BY

Sugeng Suryanto, ST. SKM

O.R Nurse Educator of
Indonesian Operating Room Nurses Association
ASEAN Society Perioperative Nursing
Mayapada Hospital Jakarta - Indonesia

Pertemuan Ilmiah Tahunan Perawat Kamar Bedah/ PIT HIPKABI ke 15, Balikpapan 5- 7 Juni 2015
 AGENDA

 PENDAHULUAN
 DEFINISI
 TOOLS
 TUJUH LANGKAH
MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH
1. BANGUN KESADARAN AKANSAKIT
NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &
budaya yg terbuka & adil.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang
kuat & jelas tentang KP di RS Anda
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan
sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen
hal yang potensial bermasalah
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn
mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan
kpd KKP-RS.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan
cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan
KKP RS
PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN
RISIKO
Risk Identification

Risk Analysis
Monitor

&
Evaluation &
Prioritization Review

Risk Treatment
DEFINISI
 Proses untuk membantu organisasi mengetahui
luasnya risiko yang dihadapi baik eksternal
maupun internal rumah sakit, kemampuan
mengontrol frekuensi dan dampak risiko.
 Risiko : klinis, lingkungan, keuangan, ekonomi,
persepsi dan reputasi RS.
RISK ASSESSMENT TOOLS

 Risk Matrix Grading

 Root Cause Analysis  Langkah 6

Mencegah kegagalan terulang kembali
(Reaktif)

 Failure Mode and Effect Analysis  Langkah 7

Mencegah kegagalan sebelum terjadi
(Proaktif)
RISK MATRIX GRADING
 Sering digunakan
 Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas dan Dampak
 Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi dan
manajemen untuk menilai insiden / risiko

Risk Matrix efektif :

 Mudah digunakan dan dimengerti
 Mempunyai deskripsi detil dan definisi
 Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada
tingkat yang bisa ditolerir
PROBABILITY / LIKELIHOOD / FREQUENSI
 RISK GRADING MATRIX
Dampak Klinis / Consequences / Severity

LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant / Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
No Harm
2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
kerugian keuangan sedang

3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis

atau intelektual secara permanent) tidak berhubungan
dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major Cedera luas

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), tidak berhubungan
dengan penyakit
Kerugian keuangan besar

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit.
Kerugian keuangan sangat besar.
TABEL ASESMEN RISIKO MATRIX ASSESSMENT
( Diisi Oleh Unit )

POTENCIAL CONCEQUENCES / IMPACT

LIKELIHOOD / Insignificant MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPIC
PROBABILITY
1 2 3 4 5

Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Likely (Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Posible (1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Unlikely (2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Rare (>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme
1
ACTION :
Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review &
by procedure Clinician should assess the urgent treatment should action required at
consequences againts cost be undertaken by senior Board level. Director
of treating the risk management must be informed
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
I
N
V
1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi E
S
T
2. Tentukan Tim Investigator I
G
A
3. Kumpulkan data S
(Observasi, Dokumentasi, Interview) I

4. Petakan kronologi Kejadian A

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid) N
A
L
I
S
5. Identifikasi Masalah (CMP) A
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
I
6. Analisis Informasi M
P
(5 W, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll) R
O
V
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement
11 E
DENTIFIKASI INSIDEN UNTUK DIINVESTIGASI

Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:

 Masalah serius / membahayakan pasien / RS
 Masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau
organisasi yang lebih luas.

RCA wajib dilakukan pada keadaan :

• Semua kematian yang tidak diharapkan
• Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera
permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan
bagian tubuh
KUMPULKAN DATA

 Observasi langsung
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2 yg
berhubungan dengan insiden.

 Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi

 Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan
pada hasil observasi dan data dokumentasi
 CONTOH HASIL INVESTIGASI
 31 Januari 2002 pk 14.00
Pasien ke klinik pre-admission untuk re-revisi total lutut kanan (right total knee
replacement) oleh Residen 1. Persetujuan tindakan medis tertulis sudah diisi. Risiko
telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.

 4 Februari 2002 pk 08.00

Pasien tiba di RS, tetapi pulang lagi karena tidak tersedianya tempat tidur. Pasien
merasa tak enak karena ini sudah kali ketiga operasinya dibatalkan.

 8 Maret 2002 pk 14.00

Pasien datang lagi ke Residen 1 di klinik pre-admission. Persetujuan tindakan
medis tertulis telah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi
dalam catatan.

 18 Maret 2002 pk 15.00

Pasien tiba di RS untuk rawat inap. Staf ruangan saat itu sangat sibuk karena ada
beberapa kasus darurat, yaitu pasien dengan cardiac arrest dan perdarahan pasca
operasi. Staf yang bertugas hanya 2 orang yaitu seorang perawat yunior dan
seorang perawat senior yang keduanya bertanggungjawab atas 18 tempat tidur
Ortopedik.
a
ANALISIS INFORMASI
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause

 5W
 Change Analysis
 Barrier Analysis
 Fish bone
 Flow chart
 Cause and Effect
analysis
 CONTOH CMP /CDP/CSP
CMP TOOLS

Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan operasi, 5W

Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan dalam catatan Analisa Perubahan

anestesia
Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone

Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak semestinya Fishbone

Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan bedah dan Analisa Hambatan
asistennya
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus kaki Analisa Perubahan

Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa Perubahan

CDP : care delivery problem

CSP : care service problem
CMP : care management problem
James Reason
17