I.

Analisis Masalah
1. Bobby, anak laki-laki, 4 tahun, dibawa ibunya ke IGD RSUD BARI
dengan keluhan kejang yang terjadi 30 menit yang lalu, lama kejang ± 20
menit, bentuk kejang klojotan, tangan dan kaki, mata mendelik keatas, saat
kejang berlangsung Bobby tidak sadar tetapi sebelum dan sesudah kejang
Bobby sadar. Saat sedang dilakukan pemeriksaan fisik oleh dokter IGD,
Bobby kejang kembali, lama kejang ±5 menit, bentuk kejang sama seperti
kejang sebelumnya.
a. Apa saja anatomi, fisiologi, vaskularisasi, histologi, dan neurologi?
Jawab :
Histologi
Lapisan yang menyusun otak besar berlekuk-lekuk,
membentuk struktur sulkus dan girus. Lapisan ini jika ditinjau
secara mikroskopik akan terlihat bahwa tersusun atas enam
lapisan, yakni:
1. Lapisan molekularis lapisan terluar dan terletak tepat di
bawah lapisan piamater. Mengandung sel-sel neuroglia dan
sel horizontal Cajal.
2. Lapisan granularis externa mengandung sel neuroglia dan
sel piramid kecil
3. Lapisan piramidalis externa tipe predominan adalah sel
piramid ukuran sedang
4. Lapisan granularisinterna lapisan tipis dengan sel granula
kecil (stellate), sel piramid, dan neuroglia. Lapisan ini
merupakan lapisan yang paling padat.
5. Lapisan piramidalis interna mengandung sel neuroglia
dan sel piramid terbesar.
6. Lapisan sel multiformis lapisan terdalam dan berbatasan
dengan substansia alba, dengan varian sel yang banyak..
 Korteks cerebelli
Lipatan-lipatan dalam di korteks (folia serebelli) yang
dipisahkan oleh sulci.
1. Lapisan moleculare lapisan terluar, mengandung neuron
kecil dan serat saraf.
2. Lapisan Purkinjense (lapisan ganglioner), di tengah,
mengandung banyak sel-sel Purkinje yang besar dan
berbentuk seperti botol dan khas untuk serebelum.
Dendritnya bercabang dan memasuki lapisan molekular,
sementara akson termielinasi menembus substansia alba.
Lapisan granular, lapisan terdalam, mengandung sel
granula kecil, sel Golgi tipe II dan ruang kosong yaitu
gromeruli.

Neurologi
Nn. Craniales terdiri dari:
1) Nervus Olfaktorius

2 SKENARIO A BLOK 9
 Sifatnya sensorik menyerupai hidung membawa
rangsangan aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak.
Fungsinya: saraf pembau yang keluar dari otak di bawah
dahi yang disebut lobus olfaktorius, kemudian saraf ini
melalui lubang yang ada di dalam tulang tapis akan menuju
rongga hidung selanjutnya menuju sel-sel pancaindera.
2) Nervus Optikus
Sifatnya, sensoris, mensyarafi bola mata membawa
rangsangan penglihatan ke otak. Fungsinya, serabut mata
yang serabut-serabut sarafnya keluar dari bukit IV dan
pusat-pusat didekatnya serabut-serabut tersebut memiliki
tangkai otak dan membentuk saluran optik dan bertemu di
tangkai hipofise dan membentang sebagai saraf mata,
serabut tersebut tidak semuanya bersilang. Sebagian serabut
saraf terletak di sebelah sisi serabut yang berasal dari
saluran optik. Oleh sebab itu serabut saraf yang datang dari
sebelah kanan retina tiap-tiap mata terdapat di dalam optik
kanan begitu pula sebaliknya retina kiri tiap-tiap mata
terdapat disebelah kiri.
3) Nervus Okulomotoris
Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital (otot
penggerak bola mata). Di dalam saraf ini terkandung
serabut-serabut saraf otonomi (para simpatis). Fungsinya:
saraf penggerak mata keluar dari sebelah tangkai otak dan
menuju ke lekuk mata dan mengusahakan persarafan otot
yang mengangkat kelopak mata atas, selain dari otot miring
atas mata dan otot lurus sisi mata.
4) Nervus Troklearis
Sifatnya motoris ia mensarafi otot-otot orbital.
Fungsinya: saraf pemutar mata yang pusatnya terletak
dibelakang pusat saraf penggerak mata, dan saraf penggerak
mata masuk ke dalam lekuk mata menuju orbital miring
atas mata.
5) Nervus Trigeminus
3 SKENARIO A BLOK 9
 Sifatnya majemuk (sensoris motoris), saraf ini
mempunyai 3 buah cabang yaitu:
a) Nervus optalmikus.
Sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala bagian depan
kelompok mata atas, selaput lendir kelopak mata dan
bola mata.
b) Nervus maksilaris.
Sifatnya sensoris, mensarafi gigi-gigi atas, bibir atas,
palatum, batang hidung, rongga hidung dan sinus
maksilaris.
c) Nervus mandibularis.
Sifatnya majemuk (sensori dan motoris), serabut-
serabut motorisnya mensarafi otot-otot pengunyah,
serabut- serabut sensorinya mensarafi gigi bawah, kulit
daerah temporal dan dagu. Serabut rongga mulut dan
lidah dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak.
Fungsinya: sebagai saraf kembar 3 dimana saraf ini
merupakan saraf otak terbesar yang mempunyai 2 buah
akar saraf besar yang mengandung serabut saraf
penggerak. Dan di ujung tulang belakang yang terkecil
mengandung serabut saraf penggerak. Di ujung tulang
karang bagian perasa membentuk sebuah ganglion yang
dinamakan simpul saraf serta meninggalkan rongga
tengkorak.
6) Nervus Abdusen
Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya:
sebagai saraf penggoyang sisi mata dimana saraf ini keluar
disebelah bawah jembatan pontis menembus selaput otak
sela tursika. Sesudah sampai di lekuk mata lalu menuju ke
otot lurus sisi mata.
7) Nervus Fasialis
Sifatnya majemuk (sensoris dan motoris), serabut-
serabut motorisnya mensarafi otot-otot lidah dan selaput
lendir rongga mulut. Di dalam saraf ini terdapat serabut-
4 SKENARIO A BLOK 9
 serabut saraf otonomi (parasimpatis) untuk wajah dan kulit
kepala. Fungsinya: sebagai mimik dan menghantarkan rasa
pengecap, yang mana saraf ini keluar di sebelah belakang
dan beriringan dengan saraf pendengar.
8) Nervus Auditorius
Sifatnya sensoris, mensarafi alat pendengar membawa
rangsangan dari pendengaran dari telinga ke otak.
Fungsinya: sebagai saraf pendengar, yang mana saraf ini
mempunyai 2 buah kumpulan serabut saraf yaitu: rumah
keong (koklea), disebut akar tengah adalah saraf untuk
mendengar dan pintu halaman (vestibulum), disebut akar
tengah adalah saraf untuk keseimbangan.
9) Nervus Glossofaringeus
Sifatnya majemuk (sensoris dan motoris), ia mensarafi
faring, tonsil dan lidah. Saraf ini dapat membawa
rangsangan cita rasa ke otak, di dalamnya mengandung
saraf-saraf otonomi. Fungsinya: sebagai saraf lidah tekak
dimana saraf ini melewati lorong diantara tulang belakang
dan karang, terdapat dua buah simpul saraf yang di atas
sekali dinamakan ganglion jugularis atau ganglion atas dan
yang dibawah dinamakan ganglion petrosum atau ganglion
bawah. Saraf ini (saraf lidah tekak) berhubungan dengan
nervus-nervus fasialis dan saraf simpatis ranting 11 untuk
ruang faring dan tekak.
10) Nervus Vagus
Sifatnya majemuk (sensoris dan motoris), mengandung
serabut-serabut saraf motorik, sensoris dan para simpatis
faring, laring, paru-paru, esofagus, gaster intestinum minor,
kelenjar-kelenjar pencernaan dalam abdomen dan lain-lain.
Fungsinya: sebagai saraf perasa, dimana saraf ini keluar
dari sumsum penyambung dan terdapat di bawah saraf lidah
tekak.
11) Nervus Assesorius

