Skrining, Deteksi

Dini dan
Penanganan
Rujukan Kasus
Preeklampsia
Berbasis Bukti Terkini

Pelatihan Peningkatan Kapasitas bagi Dokter dalam

Pelayanan Kesehatan Ibu & Bayi di 120 Kab/Kota Lokus
Percepatan AKI & AKB melalui Metode Blended Learning
Ditkesga Kemenkes RI – September 2020
SKRINING AWAL

Saat ibu
memeriksakan
kehamilannya untuk
yang pertama kali
Konseling untuk melakukan ANC di RS
dengan fasilitas lebih memadai seawal SKRINING AWAL
mungkin (<20 mg), bila pada skrining
awal saat ANC pertama kali ditemukan
salah satu dari: Tindakan yang
dilakukan
Riwayat preeklampsia
oleh
Kehamilan ganda
dokter/bidan
Kondisi kesehatan sebelumnya
• Hipertensi atau diastolik ≥ 90 mmHg di komunitas
• Penyakit ginjal atau Proteinuria ≥ (+) pada
>1x pemeriksaan atau ≥ 300 mg/24 jam
• Diabetes
• Antiphospholipid antibodies

Atau ada 2 faktor lain yang ditemukan

pada skrining awal
Tanda dan gejala yang
DETEKSI DINI
menunjukkan onset
preeklampsia Dokter/bidan harus
Hipertensi baru memeriksa onset
preeklampsia mulai
Proteinuria baru uk 20 minggu

Sakit kepala dan/atau gangguan

penglihatan

Nyeri epigastrik dan/atau

muntah

Gerakan janin ↓ atau janin

Deteksi Dini dan Mencegah Perburukan Penyakit

Tanpa FR atau 1 FR

Hipertensi tanpa proteinuria

Hipertensi dengan proteinuria
Proteinuria tanpa hipertensi

Gejala tanpa hipertensi/proteinuria

Selamatkan ibu dan janin

Deteksi Dini dan Mencegah Perburukan Penyakit

Tanpa FR atau 1 FR
Hipertensi tanpa proteinuria
Hipertensi dengan proteinuria
Proteinuria tanpa hipertensi

Gejala tanpa hipertensi/proteinuria

Selamatkan ibu dan janin

 Interval UK
Level Kriteria 24-28 mg 28 mg-persalinan

Tawarkan pada ibu hamil untuk periksa pada bidan atau dokter umum di komunitas
untuk memonitor onset PE, tergantung dari kemungkinan/risiko terjadinya PE

1 Tanpa faktor predisposisi Px ANC rutin Px ANC rutin

2 Dengan satu faktor Px ANC rutin setiap 3 Px ANC rutin setiap 2

predisposisi, tetapi tidak minggu, dan harus minggu, dan harus
ada faktor yang disesuaikan dengan disesuaikan dengan
mengharuskan ibu dirujuk perubahan dan perubahan dan
ke RS/SpOG kebutuhan perindividu kebutuhan perindividu
Deteksi Dini dan Mencegah Perburukan Penyakit

Tanpa FR atau 1 FR

Hipertensi tanpa proteinuria

Hipertensi dengan proteinuria
Proteinuria tanpa hipertensi

Gejala tanpa hipertensi/proteinuria

Selamatkan ibu dan janin

Definisi Tindakan oleh Bidan & Dokter Umum

New hypertension tanpa proteinuria

Tekanan darah
- Diastolik ≥ 90 dan <100 mmHg Rujuk ke RS utk px lanjutan dalam 48 jam

- Diastolik ≥ 90 dan <100 mmHg dengan Rujuk ke RS pada hari yang sama utk px
salah satu gejala setelah 20 minggu lanjut

- Sistolik ≥ 160 mmHg, Diastolik ≥ 110 Rujuk ke RS pada hari yang sama utk px
mmHg lanjut dan berikan tata kelola
 Deteksi Dini dan Mencegah Perburukan Penyakit

