ID-0627/ED Jan 2020

Asma dan peranan regimen SMART

Agenda

 Prevalensi
 Definisi asma
 Overview patofisiologi asma
 GINA 2017: Manajemen asma
 Fakta: ketergantungan SABA dan kurangnya penggunaan ICS
 Peranan strategi Symbicort
 Kesimpulan
 Asma masih menjadi isu kesehatan dunia

 334 juta orang di dunia yang diduga mengalami asma, tetapi prevalensi bervariasi tiap
negara1,2

Figure source: To T et al. 20122

1. Vos T, et al. Lancet. 2012;380:2163–96; 2. To T, et al. BMC Public Health. 2012;12:204

 Pemahaman pasien mengenai asma yang terkontrol masih rendah

Studi REALISE (N=8,000)

45.1%
pasien mengalami asma yang tidak terkontrol
sesuai guideline GINA
(n=3,611)

83.7% Mispersepsi dari

sudut pandang
69.9%
pasien menganggap asma pasien menganggap asma
pasien
mereka terkontrol yang mereka TIDAK serius
(n=3,023) (n=3,023)

 Studi REALISE menunjukkan perbedaan besar antara sudut pandang pasien Vs kontrol asma
secara klinis
The REALISE survey was conducted in patients aged 18–50 years who were active on social media.
Price D, et al. NPJ Prim Care Respir Med. 2014;24:14009.
 Definisi Asma

Asma adalah penyakit heterogen,

biasanya ditandai dengan inflamasi
kronis saluran napas.
Asma memiliki dua fitur utama:

1. Riwayat gejala pernapasan seperti wheeze, napas

pendek, dada sesak dan batuk, yang bervariasi
sepanjang waktu dan variasi dalam intensitas, dan

2. Keterbatasan aliran udara ekspirasi yang bervariasi

Global Initiative For Asthma (GINA), Global strategy for asthma management and prevention, http://ginasthma.org. 2017
 Inflamasi adalah fitur utama pada asma

Gejala
Obstruksi
saluran napas
Hiperesponsif
bronkial
Inflamasi
Saluran napas

Currie, GP., Therapeutic modulation of allergic airways disease with

leukotriene receptor antagonists., Q J Med 2005; 98
Apa yang terjadi pada saluran napas pasien asma

Udara
terperangkap
di alveoli

Otot
polos Otot polos
relaks kontriksi

Inflamasi &
penebalan
Saluran napas normal Saluran napas asma Saluran napas asma
saat serangan

7
Shari J. Lynn, MSN, RN, and Kathryn Kushto-Reese, MS, RN., Understanding asthma pathophysiology, diagnosis, and management, American Nurse Today, 2015
Diperlukan penggunaan terapi controller (pengontrol) dan
terapi pelega (relievers) untuk mengatasi asma1

8 Picture: data on file

1. Global Initiative for asthma 2017
 Manajemen untuk asma kontrol

Manajemen asma untuk mencapai asma terkontrol dan

menurunkan resiko, harus melibatkan:

1. Pengobatan
- Setiap pasien asma harus memiliki reliever
- Mayoritas pasien asma dewasa dan remaja harus memiliki
controller

2. Mengatasi faktor resiko yang bisa dimodifikasi

3. Terapi non-farmakologi

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma Pocket Guide (Updated 2016).
9 Available from www.ginaasthma.org.
Tujuan manajemen asma

OVERALL ASTHMA CONTROL

Mencapai Mengurangi

Kontrol saat ini Risiko masa depan

Didefinisikan dengan Didefinisikan dengan

Penggunaan Perburukan
Gejala Eksaserbasi
Reliever asma

Penurunan fungsi Efek samping

Aktivitas Fungsi Paru
paru pengobatan

Adapted from: Bateman E et al. J Allergy Clin Immunol 2010:125(3);600-08

 Tingkat Kontrol Asma
(Menilai tingkat kontrol asma)