5 SKENARIO A BLOK 9
 Sifatnya motoris, ia mensarafi muskulus sternokloide
mastoid dan muskulus trapezius. Fungsinya: sebagai saraf
tambahan, terbagi atas dua bagian, bagian yang berasal dari
otak dan bagian yang berasal dari sumsum tulang belakang.
12) Nervus Hipoglosus
Sifatnya motoris, ia mensarafi otot-otot lidah.
Fungsinya: sebagai saraf lidah dimana saraf ini terdapat di
dalam sumsum penyambung. Akhirnya bersatu dan
melewati lubang yang terdapat Saraf ini juga memberikan
ranting-ranting pada otot yang melekat pada tulang lidah
dan otot lidah. (Guyton, 2006)

Vaskularisasi
Vaskularisasi otak
Darah mengalir ke otak melalui dua arteri karotis dan dua
arteri vertebralis.
Arteri karotis interna, setelah memisahkan diri dari arteri
karotis komunis, naik dan masuk ke rongga tengkorak melalui
kanalis karotikus, berjalan dalam sinus kavernosus,
mempercabangan arteri untuk nervus optikus dan retina,
akhirnya bercabang dua : arteri serebri anterior dan arteri
serebri media.
 Arteri karotis interna memberikan vaskularisasi
pada regio sentral dan lateral hemisfer.
 Arteri serebri anterior memberikan vaskularisasi
pada korteks frontalis, parietalis, bagian tengah,
korpus kalosum dan nukleus kaudatus.
 Arteri serebri media memberikan vaskularisasi
pada korteks lobus frontalis, parietalis, dan
temporalis.

Sistem vertebral dibentuk oleh arteri vertebralis kanan dan

kiri yang berpangkal di arteri subklavia, menuju dasar
tengkorak melalui kanalis transversalis di kolumna vertebralis

6 SKENARIO A BLOK 9
 servikalis, masuk rongga kranium melalui foramen magnum,
lalu mempercabangkan masing-masing sepasang arteri serebeli
inferior. Pada batas medula oblongata dan pons, keduanya
bersatu menjadi arteri basilaris dan setelah mengeluarkan 3
kelompok cabang arteri, pada tingkat mesensefalon, arteri
basilaris berakhir sebagai sepasang cabang arteri serebri
posterior.

 Arteri vertebralis memberikan vaskularisasi pada

batang otak dan medulla spinalis atas.
 Arteri basilaris memberikan vaskularisasi pada
pons.
 Arteri serebri posterior memberikan vaskularisasi
pada lobus temporalis, oksipitalis, sebagian kapsula
interna, talamus, hipokampus, korpus genikulataum
dan mamilaria, pleksus koroid dan batang otak
bagian atas.

