KESEHATAN DAN STATUS

SOSIOECONOMI
PENGANTAR
• Pentingnya kondisi sosial ekonomi untuk kesehatan telah diakui
selama berabad-abad.
• Tidak peduli apakah kita berbicara tentang kota-kota moderen atau
kota kumuh, kaum miskin di setiap masyarakat cenderung memiliki
kesehatan yang lebih buruk dan umur yang lebih pendek dari pada
orang kaya.
• Bahkan membandingkan masyarakat dan periode waktu di mana
penyebab utama kematian benar-benar berbeda, sosial ekonomi pola
kematian dini hampir selalu sama, yang miskin meninggal lebih dulu.
PENGANTAR
• Ketidak setaraan sosial ekonomi dalam kesehatan terlihat di hampir
setiap tahap dalam perjalanan hidup, sejak lahir (neonatal), hingga usia
kerja (misalnya, penyakit kardiovaskular, kecelakaan) dan usia tua
(ketidak mampuan fungsional).
• Status sosial ekonomi yang lebih rendah (SSE) berkorelasi dengan
peningkatan risiko hampir setiap penyebab utama kematian dini.
• Selain itu, kesenjangan sosial ekonomi distatus kesehatan bukan hanya
efek ambang kemiskinan; ada "gradien" dalam kesehatan di seluruh
hierarki SSE sedemikian rupa sehingga semakin tinggi tingkat
pendapatan rumah tangga, kekayaan, pendidikan, atau pekerjaan,
semakin rendah risiko morbiditas dan mortalitas.
PENGANTAR
• Gradien kesehatan diamati hampir diseluruh rentang status sosial
ekonomi, sehingga kelas menengah memiliki kesehatan yang lebih
baik daripada miskin, dan orang kaya memiliki kesehatan yang lebih
baik daripada kelas menengah.
• Status sosial ekonomi biasanya ditandai dengan tiga dimensi:
pendidikan, pekerjaan, dan uang.
• Ketidak setaraan utama kesehatan terjadi di ketiga dimensi.
• Semakin rendah posisi individu dalam hierarki pekerjaan di tempat
kerja, semakin buruk status kesehatan mereka;
PENGANTAR
• Semakin rendah pencapaian pendidikan seseorang, semakin rendah
pencapaian kesehatannya .
• Fakta-fakta ini telah membuat Link dan Phelan mengusulkan bahwa
SSE adalah "fundamental"penentu kesehatan dalam masyarakat;
• Ancaman kesehatan yang relevan untuk populasi pada waktu tertentu,
individu dan kelompok SSE yang lebih tinggi lebih mungkin untuk
memiliki—dan untuk menggunakan—lebih banyak sumber daya
(seperti pengetahuan, uang, prestise, dan kekuasaan) untuk melindungi
kesehatan mereka.
• Kita dapat merangkum teori dan bukti tentang dua dimensi SSE—
sekolah dan pendapatan—sebagai penentu potensial kesehatan.
PENGANTAR
• Dari segi kesehatan masyarakat,korelasi antara SES dan kesehatan
berpotensi penting karena dua alasan.
• Aplikasi yang paling sederhana adalah menggunakan SSE sebagai
penanda untuk mengidentifikasi individu yang membutuhkan layanan
tambahan, untuk misalnya, rutinitas perawatan medis yang
dimodifikasi.
• Aplikasi yang lebih menarik adalah untuk dipahamibagaimana
mengintervensi beberapa aspek SSE untuk meningkatkan kesehatan.
• Aplikasi terakhir ini menjanjikanhanya jika SSE secara kausal terkait
dengan kesehatan, yaitu, jika intervensi pada SSE sebenarnya akan
mempengaruhi ksehatan.
PENGANTAR
• Dalam hal ini, meskipun sekolah dan pendapatan keduanya
merupakan pendorong kesehatan yang penting, tidak semua mereka
cenderung dengan hasil korelasi kausal kesehatan.
• Beberapa bagian dari hubungan antara SSE dan kesehatan cenderung
mencerminkan penyebab terbalik dan perancu oleh variabel ketiga.
• Lebih jauh lagi, justru karena SSE memengaruhi begitu banyak jalur
menuju kesehatan, berbeda pendekatan intervensi mungkin memiliki
konsekuensi kesehatan yang berbeda;
• Beberapa konsekuensi bahkan mungkin menjadi merugikan secara tak
terduga.
PENGANTAR
• Bisa dibilang salah satu perkembangan yang lebih menonjol dalam
dekade terakhir penelitian tentang determinan sosial kesehatan telah
menjadi strategi inovatif yang berkembang untuk mengevaluasi
hipotesis kausal.
• Fokus pada membedakan kausal dari asosiasi nonkausal berjalan
seiring dengan penekana ntentang "terjemahan" dari penelitian ke
intervensi untuk meningkatkan kesehatan.
• Sebelumnya, bukti ekstensif yang mendokumentasikan ketidak
setaraan sosial dalam kesehatan telahdisajikan.
• Tugas epidemiologi sosial adalah memilah gandum dari sekam
PENGANTAR
• Bukti ini kira-kira sekuat bukti dari epidemiologi observasional untuk setiap
faktor risiko: asosiasi didokumentasikan berulang kali, di berbagai konteks
dan populasi;
• Asosiasi biasanya menunjukkan hubungan dosis-respons, sehingga lebih
tinggi SSE dikaitkan dengan kesehatan yang lebih baik di seluruh spektrum
SSE.
• Seorang pemula yang diinisiasi menjadi dalam disiplin ini kemungkinan
akan kewalahan oleh banyaknya bukti yang menghubungkan SSE dengan
kesehatan.