Kontrol Gejala Level Kontrol Gejala Asma

Dalam 4 minggu terakhir, apakah pasien memiliki : Terkontrol Terkontrol Tidak

penuh sebagian terkontrol
1. Gejala asma harian lebih dari dua kali
dalam 1 minggu
2. Terbangun di malam hari karena asma Tidak Terdapat Terdapat
terdapat 1- 2 3- 4 kriteria
3. Penggunaan obat pelega untuk mengatasi satupun kriteria
gejala lebih dari dua kali dalam 1 minggu kriteria

4. Pembatasan aktivitas karena asma

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma Pocket Guide (Updated 2017).
Available from www.ginaasthma.org.
 Tatalaksana asma berdasarkan GINA 2017

*Not for children <12 years; **For children 6–11years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS; #Low dose ICS/formoterol is the reliever medication for patients prescribed low dose
budesonide/formoterol or low dose beclometasone/formoterol maintenance and reliever therapy; †Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients with a history of exacerbations; it is not
indicated in children <12 years
ICS, inhaled corticosteroid; LABA, long-acting β2-agonist; LTRA, leukotriene receptor antagonists; SABA, short-acting β2-agonist; SR, sustained release
Global Initiative For Asthma (GINA), Global strategy for asthma management and prevention, http://ginasthma.org. 2017
 Terapi Non-Farmakologi

• Berhenti merokok:
Tiap kunjungan, berikan rekomendasi pada pasien untuk berhenti merokok dan
menjauhi ruangan/mobil yang terdapat asap rokok

• Aktivitas fisik
Berikan rekomendasi agar pasien melakukan aktivitas fisik yang teratur dan
informasi terkait mengatasi Exercise-Induced bronchoconstriction

• Asma okupasi
Identifikasi dan sarankan untuk menghilangkan allergen okupasi secepat mungkin

• NSAID termasuk aspirin:

Selalu tanyakan riwayat asma pada pasien sebelum memberikan obat tersebut

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma Pocket Guide (Updated 2017).
13
Available from www.ginaasthma.org.
 Mengobati asma
Pilihan pengobatan harus berdasarkan:

1. Tingkat kontrol asma

2. Pengobatan saat ini
3. Sifat farmakologi dan ketersediaan dari berbagai bentuk
pengobatan asma
4. Pertimbangan ekonomi

Preferensi budaya dan sistem pelayanan kesehatan yang berbeda

perlu dipertimbangkan

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global©Initiative for Asthma
Global Initiative forPocket
AsthmaGuide (Updated 2017).
Available from www.ginaasthma.org.
 Pengobatan asma

1. Pengobatan pelega (reliever)

digunakan untuk menghentikan
serangan asma

2. Pengobatan pencegahan
(preventive) digunakan setiap hari
untuk melindungi paru-paru dan
mencegah munculnya serangan asma

15
Ref: GINA patients guide 2007
 Pilihan pengobatan
Obat pengontrol/controller

1. Inhaled glucocorticosteroids (ICS)

2. Leukotriene modifiers
3. Long-acting inhaled β2-agonists (LABA) yang dikombinasikan
dengan inhaled glucocorticosteroids (ICS) → LABA + ICS =
LABACs
4. Systemic glucocorticosteroids
5. Theophylline
6. Cromones
7. Anti-IgE

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma Pocket Guide (Updated 2017).
Available from www.ginaasthma.org.
 Pilihan pengobatan
Obat pelega/reliever

1. Inhalasi β2-agonis kerja cepat

Short-acting (SABA) dan
Long-acting (LABA)
2. Systemic glucocorticosteroids
3. Antikolinergik
4. Teofilin
5. Short-acting oral β2-agonists

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma Pocket Guide (Updated 2017).
Available from www.ginaasthma.org.
 Ketergantungan pada SABA terjadi pada anak dan dewasa, apapun
tingkat keparahan asma nya
 Berdasarkan studi AIRE, pasien menggunakan SABA ~3x lebih banyak dibandingkan ICS
selama 4 minggu

Pengobatan asma yang digunakan berdasarkan Symptoms Severity Index:

Inhaler anti-inflamasi vs SABA (pelega)

