TUGAS STASE NOVEMBER 2020

NEUROENDOKRIN

Dr. Melfa Irfaliza

Dr. Nurmayasari H. Abd. Rauf

PEMBIMBING
Dr. Anastasi Juliana, Sp. S
CEDERA KEPALA TRAUMATIK
MENYEBABKAN DISFUNGSI HIPOFISIS :
PANGGILAN ALGORITMA
ABSTRAK
Disebabkan
Cedera kepala
KLL,
banyak
kecelakaan
ditemukan
kerja, olahraga

Prevalensi
disfungsi
Manifestasi
hipofisis pasca
klinis yang
trauma kepala
bervariasi
sulit
ditentukan
LATAR BELAKANG DAN EPIDEMIOLOGI

Cedera kepala, silent epidemic • Insufisiensi pituitari akibat cedera kepala

• 69 juta/tahun, sering ringan atau berulang
dewasa muda • Insidensi hipopituitarisme post trauma
• Lebih sering pada pria (PTHP) belum diketahui, PTHP ditemukan
disbanding wanita dari 7,2% kasus hipopituitarisme
• Klasifikasi • Prevalensi PTHP pada pasien riwayat TBI
• Ringan (GCS 13-15), sekitar 15-68%
Sedang (GCS 9-12), • Kejadian PTHP pada TBI ringan, sedang,
Berat (GCS 3-8) berat berturut-turut 16,8%, 10,9%, dan
• Terbuka dan tertutup 35,5%
PATOGENESIS
Gaya gesek menyebabkan kerusakan Infundibulum yang terputus/bergeser
pembuluh darah, kompresi menyebabkan akibat efek massa
peningkatan TIK
mempengaruhi pasokan darah hipofisis
nekrosis hipofisis
PTHP

Hipovolemia, sindrom sheehan

Pembedahan (thyroidectomy,
reseksi paru, CABG)
Disfungsi pituitari
HIPOTESIS
Somatotropik dan
Anatomi dan gonadotropik terletak Area rentan
vaskularisasi bagian lateral lobus iskemia
anterior

Kerusakan Jarang akibat Apoptosis sel

hypothalamus trauma Peningkatan TIK hipokampus
dan hipofisis langsung dan hipofisis

Kekuatan Kerusakan tangkai infundibulum

Produksi hormone
benturan abnormal

TBI, inflamasi
Peningkatan permeabilitas BBB
Paparan antigen pada hipofisis
dan hipothalamus
Antibodi hipofisis (APA)
Antibodi hypothalamus (AHA)
APA dan AHA pada pasien TBI :
mendeteksi insufisensi hipofisis
Genotip apolipoprtein E3
Profil ekspresi miRNA
(APO-E3)
Bersifat antiinflamasi miR-126-3p dan miR-
saraf 3610
Bersifat antiinflamasi Terdeteksi pada pasien
saraf yang mengalami
hipopitutarisme, setelah
Efek pelindung saraf pada 5 tahun mengalami TBI
pasien dengan gegar otak
Indikator diagnosis dini
defisiensi hipofisis pada
riwayat TBI
PTHP Akibat Olahraga
(Sport Induced Hypopituitarism-SIHP)

Disfungsi hipofisis
Cedera ringan
dan berulang,
Olahraga yang terakumulasi
berkaitan dengan menyebabkan Pada pemain sepak bola,
kontak, cedera, kerusakan parah defisiensi hormonal dilaporkan
jatuh pada 23,5% pasien (14,7%
mengalami defisiensi GH, 4,4%
Studi terhadap 61 petinju, ditemukan mengalami hipogonadisme, dan
kekurangan hormone pertumbuhan 4,4% menunjukkan keduanya
15% dari mereka yang berkoelasi
dengan penurunan hipofisis
 Hipopituarisme Akibat Ledakan
Prevalensi hipopituitarisme kronik lebih tinggi pada veteran militer