• Literatur tampaknya sangat kuat dan konsisten sepanjang sejarah, tahapan
perjalanan hidup, dan konteks sosial dan di seluruh ukuran morbiditas dan
mortalitas.
PENGANTAR
• Konsistensi, bagaimanapun, mungkin menyesatkan.
• Kita mungkin berulang kali menemukan bahwa orang yang berada di
rumah sakit memiliki risiko lebih tinggi untuk sekarat daripada mereka
yang tidak berada di rumah sakit, tetapi kita akan keliru
menyimpulkan dari konsistensi ini bahwa rumah sakit membunuh
orang.
• Demikian juga, fakta bahwa SSE berkorelasi dengan kesehatan di
banyak negara dan periode waktu memberi tahu kita sedikit atau tidak
sama sekali tentang sifat kausal dari asosiasi ini.
PENGANTAR
• Misalnya, pendapatan yang lebih tinggi dikaitkan dengan kemungkinan
yang lebih besar menggunakan sabuk pengaman saat mengemudi atau
pergi tidur pada jam-jam biasa.
• Namun tak satu pun dari kegiatan ini membutuhkan uang, menunjukkan
bahwa bukan uang itu sendiri yang mempromosikan kebiasaan sehat ini.
• Merokok sigaret berkorelasi kuat dengan pencapaian pendidikan.
• Tapi ketika kita mengambil sampel orang dewasa dengan tingkat
pencapaian pendidikan yang berbeda dan "melihat ke belakang" ketika
mereka semua seumuran (tujuh belas) dan masih bersekolah, dengan
tingkat pendidikan yang sama, kami menemukan bahwa "gradasi
pendidikan" dalam merokok sudah terlihat pada usia itu.
PENGANTAR
• Ini menunjukkan bahwa memaksa orang untuk tetap bersekolah dan
lulus dari perguruan tinggi mungkin tidak mencegah mereka dari
merokok.
• Mungkin kausalitas berjalan ke arah yang berlawanan, yaitu, merokok
meningkatkan kemungkinan terkenadiskors, dan akhirnya putus
sekolah;
• atau mungkin merokok dan berbagi sekolah penyebab umum,
misalnya, konflik dengan orang tua dapat dikaitkan dengan keduanya
merokok dan kinerja sekolah yang buruk.
DEBAT TEORITIS DALAM PENELITIAN
KETIMPANGAN SOSIAL
• Para peneliti telah lama terlibat dalam perdebatan sengit mengenai
dimensi kerugian sosial yang mana paling relevan untuk kesehatan, dan
penjelasan mendasar untuk keberadaan ketidaksetaraan sosial.
• Betapapun menariknya perdebatan ini, mereka bisa tampak agak
terputus dari kebijakan publik.
• Untuk memandu kesehatan masyarakat, kita tidak perlu memilih antara
Marx dan Weber, tetapi hanya mengidentifikasi pajanan yang, jika
diubah, akan meningkatkan kesehatan populasi.
• Namun, teori ketidak setaraan sosial penting sejauh mereka menjelaskan
mengapa stgrategi intervensi tertentu mungkin atau tidak mungkin
memiliki dampak kesehatan yang besar pada populasi tertentu.
DEBAT TEORITIS DALAM PENELITIAN
KETIMPANGAN SOSIAL
• Bahkan intervensi yang terbukti efektif dalam satu populasi mungkin
tidak berhasil di komunitas baru atau dengan modifikasi yang tampaknya
tidak berbahaya pada strategi intervensi.
• Teori sosial—tentang jenis kerugian apa yang penting bagi kesehatan
dan mekanisme apa yang menghubungkan kerugian sosial terhadap
kesehatan—membantu kita memahami cara menggeneralisasi ke
populasi baru dan cara memprediksi lebih dari lingkup data intervensi
yang tersedia saat ini.
• Salah satu teori yang paling banyak diterapkan kerangka kerja untuk
memahami ketidak setaraan sosial ekonomi dalam kesehatan adalah
karya Bruce Link dan Jo Phelan"teori penyebab mendasar."
Status Sosial Ekonomi Sebagai Penyebab Dasar
Ketimpangan Kesehatan
• Menurut Link dan Phelan, individu dengan SSE tinggi memiliki berbagai
sumber daya "seperti“ uang, pengetahuan, prestise, kekuasaan, dan koneksi
sosial yang bermanfaat yang melindungi kesehatan, tidak peduli mekanisme
apa yang relevan pada waktu tertentu.”
• Teorinya telah terbukti cukup berguna untuk dipahami ketidak setaraan
kesehatan dari waktu ke waktu.
• Bahkan sebagai penyebab utama morbiditas dan kematian berubah selama
abad kedua puluh, ketidak setaraan sosial tetap ada.
• Sebagai penyakit baru muncul, ketidak setaraan baru muncul.
• Ketika tindakan pencegahan atau penyembuhan baru dikembangkan,
ketidaksetaraan dalam penggunaan atau akses ke inovasi tersebut ditetapkan.
Status Sosial Ekonomi Sebagai Penyebab Dasar
Ketimpangan Kesehatan
• Link dan Phelan mengusulkan bahwa ini karena SSE rendah
menempatkan orang pada "risiko risiko."
• Terlepas dari spesifikasinya salah satu faktor risiko penyakit yang
paling menonjol pada waktu atau tempat tertentu, orang-orang dengan
SSE rendah lebih mungkin untuk diekspos karena orang-orang dengan
SSE tinggi menggunakan uang, pengetahuan, prestise, kekuasaan, dan
jaringan mereka untuk menghindari paparan seperti itu.
