Laporan Kasus

kejadian phlebitis pasca koreksi

cairan elektrolit pekat (NaCl 3%)
pada neonatus dengan multiple
congenital anomalies: omphalocele,
labiognatopalatoschisis, asd, pda
Septian Ika Prasetya
Hanifah Dwi Nuramaliah
 Daftar isi

I. IDENTIFIKASI KASUS

II. PEMBAHASAN

III. FEEDBACK
I. Identifikasi kasus
Identitas pasien
Nama BY NY SR
usia 1 HARI
Jaminan BPJS
Asal rujukan RS SA Bumiayu
 Ringkasan kasus
Perinatologi lv 2
5/11/2022 pukul 16.41
Keluhan utama:
• Bayi usia 1 hari rujukan dari RS SA dengan kelainan bawaan multipel

Riwayat penyakit sekarang:

• Bayi dengan kelainan bawaan lahir multipel, lahir spontan dari ibu G5P3A1 uk 35 minggu.
Setelah lahir langsung menangis, APGAR 8/9 BBL 2190 gr, Panjang 47 cm. Belum meconium
belum miksi. Downe score saat lahir 4. Saat tiba di Hermina downe score 1, dirawat di
perina.

Riwayat penyakit dahulu

• tidak ada
Pemeriksaan fisis
Perinatologi lv 2
5/11/2022 pukul 16.41

Parameter Data
Frekuensi nadi 147 x/m
Frekuensi pernafasan 56 x/m
Suhu 36oC
SpO2 98% on room air
GCS 11 (E4M5V2)
Keadaaan umum: sakit sedang, kesadaran somnolen GCS 11 (E4M5V2)
 Pemeriksaan fisis (2)
Objektif: KU sakit sedang, kesadaran apatis E3M5V2 N 140 x/menit RR 35 – 40
x/menit, stridor SB 36.4 C SpO2 99% on room air BB 2160 kg
• Kepala: normocephal, LK 35 cm, labiognatopalatoschisis,
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-), UUB tidak
cekung/membonjol
• Thorax: simetris, retraksi tidak ada, suara nafas vesikuler, ronki (-/-), wheezing
(-/-)
• Jantung: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: gastroskisis, tampak struktur menyerupai usus halus dengan lubang,
keluar feses dari lubang tersebut, abdomen supel, BU (+), NT (-), supel, turgor
cukup, hepatosplenomegaly (-)
• Eks: akral hangat, CRT<2dtk, pulsasi nadi teraba kuat, polidaktili 6 jari di tiga
ekstremitas
Diagnosis kerja
Assessment
1. BBLR – KB – SMK
2. Omphalocele
3. PJB ASD Secundum L to R shunt, PDA L to R shunt
4. Hiponatremia
5. Polidaktili
• Lab 5/11/2022
• HR1: 18.3/52.3/18.800/62.000
• DIFF COUNT: 0/0/1/79/9/11
• GDS: 74 - 21 (koreksi) 99 - 63
• elektrolit: 128.4/4.94/96
• HbSAg non-reaktif
• BT/CT: 2/5
Advice SpA
• Ivfd D10% 1 cc/jam
• Inj. Ampi sodium 2 x 105 mg
• Inj. Gentamicin 1 x 10,5 mg
• Koreksi Nacl 3% 29,5 cc/24 jam
Advice SpBA
• pro laparotomi explorasi reseksi anastomosis end to end,
tutup defek hari senin tanggal 7/11/2022 pukul 18.00
Laboratorium (5/11/2022)
Hasil pemeriksaan elektrolit pasien
 Kronologi kejadian (1)
Bayi dengan kelainan bawaan lahir multipel, lahir spontan dari ibu G5P3A1 uk 35 minggu di RS SA. Setelah lahir
langsung menangis, APGAR 8/9 BBL 2190 gr, Panjang 47 cm. Belum meconium belum miksi. Downe score saat
lahir 4. Dirujuk dari RS SA ke RSHP tanggal 5/11 pukul 06.30. Saat tiba di RSHP, downe score 1, dirawat di
perina.

bayi diperiksa oleh SpBA direncanakan tindakan laparotomi reseksi anastomosis tutup defek tanggal 6/11
pukul 12.00. Hasil pemeriksaan elektrolit pre op menunjukkan hiponatremia (128.4), dari SpA advice untuk
mendapatkan koreksi elektrolit Nacl 3% via infus perifer karena tidak memungkinkan dipasang umbilical
venous catheter. Terdapat omfalokel dan persistent ductus entericus/urachus yang akan dioperasi sehingga
pemasangan UVC tidak memungkinkan.