Fisiologi

Hipotalamus mempunyai fungsi sebagai pengaturan

suhu tubuh dan untuk mempertahankan keseimbangan cairan
dalam tubuh.

a. Pirogen Endogen

Demam yang ditimbulkan oleh Sitokin mungkin

disebabkan oleh pelepasan prostaglandin lokal di hipotalamus.
Penyuntikan prostaglandin kedalam hipotalamus menyebabkan
demam. Selain itu efek antipiretik aspirin bekerja langsung
pada hipotalamus, dan aspirin menghambat sintesis
prostaglandin.

b. Pengaturan Suhu

Dalam tubuh, panas dihasilkan oleh gerakan otot,

asimilasi makanan, dan oleh semua proses vital yang berperan

7 SKENARIO A BLOK 9
 dalam metabolisme basal. Panas dikeluarkan dari tubuh melalui
radiasi, konduksi (hantaran) dan penguapan air disaluran nafas
dan kulit. Keseimbangan pembentukan pengeluaran panas
menentukan suhu tubuh, karena kecepatan reaksi-reaksi kimia
bervariasi sesuai dengan suhu dank arena sistem enzim dalam
tubuh memiliki rentang suhu normal yang sempit agar
berfungsi optimal, fungsi tubuh normal bergantung pada suhu
yang relatif konstan (Price Sylvia A : 1995)

b. Apa saja kemungkinan penyebab kejang?

Jawab :
1. Kejang dapat terjadi akibat fase akut atau sekuele dari infeksi
susunan saraf pusat (SSP) yang disebabkan oleh bakteri, virus,
atau parasite. Kejang biasanya merupakan gejala klinis pertama
pada abses serebrum. Infeksi merupakan penyebab sekitar 3%
kasus epilepsy didapat.
2. Kelainan metabolik, sebagai kelainan yang mendasari kejang,
mencakup hiponatremia, hypernatremia, hipoglikemia, keadaan
hyperosmolar, hipokalsemia, hipomagnesemia, hipoksia, dan
uremia.
3. Tumor otak adalah kausa lain kejang didapat, terutama pada
pasien berusia antara 35 sampai 55 tahun. Tumor yang terletak
supratentorium dan mengenai korteks kemungkinan besar
menyebabkan kejang.
4. Insufiensi serebrovaskular arterisklerotik dan infark serebrum
merupakan kausa utama kejang pada pasien dengan penyakit
vaskular dan hal ini tampaknya meningkat seiring dengan
meningkatnya jumlah populasi orang berusia lanjut.
5. Berbagai bahan toksik dan obat dapat menyebabkan kejang.
Beberapa obat, kejang merupakan manifestasi efek toksik. Obat
yang berpotensi menimbulkan kejang adalah aminofilin, obat
antidiabetes, lidokain, fenotiazin, fisostigmin, dan trisiklik.

8 SKENARIO A BLOK 9
 Penyalahgunaan zat seperti alcohol dan kokain juga dapat
menyebabkan kejang. (Price and Wilson, 2005)

c. Bagaimana patofisiologi kejang?

Jawab :
Untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel atau organ
otak diperlukan suatu energi yang didapat dari metabolisme. Bahan
baku untuk metabolisme otak yang terpenting adalah glukosa. Sifat
proses itu adalah oksidasi dimana oksigen disediakan dengan
peraataraan fungsi paru dan diteruskan ke otak melalui system
kardiovaskuler. Jadi sumber energi otak adalah glukosa yang melalui
proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh suatu
membrane yang terdiri dari permukaan dalam adalah lipoid dan
permukaan luar adalah ionic. Dalam keadaan normal membrane sel
neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat
sulit dilalui oleh ion natrium (NA+) dan elektrolit lainnya, kecuali ion
klorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan
konsentrasi Na+ rendah, sedangkan diluar sel neuron terdapat keadaan
sebaliknya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan
di luar sel, maka terdapat perbedaan yang disebut potensial membrane
dari sel neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membrane ini
diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K-ATPase yang terdapat pada
permukaan sel. Pada keadaan demam kenaikan suhu 10C akan
mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10%-15% dan kebutuhan
oksigen akan meningkat 20%. Pada seorang anak berumur 3 tahun
sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubu, dibandingkan dengan
orang dewasa yang hanya 15%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu
dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron dan
dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion
Natrium melalui membran tadi, dengan akibat terjadinya lepas muatan
listrik.

d. Apa makna kejang ±20 menit dengan interval ±5 menit?

Jawab :
9 SKENARIO A BLOK 9
 Kejang demam kompleks Kejang demam dengan salah satu ciri
berikut ini: 1. Kejang lama > 15 menit 2. Kejang fokal atau parsial satu
sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial 3. Berulang atau lebih
dari 1 kali dalam 24 jam Penjelasan Kejang lama adalah kejang yang
berlangsung lebih dari 15 menit atau kejang berulang lebih dari 2 kali
dan di antara bangkitan kejang anak tidak sadar. Kejang lama terjadi
pada 8% kejang demam.
Sepertiga kasus kejang demam pertama mengalami bangkitan ulang
kejang demam dan sebagian besar terjadi pada 12 bulan pasca kejang
demam pertama. Riwayat ibu atau keluarga (first degree relative)
merupakan faktor risiko terjadi kejang demam berulang.Channelopathy
tidak bermakna sebagai faktor risiko terjadi kejang demam berulang.
Pada kelompok kejang demam berulang didapatkan channelopathy
lebih banyak dibanding tidak mengalami kejang demam berulang.

e. Bagaimana patofisiologi demam kejang?

