PLENO TUTORIAL SKENARIO A

BLOK IX
NEUROMUSKULOSKELETAL
oleh kelompok IV
ANALISIS MASALAH
 1
Boby, anak laki-laki 4 tahun, di bawa ibunya ke IGD RSUD
BARI dengan keluhan kejang yang terjadi 30 menit yang lalu,
lama kejang ±20 menit, bentuk kejang klojotan tangan tangan
dan kaki, mata mendelik ke atas, saat kejang berlangsung
Boby tidak sadar tetapi sebelum dan sesudah kejang Boby
sadar. Saat sedang dilakukan pemeriksaan fisik oleh dokter
IGD, Boby kejang kembali, lama kejang ±5 menit, bentuk
kejang sama seperti kejang sebelumnya.
A. Bagaimana anatomi yang terlibat pada kasus ini?

• Anatomi Otak (Encephalon)

• Anatomi Tonsil
• Anatomi Faring
Cortex cerebri
dilihat dari
superior
B. Bagaimana fisiologi dari neuron & bagian- bagian otak?
Korteks cerebrum
• Persepsi sensorik
• Kontrol gerakan sadar Talamus
• Bahasa • Stasiun pemancar untuk semua masukan
• Sifat kepribadian sinaps
• Proses mental cangih, misalnya berpikir, • Kesadaran kasar terhadap sensasi
mengingat, mengambil keputusan, • Berperan dalam kesadaran
kreativitas, dan kesadaran diri. • Berperan dalam kontrol motorik

Nukleus basal
• Inhibisi tonus otot Hipotalamus
• Koordinasi gerakan lambat menetap • Regulasi banyak fungsi homeostatik,
• Menekan pola gerakan yang tidak misalnya kontrol suhu, haus, pengeluaran
bermanfaat urine, dan asupan makanan
• Penghubung penting antara sistem saraf
dan endokrin
• Banyak terlibat dalam emosi dan pola
perilaku dasar
• Berperan dalam siklus tidur-bangun
 Batang otak
• Asal dari sebagian besar saraf kranialis perifer
• Pusat kontrol kardiovaskular, respirasi, dan
Cerebelum
pencernaan
• Mempertahankan keseimbangan
• Regulasi refleks otot yang berperan dalam
• Meningkatkan tonus otot
keseimbangan dan postur
• Mengordinasikan dan merencanakan
• Penerimaan dan integrasi semua masukan
aktivitas otot sadar terampil
sinaps dari korda spinalis, pengaktifan korteks
serebrum dan keadaan terjaga.
• Berperan dalam siklus tidur bangun
NEURON
NEUROGLIA
POTENSIAL AKSI
Menurut Sherwood (2014) tahapan potensial
aksi adalah sebagai berikut :
• Tahap istirahat
• Tahap depolarisasi
• Tahap repolarisasi
C. Apa etiologi dari kejang?

• Gangguan vaskuler
• Gangguan metabolisme
• Infeksi
• Toksik
• Kelainan Kongenital
• Dan lain-lain.
D. Bagaimana patofisiologi dari kejang?

• Instabilitas membaran sel saraf, sehingga sel lebih mudah

mengalami pengaktifan
• Neuron-neuron hipersensitif dengan ambang untuk melepaskan
muatan menurun dan apabila terpicu akan melepaskan muatan
secara berlebihan
• Kelainan polarisasi yang disebabkan oleh kelebihan asetilkolin
atau defisiensi asam gama-aminobutirat (GABA).
• Ketidakseimbangan ion. Gangguan keseimbangan ini
menyebabkan peningkatan berlebihan neurontransmitter
eksitatorik atau deplesi neurotransmitter inhibitorik.
E. Apa dampak kejang yang dialami oleh boby?

Awal < 15 menit

• meningkatnya kecepatan denyut jantung
• meningkatnya tekanan darah

Lanjut 15- 30 menit

Berkepanjangan
F. Apa jenis- jenis kejang?