Koreksi elektrolit dengan Nacl 3% dilakukan mulai dari tanggal 5/11 pukul 20.40 sebanyak 29.5 cc dalam 24
jam. Advice SpA tanggal 6/11 cek ulang elektrolit, dilakukan pukul 09.52 dengan hasil 130/5.2/98. Advice SpBA
operasi ditunda, diprogram 7/11/2022 pukul 18.00.

PN mendapatkan advice ulang 6/11 pukul 23.43 untuk melanjutkan koreksi Nacl 3% hingga besok 7/11 pukul
12.00 siang. PN menemukan tanda phlebitis di area iv perifer 7/11 pukul 04.05 dan melakukan Tindakan awal
kompres area kulit dengan Nacl 0.9%. Luka diobservasi tiap 30 menit. Pukul 06.00 PN menemukan adanya
bula.
 Kronologi kejadian
(2)
DPJP visite pukul 06.30 dan memberikan advice pemberian Nacl 3% dihentikan, bula dikompres. Pukul 07.30
akses IV dilepas. Pukul 08.15 dilakukan perawatan luka phlebitis oleh DU dan PN dengan kompres, aspirasi
bula, dan pemberian salep antibiotic, luka ditutup kasa lembab.

Elektrolit diperiksa ulang 7/11 pukul 13.12 dengan hasil 149.7/5.71/114.5. Dilaporkan ke DPJP SpA, SpAn dan
SpBA. Direncanakan operasi sesuai jadwal.

Operasi selesai 7.11 pukul 20.32, DU mengobservasi ulang luka phlebitis ditemukan ekskoriasi, dilakukan
perawatan luka dengan Nacl 0.9% dan menutup luka dengan framycetin tulle+ kassa, lapor ke DPJP.

Post op bayi dirawat di NICU, terintubasi. Bayi deprogram puasa selama 3 hari post op, antibiotic, total
parenteral nutrition. Dilakukan ekstubasi H+2 post op, ventilasi dengan NCPAP. H+3 post op klinis pasien
sepsis, edema anasarca. H+4 post op pasien perburukan, perdarahan GI, cardiac arrest, dilakukan resusitasi
jantung paru, ROSC, reintubasi. Klinis pasien semakin berat, bayi meninggal H+5 post op (H+7 perawatan)
dengan diagnosis akhir multiple organ failure, septic shock, gagal nafas, multiple congenital anomalies
Foto klinis pasien
Foto klinis phlebitis saat ditemukan
Foto klinis post perawatan luka phlebitis
Ekskoriasi luka (H0 post op)
III. Feedback session
Identifikasi masalah:
“Terjadi phlebitis pada neonatus yang
menjalani koreksi elektrolit dengan NaCl
3% “
 Analisis penyebab masalah (1)
1. Pemberian elektrolit pekat tidak dilakukan melalui akses vena sentral

Kondisi pasien dengan ductus entericus persistent/ urachus persistent, tidak memungkinkan dipasang umbilical venous
catheter (UVC)

2. Monitoring pasien oleh PN saat pemberian cairan elektrolit konsentrat belum terdokumentasi
secara real time
• PN sudah melakukan pemantauan berkala ½ jam pada pasien yang sedang menjalani koreksi elektrolit pekat, tetapi
dokumentasi monitoring pemberian cairan nacl 3% oleh PN belum dilakukan secara akurat dan tepat waktu (real-time)
• Pemahaman PN terhadap SPO pemberian cairan elektrolit pekat masih kurang
• Kompetensi PN jaga terutama dalam hal teori dan praktik tujuan, perhitungan, tatacara, komplikasi pemberian cairan
elektrolit masih perlu ditingkatkan

