PP.ENO.16.03.

01

Enoxaparin Sebagai Low Molecular Weight Heparin (LMWH)

pada pasien Hemodialysis

APA YANG BERBEDA DARI UFH ??

 Mengapa HD memerlukan anti koagulan:
Adanya aktivasi sistim koagulasi pada
Extracorporeal Circuit

• Hemodialysis menyebabkan turbulensi aliran darah dan

tingginya shear rates (sebagai salah satu jalur utama mengakibatkan
hemostasis platelet dan trombosis)
• Kontak antara darah dengan permukaan artificial menyebabkan
aktivasi terjadinya koagulasi plasma (kebanyakan melalui jalur
intrinsic )
• Selain itu juga, prosedur pemurnian darah lewat extracorporeal
juga mengakibatkan aktifnya jalur extrinsic dari coagulation
• Dalam extracorporeal circuit, bukan hanya dialyze tetapi juga
ada komponen lain (seperti jarum atau penggunaan kateter untuk akses
vaskular, tabung, dan jebakan gelembung pada arterial serta venous)
adalah thrombogenic.

Fischer KG. Hemodialysis International.2007;11:178-89

 Topik Bahasan
• Perbedaan Profil dari Enoxaparin
• Studi klinis dari Enoxaparin pada Hemodialisa
• Guidelines dalam pencegahan Clotting pada
pasien pasien yang menjalani Hemodialisa
 Produk Profil Lovenox

Generik : Enoxaparine sodium

Golongan : LMWH (Low Molecular Weight Heparin)
Pembuatan : Degradasi Alkali Heparin Benzyl Ester
Berat Molekul : 4,200 dalton
Ratio Anti Xa/ IIa : 3.6
T 1/2 anti Xa : 4,4 jam
Lama aktivitas anti Xa : 12- 24 jam
Bioavaibilitas : hampir 100 %
Cara Pemberian : SC (Sub Cutaneous) & IV (Intra Vena)
Test Biologis : Tidak perlu test aPTT
aPTT = activated Partial Thromboplastin time
ACT = Activated Clotting Time
Reference: Lovenox (package insert). Jakarta: Aventis pharma; 2001
 Perbedaan struktur antara UFH dan LMWH
Main repeating unit of heparin
Heparin LMWH
Berat molekul 16.000 – 20.000 Da 4.000 – 5.000
Molekul Utuh Depolimerisasi heparin
Ko-faktor Antitrombin III (antitrombin)
Menghambat Trombin (IIa), Xa, Xa, dan IIa
faktor : IXa, XIa, dan XIIa

Pengikatan Minimum binding struktur

heparin structure to anti-thrombin :
pentasaccharide

Struktur dari LMWH adalah rantai dari Pentasaccharide dengan berat molekul
ringan hanya ~ 4.000 - 5.000 Da

Gray E, et al.Thromb Haemost.2008;99:807-18 Hirsh J, et al.Chest.2004;126:188S-203S

| 5
 Keunggulan LMWH vs UFH
• LMWH lebih rendah dalam mengikat plasma protein, platelets, dan
endothelium dibandingkan heparin  memperbaiki bioavailabilitas
pemberian dosis lebih mudah berdasarkan berat badan dan menurunkan
komplikasi
• LMWH, Monitoring laboratorium secara umum tidak diperlukan
dikarenakan efek anti koagulan yang predictable*
• LMWH lebih sedikit mengakibatkan HIT ( Heparin Induce
Thrombocytopenia )
• Beberapa studi menunjukkan adanya perbaikan profil LIPID pada pasien
yang di gantikan dari UFH ke LMWH.
• Data lain menunjukkan LMWH juga lebih kecil efek samping pada tulang
dibandingkan dengan UFH
*If monitoring is performed, anti-factor Xa activity needs to be measured, while aPTT and ACT are not reliable
HIT : heparin induced thrombocytopenia

Saltissi D, Morgan C, Westhuyzen J, Healy H.Nephrol Dial Transplant. 1999;14:2698-703

Fischer KG. Hemodialysis International.2007;11:178-89
Shen JI, et al.Am J Kidney Dis.2012;60(3):473-86 Lim W, Cook DJ, Crowther MA. J Am Soc Nephrol.2004;15:3192-206
Perbandingan low-molecular-weight heparin (enoxaparin sodium)
dan standar unfractionated heparin sebagai anti koagulasi pada
hemodialisa
Saltissi D, Morgan C, Westhuyzen J, Healy H.Nephrol Dial Transplant. 1999;14:2698-703

Prospective, randomized, cross-over study of enoxaparin to UFH.

