Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan

LUKA BAKAR
 DEFINISI
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan
jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber
panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik,
dan radiasi (Smeltzer, suzana, 2002).
Etiologi
01 Listrik

02 Kimia

03 Trauma suhu

04 Radiasi
 Derajat Luka Bakar
Derajat 1 Derajat II Derajat III
,
Kerusakan hanya Mengenai seluruh lapisan
Luka bakar mengenai kulit
terjadi di epidermis kulit, jaringan lemak, otot,
dan jaringan lemak
atau lapisan kulit luar sampai tulang. Kulit nampak
(epidermis dan dermis),
hitam, kering, dan mati rasa
terdapat bula

a. Derajat IIA (Superficial)

b. Derajat IIB (Deep)
 Fase luka bakar

Fase akut / Mengalami ancaman gangguan airways, breathing, dan

01 circulation
fase syok

kerusakan jaringan akibat kontak dengan sumber panas.

Proses inflamasi, masalah penutupan luka, dan
01 Fase sub akut hipermetabolisme.

parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi,

01 Fase lanjut
deformitas, dan kontraktur
 Pemeriksaan penunjang
85% 35% 65% 45%
1. Laboratorium : Hb, Ht, leukosit,
trombosit, gula darah, elektrolit,
kreatinin, ureum, protein , albumin.
2. Rontgen : foto thorax
3 . CVP : untuk mengetahui tekanan darah
sentral , diperlukan pada luka bakar >
30% dewasa dan >20% pada anak-
anak.
 Asuhan
Keperawatan
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.DATA KLINIS
• Nama : M.AA
• No. RM : 1-31-42-70
• Usia : 1 tahun 7 bulan
• BB : 10 Kg.
• Suhu : 37,0‫ﹾ‬C
• Nadi : 101x/ menit
• Tanggal Masuk : 12/08/2022
• Waktu Kedatangan : 10.00 WIB
• Orang yang dihubungi : Ny. S
• Catatan kedatangan : Pasien datang dengan keluarga menggunakan
ambulans
• Alasan masuk Rumah Sakit: luka bakar terkena api (Ledakan Gas)
2.POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN
Penggunaan
• Alergi : tidak ada
• Reaksi : tidak ada
• Obat-obatan warung/tanpa resep dokter: tidak ada

3.POLA NUTRISI / METABOLISME

• Diet/ Suplemen khusus : Tidak Ada
• Nafsu makan : Normal
• Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : -
• Kesulitan Menelan (Dispagia) :-
• Riwayat Masalah kulit/ Penyembuhan: - 4.POLA ELIMINASI
• Kebiasaan defekasi : DBN, Frekuensi ; 1-2
x/hari
• Gambaran diet pasien dalam sehari :
• Kebiasaan berkemih : DBN, Frekuensi : 5-
• Makan Pagi : Nasi, Cemilan, 6x/hari
Buah, dan ikan
• Inkontinensia : -
• Makan Siang : Nasi, Cemilan,
Buah, dan ikan • Alat Bantu :-
 
• Makan Malam : Nasi, Cemilan,
Buah, dan ikan

• Pantangan/ Alergi : -
Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4
Diri
Makan/ Minum √
Mandi √
Berpakaian/ Berdandan √

Toileting √
Mobilisasi diTempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan Rumah √
Interpretasi Tergantung/Tidak mampu
6. POLA ISTIRAHAT TIDUR
• Kebiasaan : Malam hari dan siang hari
• Merasa segar setelah tidur : Ya
• Masalah – masalah : sering terbangun di malam hari, menangis dan terkejut
 
7. POLA KOGNITIF – PERSEPSI
• Status mental : Sadar
• Bicara : Normal
• Kemampuan berkomunikasi : Ya
• Kemampuan memahami : Ya
• Tingkat Ansietas : Ringan
• Keterampilan Interaksi : Tepat
• Pendengaran : DBN
• Penglihatan : DBN
• Ketidaknyamanan / Nyeri : Akut
• Deskripsi : Nyeri di bagian luka bakar
• Penatalaksanaan Nyeri : Manajeman nyeri ringan dan Analgesik
8.POLA PERAN HUBUNGAN
• Status pekerjaan : Balita
• Sistem Pendukung : Keluarga serumah