Tanpa FR atau 1 FR

Hipertensi tanpa proteinuria

Hipertensi dengan proteinuria

Proteinuria tanpa hipertensi

Gejala tanpa hipertensi/proteinuria

Selamatkan ibu dan janin

Definisi
New hypertension dengan proteinuria
Tekanan darah
- Diastolik ≥ 90 dan proteinuria ≥ +
- Diastolik ≥ 110 dan proteinuria ≥ +
- Sistolik ≥ 170 dan proteinuria ≥ +
- Diastolik ≥ 90 dan proteinuria ≥ + dan
salah satu gejala PE
Tindakan oleh Bidan & Dokter
Umum
Rujuk ke RS pada hari yang sama utk
px lanjut
Tata laksana dan Rujuk untuk mondok
ke RS ( anti hipertensi, anti
kejang/mgso4)
Tata laksana dan Rujuk untuk mondok
ke RS (anti hipertensi dan anti
kejang(mgso4)
Rujuk untuk mondok ke RS
 Deteksi Dini dan Mencegah Perburukan Penyakit

Tanpa FR atau 1 FR

Hipertensi tanpa proteinuria

Hipertensi dengan proteinuria
Proteinuria tanpa hipertensi
Gejala tanpa hipertensi/proteinuria

Selamatkan ibu dan janin

Definisi Tindakan oleh Bidan dan Dokter
Umum

New proteinuria tanpa hipertensi

Dipstik

+ Ulang skrining dan pemeriksaan PE

≥ ++
≥ + dengan salah satu gejala PE
dalam 1 mg
Rujuk ke RS dalam 48 jam utk px
lanjut ( Analisa kemungkinan
ISK>> cek urin rutin )
Rujuk ke RS pada hari yang sama utk
px lanjut
 Deteksi Dini dan Mencegah Perburukan Penyakit

Tanpa FR atau 1 FR

Hipertensi tanpa proteinuria

Hipertensi dengan proteinuria
Proteinuria tanpa hipertensi

Gejala tanpa hipertensi/proteinuria

Selamatkan ibu dan janin

Definisi Tindakan oleh Bidan dan Dokter
Umum
Gejala pada ibu atau janin tanpa hipertensi atau proteinuria

Gejala dengan diastolik <90 mmHg dan tanpa proteinuria atau trace

- Sakit kepala, gangguan Lakukan pemeriksaan lanjut untuk

penglihatan atau keduanya
- Nyeri epigastrik
- Penurunan gerakan janin atau
janin tumbuh lambat (IUGR)
pemeriksaan lebih detil.
Interval pemeriksaan lebih singkat.
Rujuk ke RS pada hari yang sama utk px
lanjut
Lakukan pemeriksaan lanjut untuk
pemeriksaan lebih detil.
Interval pemeriksaan lebih singkat.
Diagnosis Preeklampsia Preeklampsia
Ringan Berat

TD pada 2x pemeriksaan, • Sistolik ≥ 140 mmHg/ • Sistolik ≥ 160 mmHg/

jarak 6 jam, kondisi • Diastolik ≥ 90 mmHg • Diastolik ≥ 110 mmHg
rehat
Proteinuria pada 2x • + dipstik • ≥ ++ dipstik
pemeriksaan, jarak 4 jam • ≥ 300 mg urine 24 jam • ≥ 5 g urine 24 jam
Tanda dan gejala • Sakit kepala atau gangguan
Inpending
penglihatan
Eklamsia
• Nyeri epigastrik/kuadran
atas kanan atau mual
HELLP SYNDROME • Janin tumbuh lambat /
gangguan pertumbuhan
AKI / GAGAL • Gangguan fungsi liver
GINJAL AKUT • Oliguria <500 mL/24
jam
Diagnosis Preeklampsia Preeklampsia
dengan pemberat