1. PARSIAL
Kesadaran utuh walaupun mungkin berubah; fokus di satu bagian tetapi dapat
menyebar ke bagian lain.
Terdiri atas :
• Parsial Sederhana
• Parsial Kompleks

2. GENERALISATA
Hilangnya kesadaran; tidak ada awitan fokal; bilateral dan simetrik; tidak ada aura
G. Apa bentuk-bentuk kejang?

• Absence
• Tonik
• Klonik
• Tonik-Klonik
• Mioklonik
• Atonik
H. Apa makna kejang yang terjadi 30 menit yang lalu dan lama kejang ±20 menit?

Jika di lihat dari durasi kejang yang di alami Boby yaitu kurang lebih 20 menit,
maka dapat dikelompokkan dalam jenis kejang generalisata.
I. Apa makna kejang kelojotan tangan dan kaki mata mendelik ke atas?

Maknanya yaitu boby menderita kejang bentuk tonik-klonik

J. Apa makna saat kejang berlangsung boby tidak sadar tetapi sebelum dan sesudah
boby sadar?

• Tidak sadar diri : Manifestasi dari kejang generalisata. Gangguan terjadi pada
seluruh bagian otak (mencakup 2 hemispher)
• Setelah demam, kesadaran pulih : tidak terjadinya infeksi pada system saraf pusat
(virus atau bakteri meningitis)
Pada Kasus : Kejang Generalisata
dengan bentuk tonik-klonik.
K. Apa hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan yang dialami boby?

Menurut UKK Neurologi IDAI 2005, kejang terjadi pada usia antara 6 bulan-
5 tahun, umumnya terjadi pada usia 18 bulan. Selain itu, kejang berulang umumnya
terjadi pada balita usia dibawah 12 bulan. Hampir 3 % dari anak yang berumur di
bawah 5 tahun pernah menderita kejang terutama kejang demam. Kejang demam
lebih sering didapatkan pada laki-laki daripada perempuan. Hal tersebut disebabkan
karena pada wanita didapatkan maturasi serebral yang lebih cepat dibandingkan
laki-laki.
L. Apa makna boby kejang kembali lama kejang ±5 menit bentuk kejang sama
seperti kejang sebelum?

Maknanya adalah boby mengalami kejang berulang disni dapat menegakkan

diagnosis kejang yang bersifat kompleks.
 2

Sejak 1 hari yang sebelum masuk RS, Boby panas tinggi

disertai batuk pilek dan nyeri saat menelan. Tiga jam dari
mulai timbul panas, Boby mengalami kejang.
A. Apa makna boby panas tinggi disertai batuk pilek dan nyeri menelan sejak 1 hari
sebelum masuk RS?

Batuk dan pilek yang dialami Boby menandakan adanya infeksi pada saluran
pernafasan atas.
B. Apa penyebab panas tinggi, batuk, pilek, dan nyeri saat menelan?

• Infeksi
• Non-Infeksi
C. Bagaimana mekanisme panas tinggi, batuk pilek, dan nyeri saat menelan?

Demam
Antigen masuk makrofag  KGB regional  IL-1  Sel Th Naif tersensitasi 
IL-2  Mengaktifkan sel Th1  Mengaktifkan sel Tcyt  Ruptur Sel 
Fosfolipid  Asam Arakidonat  (Jalur Siklooksigenase) prostaglandin E2
meningkatkan titik patokan suhu di hipotalamus  inisiasi “respon dingin” 
meningkatnya produksi panas dan pengeluaran panas menurun karena vasokontriksi
di perifer  suhu tubuh meningkat di patokan baru = demam
Batuk dan Pilek
• Fisikal dalam perlindungan mekanikal sebagai berikut :
• Rambut-rambut halus pada hidung menyaring dan menangkap patogen.
• Kebanyakan lapisan mukus di saluran pernapasan atas, menangkap penyerbu yang
potensial.
• Sudut dari persinggungan posterior hidung ke faring menyebabkan partikel besar
mengenai belakang tenggorokan.
• Silia dibagian bawah respirasi menangkap dan mentransfer patogen naik kefaring
 batuk dan pilek.
Nyeri Menelan
Antigen  invasi kuman  peradangan pada saluran napas (faring dan tonsil)
inflamasi  pengeluaran mediator histamin bradikinin serotonin dan prostaglandin
 nocireseptor  spina cord  thalamus  corteks cerebri  persepsi nyeri saat
menelan (Price, Sylvia,A. 2005).
D. Apa makna dari 3 jam mulai timbul panas boby mengalami kejang?

