Ns. ALPIAN UMBU DEWA, S.

Kep
081234900718

alpianumbudewa@gmail.com

Jalan Palu Boga RT 02 RW 01 No 135 -

Waikabubak - Sumba Barat - NTT
 PRINSIP – PRINSIP
PENDOKUMENTASIAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN
CAIRAN, ELEKTROLIT DAN
DARAH
 Tujuan Pembelajaran

Setelah mempelajari topik ini,

mahasiswa diharapkan mampu
memahami data - data kebutuhan
cairan dan elektrolit yang di
dokumentasikan pada tahap :
• Pengakajian
• Diagnosa.
• Perencanaan.
• Implementasi
• Evaluasi
 Prinsip Pendokumentasi
Prinsip pendokumentasian pemenuhan kebutuhan cairan,
elektrolit dan darah

Lima (5) Tahap proses keperawatan

1. Pengkajian
2. Diagnosa
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
Pendokumentasian Pada Tahap Pengkajian

1. Hasil wawancara / anamnese (data subjektif)

2. Hasil pengamatan (data objektif)
3. Hasil pemeriksaan fisik (data objektif)
4. Hasil pemeriksaan penunjang (data objektif)
5. Dokumentasi medik / data riwayat medik
sebelumnya (data objektif)
Contoh data yang didokumentasikan dari hasil wawancara pada
pemenuhan kebutuhan cairan, elektrolit dan darah

 Riwayat intake cairan dan makanan 24 jam yang lalu

 Berat badan sebelum sakit
 Riwayat kehilangan cairan: diare, muntah-muntah,
perdarahan, IWL (insensible water loss)
 Keluhan yang berhubungan dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan cairan, elektrolit dan darah (haus, lemah, pusing,
sakit kepala)
 Adanya penyakit kronis/ pengobatan yang mengganggu
keseimbangan cairan dan elektrolit (diare kronis, hemofilia,
cancer, hepatitis,
Contoh data yang didokumentasikan dari hasil
pemeriksaan fisik pada pemenuhan kebutuhan
cairan, elektrolit dan darah
 Berat badan saat ini; kenaikan/ penurunan BB
1 kg menggambarkan kelebihan/ kehilangan
cairan 1000 ml
 Tanda-tanda vital (nadi lemah tapi cepat, nadi
tidak teraba, TD rendah, dll)
 Jumlah intake dan output dalam 24 jam
 Kulit: suhu, kelembapan, warna (pucat) dan turgor
 Rongga mulut: membrane mukosa, lidah, saliva
 Mata: penglihatan, edema pada kelopak mata /
konjungtiva, tekanan bola mata
 Cardiovaskuler: vena jugularis, capillary refilling time
 Paru-paru: suara nafas, perkusi paru,
pengembangan paru, kecepatan dan kedalaman
nafas
 Neurologis: tingkat kesadaran, eksitabilitas
neuromuscular, tanda trousseau, tanda chvostek
 Contoh data yang didokumentasikan dari hasil pemeriksaan
penunjang pada pemenuhan kebutuhan cairan, elektrolit dan darah
NO NAMA NILAI NORMAL
Contoh data yang didokumentasikan dari hasil
pemeriksaan
Natrium (Na) penunjang 136
pada pemenuhan
-145 mEq/L

kebutuhan
Magnesium (Mg+) cairan, elektrolit dan darah
1,8–2,2 mg/dl
Chlorida (Cl+) 97 - 113 mEq/L

Kalium (K+) 3,8 - 5,1 mEq/L

Calcium (Ca) 9 - 12 mEq/L

Osmolalitas serum = 2 Na + Glukosa Normal = 275 – 295 mOsm/kg air

darah + BUN
18 28

Osmolalitas urine • laki-laki 390 - 1090 mOsm/kg air

• Wanita 300 - 1090 mOsm/kg air
• Bayi 213 mOsm/kg air
Ph urine • 4,6 – 8

Hematokrit (Ht) laki-laki 40 – 54%

Wanita 37 – 47%
Anak-anak 34 – 47%

Analisis gas darah arteri (AGD)

HEMATOKRIT

- Laki-laki 40 – 54%
- Wanita 37 – 47%
- Anak-anak 34 – 47%
OSMOLALITAS SERUM
 Pendokumentasian Pada Tahap Diagnosa