TD pada 2x pemeriksaan, • Sistolik ≥ 140 mmHg/ • Sistolik ≥ 160 mmHg/

jarak 6 jam, kondisi • Diastolik ≥ 90 mmHg • Diastolik ≥ 110 mmHg
rehat
Proteinuria pada 2x • + dipstik • ≥ ++ dipstik
pemeriksaan, jarak 4 jam • ≥ 300 mg urine 24 jam • ≥ 5 g urine 24 jam
Tanda dan gejala • Sakit kepala atau gangguan
ACOG 2013 penglihatan
• Removed proteinuria as an essential criterion for diagnosis of • Nyeri epigastrik/kuadran
preeclampsia with severe features. atas kanan atau mual
• Removed massive proteinuria (5 grams/24hours) and fetal
• Janin tumbuh lambat
growth restriction as possible features of severe disease
because massive proteinuria has a poor correlation with • Gangguan fungsi liver
outcome and fetal growth restriction is managed similarly • Oliguria <500 mL/24
whether or not preeclampsia is diagnosed jam
• Oliguria was also removed as a characteristic of severe • Trombositopenia
 Penilaian Keadaan Penyakit
Tekanan darah

Sistem saraf pusat

Klinis Hematologi

Hepatik

Ibu Ginjal

Hematologi

Preeklampsia Laboratoris Hepatik

Gerakan janin Ginjal
(Gerakan
Denyut jantung/Doppler
janin harus
Janin
lebih 10 kali
Air ketuban
Profil biofisik
 HELLP SYNDROME

Hemolysis Apusan darah abnormal (achistocytes dan burr cell

Serum bilirubin ≥ 1,2 ,g/dL
LDH > 600 U/L
Elevated Liver Enzyms AST meningkat
ALT
meningkat
< 100.000/mm3
Low Platelet Count 1. ≤ 50.000
2. > 50.000 tetapi ≤
100.000
3. > 100.000 tetapi <
150.000
 Prinsip Manajemen Preeklampsia

Persalinan tepat waktu  ↓ morbiditas-mortalitas ibu &bayi

• Optimalisasi kondisi ibu sebelum intervensi persalinan
• Tunda persalinan sampai paru janin matur
• Lakukan rujukan hanya jika kondisi ibu dan janin memungkinkan

Preeklampsia sangat progresif

• Manajemen konservatif dapat membahayakan
• Terutama bila ada kegawatan ibu dan janin
Manajemen pada Preeklampsia

Segera Rujuk

Pertimbangkan Tindakan:
• Pengurangan stres, konseling ibu dan keluarga
• Penilaian keadaan ibu dan janin
• Terapi antihipertensi: sistolik ≥160/diastolik ≥110/MAP >125
• Pertimbangkan profilaksis kejang
• Pertimbangkan pemberian kortikosteroid
• Terapi mual, muntah, nyeri epigastrik
•
Jangan Panik,
Pertimbangkan waktu/cara persalinan
Tenang & Teliti
 Evaluasi ibu dan janin (24 jam)
MgSO4 (24 jam)
Antihipertensi: sistolik ≥160, diastolik ≥110,
MAP > 125 Manajemen
Kegawatan Ibu dan/atau Janin
Ketuban Pecah Dini Preeklampsia
UK > 34 minggu?
Tidak
Belum
Ya
dalam
MgSO4 IUGR
Persalinan
Terminasi
Ya Tidak

Steroid < 23 mg 23-32 mg 33-34 mg

MgSO4 Terminasi Steroid Steroid

Terminasi MgSO4 MgSO4

Antihipertensi dan evaluasi ketat ibu & janin Terminasi

Terminasi saat 34 mg
 Tindakan Saat masuk Rumah Sakit
Pasien Preeklampsia dalam Persalinan

