak dan pembuluh darah otak
• Yang pada akhirnya menimbulkan suatu cedera sekunder, yaitu
proses lanjutan dari cedera primer yg dapat menimbulkan
peningkatan TIK.
• Adanya cedera sekunder pada pasien ditegakkan berdasarkan
gejala klinis pasien yaitu mulai muncul penurunan kesadaran
dalam waktu yg lama dapat diakibatkan hipoksia, hipotensi,
asidosis, dan penurunan suplay oksigen otak (LeJeune & Tamara,
2002) serta menimbulkan edema serebri dan peningkatan
tekanan intrakranial
• Adanya defisit neurologis pada pasien dapat dibuktikan dengan
adanya lateralisasi ke kanan. Artinya ada suatu kelemahan
anggota gerak kanan pada pasien yang diakibatkan adanya
gangguan pada jaringan serebral.
• Karena ditakutkan munculnya suatu perdarahan serebral dan
edema serebri maka dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui
apakah terdapat keadaan herniasi serebral dimana refleks cahaya
dan kornea terganggu , namun pada pasien tidak dijumpai
Daftar pustaka
• Adam, R.D, Victor, M. 2005. Principles of Neurology. 7th ed. Mc Graw Hill Inc. Singapore.
 
• Adhiyaman, V., Asghar, M., Ganeshram, K.N., Bhowmick, B.K., 2001, Chronic Subdural Haematoma in the Elderly, Department of Geriatric Medicine, Glan Clwyd
Distric General Hospital, Rhyl, Denbighshire, United Kingdom, http://www. Google.com
 
• Akbari, J., Asmedi, A., Was’an, M., 2003, Tumor Otak dengan “Stroke Like Presentation” Laporan Kasus, Berkala Neurosains, Bagian Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas
Kedokteran UGM, Yogyakarta.

• Aminoff M.J, Greenberg D.A, Simon R.P., 2005, Clinical Neurology, 6th Ed, McGraw Hill, United State of America.

• Ashley M.J., 2004, Traumatic Brain Injury, CRC Press, Washington DC, USA

• Cenic, A., Bhandari, M., Reddy, K., 2005, Management of Chronic Subdural Hematoma: A National Survey and Literature Review, Division of Neurosurgery and
Orthopedics, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada, http://www. Google.com

• Dahlan, P., Lamsudin, R., 1998, Diagnosis Jenis Patologi Stroke Untuk Kepentingan Penanganan Stroke Yang Rasional, Berita Kedokteran Masyarakat , Program
Pendidikan Kedokteran Komonitas, Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta.

• Greenberg,M.S., 2001. Handbook of Neurosurgery. fifth edition. Thieme Medical Publisher, New York.
 
• Inao, S., Kawai, T., Kabeya, R., Sugimoto, T., Yamamoto, M., Hata, N., Isobe, T., Yoshida, J., 2001, Relation Between Brain Displacement and Local Cerebral Blood
Flow in Patient With Chronic Subdural Haematoma, Department of Neurosurgery, Nagoya University School of Medicine, Nagoya, Japan, http://www. Google.com
 
• James, S., 2004, Piracetam, IAS House, Les Autelets, Sark GY9 OSF, Great Britain, http://www. Google.com
 
• Karnath, B., 2004, Subdural Hematoma Presentation and Management in Older Adult, University of Texas Medical Branch, Galvestone, Texas, http://www.
Google.com
 
• Mardjono, M., Sidharta, P., 2000, Neurologi Klinis Dasar, Cetakan kedelapan, PT. Dian Rakyat, Jakarta.
 
• Markam, S., Atmadja, D.S., Budijanto, A., 1999, Cedera Tertutup Kepala, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
 
• Perdossi, 2006, Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal, PT Prikarsa Utama, Jakarta.
 
• Velde, V.C.J.H., Bosman, F.T., 1999, Onkologi, Edisi Kelima direvisi, Panitia Kanker RSUP dr. Sardjito, Yogyakarta.

• Wahjoepramono E.J., 2005, Cidera Kepala, FK Universitas Pelita Harapan, PT. Deltacitra Grafindo, Jakarta.
TERIMA KASIH...
Definisi CEDERA KEPALA
Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik
secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan
gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif,
fungsi psikososial baik temporer maupun permanen.