1. Kekurangan volume cairan elektrolit

berhubungan dengan :
 Kehilangan cairan aktif (mis : perdarahan, diare,
muntah dll)
 Kegagalan mekanisme regulasi (mis : DM)
2. Kelebihan volume cairan berhungan dengan :
 Gangguan mekanisme regulasi,
 Kelebihan asupan cairan, kelebihan asupan
natrium
3. Ketidakstabilan gula darah
4. Ketidakseimbangan elektrolit
5. Hipovolemi
6. Hipervolemi
1. Kekurangan volume cairan
 DS : Tn. Y mengatakan mengalami diare sejak
3 hari yang lalu sebanyak 16 kali tanpa
penyebab yang jelas, BAB encer tidak
bercampur darah, lendir. Sehari sebelum
mengalami sakit Tn. Y mengalami sakit
demam, panas tinggi dan nafsu makan
berkurang, perut terasa nyeri. tindakan
keperawatan yang telah dilakukan oleh Tn. Y
sebelum ke RS adalah (…..) Namun diare dan
demam serta panas tetap berlanjut sehingga
datang ke RS
ADiK SiMBa

Apa ……?
Dimana ….?
Kapan ……?
Siapa …..?
Mengapa….?
Bagaimana …..?
DO :
1. Perubahan status mental (sadar penuh atau tidak)
2. Penurunan tekanan darah, nadi
3. Penurunan volume nadi
4. Penurunan turgor kulit
5. Penurunan turgor lidah
6. Penurunan haluaran urin (Normal : 0.5-1.5 cc per
kg berat/jam)
7. Penurunan pengisian vena
8. Membran mukosa kering
9. Kulit kering
10.Peningkatan hematokrit
11.Peningkatan suhu tubuh
12.Peningkatan frekwensi nadi
13.Peningkatan konsentrasi urin
14.Penurunan BB
15.Haus
16.Lemah
17.Hasil pemeriksaan penunjang lainnya
18.Warna konjungtiva
2. Kelebihan volume cairan :
Data Subjektif : Tn. T mengatakan
3. Mengalami bengkak pada kedua tungkai, perut dan
wajah sejak sebulan yang lalu
4. Sakit belakang serta kesulitan atau nyeri saat kencing
terkadang terdapat batu sejak 6 bulan lalu
5. Sudah pernah berobat di RS “X” dan didiagnosa batu
ginjal serta ditawarkan operasi namun lebih memilih
pengobatan herbal
6. Setelah pengobatan herbal sakit tidak berkurang.
7. Saat ini terasa sangat nyeri pada pinggang sehingga
terasa sulit untuk tidur dan beraktifitas
Data Objektif :
1. Edema
2. Dispnea
3. Penurunan Hb, Ht
4. Ansietas
5. Perubahan TD, status mental, pola napas
6. Distensi vena jugularis
7. Oliguria
8. Ortopnea
9. Efusi pleura
10.Warna kulit pucat
11.Hasil USG : terdapat gambaran batu pada ginjal
Pendokumentasian Pada Tahap Perencanaan

DOKUMENTASI RENCANA KEPERAWATAN.docx

Contoh Pendokumentasian pada Intervensi
Keperawatan

Diagnosa :
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
diare yang ditandai dengan DS & DO
 Tujuan Dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan perawatan sebanyak 3 kali

dalam 24 jam selama 3 hari diharapkan kekurangan
cairan klien dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1. Frekuensi diare berkurang
2. BAB tidak encer
3. Demam panas serta nyeri perut berkurang
4. Berat badan naik
5. Turgor kulit membaik
6. Mukosa lidah dan mulut lembab
7. Konjungtiva tidak pucat
8. Nilai hasil pemeriksaan laboratorium menunjukan
perbaikan
 Intervensi
1. Pantau TTV klien
2. Kaji frekuensi dan konsistensi BAB klien
3. Observasi panas dan Pantau gejala serta tanda dehidrasi
( konjung tiva, berat badan, turgor kulit serta kelembaban mulut
dan lidah klien, Nyeri perut klien)
4. Pantau hasil pemeriksaan penunjang
5. Berikan cairan peroral serta kolaborasi pemberian cairan
perenteral
6. Anjurkan klien untuk melakukan oral hygiene sebelum makan
dan minum
7. Menyajikan makan dan minum dalam keadaan hangat
8. Berikan makanan dan minuman kesukaan klien yang tidak ada
kontraindikasi
9. Jelaskan pada klien pertolongan pertama pada masalah diare
 Rasional
1. Nadi yang lemah dan cepat , tekanan darah yang rendah
adalah pertanda kekurangan cairan
2. Konsistensi yang encer dan frekuensi yang masih sama atau
lebih dari sebelumnya adalah indikasi masih terjadi diare
3. Demam / suhu badan yang meningkat serta konjung tiva,
berat badan, turgor kulit serta kelembaban mulut dan lidah
klien, Nyeri perut klien
4. Hematocrit yang kurang dari normal (- Laki-laki 40 – 54% )
indikasi adanya anemi / dehidrasi…..
5. Cairan per oral atau parenteral dapat mengganti kehilangan
cairan
6. …….