Bed rest Awasi tanda Balans cairan Medikasi Px lab Awasi

• Awasi gejala vital • Intake ~ output • MgSO4 • Proteinuria kesejahteraan
eklampsia • TD, N, R, refleks • RL 75 mL/jam • Antihipertensi • Darah rutin janin
• Awasi tendon  UOP 30-40 • Kortikosteroid (trombosit dan • NST, USG, Air
perburukan • Status mL/jam apus darah tepi) ketuban dan
(paru, ginjal, kesadaran 15- • < 125 mL/jam • BUN, kreatinin, Doppler
jantung, liver, 60 menit atau < 3000 asam urat
ssp) sampai stabil mL/hari • AST, ALT, LDH
• Oksigenasi • Kateter Foley
 Medikasi:
Magnesium Sulfat
Level of Evidence: High
Lebel of Recommendation: Strong

Loading dose
• 4 gr di larutkan 10 ml aquabidest, IV, dlm 10 menit
• 10 g, diberikan 5 g, IM, boka-boki tidak perlu di
encerkan
Maintenance dose
• 1 gr/jam  6 g dlm 500 ml RL 28 tts/mnt
• Dosis terapetik 4 – 7 mg/dL
• pasca Tindakan mgso4 di lanjutkan 1 gr/jam sampai
24 jam postpartum
Calcium Gluconate
Awasi toksisitas • 1-2 g, iv
• Urine output 0,5 cc/kgbb • Selalu tersedia saat
• Reflek tendon memberikan MgSO4
• Pernafasan
• Kesadaran / CM
 Antihipertensi
Medikasi: Level of Evidence: Low
Level of Recommendation: Strong

Antihipertensi Akut Antihipertensi Rumatan

Penyekat β Simpatolitik yang bekerja sentral
• Atenolol • Methyl-dopa
• Labetalol • 500 - 3000 mg, oral, terbagi dalam 2 - 4 dosis
• Dosis awal 20 mg, IV • Clonidine
• Bila tidak efektif ditingkatkan menjadi 40 dan 80 Penyekat β
mg, jarak waktu 10 menit
• Dosis maksimal 220 mg/hari • Atenolol
• Labetalol
Penyekat Kanal Kalsium
Penyekat Kanal Kalsium
• Hidralazine
• Nifedipine
• 5-10 mg, IV, setiap 15-30 menit
• relaksasi langsung otot polos vaskular
• Dosis maksimal 30 mg/hari
• onset kerja cepat jika digunakan regular
• Nifedipine
• 10 mg bid  80 mg/h
• Nicardipine • Nicardipine
• Dialtiazem
Antihipertensi
Target tekanan darah
• Sistolik 130-150 mmHg
• Diastolik 80-100 mmHg
 Kortikosteroid
Medikasi: Level of Evidence: High
Level of Recommendation: Strong

Umur kehamilan 24-34 mg

• Pengulangan setelah 1 minggu sejak
pemberian seri pertama (Betametasone)

Betamethasone (1 seri: 2 kali)

• 12 mg, intramuskular
• Diulang dalam 24 jam (1 kali)
Dexamethasone (1 seri: 4 kali)
• 6 mg, intramuskular
• Diulang setiap 12 jam (3 kali)
 Medikasi

Krisis Hipertensi
Terminasi
Kehamilan
Balans Cairan
• Monitor cairan
Profilaksis intravaskular
• Intake ~
Kejang Output
Stabilkan Tekanan • Kateter Foley
Darah
• Hidralazine, penyekat ß,
dan/atau Nifedipine
• Pertahankan diastolik
90-100 mmHg
• Monitor kesejahteraan
janin selama stabilisasi
 Manajemen Postpartum

Pemberian antihipertensi jika dibutuhkan

Pemberian MgSO4 rumatan sampai 12-24 jam

• Sesuai dosis jika hipertensi muncul saat postpartum

Pemberian anti nyeri dihindari

• hipertensi tak terkontrol
• gangguan ginjal
• trombositopenia
Pemeriksaan tanda vital dan laboratorium

Monitoring tanda/gejala klinis

 Prognosis Ibu • Tergantung tingkat keparahan dan
dan Janin penanganan yang optimal