• Link dan Phelan dengan kuat berpendapat tentang pentingnya
mengevaluasi bukan hanya faktor risiko tingkat individu untuk
penyakit, tetapi juga mengapa beberapa populasi lebih mungkin
terkena faktor risiko tersebut dari pada populasi lain.
Status Sosial Ekonomi Sebagai Penyebab Dasar
Ketimpangan Kesehatan
• Selanjutnya, mereka berpendapat bahwa fokus secara eksklusifpada
mekanisme yang mungkin menghubungkan SES dan kesehatan, bukan
pada SES itu sendiri, memiliki beberapa kekurangan konsekuensi.
• Pertama, mengabaikan pengaruh konteks sosial terhadap distribusi
faktor risiko dapat menyebabkan intervensi yang tidak efektif karena
mereka berusaha untuk mengubah perilaku yang sebagian besar
merupakan konsekuensi dari faktor-faktor di luar lingkup intervensi.
• Dengan kata lain, individu dibatasi untuk berperilaku tidak sehat oleh
keadaan sosial mereka, yang membuat perilaku orang lain yang sangat
mahal atau tidak mungkin, dan tidak ada informasi kesehatan atau niat
baik akan menyebabkan perubahan jangka panjang.
Status Sosial Ekonomi Sebagai Penyebab Dasar
Ketimpangan Kesehatan
• Selanjutnya, Link dan Phelan berpendapat bahwa berfokus pada tingkat
faktor risiko indifidu yang paling dekat dengan penyakit dapat
menyebabkan menyalahkan individu atas fenomena di luar kontrol mereka
• Misalnya, mereka mencatat: “Morbiditas dan mortalitas akibat tembakau
dikaitkan dengan kebiasaan buruk berbasis individu daripada kebiasaan
yang diiklankan, disubsidi pemerintah, industri pembunuh yang sangat
menguntungkan”
• Keterbatasan mendasar teori penyebab adalah bahwa hal itu tidak
menyiratkan sesuatu yang spesifik tentang hubungan antara sumber daya
yang berbeda (pengetahuan, uang, prestise, koneksi yang menguntungkan)
dan hasil kesehatan tertentu.
Status Sosial Ekonomi Sebagai Penyebab Dasar
Ketimpangan Kesehatan
• Dengan kata lain, teori tidak membantu kita untuk memprediksi
perubahan dampak marginal satu komponen spesifik SSE (misalnya,
pendapatan) pada kesehatan.
• Apa yang diceritakannya adalah bahwa kelompok SSE tinggi akan
cenderung melakukan lebih baik apa pun yang terjadi.
• Di dunia yang ideal, kita harus memperluas akses kelompok SSE
rendah di berbagai sumber daya—sekolah, pendapatan, pekerjaan
lebih aman — tetapi wawasan itu tidak membantu pembuat kebijakan
untuk memprioritaskan investasi, juga tidak menawarkan panduan
untuk memprediksi kapan kebijakan tertentu cenderung menghasilkan
konsekuensi yang tidak diinginkan.
Status Sosial Ekonomi Sebagai Penyebab Dasar
Ketimpangan Kesehatan
• Sebagai contoh, perhatikan dua pengamatan berikut:
(1) ada hubungan terbalik antara pendapatan dan merokok, yaitu semakin
tinggi pendapatan seseorang, semakin kecil kemungkinan orang
tersebut untuk merokok;
(2) peningkatan pendapatan jangka pendek (misalnya, dari memenangkan
lotre) cenderung menghasilkan lebih banyak konsumsi rokok.
• Bagaimana kita bisa mendamaikan temuan yang tampaknya kontradiktif
ini?
• Teori ekonomi elastisitas pendapatan dari permintaan rokok konsisten
dengan temuan terakhir, yaitu, lebih banyak pendapatan menghasilkan
lebih banyak konsumsi, semua hal lain dianggap sama
Status Sosial Ekonomi Sebagai Penyebab Dasar
Ketimpangan Kesehatan
• Untuk menjelaskan paradoks ini, dalam teori penyebab mendasar,
orang mungkin menyarankan bahwa jika pendapatan seseorang
meningkat dalam jangka pendek, mereka mungkin tidak menggunakan
uang itu untuk meningkatkan kesehatan mereka
• Hal ini karena mereka kurang pengetahuan atau sumber daya lainnya
(misalnya, hubungan sosial yang perilaku buruk) tersedia untuk
individu dengan SSE tinggi.
• Ketimpangan sosial ekonomi terkadang disamakan dengan sungai
yang mengalir;
• Bahkan jika bisa membendung satu atau dua cabangnya, airnya tak
terhindarkan menemukan jalan di sekitarnya untuk mengalir ke hilir.
Status Sosial Ekonomi Sebagai Penyebab Dasar
Ketimpangan Kesehatan
• Sebagai gambaran dari sifat sosial ekonomi ketidak setaraan yang
langgeng, teori penyebab mendasar memberikan kisah peringatan
tentang batas-batas kebijakan sosial untuk membalikkan kesenjangan.
• Dengan kata lain, bahkan jika kita dapat meningkatkan pendapatan
seseorang sedikit demi sedikit, kelompok SSE rendah mungkin masih
kekurangan sumber daya lain seperti pengetahuan, prestise,
kekuasaan,dan koneksi sosial yang bermanfaat yang diperlukan untuk
menerjemahkan peningkatan pendapatan menjadi kesehatan lebih baik
• Sebaliknya, kelompok SSE tinggi berhasil menghindari ancaman
kesehatan karena mereka mampu menggunakan akses mereka ke
sumber daya dengan cara yang fleksibel.