Pasien : 36 pasien dewasa dengan stadium akhir gagal ginjal memerlukan
perawatan dialisa (3-5 jam per sesi; 3x seminggu).
Pengobatan :
• Heparin 50 IU/kg IV dalam jalur pre-dialyser arterial ; diikuti dengan
dosis perawatan 1,000 IU/jam; dimonitor setiap jam aktivasi dari waktu
koagulasi
• Enoxaparin 100 IU/kg dengan dosis bolus dalam jalur arterial pre-
dialyser; dimonitor : pengamatan visual adanya gelembung udara pada
arterial traps
Hasil : Keamanan & Efektifitas klinis
Perbandingan low-molecular-weight heparin (enoxaparin sodium)
dan standar unfractionated heparin sebagai anti koagulasi pada
hemodialisa
Saltissi D, Morgan C, Westhuyzen J, Healy H.Nephrol Dial Transplant. 1999;14:2698-703

Hasil penelitian :

pada dialyser pada selang

Free clot Minor clot Significant clot

Bebas Clot pada dialisa (grade 1) lebih banyak Bebas Clot pada selang (grade 1) lebih banyak
terjadi dengan enoxaparin (p<0.001) ditemukan dengan enoxaparin (p<0.001)
Perbandingan low-molecular-weight heparin (enoxaparin sodium)
dan standar unfractionated heparin sebagai anti koagulasi pada
hemodialisa
Saltissi D, Morgan C, Westhuyzen J, Healy H.Nephrol Dial Transplant. 1999;14:2698-703
Hasil:
Pada Enoxaparin ditemukan
secara bermakna significantly
perdarahan minor antara dialyses

Setelah dosis diturunkan,

perdarahan minor tidak berbeda
secara bermakna

Pada study ini disarankan menggunakan dosis 0.7 mg/Kg, enoxaparin

efektif, aman dan sangat mudah pemberiannya
Keamanan dan Efektifitas Low Molecular Weight Heparins untuk
Hemodialisa pada pasien dengan gagal ginjal stadium akhir:
sebuah Meta-analisa Randomized Trials
Lim W, Cook DJ, Crowther MA. J Am Soc Nephrol.2004;15:3192-206

Tujuan dari studi ini untuk mengevaluasi tinggkat keamanan dan

efektivitas dari LMWH dibandingkan dengan unfractionated heparin
(UFH) untuk mencegah trombosis pada extracorporeal dialysis circuit.

Hasil sahil : 17 penelitian termasuk systematic review, pada 11 meta analisis

Yang menemukan LMWH tidak bermakna dalam:

• Jumlah kejadian perdarahan (relative risk, 0.96; 95% CI, 0.27 to 3.43),
• Trombosis pada extracorporeal circuit (relative risk, 1.15; 95% CI, 0.70 to 1.91) as
compared with UFH
 Keamanan dan Efektivitas Low Molecular Weight Heparins pada
pasien Hemodialisa dengan stadium akhir gagal ginjal: sebuah
Meta-analisis Randomized Trials
Lim W, Cook DJ, Crowther MA. J Am Soc Nephrol.2004;15:3192-206

Bleeding Risk and Efficacy

 Keamanan dan Efektivitas Low Molecular Weight Heparins pada
pasien Hemodialisa dengan stadium akhir gagal ginjal: sebuah
Meta-analisis Randomized Trials
Lim W, Cook DJ, Crowther MA. J Am Soc Nephrol.2004;15:3192-206

Bleeding Risk and Efficacy; hasil pada trombosis Extracorporeal circuit

Keamanan dan Efektivitas Low Molecular Weight Heparins pada
pasien Hemodialisa dengan stadium akhir gagal ginjal: sebuah
Meta-analisis Randomized Trials
Lim W, Cook DJ, Crowther MA. J Am Soc Nephrol.2004;15:3192-206

KESIMPULAN : LMWH terbukti mempunyai tingkat

keamanan yang sama dengan UFH dalam hal
komplikasi perdarahan dan sama efektifnya dalam
mencegah thrombosis pada extracorporeal circuit
 GUIDELINE

“ LMWH is recommended over UFH as anticoagulation

in the European Best Practice Guidelines for
Hemodialysis “ 2012
Shen JI, et al.Am J Kidney Dis.2012;60(3):473-86
 European Best Practice Guidelines Expert Group on
Hemodialysis, European Renal Association

Section V.2 : Pencegahan clotting pada pasien HD dengan resiko

perdarahan normal
• V.2.1. pada pasien tanpa peningkatan resiko perdarahan dosis rendah
bleeding unfractionated heparin atau LMWH dapat digunakan untuk
mencegah clotting pada sistim extracorporal selama proses haemodialisis.
(Evidence level: A)
• V.2.2. karena terbukti aman (evidence level: A), efektifitas yang sama
(evidence level: A), dan kemudahan pemberian (evidence level: C)
pemakaian LMWH lebih unggul dibandingkan UFH.

