BOOK READING 1

INHERITED ePIDERMOLISIS BULLOSA (i)

Diah Ngesti Kumalasari/

dr Medhi Denisa Alinda Sp.KK
 Setempat atau tersebar Keterlibatan ekstrakutan
luas ringan hingga letal

Orofaring, trakea,
subtipe simpleks,
esofagus, mata, gigi,
junctional, dan distrofik
kuku, rambut

Lepuhan sebagai respon Dx/ IF, ME, analisis

terhadap trauma minor EB DNA
PENDAHULUAN

-dalam lepuhan
Gejala umum -Kerapuhan kulit & -keterlibatan
LEPUHAN , mukosa ekstrakutan&distribusiny
(vesikel kecil atau bula -Produksi bula a
yg lebih besar ) -Nyeri traumatik -variasi derajat lepuhan
Sama pada semua Beda pada jenis subtipe
jenis EB EB

Respon penyembuhan EB ringan : hidup normal, < terlibat

-erosi kronis ,hipertrofi
jaringan granulasi,
jar.parut,car.invasif.
organ dalam
EB turunan resesif paling parah: gg
multiorgan,mutilasi, kualitas hidup
rendah
ETIOLOGI DAN PATOGNESIS

 Epidermolisis bulosa timbul karena : kerusakan dari

perlekatan keratinosit basal pada dermis yg mendasari

• Timbul dari dalam membran plasma keratinosit

• Timbul dari ekstrasel dalam zona membran basalis(BMZ)

dermal-epidermal
ETIOLOGI PATOGENESIS, jaringan kulit bila ada tekanan dari luar akan dapat
terganggu.

- Aspek superior
BMZ,filamen Aspek inferior BMZ
intermediet yg anchoring fibril yg berisi
BMZ kompleks tddri mengandung keratin kolagen VII di sepanjang
dari sekelompok pada sitoskeleton sel lamina densa ke dlm
komponen khusus untuk basal msk pada elektron papilaris dermis dan
membentuk anchoring kondensasi padat bergabung dengan
complek membran sel basal lamina densa , anchoring
disebut hemidesmosom plaque, mengikat fibril
kolagen intersisial
 Keratin Filamen
Hemidesmosom
• Heteropolimer obligat
• mengandung protein
yang terdiri dari pasangan
monomer asam dan basa. intraseluler, termasuk plektin
• Mengandung batang α- dan BP 230.
heliks sentral dengan • Plektin adalah protein 500-
beberapa bagian nonheliks kDa, mengikat filamen.
serta karboksil nonheliks • BP 230 (BPAG 1), protein 230-
dan area amino-terminal. kDa yang memiliki kesamaan
• Daerah konservasi dgn desmoplakin dan plektin.
tertinggi antar keratin • BP 230 berfungsi dalam
terletak di ujung batang
keratin dalam bentukan
hubungan antara
yang dibatasi dengan hemidesmosom dan filamen
heliks. intermediet.
ANCHORING FILAMEN

Hemidesmosom Kombinasi α6β4 atau α6β4

mengandung protein kolagen reseptor laminin , hanya
XVII(BPAG2,BP180)dan integrin α6β4 reseptor
ntegrin α6β4 spesifik untuk laminin 332

Kolagen XVII berasosiasi

Interaksi antara plektin dan dengan laminin-332 dan
integrin α6β4 penting untuk integrin α6β4 dalam struktur
hemidesmosom adhesi disebut anchoring
contact yang stabil.
ANCHORING FIBRIL

Mengikat molekul matriks

Kolagen VII adalah unsur dermal, sehingga menstabilkan
utama anchoring fibril membran basal ke dermis
papilaris yang mendasari

Interaksi langsung antara

Kolagen VII mengikat rantai β3
anchoring filamen dan
di laminin-332 yang menjadi
anchoring fibril ada dari
faktor penting dalam
interaksi spesifik antara filamen
pemeliharaan kohesi dermal-
komponen laminin-332 dan
epidermal.
domain kolagen VII NC-1
 TEMUAN KLINIS

Klasifikasi Subtipe simpleks

menurut tingkat
Junctional
pemisahan
BMZ Distrofik

Indirect IF Immunomapping antigen membran basal juga berguna

dalam membedakan subtipe EB dari gangguan lainnya.