ICS, inhaled corticosteroid; MI, mild intermittent; MP, mild persistent; MOP, moderate persistent; SABA, short-acting β2-agonist; SP, severe persistent.
Rabe KF et al. Eur Respir J 2000; 16: 802–7.
Penggunaan SABA pada tatalaksana Asma

 SABA (Inhaled short-acting β2-agonists) digunakan untuk melegakan gejala

dan sudah digunakan luas di seluruh dunia

 Tetapi penggunaan SABA yang terus menerus, telah menunjukkan:

 Perburukan kontrol asma (Sears et al. Lancet 1990;336:1391-6)
Meningkatkan inflamasi saluran napas (GauvreauGM, et al. AJRCCM
1997;156:1738-45)

 Penggunaan SABA yang berlebihan dikaitkan dengan peningkatan kematian

akibat asma (Suissa S et al. AJRCCM 1994;149:604-10)
 Asma yang tidak terkontrol terjadi di semua step asma
 Berdasarkan studi MAGIC dengan pasien terdiagnosa asma (N = 1286), insiden asma tidak terkontrol
semakin meningkat dengan meningkatnya tahapan GINA step 2-5 1
 Kontrol asma masih sangat buruk, bahkan pada GINA step 1 1

Asthma control according to treatment step (n = 624)1

Controlled asthma
Proportion of patients (%)

90 84.0
Partially controlled asthma
80
Uncontrolled asthma
70
60 52.4 51.1
50 43.4
40 37.4 36.2
28.0
30
19.5 19.2
20 12.7 12.0
10 4.0
0
Step
Step 11 Step
Step 22 Steps
Steps33&4
&4 Step
Step55
2006 GINA treatment step2
Reliever SABA jika diperlukan (PRN)
ICS/LABA plus
Controller ICS dosis rendah ICS/LABA
Oral GCS atau Anti-IgE
*Based on 2006 GINA guidelines 2.
GINA, Global Initiative for Asthma; GCS, glucocorticoids; ICS, inhaled corticosteroid; IgE, immunoglobulin E; LABA, long-acting β 2-agonist; SABA, short-acting β 2-agonist.
1. Olaguibel JM et al. Respir Res 2012, 13: 50; 2. Bateman ED, et al. Eur Respir J 2008; 31: 143–78.
 Ketergantungan pada SABA dan kurangnya penggunaan ICS keduanya
berkaitan dengan peningkatan resiko kematian akibat asma

Ketergantungan SABA Vs resiko Penggunaan ICS yang rendah vs

kematian akibat asma1 resiko kematian akibat asma2

2.5
250
Asthma deaths/10,000 patient-

Rate ratio for death from

2.0
200

asthma
1.5
150
years

100 1.0

50 0.5

0.0 0.0
0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Canisters of SABA per month/20,000 μg1 Canisters of ICS per year2

 Episod dimana penggunaan pelega sangat banyak (>6 inhalasi/hari setidaknya 1 hari) juga
prediksi peningkatan resiko eksaserbasi3

ICS, inhaled corticosteroid; SABA, short-acting β2-agonist.

1. Suissa S et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 604–10; 2. Suissa S et al. N Engl J Med 2000; 343: 332–6; 3. Buhl R et al. Respir Res 2012; 13: 59.
Kenapa harus dengan strategi SMART?
GINA 2017 mendukung penggunaan SMART di step 3-5

Start:
Symbicort®
Budesonide/Formoterol

Symbicort®
Budesonide/Formoterol

Global Initiative For Asthma (GINA), Global strategy for asthma management and prevention, http://ginasthma.org. Last accessed May 2017.
 Terapi Symbicort sebagai pengontrol dan pelega:

• Symbicort® SMART™ terapi maintenance dan reliever dalam SATU inhaler

– Dosis maintenance harian, dan
– Penggunaan sebagai PELEGA dalam keadaan akut

Budesonide Formoterol
(anti-inflammatory (rapid relief and
therapy that acts long-acting
within hours) bronchodilation)