Hal ini menunjukkan bahwa kejang yang dialami Boby merupakan dicetuskan oleh
demam yang biasa disebut dengan kejang demam.
E. Bagaimana klasifikasi dari kejang demam?

• kejang demam sederhana (simple febrile seizure)

• kejang demam kompleks (complex febrile seizure).
F. Bagaimana epidemiologi dari kejang demam?

Menurut Baumann (2015) tentang Pediatric Febrile Seizures adalah sebagai berikut:
Frequency
Kejang demam simpleks 70-75%, 20-25% Kejang demam kompleks.
Age
6 bulan – 5 tahun
Sex
Laki-laki lebih sering daripada perempuan
Race
Tidak ada ras tertentu.
Mortality/Morbidity
Anak dengan riwayat kejang demam simpleks sebelumnya memiliki risiko untuk
mengalami kejang berulang. (1 dari 3 kasus).
Anak yang berusia kurang dari 12 bulan ketika mengalami kejang demam simpleks
pertamanya memiliki sekitar 50% kemungkinan untuk mengalami kejang berulang.
Setelah 12 bulan kemungkinan menurun menjadi 30%.
Kejang demam tidak berpengaruh terhadap perkembangan kognitif anak ataupun
berkaitan dengan meningkatnya risiko untuk kematian.
G. Bagaimana etiologi dari dari kejang demam?

Demam yang berperan pada kejang demam akibat dari

• Infeksi saluran pernafasan
• Infeksi saluran pencernaan
• Infeksi THT
• Infeksi saluran kencing
• Roseola infantum / infeksi virus akut lain
• Paska imunisasi
H. Bagaimana Patofisiologi dari kejang demam?
 3

Boby belum pernah kejang sebelumnya. Ayah Boby pernah

kejang demam saat bayi. Boby lahir spontan ditolong bidan,
lebih bulan, tidak langsung menangis.
A. Apa makna boby belum pernah kejang sebelumnya?

Kejang demam yang dialami oleh Boby merupakan kejang demam yang
pertama kali dialaminya dimana usia Boby yaitu 4 tahun yang merupakan usia
rentan terjadinya kejang demam karena jaras motorik belum matur dan adanya
faktor predisposisi.
 
B. Apa makna ayah boby mengalami kejang demam?

Hubungannya adalah adanya faktor predisposisi yaitu apabila ada keluarga

dekat (orangtua atau saudara) yang ketika kecil mengalami kejang demam maka
kemungkinan untuk mengalami kejang demam meningkat.
 Faktor genetik ini diturunkan secara autosomal
dominan. Terjadi mutasi pada gen SCN (Sodium
Voltage-Gated Channel) yang merupakan gen yang
mengatur pembentukan channel Na. Serta diduga
karena mutasi gen GABRG2 (Gamma-Aminobutyric
Acide Type A Receptor Gamma2 subunit) yang
merupakan gen yang mengatur pembentukan
reseptor bagi neurotransmitter GABA (Inhibitory
neurotransmitter).
C. Apa makna boby lahir spontan ditolong bidan, lebih bulan, dan tidak langsung
menangis?

• hal ini dapat menyebabkan terjadinya komplikasi suhu yang tidak stabil,
hipoglikemia dan kelainan neurologis. Karena itulah post nature berpengaruh
signifikan terhadap kejadian kejang demam.
• Tidak langsung menangis :ketika bayi lahir dalam keadaan langsung menangis
bisa membantu bayi menyalurkan oksigen dan nutrisi ke otak. Jadi jika bayi lahir
tidak langsung menangis bisa memicu terjadinya kejang demam karena oksigen
dan nutrisi ke otak tidak terpenuhi ketika bayi lahir.
 4
Keadaan Umum : Kesadaran kompos
mentis
Tanda vital : nadi 124x/menit (isi dan
tegangan cukup), frekuensi napas
30x/menit, suhu 40oC
Bagaimana interpretasi dari keadaan umum dan tanda vital?