Status Sosial Ekonomi Sebagai Penyebab Dasar
Ketimpangan Kesehatan
• Misalnya, ketika mereka mengalami peningkatan upah, mereka
cenderung tidak menggunakan rejeki nomplok untuk membeli rokok
(karena mereka memilikipengetahuan bahwa rokok tidak sehat), dan
lebih cenderung menabung untuk masa pensiun.
• Terlepas dari kekuatan teori penyebab fundamental, ia meninggalkan
beberapa pengamatan empiris yang tidak dapat dijelaskan, dan tidak
cukup spesifik untuk memandu pengembangan intervensi dalam
konteks kesenjangan sosial yang sedang berlangsung.
• Satu batasan mungkin muncul karena bagi banyak orang, jika bukan
sebagian besar, mengejar kesehatan yang optimal bukanlah tujuan
utama yang mereka curahkan semua sumber daya mereka.
Status Sosial Ekonomi Sebagai Penyebab Dasar
Ketimpangan Kesehatan
• Hasil lain, seperti kesejahteraan psikologis, integrasi sosial, kenyamanan
atau kesenangan fisik, atau kesejahteraan orang yang dicintai, dapat
mengalahkan tujuan kesehatan pribadi.
• Dengan demikian, sumber daya sosial ekonomi mungkin sering digunakan
untuk mencapai tujuan lain, bahkan dengan mengorbankan kesehatan.
• Ini terutama relevan ketika hasil kesehatan yang dipertimbangkan terjadi
di akhir kehidupan tetapi risiko yang relevan terjadi di awal kehidupan.
• Satu hipotesis tentang mengapa pendidikan mempengaruhi begitu banyak
hasil kesehatan adalah bahwa hal itu meningkatkan "cakrawala waktu"
individu, dan dengan demikian kepentingan relatif dari tujuan kesehatan
jangka panjang daripada ambisi jangka pendek
Status Sosial Ekonomi Sebagai Penyebab Dasar
Ketimpangan Kesehatan
• Tantangan terkait adalah bahwa "kesehatan" bukanlah konstruksi
kesatuan yang akan dipromosikan oleh serangkaian tindakan tertentu.
• Meskipun banyak faktor risiko mempengaruhi berbagai hasil
kesehatan (misalnya, rokok), beberapa perilaku yang sehat dalam
beberapa konteks tidak sehat dalam konteks lain(misalnya, makan
makanan padat kalori).
• Akhirnya, sangat sedikit yang diketahui tentang cara mencegah atau
mengobati penyakit banyak orang.
• Dalam situasi seperti itu, sumber daya individu dengan SSE tinggi
mungkin memiliki manfaat terbatas.
Pendekatan Dinamis Untuk Konseptualisasi
Ketimpangan SS Ekonomi dalam Kesehatan
• Mendasari teori penyebab fundamental dan sebagian besar model
epidemiologi sosial klasik adalah gagasan tentang dimensi SSE yang
statis dan tidak dapat diubah yang diberikan kepada kita hampir saat
lahir dan tetap ada sepanjang perjalanan hidup.
• Sebaliknya, model siklus hidup baru-baru ini mengkonseptualisasikan
SSE sebagai dinamis;
• SSE tidak statis, tetapi berubah ketika individu bergerak melalui
beberapa tahap dalam siklus kehidupan.
• Misalnya, seorang individu mungkin mengalami “kejutan pendapatan”
yang sangat merubah konsumsi baik sementara maupun permanen.
Pendekatan Dinamis Untuk Konseptualisasi
Ketimpangan SS Ekonomi dalam Kesehatan
• Demikian pula, pemerintah dapat memperluas peluang pendidikan bagi
seluruh kelompok, yang dapat meningkatkan pencapaian pendidikan
mereka ke tingkat tidak pernah dialami oleh kelompok sebelumnya;
• Atau undang-undang yang mempengaruhi program pensiun dapat
meningkat atau penurunan pendapatan orang tua, yang menyebabkan
perubahan konsumsi pada usia yang lebih tua.
• Bahkan jika ada SSE statis yang tidak dapat diubah yang dicap tak
terhapuskan pada kita sejak lahir, itu tidak masuk akal untuk
menunjukkan bahwa guncangan terhadap pendapatan dan pendidikan
tidak berdampak pada konsumsi barang atau pilihan perilaku yang
dibuat orang, banyak di antaranya mungkin relevan dengan kesehatan.
Pendekatan Dinamis Untuk Konseptualisasi
Ketimpangan SS Ekonomi dalam Kesehatan
• Dalam dinamika model ini, individu dapat menggunakan sumber daya
sosial ekonomi mereka untuk meningkatkan kesehatan mereka, konsisten
dengan teori "penyebab mendasar", tetapi mereka juga dapat
menggunakan sumber daya mereka untuk tujuan lain, beberapa di
antaranya dapat merusak kesehatan.
• Demikian pula, orang dapat memanfaatkan kesehatan mereka yang baik
untuk meningkatkan sumber daya sosial mereka, misalnya dengan
menerima pekerjaan yang berbahaya tetapi bergaji tinggi.
• Pendekatan dinamis ini juga memiliki implikasi besar untuk bagaimana
kita mengkonseptualisasikan kausal sifat ketidak setaraan SSE dalam
kesehatan, karena itu menyiratkan bahwa kesehatan dan SSE adalah
timbal balik, dinamis dipengaruhi satu sama lain.