Jawab :
Antigen (di dalam jaringan atau darah) > fagositosis (leukosit
darah, makrofag jaringan, limfosit pembunuh bergranula besar) >
pelepasan sitokin yaitu IL-1 (pirogen endogen) > IL-1 dilepas oleh
makrofag ke dalam cairan tubuh > hipotalamus > peningkatan suhu >
peningkatan metabolisme basal 10-15% dan peningkatan oksigen 20%
> perubahan keseimbangan dari membran sel neuron dalam waktu
singkat > difusi ion kalium dan natrium melalui membran (karena
melepas muatan listrik) > meluas ke seluruh sel dan membran (melalui
neurotransmitter) > kejang.
Sintesis :
Terjadinya infeksi di ekstrakranial dapat menyebabkan bakteri
yang bersifat toksik tumbuh dengan cepat, toksik yang dihasilkan dapat
menyebar ke seluruh tubuh melalui hematogen dan limfogen. Pada
keadaan ini tubuh mengalami inflamasi sistemik. Dan hipotalamus
akanmerespon dengan menaikkan pengaturan suhu tubuh sebagai tanda
tubuh dalam bahaya secara sistemik. Disaat tubuh mengalami
peningkatan suhu 1°C secara fisiologi tubuh akan menaikkan
10 SKENARIO A BLOK 9
 metabolisme basal 10%-15% dan kebutuhan oksigen sebesar 20%.
Pada seorang anak berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari
seluruh tubuh, dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15%.
Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan
keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat
terjadi difusi dari ion Kalium maupun ion Natrium melalui membran
tadi, dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik.
Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat
meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel tetangganya dengan
bantuan bahan yang disebut neurotransmitter dan terjadilah kejang.
Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan
tergantung tinggi rendahnya ambang kejang seeorang anak menderita
kejang pada kenaikan suhu tertentu. Pada anak dengan ambang kejang
yang rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38°C sedangkan pada anak
dengan ambang kejang yang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 40°C
atau lebih.
Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang
mengakibatkan hipoksia sehingga meninggikan permeabilitas kapiler
dan timbul edema otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak.
Kerusakan pada daerah mesial lobus temporalis setelah mendapat
serangan kejang yang berlangsung lama dapat menjadi “matang” di
kemudian hari, sehingga terjadi serangan epilepsi yang spontan.
(Poorwo, 2005)

f. Apa makna sebelum dan sesudah kejang masih tetap sadar?

Jawab :
Hal ini menandakan tidak ada kerusakan atau gangguan pada
pusat kesadaran karena kejang yang dialami bobby disebabkan karena
infeksi ekstracranial bukan intracranial.

g. Bagaimana klasifikasi kejang demam?

Jawab :
Klasifikasi kejang yaitu :

11 SKENARIO A BLOK 9
 Klasifikasi Karakteristik

PARSIAL Kesadaran utuh walaupun mungkin

berubah; fokus di satu bagian tetapi dapat
menyebar ke bagian lain.

Parsial Sederhana  Dapat bersifat motorik (gerakan

abnormal, unilateral), sensorik
(merasakan, membaui, mendengar
sesuatu yang abnormal), autonomik
(takikardia, brakikardia, takipnu,
kemerahan, rasa tidak enak di
epigastrium), psikik (disfagia,
gangguan daya ingat)
 Biasanya berlangsung kurang dari 1
menit
Parsial Kompleks Dimulai sebagai kejang parsial sederhana;
berkembang menjadi perubahan kesadaran
yang disertai oleh gejala motorik, gejala
sensorik, otomatisme (mengecap-
ngecapkan bibir, mengunyah, menarik-
narik baju)

 Beberapa kejang parsial kompleks

mungkin berkembang menjadi kejang
generalisata
 Biasanya berlangsung 1-3 menit
GENERALISATA Hilangnya kesadaran; tidak ada awitan
fokal; bilateral dan simetrik; tidak ada aura

Tonik-Klonik Spasme tonik-klonik otot; inkontinensia

urin dan alvi; menggigit lidah; fase
pascaiktus

Absence Sering salah didiagnosis sebagai melamun

12 SKENARIO A BLOK 9
  Menatap kosong, kepala sedikit lunglai,
kelopak mata bergetar, atau berkedip
secara cepat; tonus postural tidak hilang
 Berlangsung selama beberapa detik
Mioklonik Kontraksi mirip-syok mendadak yang
terbatas di beberapa otot atau tungkai;
cenderung singkat

Atonik Hilangnya secara mendadak tonus otot

disertai lenyapnya postur tubuh (drop
attacks)

Klonik Gerakan menyentak, repetitif, tajam,

lambat, dan tunggal atau multipel di
lengan, tungkai, atau torso

Tonik Peningkatan mendadak tonus otot

(menjadi kaku, kontraksi) wajah dan tubuh
bagian atas; fleksi lengan dan ekstensi
tungkai

 Mata dan kepala mungkin berputar ke

satu sisi
 Dapat menyebabkan henti napas
(Price, Sylvia A, Lorraine M. Wilson. 2005)

h. Termasuk kejang demam jenis apa yang dialami oleh Bobby?

Jawab :
Kejang demam kompleks, karena mengalami kejang yang
berulang dan durasi kejang lebih dari 15 menit.

i. Bagaimana hubungan usia, jenis kelamin dengan keluhan?

Jawab :
Hubungan jenis kelamin dengan kejang

13 SKENARIO A BLOK 9
  Kejang demam lebih sering didapatkan pada laki-laki
daripada perempuan. Hal tersebut disebabkan karena pada
wanita didapatkan maturasi serebral yang lebih cepat
dibandingkan laki-laki.

Hubungan usia dengan kejang

 Anak usia di bawah 5 tahun lebih rentan mengalami kejang

demam , hal ini terjadi akibat jaras motoris belum terbentuk
secara sempurna, sehingga saat terjadi peningkatan
metabolisme basal dapat meneybabkan anak-anak mudah
mengalami ganuguan elektrolit dan ganguan metabolisme
otak sehingga potensi kejang yang terjadi lebih tinggi

j. Apa makna bentuk kejang sama seperti kejang sebelumnya?