Gelombang ledakan dan cedera sekunder menyebabkan kerusakan sel,

perubahan vascular dan cedera aksonal difuse kelenjar pituitari

Kekurangan hormone pertumbuhan ditemukan pada 25% dari 20

tantara dengan riwayat TBI

Rasio disfungsi hipofisis anterior lebih tinggi (32%) pada pasien TBI dengan
riwayat paparan ledakan dibandingkan kelompok non-blast-TBI
PTHP pada Anak dan Dewasa
PTHP pada anak-anak jarang
ditemukan
Penelitian pada anak usia 2 tahun
dan 6 tahun tidak ditemukan
adanya bukti disfungsi hipofisis
TBI berulang pada pasien muda :
berpengaruh signifikan pada
komplikasi reproduksi dan
pertumbuhan fisik
Pada anak yang lebih tua,
defisiensi hormone
pertumbuhan terjadi pada
34% pasien 1 tahun setelah
cedera
Soliman et. al : tingkat
difisiensi ACTH, LH/FSH, GH,
dan TSH pada anak-anak pos
TBI berturut-turut 2-43%, 6-
16%, 6-48%, dan 2-33%
Gejala hipopituitari sering tumpang tindih
dengan gejala akibat cedera. Penyintas
mengalami penurunan kualitas hidup, perubahan
komposisi tubuh, metabolism abnormal,
penurunan kepadatan tulang. Lebih banyak
perhatian pada gangguan kognitif dan afektif
pada pasien (akibat cedera otak maupun PTHP)
PRESENTASI
KLINIS
Perubahan
Terapi hormone meningkatkan pemulihan
fungsi kognitif. Hormon thyroid berperan dalam
neurogenesis pada tikus. Substitusi testosterone
meningkatkan memori dan melindungi dari
Alzheimer.
Kelly dkk : pasien dengan defisiensi GH pasca
trauma memiliki gangguan kognitif yang lebih
parah dibandingkan yang memiliki GH normal.
Defisit sering pada ingatan dan perhatian,
waktu reaksi yang buruk, serta masalah
emosional. Tingkat IGF-1 1 yang rendah
dikaitkan dengan memori visual yang buruk
metabolic : peningkatan BMI,
kolesterol (LDL tinggi) dilaporkan pada subjek
dengan PTHP. Pasien dengan defisit hormon
hipofisis anterior dilaporkan mengalami
peningkatan gula darah, resistensi insulin, lingkar
pinggang lebih tinggi, peningkatan lemak perut
 Fase akut
2 minggu post trauma

Defisiensi hormone pertumbuhan dan gonadotropin sering ditemukan, namun juga

penting mendeteksi insufisiensi adrenal

Bensalah et al : evaluasi 200 pasien minggu pertama post TBI : 2,8%, 21%, dan 37%
menunjukkan kadar kortisol di bawah 3 g/dL, 10 g/dL, dan 15 g/dL.
Hipoadrenalisme mengancam jiwa : membutuhkan terapi pengganti hormon

Hiperprolaktinemia dikaitkan akibat penurunan penghambat dopamine, disebabkan

oleh kompresi infundibulum/reaksi fisiologis terhadap stress

Gangguan sekresi vasoppresin menyebabkan diabetes insipidus dan Syndrome

Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH). Diabetes insipidus sentral terjadi pada
16-28% pasien dengan TBI, berkorelasi dengan keparahan trauma, dan edema
cerebral. Diperlukan deteksi dini SIADH karena ketidakseimbangan elektrolit dapat
mengancam nyawa
Fase Kronik 3 bulan setelah trauma

5,4% hingga 76,4% pasien dengan kelainan hipofisis jangka panjang

Defisiensi hormone pertumbuhan dan hipognadisme paling umum

ditemukan. Defisiti ACTH dan TSH relative jarang

Taniverdi : deficit GH, ACTH, LH/FSH ditemukan masing-masing pada 28%,

4%, dan 4% setelah trauma. Diabetes insipidus menetap pada 7% pasien
PENDEKATAN DIAGNOSTIK

British Neurotrauma Grup :