Pendekatan Dinamis Untuk Konseptualisasi
Ketimpangan SS Ekonomi dalam Kesehatan
• "Kejutan kesehatan" utama yang merugikan selama tahun-tahun awal
kehidupan, misalnya, diagnosis penyakit kronis atau cedera besar,
dapat mencegah seorang anak mencapai tingkat pendidikan yang
seharusnya dia capai.
• Demikian pula, diagnosis baru apenyakit kronis dapat menghambat
kemampuan pekerja paruh baya untuk mengumpulkan pendapatan dan
menyebabkan penipisan aset keuangan untuk mendanai konsumsi atau
perawatan kesehatan.
• Kematian pasangan dapat menyebabkanuntuk kesehatan yang lebih
buruk dan pendapatan yang lebih rendah, menghasilkan hubungan
antara SES dan kesehatan
Pendekatan Dinamis Untuk Konseptualisasi
Ketimpangan SS Ekonomi dalam Kesehatan
• Untuk menguraikan berbagai mekanisme kausal dan nonkausal yang
menghasilkan ketidak setaraan SSE dalam kesehatan, kita
membutuhkan model yang tidak terlalu membatasi yang dinamis dan
menggabungkan kemungkinan pengaruh dinamis timbal balik antara
kesehatan dan SSE selama siklus hidup.
• Konseptualisasi ketidak setaraan SSE dalam kesehatan dalam
kerangka dinamis ini konsisten dengan kepentingan utama kita,
sebagai praktisi kesehatan publik, dalam mengidentifikasi apakah
intervensi yang mengubah SSE berpotensi mempengaruhi kesehatan
penduduk.
Kelas Sosial, Posisi Sosial atau Status Sosial
Ekonomi?
• Teori tradisional stratifikasi sosial berusaha menjelaskan keberadaan dan
kegigihan struktur kelas sosial.
• Misalnya, teori besar Marxis berpendapat bahwa kapitalisme
menghasilkan dua jenis kelas:(yaitu, borjuasi dan proletariat)
didefinisikan menurut hubungannya dengan sarana produksi.
• Atau, dalam tradisi Weberian, kelas didefinisikan oleh beberapa dimensi
selain hubungannya dengan alat produksi, seperti pendapatan, status
(kehormatan, prestise), dan kekuasaan.
• Berbeda dengan pendekatan kategoris untuk mendefinisikan kelas sosial,
epidemiologi sosial cenderung mengadopsi lebih banyak pendekatan
“gradasi” yang fleksibel untuk memahami ketidaksetaraan sosial.
Kelas Sosial, Posisi Sosial atau Status Sosial
Ekonomi?
• Dari pada fokus pada batas-batas yang tajam antara kelas-kelas sosial,
penentu kesehatan yang paling relevan sesuai untuk indikator
berkelanjutan seperti pendapatan, kekayaan, modal manusia
(pendidikan), status, atau prestise.
• Ketidak setaraan kesehatan diperkirakan akan muncul di seluruh
rangkaian indikator tersebut.
• Orientasi epidemiologi sosial dimotivasi oleh keinginan untuk
memahami apa yang dapat dilakukanpraktis di ranah SSE dan
kesehatan.
• Ketimpangan sosial dalam kesehatan berbeda secara substansial di
seluruh waktu dan tempat, seperti halnya ketidak setaraan rasial
Kelas Sosial, Posisi Sosial atau Status Sosial
Ekonomi?
• Variabilitas ini memberikan bukti yang meyakinkan bahwa ketidak
setaraan dalam kesehatan tidak bisa dihindari.
• Serangkaian tindakan sosial dan kebijakan mungkin dapat digunakan untuk
memulihkan ketidak setaraan dan meningkatkan kesehatan mereka yang
paling tidak beruntung secara sosial.
• Jika beberapa aspek SSE benar-benar kausal untuk kesehatan, tindakan apa
yang harus kita sarankan kepada pembuat kebijakan untuk diambil dalam
mengatasi kesenjangan kesehatan?
• Untuk mengidentifikasi strategi yang paling efektif untuk mengatasi
ketidak setaraan kesehatan, perlu untuk "menguraikan" SSE sebagai
konsep kategoris, dan menelusuri secara terpisah menjadi landasan
hubungan antara bagian-bagian penyusunnya dan hasil kesehatan.
Kelas Sosial, Posisi Sosial atau Status Sosial
Ekonomi?
• Epidemiologi sosial berusaha menghasilkan informasi yang dapat
ditindak lanjuti untuk penerjemahan kebijakan.
• Misalnya, jika kita setuju bahwa beberapa bagian dari hubungan
antara sekolah dan kesehatan adalah kausal, maka kita perlu untuk
memahami di mana masyarakat harus berinvestasi—dengan
mensubsidi program prasekolah, atau mendorong kelulusan sekolah
menengah, atau memperluas akses ke community college.
• Jika kita setuju bahwa beberapa bagian dari hubungan antara
pendapatan dan kesehatan adalah kausal, maka kita perlu pemahaman
yang lebih baik tentang bagaimana berbagai jenis transfer pendapatan
dapat meningkatkan atau membahayakan kesehatan.
Kelas Sosial, Posisi Sosial atau Status Sosial
Ekonomi?
• Misalnya, program bantuan tunai sering mengkondisikan pembayaran
pada perilaku tertentu, seperti mengantar anak ke sekolah atau
berpartisipasi dalam program vaksinasi.
• Program bersyarat ini dapat mempengaruhi hasil kesehatan anak
dengan cara yang secara fundamental berbeda dari program transfer
pendapatan yang tidak terikat, atau mengharuskan orang tua untuk
terlibat dalam pekerjaan, yang mengarah ke input orang tua yang lebih
rendah pada anak-anak.