Jawab :
Boby mengalami kejang demam kompleks tipe tonik-klonik

Sintesis :

Kejang demam kompleks (Complex Febrile Seizure).

Kejang demam dengan salah satu ciri berikut ini:

1. Kejang lama > 15 menit.
Kejang lama adalah kejang yang berlangsung lebih dari
15 menit atau kejang berulang lebih dari 2 kali dan di antara
bangkitan kejang anak tidak sadar. Kejang lama terjadi
pada 8% kejang demam.
2. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum
didahului kejang parsial.
3. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam.
Kejang berulang adalah kejang 2 kali atau lebih dalam 1
hari, di antara 2 bangkitan kejang anak sadar. Kejang
berulang terjadi pada 16% di antara anak yang mengalami
kejang demam. (Shinnar,1999)

14 SKENARIO A BLOK 9
 Kejang tonik-klonik diawali oleh hilangnya kesadaran
dengan cepat. Pasien mungkin bersuara menangis, akibat
ekspirasi paksa yang disebabkan oleh spasme toraks atau
abdomen. Pasien kehilangan posisi berdirinya, mengalami
gerakan tonik kemudian klonik, dan inkontinensia urin atau
alvi (atau keduanya), disertai disfungsi otonom. Pada fase
tonik, otot-otot berkontraksi dan posisi tubuh mungkin
berubah. Fase ini berlangsung beberapa detik. Fase klonik
memperlihatkan kelompok-kelompok otot yang berlawanan
bergantian berkontraksi dan melemas sehingga terjadi
gerakan-gerakan menyentak. Jumlah kontraksi secara
bertahap berkurang tetapi kekuatannya tidak berubah. Lidah
mungkin tergigit; hal ini terjadi pada sekitar separuh pasien
(spasme rahang dan lidah). Keseluruhan kejang
berlangsung 3 sampai 5 menit dan diikuti priode tidak sadar
yang mungkin berlangsung beberapa menit sampai selama
30 menit.
Kejang tonik-klonik demam, yang sering disebut
sebagai kejang demam, paling sering terjadi pada anak
berusia kurang dari 5 tahun. Disebabkan karena hipertermia
yang muncul secara cepat berkaitan dengan infeksi virus
atau bakteri. Kejang biasanya berlangsung singkat, dan
mungkin terdapat predisposisi familial. (Price and Wilson,
2005).

k. Bagaimana macam-macam kejang?

Jawab :
1. Demam kejang sederhana
- Berlangsung singkat kurang dari 15 menit dan
umumnya akan berhenti sendiri.
- Kejang berbentuk umum tanpa gerakan fokal.
- Kejang hanya sekali dan tidak berulang dalam 24 jam.
2. Demam kejang kompleks
- Berlangsung lama lebih dari15 menit.
15 SKENARIO A BLOK 9
 - Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum
yang didahului kejang parsial.
- Kejang berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam.

2. Sejak 1 hari sebelum masuk RS, Bobby panas tinggi disertai batuk pilek
dan nyeri saat menelan. Tiga jam dari mulai timbul panas, Bobby
mengalami kejang.
a. Bagaimana patofisologi demam?
Jawab :
Mekanisme demam dimulai dengan timbulnya reaksi tubuh
terhadap pirogen. Pada mekanisme ini, bakteri atau pecahan jaringan
akan difagositosis oleh leukosit darah, makrofag jaringan, dan limfosit
pembunuh bergranula besar. Seluruh sel ini selanjutnya mencerna hasil
pemecahan bakteri dan melepaskan zat interleukin-1 ke dalam cairan
tubuh, yang disebut juga zat pirogen leukosit atau pirogen endogen.
Interleukin-1 ketika sampai di hipotalamus akan menimbulkan demam
dengan cara meningkatkan temperature tubuh dalam waktu 8-10 menit.
Interleukin-1 juga menginduksi pembentukan prostaglandin, terutama
prostaglandin E2, atau zat yang mirip dengan zat ini, yang selanjutnya
bekerja di hipotalamus untuk membangkitkan reaksi demam.

b. Apa saja tipe-tipe demam?

Jawab :
1. Demam Septik : demam yang suhunya tidak pernah
mencapai normal, tinggi pada malam hari dan turun ke
tingkat diatas normal pada pagi hari.
2. Demam heptik : demam yang suhunya mencapai normal.
3. Demam remitten : demam yang suhu badan dapat turun
setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu normal,
perbedaan suhu 2 derajat celcius.
4. Demam intermitten : demam yang suhu badan turun
ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam sehari.

16 SKENARIO A BLOK 9
 5. Demam kontinyu : demam yang suhunya bervariasi
sepanjang hari tidak berbeda lebih dari 1 derajat.
6. Demam siklik : demam yang kenaikan suhu badan selama
beberapa hari yang diikuti periode bebas demam untuk
beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu
tubuh seperti semula.

c. Apa makna demam disertai batuk, pilek dan nyeri saat menelan?
Jawab :
Rinitis adalah radang selaput hidung. Rinitis alergi ditandai
dengan gejala kompleks yang terdiri dari kombinasi dari: Bersin,
hidung tersumbat, gatal hidung, dan Rhinorrhea. Mata, telinga, sinus,
dan tenggorokan juga dapat terlibat. Rhinitis alergi adalah penyebab
paling umum dari rhinitis. Ini adalah kondisi yang sangat umum,
mempengaruhi sekitar 20% dari populasi.

Meskipun rinitis alergi bukan kondisi yang mengancam jiwa,

komplikasi dapat terjadi dan kondisi secara signifikan dapat
mengganggu kualitas hidup, yang mengarah pada sejumlah biaya tidak
langsung
Rhinitis adalah suatu inflamasi ( peradangan ) pada membran
mukosa di hidung (Dipiro, 2005).

