TERAPI CAIRAN PADA OPERASI

BEDAH JANTUNG DENGAN CPB

 Kontroversi cairan ideal penggantian volume
mencakup kristaloid atau koloid dan koloid dengan
koloid
 Farmakokinetik dan farmakodinamik pelarut  berbeda
 hemodinamik sistemik, mikrosirkulasi, fungsi pulmo,
dan perubahan koagulasi
 24 jam post bedah jantung ↓ volume darah dan plasma
 Obat-obatan preoperasi, hipotermi sistemik, anestesi,
substansi vasoaktif, dan penyakit yang mendasar 
merubah sirkulasi volume darah dan plasma pasien
 Perdarahan ↓darah secara absolute, vasodilatasi karena
substansi vasodilatasi (seperti anestesi, nitroglycerine,
dan protamin) dan penghangatan  ↓volume darah
secara relatif
 Terapi cairan resiko edema interstitial
(ketidakseimbangan hukum starling /↑ permeabilitas
protein)  ↑ aliran cairan ke ruang interstitial
 ↓ integritas membran, ↑ tekanan hidrostatik, dan ↓ tekanan
onkotik koloid intravascular (COP)  cairan bergerak
menuju interstitial

 Komposisi dan volume kompartemen tubuh mekanisme

komplek {sistem antidiuretik hormon (ADH), sistem
rennin aldosteron angiotensin (RAA), dan sistem nervus
simpatis (SNS)}
 ↑sistem ADH, sistem RAA, dan SNS  stress (trauma
atau pembedahan)
 pengelolaan cairan menghambat  mekanisme
pengaturan sentral
 Kristaloid mengganti << cairan sebelumnya, tetapi
volume intravaskular butuh jumlah besar menghambat
sekresi ADH dan hormon yang lain
 Kombinasi kristaloid dan koloid (menggantikan
kurangnya cairan dan peningkatan volume intravaskular)
dapat diberikan
 COP  mempertahankan keseimbangan cairan
 Perbedaan COP antara compartemen
intravaskular dan ekstravaskular melawan
tekanan hidrostatik  masuknya cairan ke ruang
intravaskular
 Penggunaan koloid bergantung COP, efek initial
dan lamanya bertahan dalam pembuluh darah
 Sebelum CPB
Penelitian  penggantian volume sebelum CPB,
menjaga sirkulasi volume darah dan hemodinamik
sistemik yang stabil selama hemodilusi normovolemi
akut atau plasma pharesis akut sebelum pembedahan
 Saat CPB
Kristaloid pilihan utama priming berdistribusi ke
luar intravascular dan dapat dibuang melalui diuresis
 penggunaan priming dextrose dihindari ↑ level gula
darah  outcome neurologis yang buruk
 Post CPB
Segera setelah CPB dan post operasi di ICU
Guideline merekomendasikan kristaloid sebagai cairan
nomer satu diikuti koloid non protein dan terakhir
albumin
 Kristaloid
Larutan kristaloid dibagi dalam hipotonik (dextrose),
isotonic (RL) dan hipertonik (saline 7,5%)
25% dari yang diberikan berada di intravascular dan
75% mengalami ekstravasasi ke interstitial
Diberikan 4-5x lipat dibandingkan koloid mendapatkan
efek sirkulasi yang sama
 Tidak kualifikasi untuk menggantikan volume karena
membutuhkan jumlah >> untuk mencapai hemodinamik
yang stabil, ↑ resiko terjadinya oedem pulmo, tidak dapat
menyimpan cukup perfusi mikrovaskular
 Koloid Natural : Albumin
Dari protein plasma, tidak ada resiko penularan penyakit
BM 66.000-69.000 dalton
Albumin 5% adalah isoonkotik, sedangkan 20% dan
25% hiperonkotik
 Pasien dengan perubahan integritas endothelial vascular
(setelah CPB, sepsis), albumin dapat lewat ke ruang
interstitial  volume interstitial ↑
 Non Protein (sintetik) koloid
Dextran
6% dextran 70(berat molekul rata-rata 70 kD) dan 10%
dextran 40
↑ volume plasma pemberian 1000 ml dextran 70  600-800
ml
Dapat menyebabkan reaksi anafilaksis, gangguan koagulasi,
kerusakan cross-match darah
 Gelatin
 Hydroxyethylstarch
berasal dari amylopectinsecara cepat dihidrolisa
oleh alpha-amylase dan diekskresi oleh ginjal
Karakteristik dari HES :
 Konsentrasi (3%, 6%, 10%)
 Berat molekul rata-rata :
• Berat molekul rendah (LMW) -HES : 70 kD
• Berat molekul sedang (MMW) -HES : 130-270 kD
• Berat molekul berat (HMW) -HES : >450 kD
(hetastarch)
 Substitusi molar (MS : ratio molar dari sejumlah
hydroxyethyl pada sejumlah unit glukosa)
• MS rendah : 0,4 dan 0,5