• Sebuah pertanyaan kunci untuk kebijakan sosial adalah bagaimana
meminimalkan konsekuensi yang tidak diinginkan dari melakukan
transfer tunai ke keluarga miskin, sehingga mereka membelanjakan
uangnya untuk memaksimalkan kesejahteraannya.
Kelas Sosial, Posisi Sosial atau Status Sosial
Ekonomi?
• Status sosial ekonomi dan posisi sosial ekonomi (PSE) sering
digunakan secara bergantian dalam literatur epidemiologi — atau
setidaknya, banyak penulis yang menggunakan istilah "PSE" untuk
menguraikan orientasi teoretis mereka.
• Posisi sosial ekonomi adalah konsep relasional, mengkodekan
bagaimana kelompok berdiri dalam hubungan satu sama lain—
misalnya, dalam konteks tempat kerja, ada yang menempati posisi
pengawasan versus mereka yang menerima perintah dari atas.
• Kontras dengan orientasi teoretis ini, “status” sosial ekonomi
digunakan sebagai istilah untuk menyebut perbedaan antara individu
dan kelompok dalam kepemilikan sumber daya.
Kelas Sosial, Posisi Sosial atau Status Sosial
Ekonomi?
• Sebagai contoh, misalkan kita mengamati bahwa pemilik pabrik tekstil
menghasilkan pendapatan berkali-kali lipat dari para pekerjanya.
• Dari relasional perspektif — misalnya, sudut pandang Marxis —
ketidak setaraan ini muncul sebagai konsekuensi dari hubungan kelas,
yaitu, pemiliknya kaya karena posisi kelasnya memungkinkan dia
untuk menguasai tenaga kerja para pekerja dan memberikan sedikit
sebagai gantinya.
• Kita tidak mengadopsi kerangka analisis kelas dalam hal ini, karena
kerangka kerja semacam itu tidak memungkinkan kita untuk
memperoleh implikasi langsung tentang bagaimana untuk campur
tangan dalam komponen SSE tertentu untuk meningkatkan kesehatan
Kelas Sosial, Posisi Sosial atau Status Sosial
Ekonomi?
• Sisa dari bagian ini berfokus pada dua dimensi SSE, yaitu sekolah dan
pendapatan.
• Yang ketiga—pekerjaan—adalah untuk sebagian besar dibahas dalam
bagian lain, yang meneliti bagaimana faktor-faktor terkait dengan
pekerjaan seseorang, seperti tingkat fleksibilitas dan kontrol atas
pekerjaan, dapat mempengaruhi kesehatan.
• Ada perdebatan substansial tentang ukuran SSE yang paling relevan
untuk hasil kesehatan tertentu, misalnya, pendidikan versus
pendapatan versus pekerjaan.
• Ada dua masalah dasar dengan pendekatan yang berfokus pada
mengidentifikasi ukuran tunggal "terbaik" dari SSE.
Kelas Sosial, Posisi Sosial atau Status Sosial
Ekonomi?
• Pertama, pengejaran dipandu oleh kesalah pahaman bahwa ukuran
yang berbeda dari SSE hanyalah manifestasi dari dimensi SSE yang
mendasarinya, dan karena itu satu-satunya tugas kita adalah mencari
tahu yang mana dari tiga ukuran lebih dekat mencerminkan dimensi
SSE laten yang tidak teramati.
• Seperti yang akan kita lihat, meskipun berbeda domain SSE saling
terkait (pendidikan memengaruhi pendapatan, pendapatan
memengaruhi kekayaan), masing-masingmerupakan satu set berbeda
dari sumber daya yang relevan dengan kesehatan, dan efeknya pada
kesehatan mungkin berbeda secara fundamental.
Kelas Sosial, Posisi Sosial atau Status Sosial
Ekonomi?
• Kedua, diperlukan pendekatan yang menelusuri langkah-langkah SSE
tertentu untuk mendefinisikan intervensi dan menginformasikan
pemahaman teoritis kita tentang mekanisme melalui mechanisms SSE
yang mempengaruhi kesehatan.
• Misalnya, untuk hasil kognitif, kita mungkin mengantisipasi bahwa
pendidikan adalah ukuran SSE yang lebih menonjol daripada kekayaan.
• Di sisi lain, ukuran langsung sumber daya keuangan mungkin lebih
relevan untuk kondisi kesehatan yang terkait erat dengan akses ke
perawatan medis, seperti manajemen penyakit kronis.
• Kita fokus pada pendidikan dan pendapatan karena keduanya mudah
menerima intervensi dan ada penelitian ekstensif pada keduanya.
Status Sosial Ekonomi dan Kesehatan Seluruh Pengalaman
Hidup
• Untuk mengidentifikasi pendekatan yang efektif untuk mengatasi
ketidak setaraan sosial dalam kesehatan, penting untuk
menggabungkan dimensi waktu dan, khususnya, pengaruh diferensial
dari tahapan-tahapan jalan hidup.
• Hal ini memerlukan pertimbangan kapan paparan menyebabkan
penyakit—yaitu, kapan menjadi "tertanam secara fisiologis"
sedemikian rupa sehingga menghilangkan paparan dan tidak
menghilangkan bahaya paparan yang telah menyebabkannya.
• Beberapa tahap perkembangan mungkin lebih “sensitif” terhadap
konteks, jadi pajanan selama periode tersebut memiliki efek yang lebih
besar pada kesehatan dari pada pajanan yang terjadi sebelumnya atau
setelah keadaan itu.