Rhinitis adalah peradangan selaput lendir hidung (Dorland,

2002).

Rhinitis adalah istilah untuk peradangan mukosa. Menurut

sifatnya dapat dibedakan menjadi dua:

1. Rhinitis akut (coryza, commond cold) merupakan

peradangan membran mukosa hidung dan sinus-
sinus aksesoris yang dikarenakan oleh suatu virus
dan bakteri. Penyakit ini dapat mengenai hampir
setiap orang pada suatu waktu dan sering kali terjadi
pada musim dingin dengan insidensi tertinggi pada
awal musim hujan dan musim semi.

17 SKENARIO A BLOK 9
 2. Rhinitis kronis adalah suatu peradangan kronis pada
membran mukosa yang dikarenakan oleh infeksi
yang berulang, karena alergi, atau karena rinitis
vasomotor.

d. Apa makna tiga jam dari mulai panas, Bobby mengalami kejang?
Jawab :
Pada saat demam, metabolisme basal akan menigkat sekitar 10-
20% dan juga kebutuhan oksigen akan meningkat menyebabkan
perubahan neurologis pada membran sel saraf yang menyebabkan
difusi membrane sel yaitu K dan Na dimana akan mengeluarkan
neurotransmitter yang berfungsi untuk kontraksi, apabila
neurotransmitter tidak terkendali akan menyebabkan kontraksi terus
menerus (kejang). (Soetomenggolo, Taslim. 2000)

3. Bobby belum pernah kejang sebelumnya.

a. Apa makna Bobby belum pernah kejang sebelumnya?
Jawab :
Kejang demam yang dialami oleh bobby merupakan kejang
demam yang pertama kali dialaminya dimana usia bobby 4 tahun yang
merupakan usia rentan terjadinya kejang demam karena jaras motoric
belum matur dan adanya factor predisposisi.

4. Ayah Bobby pernah kejang demam saat bayi.

a. Apa hubungan ayah Bobby pernah kejang demam saat bayi?
Jawab :
Gen
a. Risiko meningkat 2-3x bila saudara sekandung mengalami
kejang demam.
b. Risiko meningkat 5% bila orang tua mengalami kejang
demam.

5. Bobby lahir spontan ditolong bidan, lebih bulan, tidak langsung menangis.

18 SKENARIO A BLOK 9
 a. Apa makna Bobby lahir spontan, lebih bulan dan tidak langsung
menangis?
Jawab :
Makna Lahir Spontan: Normal, sedangkan tidak langsung
menangis Saat proses persalinan selesai, bayi merasakan udara luar
yang jauh berbeda dari keadaan rahim ibu. Udara dingin dan cahaya
yang sebelumnya tidak pernah ia rasakan, juga setelah tali pusat
terputus mau tak mau bayi harus mendapatkan sendiri oksigen untuk
bernapas. Menangis adalah cara yang bayi lakukan untuk mendapatkan
oksigen. Saat bayi lahir tidak menangis, memangisnya tidak keras
(tidak kuat) atau terlambat, hal ini menunjukkan adanya gangguan
pada paru-paru bayi yang tidak bisa berfungsi dengan baik. Hal ini
turut memengaruhi organ vital lain seperti otak, jantung, ginjal,
pembuluh darah, dan organ lainnya.

6. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : komposmentis
Tanda Vital : nadi 124x/menit (isi dan tegangan cukup), frekuensi napas
30x/menit. Suhu 40°C
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme?
Jawab :
Denyut nadi : 124x/menit  Dalam batas normal
Tabel Laju Nadi Normal pada Bayi dan Anak
UMUR Laju (denyut/ menit)
Istirahat (bangun) Istirahat (tidur) Aktif/
demam
Baru lahir 100 – 180 80 – 60 Sampai 220
1 minggu 100 – 220 80 – 200 Sampai 220
– 3 bulan
3 bulan – 80 – 150 70 – 120 Sampai 200
2 tahun
2 tahun – 70 – 140 60 – 90 Sampai 200
10 tahun

19 SKENARIO A BLOK 9
 >10 tahun 70 – 110 50 – 90 Sampai 200

Respiration rate : 30x per menit  Dalam batas normal

UMUR RENTANG RATA-RATA
WAKTU TIDUR
Neonatus 30-60 35
1 bulan – 1 tahun 30-60 30
1 tahun – 2 tahun 25-50 25
3 tahun – 4 tahun 20-30 22
5 tahun – 9 tahun 15-30 18
10 tahun atau lebih 15-30 15

Temperatur : 400c
Interpretasi : Febris

Normal : 360 C - 37,50 C

Hypopirexia : < 360 C
Demam : 37,50 C – 380 C
Febris : 380 C – 400 C
Hypertermia : > 400 C
Mekanisme abnormal
Demam
Mekanisme abnormal: Infeksi  Pirogen eksogen 
difagosit oleh leukosit,makrofag,limfosit pengeluaran
pirogen endogen  merangsang hipotalamus  pengeluaran
as. Arachidonat (bantuan enzim fosfolipase)  merangsang
pengeluaran prostaglandin (bantuan enzim siklooksigenase) 
perubahan set point hipotalamus  demam.