Jenis EB berbeda berdasarkan evaluasi klinis, genetik, histologis, dan

biokimia. Temuan ini adalah sebagai berikut
KETERANGAN GAMBAR 60-2

A. pemisahan intraepidermal

B. Palmar hiperkeratosis dan erosi pada EB herpetiformis.

C. radiografi atresia pilori.

D. Bula di tumit pada EBS Weber-Cockayne

E. Pemisahan pada tingkat hemidesmosome pada EB

F. Non scarring Alopecia difus

G. Perubahan distrofik terlokalisasi yang disertai milia

H. Pemisahan intralamina lusida pada JEB.

I. pemisahan sublamina densa yang umum pada DEB.

J. Pseudosyndactili pada DEB resesif.

K. Bula menyebar luas pada JEB Herlitz.

EPIDERMOLISIS BULLOSA SIMPLEK

Epidermolisis Bulosa Simpleks (EBS) adalah penyakit ditandai bula

intraepidermal dan sering dikaitkan dengan mutasi gen keratin

-penyakit berkisar dari ringan sampai
parah di antara sub-sub kelompok
yang berbeda.
-Jenis EBS umum adalah dominan
diturunakan
-EBS Dowling-Meara
(Herpetiformis), - EBS generalisata
(Koebner),
- EBS lokalisata (Weber-Cockayne). -
- beberapa varietas lain yang
mencakup EBS Ogna, EBS dengan
otot distrofi, EBS dengan pigmentasi
“mottled”,
- EBS yang terkait dengan mutasi BP
230 / BPAG 1, dan kelompok subtipe
EBS suprabasal.
EBS GENERALISATA YANG BERAT

• Penyembuhan • Kuku
• Dikenal sbg rapuh ,bisa
luka nya tumbuh kembali
dowling meara tapi tjr distrofi
sembuh sendiri
• Muncul saat • Kondisi panas
saat anak-anak dpt
lahir, distribusi memperburuk
• Terjadi di
secara umum kodisi bula
badan ,ekstremit • Hiperkeratosis(t
• Paling parah elapak
as atas
dari tipe EBS tangan,kaki saat
• Sembuh tanpa anak2
• Kuku sering • Tjd keratoderma
ada skar
terlibat pada lokasi tsb
• Dikenal sebgai
herpertiform
 Kondisi ini sangat nyeri sehingga menyebabkan mobilitas
menurun dan bisa terjadi kontraktur

 Organ yang terlibat

 Esofagus terjadi erosi
 Atresia pilori
 Saluran pernafasan atas

termasuk mukosa pada laring

EBS GENERALISATA INTERMEDIET

onset bula generalisata

EBS generalisata = pada saat lahir atau Ekstremitas paling
EBS Koebner paling lambat pada banyak terkena
awal masa bayi

sembuh dengan Hiperkeratosis

hiper/hipopigmentasi palmoplantar dan erosi
pasca inflamasi dapat terjadi
EBS LOKALISATA

Disebut EBS Weber-Cockayne

Paling sering dan muncul selama bayi atau anak-

anak, dapat muncul saat dewasa

Hiperhidrosis dari telapak tangan dan kaki, terkadang

disertai infeksi sekunder

Kelainan pigmen pasca inflamasi, tanpa disertai milia

maupun skar

Bula muncul pada area trauma

VARIAN TAMBAHAN
EBS
 EBS DENGAN EBS DENGAN
EBS OGNA DISTROFI PIGMENTASI
MUSKULAR MOTTLED
• Onset bayi • Autosomal resesif • Bintik hiperpigmentasi
• Awalnya pasien dari • Muncul saat lahir pada badan dan
norwegia • Mirip dengan ebs ekstremitas atas
• Perdarahan ringan dan koebner • Bula ringan
bula serosa sering • Mutasi gen • Pigmentasi muncul
ekstremitas HD1/PLEKTIN perlahan dan terus
• Sembuh tanpa scar meningkat.
 DEFISIENSI
EBS SUPERFISIAL EBS AKANTOLITIK
PLAKOPHILIN

• Bentuk tidak umum • Diturunkan resesif • Terlepasnya epidermal

ebs • Mematikan dengan suprbasalis ditandai
• Ada erosi dan krustae erosi seluruh tubuh dengan erosi dan lecet
• Keterlibatan kuku, padasuperifisial.
milia, atroi jar.parut • Ada alopesia,
keratoderma
palmoplantar
• Disertai kelainan pada
kuku
 DEFISIENSI ACRAL PEELING
DEFISIENSI BP230
EXOPHILIN 5 SKIN SYNDROME

• Autosmal resesif, • Pengelupasan kulit

• Sangat langka langka superfisial
• Mutasi gen DST-e • Mutasi gen EXPH • Nyeri -, sering pada
5VT5 tangan&kaki
• Saat lahir, sering • Bula pada epidermis • Lembab,panas, air
atas sehingga mudah kondisi jadi buruk.
dikaki, dapat sembuh pecah.
PiH, SCAR- • Ringan dan
ekstrakutan -
• Autosomal resesif
PATOLOGI MOLEKULER DARI
EPIDERMOLISIS BULLOSA
SIMPLEK
 Terlepasnya
jar.kulit pada
EBS Mutasi gen mid basal yg
digambarkan
sebagian pengkode
dgn adanya
besar keratin 5 & 14 penggumpalan
filamen
intermediet