Status Sosial Ekonomi dan Kesehatan Seluruh Pengalaman
Hidup
• Periode sensitif tersebut dapat ditentukan oleh fisiologis (pertumbuhan sel
yang cepat),psikologis (perhatian terhadap perilaku teman sebaya), atau
peristiwa sosial (masuk ke dalam angkatan kerja).
• Waktu juga relevan untuk memahami kapan paling memungkinkan untuk
mengubah eksposur (paparan).
• Sebagai contoh, meskipun banyak dari efek kesehatan yang merugikan
dari merokok menumpuk selama beberapa dekade, inisiasi merokok
biasanya terjadi dalam rentang usia yang relatif sempit pada masa remaja.
• Jadi, meskipun berubah dalam perilaku merokok mungkin sehat
sepanjang hidup, intervensi untuk mencegah merokok adalah mungkin
paling efektif pada masa remaja.
Status Sosial Ekonomi dan Kesehatan Seluruh
Pengalaman Hidup
• Penelitian konvensional seumur hidup mempertimbangkan tiga
penjelasan tentang bagaimana waktu paparan sosial, seperti SSE yang
rendah, mempengaruhi kesehatan (dirangkum dalam Gambar 2.1).
• Kritis, atau model periode sensitive menunjukkan bahwa pemaparan
selama periode perkembangan tertentu telah bergema konsekuensi
bertahun-tahun kemudian yang tidak dapat sepenuhnya diperbaiki.
• Akumulasi model risiko menyiratkan bahwa setiap episode tambahan
dari SSE rendah menambah kerugian kesehatan yang terus meningkat.
Model perjalanan hidup alternatif dari periode etiologi alternative yang menghubungkan SSE dan kesehatan.
Status Sosial Ekonomi dan Kesehatan Seluruh Pengalaman
Hidup
• Lintasan, atau model rantai risiko mengandaikan bahwa SSE rendah
terutama tidak sehat karena melahirkan SSE rendah di masa depan, dan
hanya di kemudian hari SSE rendah menjadi tertanam secara biologis
sebagai kesehatan yang buruk.
• Sebagai tambahannya tiga model klasik ini, beberapa eksposur mengikuti
model "risiko langsung", sehingga tautannya antara paparan sosial dan
hasil kesehatan yang segera merugikan secara efektif.
• Akhirnya ada beberapa bukti bahwa ketidak stabilan dalam SSE itu sendiri
penting untuk kesehatan, di atas dan di atas efek apa pun dari SSE yang
kurang beruntung pada satu titik waktu.
• Membedakan antara model-model ini sangat berharga karena mereka
memandu intervensi.
Status Sosial Ekonomi dan Kesehatan Seluruh Pengalaman Hidup

• Disatu sisi lain, jika ada periode kritis di awal kehidupan, intervensi
yang menargetkan orang dewasa adalah buang-buang waktu dan
energi.
• Di sisi lain, di bawah akumulasi model risiko, intervensi awal
mungkin yang terbaik, tetapi intervensi kemudian juga bisa berharga.
• Model-model ini secara empiris dapat dibedakan, meskipun upaya
untuk secara formal menguji model satu sama lain hingga saat ini telah
terhalang oleh pengukuran kesalahan dan masalah pengganggu yang
bervariasi waktu.
• Perhatikan bahwa tidak ada alasan untuk model yang sama harus
berlaku untuk semua kombinasi hasil kesehatan SSE.
Status Sosial Ekonomi dan Kesehatan Seluruh Pengalaman Hidup

• Model ketidak stabilan SSE dapat menjelaskan beberapa teka-teki empiris

dalam SSE dan literatur kesehatan.
• Misalnya, hampir semua penelitian setuju bahwa mobilitas sosial ke bawah
memprediksi kesehatan yang buruk
• Lebih mengejutkan lagi, beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa
mobilitas sosial ke atas dapat merugikanuntuk kesehatan.
• Bagaimana bisa? Jawaban atas pertanyaan itu mungkin tergantung pada
jangka waktu yang telah ditentukan dimana mobilitas ke atas didefinisikan
dan diukur.
• Selama periode waktu yang singkat (misalnya, beberapa bulan), dan
peningkatan pendapatan dapat menghasilkan perilaku yang lebih tidak sehat
( umpamanya kenaikan upah dan peningkatan konsumsi rokok).
Status Sosial Ekonomi dan Kesehatan Seluruh Pengalaman
Hidup
• Bahkan ketika mobilitas sosial ditentukan oleh satu orang seumur
hidup (misalnya, pendapatan orang tua yang rendah selama masa
kanak-kanak versus pendapatan tinggi yang dicapai selama masa
dewasa), mungkin ada efek buruk dari ketidak stabilan.
• Bagaimana ini bisa dijelaskan? Dapat digambarkan serangkaian
mekanisme penyisipan biologis yang melibatkan respons adaptif
prediktifdi awal perkembangan, berdasarkan lingkungan orang dewasa
yang diantisipasi.
• Adaptasi semacam itu dapat berupa fisiologis atau perilaku (misalnya,
perilaku eksternalisasi yang lebih sering dalam menanggapi hidup di
alingkungan institusional yang sangat teratur), tetapi mereka adaptif
dalam konteks tertentu.
Status Sosial Ekonomi dan Kesehatan Seluruh Pengalaman
Hidup
• Di luar konteks itu, bagaimanapun, atau dalam jangka panjang, mereka
mungkin tidak sehat.
• Misalnya, satuhipotesis adalah bahwa individu yang kekurangan gizi dalam
rahim mengikuti perkembangan follow trek yang meningkatkan
kelangsungan hidup di lingkungan yang miskin kalori, tetapi meningkatkan
risiko masalah kardiometabolik di lingkungan yang kaya kalori.