10.POLA KOPING – TOLERANSI STRES

• Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit (financial, perawatan
diri) : -
• Kehilangan / perubahan besar dimasa lalu : Tidak
• Hal yang dilakukan saat ada masalah : Rewel
• Keadaan emosi dalam sehari-hari : Santai
11. PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL :
• TD :-
• Nadi : 101x/menit
• Suhu : 37º C
• Pernapasan : 28x/menit

KULIT : tampak luka bakar dengan luas 35% yaitu di area wajah, tangan kanan dan kiri, kaki kanan
dan kiri
LEHER : Normal
• Trakea : normal
• Vena : normal
• Kelenjar Tiroid : normal
 DADA / THORAK
 Inspeksi : Tidak ada luka bakar
 Auskultasi : Vesikuler

JANTUNG
 Auskultasi : BJ1>BJ2, tidak ada suara murmur

ABDOMEN :
 Inspeksi : Tidak ada luka bakar
• Auskultasi : 7x/menit

MUSKULOSKELETAL : luka bakar grade 2, kulit melepuh, merah, lecet dan bengkak

• NEUROLOGI
• Status Mental / GCS: (15) E = 4, M = 6, V = 5.
 5555 5555
Motoris :
5555 5555

EKSTREMITAS : terkena luka bakar di ekstremitas atas dan bawah kiri kanan

GENITALIA: normal
RECTAL : normal
• PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik

Laboratorium (tanggal 14-08-2022) Rujukan

Leukosit : 5,39 (6,0-17,5 103/mm3)
albumin : 2,90 ( 3,5-5,8 g/dl)
Na : 129 (132-146 mmol/L)
Kalium : 3,10 (3,7-5,4 mmol/l)
Hb : 10,5 g/dl (10,8-12,8 g/dl)
 Waktu Catatan Perkembangan Instruksi TTD
sore, 13-08- S : ibu pasien mengatakan anaknya rewel, sering terbangun di malam Pantau TTV, Kaji skala
2022 hari,, anaknya malas minum, urine sedikit nyeri setiap 4 jam,
O : GCS 15 fasilitasi istirahat dan Nurul
Nadi 98x/menit tidur. Pasang IVFD ,
Tidak terpasang IVFD jaga kebersihan luka., Hand
Mukosa bibir kering pantau tanda-tanda over: Ns.
Mata udema dehidrasi. Cia jam
Bibir berwarna pink 20.00
Luas luka bakar 35% (wajah, tangan, dan kaki) Obat :
Luka bakar diarea wajah berwarna merah Paracetamol,
Tampak balutan verban di tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri ceftriaxone, gentamicin.
Skala nyeri 5, Ho post operasi debriment.

A : nyeri akut, risiko defisit volume cairan, kerusakan integritas kulit

P: dalam 3x24 jam:

Cek TTV, Skala nyeri tk 3, manajement nyeri sedang, edukasi keluarga
pasien manajement nyeri (distraksi), , ukur balance cairan, edukasi
keluarga untuk memberikan cairan secara oral 1400 ml. jaga kebersihan
luka.,
 Waktu Catatan Perkembangan Instruksi TTD
pagi, 15-08-2022 S : ibu pasien mengatakan anaknya rewel, - Kaji skala nyeri per 8 jam Nurul
sudah diberikan salap gentamicin diarea luka bakar - Manajemen nyeri ringan
diwajah, anak kurang nafsu makan dan sedikit - Pasang IVFD Hand over: Ns.
minum. - Edukasi minum 1400 cc Cia jam 14.00
- Cek CRT, dan turgor kulit
O : GCS 15, Nadi 90x/menit, Tidak terpasang IVFD, - Edukasi keluarga terkait diet tinggi
Mukosa bibir kering RR 27 X/menit, Nadi 90x/menit, protein untuk pasien
Na 129 mmol/dl, K 3,10 mmol/L, Albumin 2,90 g/dl,
Mata udema, mukosa bibir kering. Luka bakar diarea Obat:
wajah berwarna merah muda, Tampak balutan verban
di tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri Skala Paracetamol, ceftriaxone, gentamicin.
nyeri 3. H-2 post operasi debriment.