Algoritma menyarankan Penilaian thyroid dan gonad :
penilaian hormonal 48 jam
evaluasi pasca akut dilakukan TSH, FT4, gonadotropin
post TBI. Pasien TBI ringan
antara 3-6 bulan setelah estrogen pada wanita dan
diskrining jika terdapat gejala
cedera testosterone pada pria
hipopituitari

Evaluasi aksis somatotropik

Kadar kortisol pagi >18µg/dL
ditunda sampai 1 tahun
menunjukkan fungsi adrnal Kemungkinan diabetes
setelah cedera, pengecualian
normal, konsentrasi <3µg/dL insipidus persisten harus
pada anak-anak. Kadar IGF-1
merupakan penanda dipertimbangkan
yang rendah menunjukkan
hipoadrenalisme
defisiensi GH
ALGORITMA DISFUNGSI PITUITARI POST TRAUMA
GAMBARAN RADIOLOGI
TBI ringan, tidak Lebih unggul Kerusakan mikrostruktur
CT Scan

MRI

MRI
ditemukan kelainan mendeteksi kelenjar pituitary :
pada pemeriksaan hematoma, contusion, menurunnya difusi air
rutin. CT Scan lebih dan lesi geser. pada gambaran MRI.
mudah tersedia pada Pembengkakan otak Volume hipofisis
kondisi akut. menjadi faktor berkurang terlihat pada
Memberikan prediktif PTHP. Pasien petinju yang menderita
visualisasi fraktur PTHP menunjukkan GHD. Gambaran MRI lebih
tengkorak abnormalitas kronik lanjut menunjukkan
pada MRI penigkatan intensitas
atypical kelenjar pituitary,
empty sella, sinyal lobus
hipofisis yang abnormal
PENATALAKSANAAN

Terapi pengganti
GH, TSH, LH/FSH Pasien dengan hormone yang tepat
Penurunan
terjadi sementara. ACTH harus akan memperbaiki
ACTH/kortisol
Belum jelas distabilkan, gejala dan mengurangi
harus segera
manfaat kemudian diuji resiko hiperkortisolism.
dideteksi untuk
pemberian ulang apakah Substitusi GH pada fase
memastikan
pengganti mengalami kronis meningkatkan
pemberian
hormone pada hiperkortisolism fungsi kognitif,
hidrokortison
fase akut e persisten komposisi tubuh, dan
kualitas hidup
 PROGNOSIS

Tenriverdi et al, faktor prediktif meliputi:

• Hipertensi intrkranial • Kekurangan GH persisten merupakan
• Tingkat keparahan pada CT Scan predictor negative
• Cedera aksonal difus • Hannon et al : deficit kortisol pada fase akut
• Lama rawat inap ICU sebagai predictor kematian dan
• Perubahan nilai hormon hipopituitarisme kronis
• Fraktur basis cranii • Sebagian besar PTHP bersifat sementara
• Antibodi anti hipofisis atau anti hipothalamus karena perubahan patologis bersifat
reversibel
Kekurangan GH persisten merupakan predictor
negative
Hannon et al : deficit kortisol pada fase akut
sebagai predictor kematian dan hipopituitarisme
kronis
Sebagian besar PTHP bersifat sementara karena
perubahan patologis bersifat reversibel
55% pasien PTHP pulih dalam 3 bulan, 74-85% pulih
dalam 1 tahun post TBI
Pemulihan LH/FSH ditemukan dalam banyak kasus,
diikuit oleh GH dan ACTH
Tenriverdi et al : 50% dari 52 pasien didiagnosis
kelainan hormonal, 1 tahun setelah trauma. Subjek
diulang 5 tahun kemudian dan 24% mengalami
hipopituitarisme kronik
KESIMPULAN
Kurangnya algoritma yang
Penatalaksanaan cedera tepat : abai terhadap
kepala traumatic cukup PTHP  berdampak
menantang besar pada Kesehatan
dan kualitas hidup pasien

Screening : identifikasi Penelitian lebih lanjut

pasien post TBI yang membantu Dokter
memerlukan observasi mencegah PTHP dan
dan penanganan lebih memberikan pengobatan
lanjut optimal
TERIMA KASIH