7. Keadaan spesifik :
Kepala : hidung: rinorea (+/+), faring: hperemis, tonsil: T1/T1, detritus (+)
Leher : tidak kaku kuduk

20 SKENARIO A BLOK 9
 Status neurologikus:
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme?
Jawab :
1. Pada hidung ditemukan rinorea (abnormal).
Mucus dalam jumlah kecil pada hidung bersifat normal
untuk membersihkan hidung dari partikel-partikel yang ikut
masuk melalui respirasi seperti debu, kotoran, dan lain-lain.
Partikel tersebut akan ditangkap oleh mucus yang dikeluarkan
sel goblet dan akan dialirkan oleh silia pada mukosa hidung.
Jika terjadi gangguan pada mukosa seperti edema mukosa akan
menyebabkan ostit tersumbat karena silia tidak dapat bergerak.
Akibatnya terjadi tekanan negative didalam rongga silia yang
menyebabkan terjadinya trasnsudasi. (Price and Wilson, 2005)
2. Pada faring terjadi hiperemis (abnormal)
Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran nafas atas
dan menginvasi mukosa faring sehingga terjadi hiperemis.
3. Pada tonsil ditemukan detritus (abrnormal)
Invasi mikroorganisme pada epitel jaringan tonsil
menimbulkan radang berupa keluarnya leukopolimorfonuklear.
Kumpulan sel-sel leukosit, mikroorganisme yang mati, dan
epitel jaringan yang lepas membentuk detritus pada tonsil.

8. Bagaimana cara mendiagnosis?

Jawab :
Beberapa hal dapat mengarahkan untuk dapat menentukan diagnosis
kejang demam antara lain:
1) Anamnesis, dibutuhkan beberapa informasi yang dapan
mendukung diagnosis ke arah kejang demam, seperti:

o Menentukan adanya kejang, jenis kejang, kesadaran, lama

kejang, suhu sebelum dan saat kejang, frekuensi, interval
pasca kejang, penyebab demam diluar susunan saraf pusat.
o Beberapa hal yang dapat meningkatkan risiko kejang
demam, seperti genetik, menderita penyakit tertentu yang

21 SKENARIO A BLOK 9
 disertai demam tinggi, serangan kejang pertama disertai
suhu dibawah 39° C.
o Beberapa faktor yang memengaruhi terjadinya kejang
demam berulang adalah usia< 15 bulan saat kejang demam
pertama, riwayat kejang demam dalam keluarga, kejang
segera setelah demam atau saat suhu sudah relatif normal,
riwayat demam yang sering, kejang demam pertama berupa
kejang demam akomlpeks (Dewanto dkk,2009).
2) Gambaran Klinis, yang dapat dijumpai pada pasien kejang
demam adalah:
o Suhu tubuh mencapai 39°C.
o Anak sering kehilangan kesadaran saat kejang
o Kepala anak sering terlempar ke atas, mata mendelik,
tungkai dan lengan mulai kaku, bagian tubuh anak menjadi
berguncang.
Gejala kejang tergantung jenis kejang.
o Kulit pucat dan mungkin menjadi biru
o Serangan terjadi beberapa menit setelah anak itu menjadi
sadar

3) Pemeriksaan Fisik dan Abnormal

Pada kejang demam sederhana, tidak dijumpai kelainan
fisik neurologi maupun laboratorium. Pada kejang demam
kompleks, dijumpai kelainan fisik neurologi berupa hemiplegi.
Pada pemeriksaan EEG didapatkan gelombang abnormal
berupa gelombang-gelombang lambat fokal bervoltase tinggi,
kenaikan aktivitas delta, relatif dengan gelombang tajam.
Perlambatan aktivitas EEG kurang mempunyai nilai
prognostik, walaupun penderita kejang demam kompleks lebih
sering menunjukkan gambaran EEG abnormal. EEG juga tidak
dapat digunakan untuk menduga kemungkinan terjadinya
epilepsi di kemudian hari.

22 SKENARIO A BLOK 9
 9. Apa Pemeriksaan penunjang?
Jawab :
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara
rutin pada kejang demam, tetapi dapat dikerjakan untuk
mengevaluasi sumber infeksi penyebab demam, atau
keadaan lain misalnya gastroenteritis dehidrasi disertai
demam. Pemeriksaan labora- torium yang dapat
dikerjakan misalnya darah perifer, elektrolit dan gula
darah (level II-2 dan level III, rekomendasi D).

Fungsi lumbal
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk
menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan
meningitis. Risiko terjadinya meningitis bakterialis
adalah 0,6%-6,7%. Pada bayi kecil seringkali sulit
untuk menegakkan atau meny- ingkirkan diagnosis
meningitis karena manifestasi klinisnya tidak jelas.
Oleh karena itu pungsi lumbal dianjurkan pada:
1. Bayi kurang dari 12 bulan sangat
dianjurkan dilaku- kan
2. Bayi antara 12-18 bulan dianjurkan 3.
Bayi > 18 bulan tidak rutin
Bila yakin bukan meningitis secara
klinis tidak perlu dilakukan pungsi
lumbal.

Elektroensefalogra
Pemeriksaan elektroensefalogra (EEG) tidak
dapat mem prediksi berulangnya kejang, atau
memperkirakan ke- mungkinan kejadian epilepsi pada
pasien kejang demam. Oleh karenanya tidak
direkomendasikan (level II-2, rekomendasi E).
Pemeriksaan EEG masih dapat dilakukan pada
keadaan kejang demam yang tidak khas. Misalnya:

23 SKENARIO A BLOK 9
 kejang demam kompleks pada anak usia lebih dari 6
tahun, atau kejang demam fokal.

Pencitraan
Foto X-ray kepala dan pencitraan seperti
computed tomography scan (CT-scan) atau magnetic
resonance imaging (MRI) jarang sekali dikerjakan,
tidak rutin dan hanya atas indikasi seperti:
1. Kelainan neurologik fokal yang menetap
(hemipare- sis)
2. Paresis nervus VI
3. Papiledema
(IDAI, 2006)

10. Apa Diagnosis Banding?

Jawab :
Intracranial : Meningitis, Enselofati
Ekstracranial : Hipoglikemia, Hipomagnesimia, Hipokalimia

11. Apa Diagnosis Kerja?

Jawab :
Kejang demam kompleks et causa rhinofaringitis akut

12. Apa Tata laksana?

Jawab :
Pada saat kejang :
 Diazepam rectal : 5 mg unt BB < 10 kg. 10g unt BB > 10kg
atau 0,5 – 0,75 mg/kgBB/kali.
 Diazepam iv : 0,2 – 0,5 mg/kgBB.
Masih kejang :
 Fenitoin iv 20 mg/kgBB perlahan-lahan.
Setelah kejang berhenti :
 Pengobatan Rumat.