A : nyeri akut, risiko deficit volume cairan, kerusakan

integritas kulit

P: dalam 2x24 jam:

Cek TTV, Skala nyeri 2, manajement nyeri ringan, bias
distraksi, udema berkurang, albumin 3,5 g/dl. Ukur
balance cairan, Edukasi keluarga untuk menjaga kulit
pasien tetap bersih, dan kering, berikan salap
gentamicin.
 Waktu Catatan Perkembangan Instruksi TTD

pagi, 16-08-2022 S : ibu pasien mengatakan anaknya tidak rewel, - Kaji skala nyeri per 8 jam Nurul
sudah diberikan salap gentamicin - Manajemen nyeri ringan
- Pasang IVFD Hand over: Ns.
O : GCS 15, Nadi 108x/menit, RR 38X/menit, - diet tinggi protein Cia jam 14.00
T 39,6 c, Tidak terpasang IVFD, Mukosa bibir - Lanjutkan pemakaian gentamicin
sedikit kering, Mata udema - Cek suhu tubuh
Luka bakar diarea wajah berwarna merah muda dan
putih, Skala nyeri 3. post operasi debriment h-3 Obat:

A : nyeri akut, risiko deficit volume cairan, Paracetamol, ceftriaxone, gentamicin.

kerusakan integritas kulit

P: dalam 1x24 jam:

Cek TTV, Skala nyeri 2, bias distraksi, udema
berkurang, albumin 3,5.
Waktu
Ukur balance cairan. Anjurkan pasien minum sesering
mungkin minimal 1400 ml/hari, Cek CRT, dan turgor
kulit. Instruksikan keluarga untuk tetap menjaga
kebersihan kulit pasien
 Waktu Catatan Perkembangan Instruksi TTD
pagi, 17-08-2022 S : ibu pasien mengatakan anaknya rewel setelah dilakukan operasi, Pagi : Cek TTV, kaji skala nyeri per Nurul
malam kurang nyenyak tidur, batuk 8 jam, Anjurkan pasien
menggunakan pakaian longgar, Hand over: Ns. Cia
O : GCS 15, Nadi 102x/menit, RR 32x/menit, Temperatur 38,2 C, Anjurkan keluarga untuk menjaga jam 20.00
suara nafas ronci, Terpasang IVFD, Mukosa agak kering,, CRT kebersihan kulit dan kulit tetap
<2s, Turgor kulit baik, Pasien post debriment H-1, skala nyeri 3 kering, Lanjutkan pemberian salap
Luka bakar diarea wajah tampak kering dan berwarna merah diarea luka bakar, cek suhu tubuh.
muda , Tampak balutan verban di kaki kiri dan kanan, tangan kiri
dan kanan, Verban tampak bersih. Obat:

A : Nyeri akut, kesiapan peningkatan keseimbangan cairan, Paracetamol, ceftriaxone,

kerusakan integritas kulit, ketidak efektifan jalan nafas. gentamicin, ambroxol cetirizine.

P: dalam 1x24 jam:

Cek TTV, Skala nyeri 2, bias distraksi, temperature 37,5 c, cek
tanda-tanda infeksi, lanjutkan pemberian ambroxol cetirizine,
instruksikan keluarga untuk mencuci tangan sebelum menyentuh
pasien.
 Waktu Catatan Perkembangan Instruksi TTD
pagi, 18-08-2022 S : ibu pasien mengatakan anaknya rewel, anaknya - Kaji skala nyeri per 8 jam Nurul
selalu minta minum asi, anaknya masih batuk - Manajemen nyeri ringan
- Lanjutkan pemakaian gentamicin Hand over: Ns.
O : GCS 15 - Edukasi keluarga untuk menjaga Cia jam 20.00
Nadi 103x/menit kulit pasien tetap bersih, dan
RR 28x/menit kering
Temperatur 37,5 c - Lanjutkan pemberian cairan
Terpasang IVFD secara iv
Mukosa bibir lembab
Luas luka bakar 35% (wajah, tangan, dan kaki) Obat:
Luka bakar diarea wajah berwarna merah muda ada
ganggren. Tampak balutan verban di tangan kanan Paracetamol, ceftriaxone, gentamicin.
dan kiri, kaki kanan dan kiri, verban tampak ksedikit
kotor. Skala nyeri 2. H-2 post operasi debriment.