Perdossi, 2006
Mekanisme

Open Head Injuries

Closed Head Injuries

 Klasifikasi
Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan :
1. Mekanisme
1.1. Cedera tumpul
1.2. Cedera tembus
2. Beratnya Cedera
3. Morfologi
3.1. Fraktur kranium
3.2. Lesi Intrakranial
3.2.1. Cedera otak difus
3.2.2. Perdarahan Epidural
3.2.3. Perdarahan Subdural
3.2.4. Hematoma Subaraknoid (SAH)
3.2.5. Kontusio dan perdarahan intraserebral.
Derajat cedera kepala
 ALGORITMA PENATALAKSANAAN TRAUMA KEPALA
Trauma Kepala

Saraf

Faktor Penyulit (-) Faktor Penyulit (+)

CKR (GCS 14-15) CKS (9-13) CKB < 9 Konsultasi Bagian Terkait

Observasi

Defisit Neurologis (-) Defisit Neurologis (+)

Minimal 24 jam

Head CT Scan
BLPL

Intra Cerebral Hematom > 30 cc (+) dan atau Intra Cerebral Hematom > 30 cc (-) dan
Sub Dural Hematom Luas (+) dan atau Sub Dural Hematom Luas (-) dan
Epidural Hematom (+) dan atau Epidural Hematom (-) dan
Fraktur depressed (+) dan atau Fraktur depressed (-) dan
Fraktur impressi (+) Fraktur impressi (-)

Bedah Saraf Saraf

Saraf

Pengawasan dan Penanganan Faktor Penyulit dan Komplikasi

Faktor penyulit : Cedera diluar kepala

 Trauma Kepala

GCS 14-15

Risiko tinggi Risiko rendah

CT Scan kepala
Pulang dengan edukasi pada caregiver

Cedera Intrakranial Fraktur Kalvaria Tanpa cedera intrakranial dan fraktur kalvaria

Mondok
Kemungkinan intervensi Re-evaluasi Re-evaluasi

GCS = 14 GCS = 15
Fraktur Terbuka, basilar atau depressed Fraktur simple Fraktur simple
GCS = 14 dan GCS = 15

Observasi UGD Pulang dengan edukasi

Konsultasi Bedah saraf Konsultasi Bedah saraf Pulang dengan edukasi 6-12 jam pada caregiver
Antibiotik Mondok untuk observasi pada caregiver
Mondok
Deteriorasi Membaik
GCS <= 13 GCS = 15

CT Scan Kepala ulang, segera, Pulang dengan edukasi

Konsultasi Bedah Saraf pada caregiver

Mondok
Kemungkinan intervensi
 Trauma Kepala

GCS 9-13

Pasien Kooperatif Pasien tidak kooperatif

CT Scan kepala RSI with short acting agent

CT (+) CT (-) dan GCS < 13 CT (-) dan GCS >= 13 CT Scan Kepala

Kemungkinan intervensi Observasi 6-12 jam

Mondok Konsultasi bedah saraf
Mondok

(+) CT (-) CT

GCS 13 atau 14 GCS meningkat menjadi 15

Atau defisit neurologis Dan tanpa defisit neurologis
Kemungkinan operasi Observasi di UGD
Konsultasi bedah saraf Pulang dengan edukasi Intervensi 6-12 jam
Mondok pada caregiver Mondok

Memburuk GCS meningkat menjadi 15

Dan tanpa defisit neurologis
GCS tak berubah GCS meningkat
CT Scan ulang segera

Pulang dengan edukasi

(+) CT (-) CT pada caregiver ICU dg ulang CT scan Ekstubasi segera
dengan observasi 24 jam
Kemungkinan operatif Mondok ICU
Intervensi
 Trauma Kepala

GCS < 9

Proteksi Jalan nafas

Stabilisasi vertebra cervical

Tanda herniasi (+)

Kemungkinan peningkatan TIK, kosultasi bedah saraf

Tanpa tanda herniasi Manitol

Tinggikan kepala
Evaluasi dan pemeriksaan I Hiperventilasi
1. Pertahankan P02 > 60 mmHG, SBP > 120 mmHG, HCT > 30 Pemeriksaan lengkap I

Reevaluasi dan pemeriksaan II Pertahankan P02 > 60 mmHG,

SBP > 120 mmHG, HCT > 30

CT Scan Kepala
Reevaluasi dan pemeriksaan II

CT Scan Kepala
(-) (-)
Epidural DAI
Subdural
TSAH CT (+) CT (-)
Kontusio
Mondok ICU
Kemungkinan operatif
Kemungkinan operatif Intervensi Mondok ICU
Intervensi