24 SKENARIO A BLOK 9
 Diberikan secara terus menerus dalam waktu tertentu (1 tahun).
Asam valproat : 10-40 mg/ kgBB dibagi 2-3 dosis. Fenobarbital
: 3-5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis. Dilakukan pemantauan efek
samping obat. Pengobatan rumat diberikan jika terdapat salah
satu atau lebih gejala:
 Kejang lama > 15 menit.
 Terdapat kelainan neurlogis yang nyata sebelum
atau sesudah kejang. (mis: hemiparesis, paresis
Todd, CP, RM, Hidrosefalus)
 Kejang fokal.
 Riwayat epilepsi saudara kandung atau orang
tua.
 Pengobatan Intermiten.
Pengobatan yang berikan pada saat anak mengalami demam,
untuk mencegah terjadinya kejang demam. Antipiretik :
Paracetamol atau Asetaminofen 10-15 mg/kgBB/kali diberikan
4 kali. Ibuprofen 10 mg/kgBB /kali diberikan 3 kali.
Antikonvulsan : Diazepam oral 0,3-0,5 mg/kgBB setiap 8 jam
 dosis yang dianjurkan 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis.
Diazepam rektal 0,5 mg/kgBB/kali diberikan 3 kali.

13. Apa Komplikasi?

Jawab :
Kejang Demam Berulang.
Kejang demam berulang adalah kejang demam yang timbul pada
lebih dari satu episode demam. Beberapa hal yang merupakan faktor
risiko berulangnya kejang demam yaitu :
a. Usia anak < 15 bulan pada saat kejang demam pertama
b. Riwayat kejang demam dalam keluarga
c. Kejang demam terjadi segera setelah mulai demam
d. Riwayat demam yang sering

Kerusakan Neuron Otak.

25 SKENARIO A BLOK 9
 Kejang yang berlangsung lama (>15 menit) biasanya disertai
dengan apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk
kontraksi otot yang Universitas Sumatera Utara akhirnya menyebabkan
hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat karena metabolisme
anaerobik, hipotensi arterial, denyut jantung yang tak teratur, serta
suhu tubuh yang makin meningkat sejalan dengan meningkatnya
aktivitas otot sehingga meningkatkan metabolisme otak. Proses di atas
merupakan faktor penyebab terjadinya kerusakan neuron otak selama
berlangsung kejang lama. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran
darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meningkatkan
permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang mengakibatkan
kerusakan neuron otak. 2.6.3. Retardasi Mental, terjadi akibat
kerusakan otak yang parah dan tidak mendapatkan pengobatan yang
adekuat.

Epilepsi
Terjadi karena kerusakan pada daerah medial lobus temporalis
setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama.

Ada 3 faktor risiko yang menyebabkan kejang demam menjadi

epilepsi dikemudian hari, yaitu :

a. Riwayat epilepsi pada orangtua atau saudara kandung.

b. Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas
sebelum kejang demam pertama.
c. Kejang demam pertama merupakan kejang demam
kompleks.

Hemiparesis
Kelumpuhan atau kelemahan otot-otot lengan, tungkai serta
wajah pada salah satu sisi tubuh.

14. Apa Prognosis?

Jawab :
Dubia et bonam dengan tatalaksana yang komprehensif

26 SKENARIO A BLOK 9
 15. Apa KDU?
Jawab :
Tingkat Kemampuan 4

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :
pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat
memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas. (KKI, 2O12)

Sintesis:

Tingkat kemampuan yang diharapkan dicapai pada akhir

pendidikan dokter :
Tingkat Kemampuan 1
Dapat mengenali dan menempatkan gambaran-
gambaran klinik sesuai penyakit ini ketika membaca literatur.
Dalam korespondensi, ia dapat mengenal gambaran klinik ini,
dan tahu bagaimana mendapatkan informasi lebih lanjut. Level
ini mengindikasikan overview level. Bila menghadapi pasien
dengan gambaran klinik ini dan menduga penyakitnya, dokter
segera merujuk.
Tingkat Kemampuan 2
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan
yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium
sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien
secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu
menindaklanjuti sesudahnya.
Tingkat Kemampuan 3
a. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan
tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :
pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray).
Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi

27 SKENARIO A BLOK 9
 pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan
(bukan kasus gawat darurat).
b. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan
tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :
pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray).
Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi
pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan
(kasus gawat darurat).

Tingkat Kemampuan 4

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang diminta
oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana
atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas.

16. Apa Pandangan Islam?

Jawab :
HR. Bukhari : “Janganlah engkau mencela demam karena ia
menghapus dosa dosa anak nadam sebagaimana panas yang merontokkan
karat besi

II. Kesimpulan
Bobby, anak laki-laki, 4 tahun mengalami demam dan kejang tonik-klonik
dikarenakan kejang demam kompleks dan infeksi rhinofaringitis

28 SKENARIO A BLOK 9