 Hemidesmosom dan struktur BMZ lainnya normal dengan mikroskop elektron

 Kepala globular keratin 5, untuk menyisipkan filamen keratin ke malanosom
 Mutasi gen ectodermal dysplasia
keratin ,AD EBS dengan
skin fragility syndrome
pigmentasi”mottled”
kelainanpembentukan mutasi amino terminus
terjadi kehilangan fungsi
multimerik filmen dari protein plakophilin
&keratin 5
keratin,AR bervariasi desmosom 1

EBS dowling EBS dengan distrofi

meara – otot : kurangnya Kekurangan BP230
penggumpalan ekspresi atau adanya hilangnya lempeng
filamen ekspresi kerusakan hemidesmosomal
intermediet dari plektin

bula , kerapuhan
kulit hilangnya
EBS hemidesmosomal
lokalisata(weber- inner dense plate dan Mutasi TGM5,
cockayne)mutasi penurunan protein perubahan ekspresi
gen pengkode hemidesmosomal transglutaminase
keratin 5&14 lain, hilangnya
stabilisasi BP230
EPIDERMOLISIS BULOSA JUNCTIONAL

fitur histopatologi Tiga bentuk utama

• Pembentukan bula • Diturunkan secara • Penyakit Herlitz
dalam lamina lusida resesif autosomal dan • JEB gravis
dari BMZ ada cukup banyak • JEB lethal
• karena kecacatan pada variasi dari fenotip
anchoring filamen klinis individu
yang terletak di lamina • Tergantung pada
lusida dan lamina kecacatan molekul.
densa superior
EBJ GENERALISATA BERAT
Dikenal sebagai JEB letalis
Dan mematikan

Klinis

• Bula generalisata dan luas saat lahir.

• Masa bayi, jaringan granulasi pada periorificial, mata, dan nares.
• Kuku sering terlibat dan sering hilang selama masa bayi.
• periungual hipertrofik jaringan granulasi selama periode neonatal
dapat menjadi petunjuk untuk diagnosis.
• Pitting pada enamel gigi muncul di gigi primer dan sekunder
• Keterlibatan saluran nafas, stenosis atau obstruksi tracheolaryngeal,
suara serak pada bayi merupakan pertanda buruk.
• Gangguan pertumbuhan
• Sepsis
JEB NON HERLITZ( JEB GENERALISATA INTERMEDIET)

-Fenotif herlitz lika, membaik seiring dengan bertambah usia

-Tingkat keparahan bula dan erosi tidak terlalu parah
-Jeb non lethal, tetapi punya kelainan adhesi epitel yang berat
-Ada keterlibatan ekstrakutan yaitu kelainan pada gigi seperti contohnya
lubang pada enamel, karies gigi, distrofi pada kuku, mukosa oral
-bula bula yang sudah sembuh dengan karakteristik atrofi jaringan parut.
-Bisa terjadi kelainan lain alopesia
yang progresif

erosi periorificial dan hipertrofi jaringan

granulasi pada pasien dengan JEB non-
Herlitz.
JEB LOKALISATA
• Kuku rapuh dan distrofi
- JEB langka • Pitting enamel
- Area yang terlokalisir • Mulut dan hidung erosi
( tangan, kaki, pretibia ) • Prognosis baik ,bisa hidup
normal
• Mukosa&kulit tjd rapuh
berat
EBJ DENGAN ATRESIA • Kelainan di bagia urologi
PILORIK ( hidronefrosis, nephritis)
• Mutasi gen β4, α6
• Hemidesmosom (-), mRNA
splicing
• Bula muncul saat lahir
EBS DENGAN tapi masih ringan
KETERLIBATAN • Alopesia difus&kuku
PERNAFASAN&SALURAN distrofi
KEMIH • Hidronefrosis,sindroma
nefrotik, gagal ginjal
• Meninggal, gg nafas/gg
ginjal
LARYNGO-ONYCO-CUTANEUS SYNDROME

 Autosomal ressesif
 Jarang
 Distrofi kuku, erosi kulit,jaringan granulasi luas
(konjungtiva dan laring )
 Predileksi trauma (siku, lutut, jari kaki )
PATOLOGI MOLEKULER EBJ