TIDAK diperlukan reliever/SABA terpisah

Balanag VM, et al. Pulm Pharm Ther 2006;19:139-147

Symbicort BPOM product monograph
24
SMART Regimen

ICS/Formoterol dalam MART* regimen dapat

mengatasi masalah kekurangan penggunaan
ICS dan ketergantungan SABA1

*MART = Maintenance and Reliever Therapy

25 1. Eur Respir J 2017; 50: 1701103
 Rekomendasi GINA 2017
terhadap regimen SMART

Untuk pasien dengan eksaserbasi ≥1 dalam 1

tahun terakhir, dosis rendah
Budesonide/Formoterol atau
Budesonide/Formoterol sebagai terapi
maintenance dan reliever lebih efektif
daripada terapi ICS/LABA+SABA as needed

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global initiative for Asthma Pocket Guide updated 2016.
Available from http//www.ginaasthma.org.

26
 Rasionalitas
Budesonide/Formoterol
sebagai SMART regimen
untuk asma control

27
 Symbicort®* – pelega dengan anti-inflamasi menurunkan ekaserbasi1
dan mengontrol 24 jam gejala2

Perburukan asma karena adanya bronkokontriksi dan inflamasi3 Ketika Symbicort digunakan sebagai
pelega, selain sebagai pengontrol,
SABA hanya bekerja sebagai Otot polos – Otot polos maka akan:
bronkodilatasi, tidak rileksasi – rileksasi
Mendilatasi saluran napas
mengontrol infamasi2
(bronkodilatasi) dan memberikan
tambahan kontrol asma
yang akan menurunkan eksaserbasi1
dan mengontrol gejala asma selama
24 jam1

Lapisan memproduksi
mucus
– Inflamasi diturunkan

*Symbicort® Maintenance and Reliever

Ref 3: Randomized, double-blind 6-month study of 3335 symptomatic adult and adolescent asthma patients (mean FEV1 73% predicted, mean inhaled corticosteroid dose 745 µg/day). Symbicort®
Maintenance and Reliever 160/4.5 µg one inhalation bd + additional inhalations as needed. Symbicort® Maintenance and Reliever prolonged the time to first severe exacerbation requiring hospitalisation,
emergency room treatment or oral steroids (primary variable) vs fixed-dose salmeterol/fluticasone and budesonide/formoterol (p=0.0034 and p=0.023 respectively). Symbicort had 7x more asthma control
days (defined as no day-time symptoms, no night-time symptoms, no night awakenings caused by asthma, no as-needed medication use) vs baseline: Baseline 5.8% vs Treatment 41.3%. Study results
also showed salmeterol/fluticasone 25/125 µg two inhalations bd + terbutaline as needed has similar asthma control days results: Baseline 5.7% vs Treatment 43.7%.
1. Kuna P et al. Int J Clin Pract 2007;61:725–736; 2. Selroos O. Ther Clin Risk Management 2007;3:349–359. 3. Meyer Balter MD., et al. Can Respir J Vol 15, Suppl B, 2008
 Kontrol Symbicort SMART untuk kontrol gejala saat ini
gejala
saat ini

Budesonide/Formoterol sebagai PELEGA

45 FEV1 (% D from baseline)

Formoterol adalah Long 35 NS

Acting β2-agonis fast onset

yang bekerja SECEPAT 25
Budesonide/Formoterol 1280/36 µg
Salbutamol (n = 55)
Salbutamol 1600 µg (n= 48)
15

–5 0 30 60 90 120 150 180

29
Balanag VM, et al. Pulm Pharm Ther 2006;19:139–147. Menit setelah penggunaan obat
 Kontrol
gejala Onset dan Durasi Inhalasi β2-agonis
saat ini

Onset Durasi Contoh obat Golongan agonis β2

Lama /panjang *LABA with rapid

Cepat (Rapid) FORMOTEROL
(Long) onset
Fenoterol
Pirbuterol
Procaterol
Cepat (Rapid) Singkat (Short) **SABA
Salbutamol
(Albuterol)
Terbutaline
Lama /panjang
Lambat (Slow) (Long) SALMETEROL *LABA