• MS tinggi : 0,62 dan 0,7

(sebagai contoh voluven yang merupakan generasi ketiga

dengan MMW dan MS 0,4 memiliki 4 grup
hydroxyethyl untuk setiap 4 unit glukosa)
EFEK SAMPING SUBSTITUSI PLASMA PADA BEDAH
JANTUNG
 Efek pada Koagulasi darah
 Albumin
 memiliki sedikit atau tidak pada efek pembekuan darah
 aPTT memanjang pada binatang yang mendapat albumin

 efek hipokoagulable dini dengan alat TEG

(thromboelastography)
 Dextran
 antigenvon Willebrand-ristocetin (VIII: Ag) dan ko faktor
von Willebrand-ristocetin (VIIIR : Rco) ↓ secara signifikan
 ↓ ikatan membran trombosit pada reseptor protein GPIb
dan GPIIb/ IIIa  ↓ adhesi trombosit dan ↑ terjadinya
perdarahan.
 Gelatin
 5% polygen dan 4% succinylated gelatin  ↓ kualitas
pembekuan
 1L gelatin  1,7 kali lipat ↑ waktu perdarahan, ↓ vWg : Ag
(32%) dan von Willebrand-ristocetin co faktor (29%) dan
secara signifikan merusak ristocetin yang menginduksi
agregasi trombosit
 Hydroxyethyl starches (HES)
 HES generasi pertama, HMW dengan MS 0,7 (hetastarch)
 ↑ PT dan aPTT, ↑ tendensi perdarahan
 HMW-HES  ↓ konsentrasi VIIIR : Ag dan VIIIR : RCo
>> LMW- HES
 Knutson et al  ↑ perdarahan dan kebutuhan darah /produk
darah pada pasien dg hetastarch
 The Food and Drug Administration (FDA) : ”HESPAN
(hetastarch) is not recommended for use as a cardiac bypass
pump prime, while the patient is on cardiopulmonary bypass, or
in the immediate period after the pump has been discontinued
because of the risk of increasing coagulation abnormalities and
bleeding in patients whose coagulation status is already
impaired”.
 Gallandat-Huet et al  MMW- HES (130kD),0,4 dengan
standard HES 200/ 0,5 pada pasien CABG  yang mendapat
HES 130/ 0,4, vWF ↑ dibandingkan HES standard, hilangnya
darah << dan penggunaan PRC juga << pada HES 130/ 0,4.
 Efek pada fungsi ginjal
 HES dg MS tinggi  disfungsi ginjal, pembengkakan
sel tubular ginjal (reabsorbsi makromolekul) 
obstruksi tubular iskemik medular, viskositas tinggi
pada urin dan aliran tubular yang stasis  obstruksi
lumen tubular
 >2000ml HES BM besar atau sedang (seperti 6% HES
130/0,4 atau 6% HES 200/ 0,5) dan MS 0,4 atau 0,5
 digunakan dan aman pada pasien tanpa gangguan
fungsi ginjal
 Reaksi anafilaksis
 Seluruh cairan untuk terapi volume termasuk koloid
natural (albumin) berpotensi reaksi anafilaksis