-Mutasi gen kode α3,β3,γ2 dari laminin 332, salah satu -,<perlekatan&<sekresi
trimeric laminin 332
-Jeb herlitz dan non herlitz, < ekspresi laminin 332. jar granulasi abnormal krn
mutasi missense
-Bula lamina lusida, kelainan hemidesmosome, anchoring filamen biasanya juga
muncul .
-Pasien GABEB , mayoritas kelainan hemidesmosome kolagen protein XVII
-JEB lokalisata , sitoplasma kolagen XVII,pemisahan /terlepasnya epidermas
intrabasal dikaitkan dengan mutasi COL17A1
-JEB yg ada keterlibatan sistem pernafasan dan ginjal disebabkan karena mutasi
gen ITGA3(integrin 3)
-Mikroskop elektron , intralamina lusida terjadi pemisahan
Kehilangan kuku dan atrofi kulit
pasien dengan non-Herlitz JEB /
EB Atrofi Jinak Generalisata.
 DIAGNOSIS

01 ANAMNESIS

• Usia muncul bula pertama kali

• Riwayat keluarga CONTENT

• Review of systems
CONTENT

02 PEM. FISIK
CONTENT
• Pemeriksaan kulit lengkap:
jaringan parut, atrofi, milia
• Evaluasi mukosa, kuku, mata, CONTENT

rambut, gigi
CONTENT

03 LABORATORIUM

• Pemeriksaan darah lengkap &

albumin untuk identifikasi
anemia & malnutrisi

34
 DIAGNOSIS
04 BIOPSI KULIT

CONTENT
• Membedakan tingkat pemisahan BMZ dengan Transmission
Electron Microscopy (TEM) dan Indirect Immunofluorescence
CONTENT (IDIF)
• Dilakukan biopsi pada bula yang masih baru
CONTENT • Saat biopsi harus mengenai bagian bula dan kulit yang masih utuh

CONTENT

CONTENT TEM IDIF

• Menentukan level keparahan bula pada EB • Menentukan level keparahan bula pada EB
• Mengetahui adanya perubahan • Melihat komponen yang hilang pada
karakteristik ultrastruktur hemidesmosome dan struktur BMZ

35
TEM
Severe JEB

JEB-H (absent laminin 332)

JEB-nH generalized (absent collagen type XVII)
 DIAGNOSIS
05 ANALISIS MUTASI GEN

CONTENT • Langkah terakhir pada diagnosis molekuler EB

• Memakai sampel darah atau swab buccal pasien
CONTENT
serta orang tua dan saudara
• Pengurutan seluruh exome -> deteksi mutasi pada
CONTENT
EB menjadi lebih mudah dan cepat

CONTENT
06 KONSELING GENETIK

CONTENT
• Dapat menentukan tingkat prognosis bagi pasien
• Diagnosis prenatal -> akurat terutama jika keturunan
asli sebelumnya telah memiliki analisis mutasi atau gen
yang rusak
• Menggunakan analisis chorionic villus sampling pada
usia kehamilan 8-10 minggu atau amniosintesis pada
trimester kedua

41
 PENGOBATAN

42
 PRINSIP TERAPI
CONTENT

CONTENT

CONTENT

CONTENT

Paling banyak dilakukan Memerlukan kombinasi Terapi topikal adalah

terapi suportif manajemen luka, pengendalian yang paling utama pada CONTENT

infeksi, manajemen operasi bila pasien EB dengan tujuan

diperlukan, dan dukungan untuk menghindari
nutrisi trauma

43
 MANAJEMEN TERAPI
Larutan Dakin yang dimodifikasi -> CONTENT

mengurangi jumlah bakteri pada kulit

PERAWATAN KULIT Mengontrol paparan panas, CONTENT

Paling sering -> S. aureus menggunakan sepatu lembut &

dan S. pyogenes berventilasi
Kultur kulit & pemberian antibiotik INFEKSI CONTENT

Paling sering dilakukan pada pasien

-> dilakukan jika ada infeksi DEB resesif berat (Hallopeau- CONTENT
PEMBEDAHAN Siemens) dengan Mitten
Karsinoma Sel Skuamousa -> Pseuodosyndactily
muncul pada pasien DEB resesif Dapat diulang secara berkala CONTENT

Eksisi dengan metode Mohs TUMOR karena tingkat kekambuhan tinggi

maupun yang lainnya dengan terapi
radiasi sebagai ajuvan

44
PERAWATAN EKSTRAKUTAN
 Membutuhkan kerjasama dengan bidang lain untuk bias
menangani secara holistic (multidisipliner)
 Misalnya kelainan pada :
 Gastrointestinal
 Mata
 Lesi orofaring
 Gangguan nutrisi, anemia & kardiovaskular.
 Aspek psikologis
 Terapi inflamasi
THANK YOU