3. Ka Ins tidak melakukan pemantauan pasien – pasien pengawasan tinggi baik terhadap kondisi
klinis maupun terhadap kelengkapan BRM pasien secara kontinyu dan detail
• Kendala kesibukan akreditasi
• Kondisi bula terjadi secara fulminan
 Analisis penyebab masalah (2)
4. Perhitungan volume cairan elektrolit konsentrat yang diperlukan
dan/atau kecepatan alirannya kemungkinan tidak akurat
• Pemberian nacl 3% di fase pertama pemberian seesai 3 jam lebih cepat dari jadwal
• Perhitungan jumlah nacl3% di fase kedua pemberian berdasarkan hitungan
baseline, bukan dari hitungan pasca masuk koreksi awal, jumlahnya 5 cc lebih
banyak dari yang seharusnya diberikan

5. Formulir pemantauan pemberian elektrolit pekat perlu telaah

ulang
• Formulir tidak mencantumkan jumlah kumulatif cairan yang sudah masuk ke pasien
setiap jam nya  akibatnya jumlah kumulatif tersebut tidak diketahui
Praktik yang sudah baik
• Dilakukannya perhitungan kebutuhan cairan elektrolit pekat secara
akurat menurut berat badan
• Dilakukannya pemantauan berkala lokasi infusan tempat masuk cairan
elektrolit pekat
• Dilakukannya penanganan segera terjadinya phlebitis
• Pelaporan insiden phlebitis segera dilakukan
 Praktik yang perlu ditingkatkan
• Pemahaman PN, dokter jaga/kains terhadap SPO – SPO Tindakan risiko tinggi
dan kepatuhan penerapan SPO tersebut, alternatif Tindakan Ketika SPO tidak
memungkinkan diterapkan, pemahaman risiko yang terjadi Ketika suatu
Tindakan berisiko tinggi tidak diterapkan sesuai SPO
• Ketika koreksi elektrolit pekat atau cairan lainnya diberikan melalui akses IV perifer
karena tidak ada alternatif praktis yang bisa dilakukan, informed consent risiko
komplikasi dan upaya meminimalkan risiko dilakukan
• Konfirmasi advice DPJP dengan cabak dan telaah advice DPJP sesuai batas
kompetensi
• Pengawasan klinis dan kelengkapan formulir – formulir pemantauan di BRM
masih belum sepenuhnya dilaksanakan dengan teliti dan kontinyu
 Tindakan yang sudah dilakukan

1. Perawatan awal luka phlebitis

2. penelusuran kronologi kejadian terhadap PN dan kains

3. pengadaan sesi belajar bersama/diskusi antara PN dan kains (DU ICU)

mengenai tujuan, tatacara, komplikasi pemberian elektrolit pekat

4. pelaporan IKP
 Rencana tindak lanjut
1. koordinasi dengan DPJP terkait mengenai alternatif pemberian koreksi elektrolit pekat pada pasien
neonatus pada kondisi tidak memungkinkan dipasang UVC

2. pengadaan pendidikan dan pelatihan kepada dokter jaga/kains dan PN terhadap SPO – SPO Tindakan risiko
tinggi dan kepatuhan penerapan SPO tersebut, alternatif dan risiko dari Tindakan Ketika SPO tidak diterapkan

3. Konfirmasi advice DPJP dengan cabak dan telaah advice DPJP sesuai batas kompetensi

4. Pengawasan klinis dan kelengkapan formulir – formulir pemantauan di BRM masih belum sepenuhnya
dilaksanakan dengan teliti dan kontinyu

5. Ronde pagi kains/ dokter jaga dengan PN untuk identifikasi pasien pengawasan ketat

6. Evaluasi praktik dan pengetahuan PN terhadap pelaksanaan dan pengawasan pemberian obat high alert

7. Pendidikan & pelatihan sasaran keselamatan pasien berdasarkan International Patient Safety Goals oleh
kains kepada PN
Terima kasih
• Terjadi peningkatan drastis elektrolit dari tanggal 6/11 ke 7/11 dengan
Na dari 130 ke 149.7
• Kemungkinan disebabkan oleh kesalahan sampling pemeriksaan terakhir
• Volume nacl 3% yang dimasukkan adalah 29.5 cc di pemberian pertama dan
9.2 cc di pemberian kedua; total 38.71 cc
• Apabila