*LABA = Long-Acting β2 Agonist Konsensus asma PDPI

30
**SABA = Short-Acting β2 Agonist http://www.klikpdpi.com/konsensus/asma/asma.html
 Symbicort ® dengan SMART strategy signifikan
Turunkan
resiko mengurangi tingkat eksaserbasi Vs ICS/LABA plus SABA

Sal/Flu + SABA
Jumlah eksaserbasi/pasien Symbicort® + SABA
0.20 Symbicort® SMART™ 39%
Symbicort SMART
® ™

menurunkan jumlah eksaserbasi

sebesar: NS
0.15 · 39% vs Sal/Flu + SABA
ABA P < 0.001
· 29% vs Symbicort® + SABA S P=
u+
Fl
0.0048
al /
ABA 29%
0.10 S S
® +
o rt
i c T™

ymb S M AR
S rt
®

b i c o
0.05
Sym Kuna, P. et al., Effect of Budesonide/formoterol
maintenance and reliever therapy on asthma
exacerbations, Clin Practice, 2007 (Compass
study)
0
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Hari sejak randomisasi
Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007:61(5) :725-36
 Symbicort dengan strategi SMART menurunkan jumlah eksaserbasi
Turunkan berat dan kunjungan UGD Vs. Sal/Flut + SABA, secara signifikan
resiko lebih baik
35

30
31
21% Risk rate reduction;
P=0.039
25
Rate, Events/100 patients/year

25

20
31% risk rate
15
13
reduction; P=0.046

10 9

0
Severe asthma exacerbation ER Visits/Hospitalisation

FDC Salmeterol-Fluticason Symbicort SMART

Bousquet, et all. Respiratory Medicine (2007) 101, 2437–2446
 3x
2x

• Turbuhaler® menghantarkan
3x lebih baik deposisi paru Vs.
Diskus®

• Turbuhaler® menghantarkan
2x lebih baik deposisi paru Vs pMDI

33 Thorsson et al., Pharmacokinetics & Systemic Activity of Fluticasone vs Diskus & pMDI, & Budisonide via Turbuhaler, Blackwell Science Ltd BRJ ClinPharmacol, 2001, 52:529-538
 Dosis Terapi Symbicort® 80/4.5 mcg & 160/4.5 mcg
Untuk PENGONTROL sekaligus PELEGA
Dosis Dewasa (≥ 12 tahun)

• Dosis Terapi Budesonide/Formoterol untuk PENGONTROL

Dosis 80/4.5 dan 160/4.5

1 hisapan dua kali sehari
Atau
2 hisapan satu kali sehari

Catatan untuk 160/4.5, jika perlu

2 hisapan dua kali sehari

• Dosis Terapi Budesonide/Formoterol untuk PELEGA

Maksimal 6 hisapan per 1 kali kejadian sesak

napas
Maks per hari 8 inhalasi, tetapi 12 inhalasi bisa
diberikan temporary jika perlu
Symbicort ® Product Information April 2014
 Dosis Terapi Symbicort® 80/4.5 mcg
untuk PELEGA & PENGONTROL

Dosis Anak (≥ 6 tahun)

• Dosis Terapi Budesonide/Formoterol untuk PENGONTROL

1 hisapan satu kali sehari

• Dosis Terapi Budesonide/Formoterol untuk PELEGA

Maksimal 4 hisapan per 1 kali

kejadian sesak napas

Dosis harian:
• Total maks 4 hisapan/hari
• Total maks 8 hisapan per hari bisa
sebagai termporary

Symbicort ®
Product Information April 2014
Ringkasan

• Asma masih menjadi isu kesehatan dunia dan perlu ditingkatkan

perbaikan asma kontrol
• Kontrol yang buruk, salah satunya dikarenakan penggunaan
SABA yang berlebihan dan kurangnya penggunaan ICS
• Symbicort sebagai terapi SMART, dapat mengatasi masalah
penggunaan SABA yang berlebihan dan kurangnya penggunaan
ICS
• Symbicort sebagai pelega bekerja secepat salbutamol dan
terbukti mengurangi eksaserbasi dan hospitalisasi