Suhu : 40˚C ( Febris )

Normal : 360 C - 37,50 C
hypopirexia/hypopermia : < 360 C
Demam : 37,50 C – 380 C
Febris : 380 C – 400 C
Hypertermia : > 400 C
(Price dan Wilson 2005).
 5
Keadaan Spesifik:
Kepala: mata : pupil isokor, refleks cahaya (+)
hidung : rinorea (+/+)
faring : hiperemis
tonsil : T1/T1, detritus (+)
Leher : tidak ada kaku kuduk
Thorak : simetris, retraksi tidak ada, jantung: BJ I dan
II normal, bising jantung (-), paru: vesikuler normal, ronki
tidak ada.
Abdomen : bising usus normal, hepar dan lien tidak
teraba
Extremitas : akral hangat, kaku sendi tidak ada
Status neurologikus:
Nn. Craniales: tidak ada kelainan
Fungsi sensorik: tidak ada kelainan
Gejala rangsang meningeal: tidak ada
Fungsi Motorik :
  Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Luas Luas Luas Luas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus - - - -
Refleks Normal Normal Normal Normal
Fisiologis
Refleks - - - -
Bagaimana interpretasi dari keadaan spesifik?

    Interpretasi
Kepala Mata : pupil isokor Normal
Refleks cahaya (+) Normal
Hidung: rinorea (+/+) Abnormal
Terjadinya infeksi pada saluran nafas atas
Faring: hiperemis Abnormal
Terjadinya infeksi mikroorganisme
Tonsil: T1/T1, detritus (+) Abnormal
Infeksi mikroorganisme pada epitel tonsil =>
detritus
Leher Tidak ada kaku kuduk Normal
 
• Nn. Craniales : tidak ada kelainan
• Fungsi Motorik : tidak ada kelainan
• Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan
Bagaimana cara mendiagnosis ?
Anamnesis

Keluhan utama : Kejang 30 menit yang lalu

Lama Kejang : ±20 menit
Frekuensi : 3 kali mengalami kejang (Tiga jam setelah demam yaitu
satu hari sebelum di bawa ke Rumah Sakit, 30 menit sebelum
di rumah sakit, dan saat dilakukan pemeriksaan fisik ±40
menit setelah kejang kedua).
Sifat Kejang : Umum
Bentuk Kejang : Tonik-Klonik
Interval antar kejang : Demam-Kejang = 3 jam. Kejang pertama-kejang kedua =
<24 jam. Kejang kedua-kejang ketiga= ±35 menit.
Keadaan Interiktal dan Postiktal : Sadar, Gangguan neurologis (-)
Riwayat trauma : (-)
Riwayat kejang Sebelumnya : (-)
Riwayat kejang dalam keluarga : Ayah Boby pernah mengalami kejang demam saat
bayi.
Pemeriksaan Fisik

Demam (Suhu = 40ºC)

Bukti infeksi ekstrakranial (infeksi saluran pernapasan atas )
Rinorea (+/+), Faring hiperemis, tonsil t1-t1, detritus (+)
Defisit Neurologis (-)
Status Neurologikus normal.
Apa diagnosis banding pada kasus ini?
  Kejang Demam Meningitis Ensefalitis Epilepsi
KDS KDK  
Kejang + + + + +
Frekuensi kejang dalam Tidak Berulang (> Berulang berulang  
24 jam berulang 2x)
Durasi kejang < 15 menit > 15 menit   > 1 jam  