• Bervariasi 25-65%
Rekurensi • Lebih tinggi pada onset yang awal

• Ca 1,5-2 g/hari(Moderate-Strong)
• Asupan Ca , risiko (+), cegah progresifisita
Pencegahan • As Asetilsalisilat (aspirin 75 mg)
• Risiko (Moderate-Strong)
• Inisiasi <20 mg (Low-Weak)

• Peny kardio/serebrovaskular
Risiko • Diabetes melitus
Jangka Panjang • Penyakit ginjal end stage
• Hipotiroid subklinik
 Tatalaksana yang sudah tidak direkomendasikan lagi

Manajemen Level of Evidence Strength of

recommendation
Bed rest di rumah untuk mencegah terjadinya preeklampsia dan hipertensi Low Weak
Bed rest total untuk meningkatkan luaran kehamilan pada bumil dengan Low Weak
hipertensi dengan/tanpa proteinuria
Diet rendah garam untuk mencegah terjadinya preeklampsia/hipertensi Moderate Weak
dan mencegah perburukannya
Suplementasi vit D untuk mencegah terjadinya preeklampsia/hipertensi Very Low Strong
dan mencegah perburukannya
Suplementasi vit C dan/atau vit E untuk mencegah terjadinya High Strong
preeklampsia/hipertensi dan mencegah perburukannya
Diuretika untuk mencegah terjadinya preeklampsia/hipertensi dan Low Strong
mencegah perburukannya
Penggunaan kortikosteroid untuk mengobati HELLP Syndrome Very Low Weak
 Daftar Pustaka
▪ Abi Said D, Annegers JF, Combs Cantrell D, Frankowski RF, Willmore LJ. Case-control study of the risk factors for eclampsia. Am J Epidemiol 1995;142:437-41)
▪ Banias BB, Devoe LD, Nolan TE. Severe pre-eclampsia in preterm pregnancy between 26 and 32 weeks’ gestation. Am J Perinatol 1992;9:357-60.
▪ Barton JR, O’Brien JM, Bergauer NK, Jacques DL, Sibai BM. Mild gestational hypertension remote from term: progression and outcome. Am J Obstet Gynecol
2001;184:979-83.
▪ Carroli G, Villar J, Piaggio G, Khan-Neelofur D, Gulmezoglu M, Mugford M, et al. WHO systematic review of randomised controlled trials of routine antenatal care. Lancet
2001;357:1565-70).
▪ Douglas KA, Redman CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 1994;309:1395-1400.
▪ Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: a systematic review of controlled studies. BMJ 2005;330:565-7.
▪ Duley L. The global impact of preeclampsia and eclampsia. Semin Perinatol 2009;33:130-137.
▪ Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD001059. DOI: 10.1002/14651858.CD001059.pub3.
▪ Milne F, Redman C, Walker J, Baker P, Bradley J, Cooper C, et al. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in
the community. BMJ 2005;330:576–80
▪ Norwitz ER, Repke JT. Preeclampsia: Management and prognosis. UpToDate 2014. http://www.uptodate.com.proxy-ub.rug.nl/contents/preeclampsia-management.
▪ Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA. Aggressive versus expectant management of severe pre-eclampsia 28 to 32 weeks gestation: a randomised controlled trial.
Am J Obstet Gynecol 1994;171:818-22.
▪ Sibai BM. A stepwise approach to managing eclampsia and other hypertensive emergencies. OBG Management 2013:25(10);35-48.
▪ Stamilio DM, Sehdev HM, Morgan MA, Propert K, Macones GA. Can antenatal clinical and biochemical markers predict the development of severe pre-eclampsia? Am J
Obstet Gynecol 2000;182:589-94
▪ Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet 2010;376:631-644
▪ Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Preeclampsia: patophysiology, diagnosism and management. Vascular Health & Risk Management 2011;7:467-
474.
▪ WHO recommendations for Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia, 2011.