Keuntungan lain dari LMWH adalah memperbaiki profil lipid (evidence

level B), dan lebih sedikit hyperkalaemia (evidence level: B) serta lebih
sedikit hilangnya darah (Evidence level: C).

Nephrol Dial Transplant. 2002;17 Suppl 7:63-71.

 European Best Practice Guidelines Expert Group on
Hemodialysis, European Renal Association

Penjelasan V.2.2
Beberapa alasan untuk memilih LMWHs :
• Sangat mudah dengan single bolus injection
• membrane-associated clotting lebih sedikit setelah pemberian dengan
LMWH dibandingkan dengan UFH.
• Kelebihan pemberian LMWH memperbaiki profil lipid, telah dilaporkan
pada beberapa penelitian.
• Pada beberapa studi juga menunjukkan pasien yang diberikan LMWH
lebih sedikit memerlukan tranfusi darah.

Kekurangan LMWH dibandingkan UFH : sulitnya untuk mengukur aktivitas

dari lack anti-Xa activity dan efek anticoagulant hanya bisa di blok sebagian
dengan protamine

Nephrol Dial Transplant. 2002;17 Suppl 7:63-71.

 Summary : Mengapa Memilih LMWH-Lovenox ?
• Enoxaparin, sebagai LMWH mempunyai profile yang berbeda dibandingkan
UFH
• LMWH mempunyai tingkat keamanan dan efektifitas yang sama dengan
UFH dengan keunggulan:
• Dosis yang mudah….. Tidak perlu aPTT
• Clotting yang lebih rendah ( membrane associated clotting )
• Kemungkinan kebutuhan transfusi lebih rendah
• Kehilangan darah lebih rendah
• Memperbaiki profil lipid
• European Best Practice Guidelines (2012) merekomendasikan LMWH lebih
baik dari UFH untuk pencegahan clotting pada pasienHD
• Harga ??
Rekomendasi dosis Enoxaparin pada Hemodialisis
Hemodialisa Kronis:
1 mg/kg bolus pada jalur arteri ‘Extra Corporeal Circulation’
(ECC) pada awal sesi;
jika terpantau fibrin di peralatan dialisis, dapat diberikan dosis
tambahan 0,5 – 1 mg/kg, tergantung lama waktu hingga
dialisis berakhir.

Hemodialisa pada pasien dengan resiko perdarahan:

0,75 mg/kg bolus pada jalur arteri ECC pada awal sesi
pada kasus single vascular access
0,5 mg/kg bolus pada jalur arteri ECC pada awal sesi
pada kasus double vascular access.

Dengan dosis bolus dalam jalur arterial pre-dialyser

Reference: Lovenox 2000 (package insert). Jakarta: Sanofi - Aventis; 2001
Lovenox echatlog - JKN 2016

NAME OF PRESENTATION | 20
 Sediaan & Harga JKN- BPJS -2016

• Lovenox® 20 mg / 0,2 ml = Rp. 48.000,- / 1 syr

• Lovenox ® 40 mg / 0,4 ml = Rp. 85,000- / 1 Syr
• Lovenox ® 60 mg / 0,6 ml = Rp. 117.500,- / 1 Syr
(1 box = 2 syringe)

Harga berdasarkan echatalog 2016

SEKARANG KITA TAHU Mengapa memilih
Lovenox ?

TERIMA KASIH
 PRICE
Harga Lovenox lebih Ekonomis
Product Lovenox 20 Lovenox 40 Lovenox 60 Arixtra Inviclot
Zat Aktive Enoxaparine Fondaparinux 2,5 mg / 0,5 ml 5000 IU

Dapat Digunakan untuk Thromboemboli dan Sindrome Koroner Akut ,

serta pencegahan Clotting pada hemodialisis, pada bedridden post Untuk Thromboemboli dan
Indikasi Fornas operasi , medium dan Highrisk Sindrome Koroner Akut  
Peresepan Max 2 Syringe / hari 1 Vial / hari  
Price      

Region 1 48,000 85,000 117,500 241,667 42,900

Region 2 48,000 85,000 117,500 253,750 45,100

Region 3 48,000 85,000 117,500 290,000 48,400

Region 4 48,000 85,000 117,500 290,000 48,400

Region 5 48,000 85,000 117,500 290,000 53,400

Region Papua 48,000 85,000 117,500 290,000 53,400

           
Tarif INA CBG's Prosedur Dialisis Lov 20 1x Lov 40 1x Tidak di Indikasikan Inv 10.000 IU

RS Klas A 1,393,007 48,000 85,000 - 85,800

RS Klas B 991,494 48,000 85,000 - 85,800

RS Klas C 901,358 48,000 85,000 - 85,800

RS Klas D 819,416 48,000 85,000 - 85,800