Demam + + + + -
Kesadaran Kompos Kompos ↓ ↓ ↓
mentis mentis
Riwayat Keluarga + + - - +
Kaku kuduk - - + + -
Pemeriksaan penunjang apa yang
dilakukan pada kasus?
1. Laboratorium
2. Pungsi Lumbal
3. Radiologi
4. Elektroensefalografi
Apa diagnosis kerja pada kasus ini?
  Kejang Demam Meningitis Ensefalitis Epilepsi
KDS KDK  
Kejang + + + + +
Frekuensi kejang dalam Tidak Berulang (> Berulang berulang  
24 jam berulang 2x)
Durasi kejang < 15 menit > 15 menit   > 1 jam  

Demam + + + + -
Kesadaran Kompos Kompos ↓ ↓ ↓
mentis mentis
Riwayat Keluarga + + - - +
Kaku kuduk - - + + -
 Diagnosis kerja nya adalah
Kejang Demam Kompleks et
causa Rinofaringitis
 Bagaimana tatalaksana
secara komprehensif untuk
kasus ini?
Kuratif

PADA SAAT KEJANG

Diazepam rektal : 0,5 – 0,75 mg/kgBB/kali
5 mg untuk BB < 10 kg
10 mg untuk BB > 10 kg
Diazepam IV : 0,3 – 0,5 mg/kgBB dengan maksimum pemberian 20 mg.
MASIH KEJANG
Bila pemberian diazepam IV telah diberikan 2 kali pasien masih kejang maka
diberikan :
Fenitoin IV : 20 mg/kgBB
diencerkan dalam NaCl 0,9% dengan pengenceran 10 mg fenitoin dalam 1 ml NaCl 0,9%, dengan
kecepatan pemberian 1mg/kgBB/menit, maksimum 50 mg/menit, dosis inisial maksimum adalah 1000
mg.

Bila dengan pemberian Fenitoin IV pasien masih kejang maka diberikan:

Fenobarbital IV : 20 mg/kgBB
tanpa pengenceran dengan kecepatan pemberian 20 mg/menit.
SETELAH KEJANG BERHENTI :
Pengobatan rumat (pada kasus)
Pengobatan intermiten
PENGOBATAN RUMAT

Diberikan secara terus menerus dalam waktu tertentu (1 tahun)

Asam valproate :0-40 mg/ kgBB dibagi 2-3 dosis
Fenobarbital :3-5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis
Dilakukan pemantauan efek samping obat
PENGOBATAN INTERMITEN

Antipiretik:
- Paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali diberikan 3-4 kali
- Ibuprofen 10 mg/kgBB /kali diberikan 3 kali

Antikonvulsan:
- Diazepam oral 0,3-0,5 mg/kgBB setiap 8 jam  dosis yang dianjurkan 0,5
mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis
- Diazepam rektal 0,5 mg/kgBB/kali diberikan 3 kali
 Apa komplikasi yang
dapat terjadi pada kasus
ini?
Terjadi kejang yang berulang, tetapi jarang ditemukan kecacatan, kelainan
neurologis, dan kematian
Apa prognosis pada kasus ini?
Dubia ad Bonam
Namun tetap dengan pengawasan terhadap terjadinya kejang berulang di masa
mendatang.
Bagaimana kompetensi
dokter umum pada
kasus ini?
Tingkat kemampuan 4A
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter. Dokter dapat memutuskan dan
mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas. (Konsil Kedokteran
Indonesia,2006)
Apa nilai-nilai Islam pada kasus?
“Janganlah engkau mencelah demam karena ia menghapus dosa-dosa anak adam
sebagaimana panas yang merontokan karat besi”. (HR. Bukhari).
 KESIMPULAN
Boby anak laki-laki 4 tahun mengalami kejang demam kompleks yang
disebabkan oleh rinofaringitis.
KERANGKA KONSEP
 Rinofaringitis

Demam

Metabolisme basal Kebutuhan O2

meningkat meningkat

Perubahan permeabilitas
membran sel
Mutasi pada gen Usia
Genetik SCN dan GABRG2 Lepas muatan listrik
berlebihan

Depolarisasi
terus menerus

Kejang Demam