A : nyeri akut,kesiapan peningkatan cairan, kerusakan

integritas kulit, ketidakefektifan jalan nafas

P: dalam 3x24 jam:

Cek TTV, Skala nyeri 1, bias distraksi, Pantau intake
dan output cairan, kaji tanda-tanda infeksi, Cek CRT,
dan turgor kulit, jaga kebersihan luka.
 Waktu Catatan Perkembangan Instruksi TTD
Sore, 19-08-2022 S :ibu pasien mengatakan anaknya sedikit rewel, - Kaji skala nyeri per 8 jam Nurul
anaknya selalu meminta asi, infus terlepas. - Manajemen nyeri ringan
- Pasang IVFD Hand over: Ns.
- Lanjutkan pemakaian gentamicin Cia jam 20.00
O : GCS 15, N 98x/menit, RR 31x/menit, T 37,5 C CRT - Instruksikan keluarga untuk
<2s, Turgor kulit <2s, tidak terpasang IVFD, skala nyeri menjaga kulit pasien tetap bersih,
2, luka bakar area wajah tampak merah , ada dan kering
ganggren, dan bernanah, pasien post debriment H-
3.verban kotor. Obat:

Paracetamol, ceftriaxone, gentamicin.

A : nyeri akut,kesiapan peningkatan cairan, kerusakan
integritas kulit,

ambroxol cetirizine
P: dalam 1x24 jam:
Cek TTV, Skala nyeri 1, bias distraksi, Pantau intake
dan output cairan, kaji tanda-tanda infeksi, ganti
verban, pemberian cairan secara oral 1400 cc
 Waktu Catatan Perkembangan Instruksi TTD
Sore, 20-08-2022 S :ibu pasien mengatakan anaknya sedikit rewel, - Kaji skala nyeri per 8 jam Nurul
- Manajemen nyeri ringan
O : GCS 15, N 101x/menit, RR 30x/menit, T 37,4 C - Cek CRT, dan turgor kulit Hand over: Ns.
CRT <2s, Turgor kulit <2s, skala nyeri 2, luka bakar - Lanjutkan pemakaian gentamicin Cia jam 20.00
area wajah tampak merah tua, ganggren, ada pus , - instruksikan keluarga untuk
pasien post debriment H-4, menjaga kulit pasien tetap bersih,
dan kering
A : nyeri akut, kesiapan peningkatan cairan, kerusakan
integritas kulit, Obat:

P: dalam 1x24 jam: Paracetamol, ceftriaxone, gentamicin.

Cek TTV, Skala nyeri 1, bias distraksi, Pantau intake
dan output cairan, ganti verban, pemberian cairan
secara oral 1400 cc.

- Cek CRT, dan turgor kuli

 Waktu Catatan Perkembangan Instruksi TTD
Sore, 22-08-2022 S :ibu pasien mengatakan anaknya sedikit rewel, - Kaji skala nyeri per 8 jam Nurul
anaknya selalu meminta asi dan menghabiskan air - Manajemen nyeri ringan
mineral kurang lebih 300 ml - Lanjutkan pemakaian gentamicin Hand over: Ns.
- instruksikan keluarga untuk Cia jam 20.00
O : GCS 15, N 96x/menit, RR 25x/menit, T 36,7 C menjaga kulit pasien tetap bersih,
CRT <2s, Turgor kulit <2s, terpasang IVFD, dan kering
skala nyeri 2, luka bakar area wajah tampak merah , - rencana transfusi 2x50cc.
pasien post debriment H-0, hb 8,6 gr/dl leukosit 18,11 - Pantau GCS.
103/mm3 , haluaran urin 200 ml
Obat:
A : nyeri akut,kesiapan peningkatan cairan, kerusakan
integritas kulit, ketidakefektifan perfusi jaringan perifer, Paracetamol, ceftriaxone, gentamicin.
infeksi

P: dalam 1x24 jam:

Cek TTV, Skala nyeri 1, bias distraksi, Pantau intake
dan output cairan, pemberian cairan secara iv, cek
konjungtiva,sianosis, pantau GCS. Jaga kebersihan
luka.