• Ketidak cocokan antara lingkungan janin dan keadaan pascakelahiran dapat
menjelaskan mengapa perubahan dalam SSE mungkin berbahaya.
• Hal ini terkait dengan lebih psikologis berdasarkan “ teori status
inkonsistensi" bahwa orang-orang dari latar belakang SSE rendah tidak
"cocok" dalam masyarakat SSE tinggi, dan ini dapat menyebabkan stres dan
hasil kesehatan yang buruk.
Status Sosial Ekonomi dan Kesehatan Seluruh
Pengalaman Hidup
• Ada beberapa contoh yang didokumentasikan dalam penelitian terbaru
misalnya, dalam studi longitudinal remaja, Marin et al. menemukan
bahwa sosial ekonomi lintasan dimulai dengan SSE awal kehidupan
rendah yang meningkat melalui masa kanak-kanak dikaitkan dengan
tingkat tekanan darah tertinggi pada masa remaja.
• Dalam tindak lanjut lain dari sampel yang representatifdari 489
pemuda Afrika-Amerika yang tinggal di pedesaan Selatan, para remaja
yang menunjukkan tingkat tinggi kompetensi pada usia 11-13 (pada
peringkat ketekunan, kesabaran, dan keterampilan sosial) lebih
mungkin untuk terdaftar di perguruan tinggi pada usia 19 tahun.
Status Sosial Ekonomi dan Kesehatan Seluruh Pengalaman
Hidup
• Namun, hal yang sama meningkat pada anak-anak yang mobile juga lebih
cenderung memiliki indikator “beban allostatik” yang lebih tinggi seperti
yang dinilai oleh indeks massa tubuh yang lebih tinggi, tekanan darah
yang lebih tinggi, dan profil hormon stres (kortisol dan katekolamin).
• Dari penafsiran hasil temuan sebagai bukti dari Hipotesis Sherman John
Henryisme James, yaitu, perjuangan aktif untuk mencapai mobilitas
sosial ke atas dapat menyebabkan konsekuensi kesehatan yang merusak
bagi kelompok yang kurang beruntung .
• Juga cukup banyak bukti bahwa mobilitas sosial ke atas pada umumnya
baik untuk kesehatan, meskipun demikian, teori SSE dan kesehatan yang
komprehensif di sepanjang perjalanan hidup harus dapat mengakomodasi
(dan menjelaskan) temuan kontra positif juga.
KERANGKA KERJA COUNTERFACTUAL UNTUK
EPIDEMIOLOGI SOSIAL YANG PRAKTIS
• Penting bagi ahli epidemiologi sosial untuk fokus pada inferensi kausal
untuk memandu intervensi kesehatan dan terjemahan kebijakan.
• Akun kontra factual penyebab menentukan efek kausal dari satu
pengobatan sebagai kontras antara hasil yang dialami seseorang terhadap
pengobatan yang benar-benar dialami, dan hasilnya, individu yang sama
akan memiliki, jika (berlawanan dengan fakta) dia malah mengalami
pengobatan lainnya.
• Misalnya, pada tahun 2006, harapan hidup pada usia 25 untuk pria
dengan sekolah menengah diploma atau General Educational
Development (GED) adalah 4,3 tahun lebih lama dibandingkan pria yang
memiliki tingkat pendidikan tidak tamat SMA; untuk wanita,
kesenjangan ini adalah 5,3 tahun
KERANGKA KERJA COUNTERFACTUAL UNTUK
EPIDEMIOLOGI SOSIAL YANG PRAKTIS
• Untuk menggambarkan asosiasi ini sebagai kausal adalah untuk mengatakan bahwa
jika kita bisa kembali ke masa lalu dan mendorong putus sekolah sebelumnya untuk
menyelesaikan sekolah menengah, para pria rata-rata akan bertahan 4,3 tahun ekstra.
• Definisi efek kausal ini menyoroti empat poin relevansi khusus dengan epidemiologi
sosial:
1.Banyak hubungan statistik antara paparan dan hasil kesehatan mungkin tidak
karena efek kausal dari paparan pada hasil, melainkan karena penyebab terbalik
atau membingungkan.
2.Pengukuran paparan sosial mungkin sesuai dengan keragaman pengalaman besar
yang sebenarnya, masing-masing dengan konsekuensi kesehatan yang
berbeda.Efek kesehatan pada kelulusan dari salah satu sekolah persiapan Saint
Grottlesex kemungkinan berbeda dari efek kesehatan dari kelulusan pada sekolah
umum terpisah yang kekurangan dana.
KERANGKA KERJA COUNTERFACTUAL UNTUK
EPIDEMIOLOGI SOSIAL YANG PRAKTIS
3. Mekanisme yang berbeda untuk mencapai “paparan” yang sama
mungkin memiliki konsekuensi kesehatan yang berbeda. Kehadiran
sekolah menengah yang disebabkan oleh dukungan subsidi keuangan
dan sosial yang sesuai mungkin memiliki konsekuensi yang berbeda
dari mandat kehadiran sekolah menengah dilakukan oleh petugas.
4. Paparan yang identik, yang diinduksi oleh mekanisme yang sama,
mungkin memiliki perbedaan efek pada orang yang berbeda.
Beberapa orang tidak mendapat banyak manfaat dari pendidikan sex ,
dan orang lain memanfaatkan dengan cemerlang melalui ijazah
sekolah umum.
KERANGKA KERJA COUNTERFACTUAL UNTUK
EPIDEMIOLOGI SOSIAL YANG PRAKTIS
• Tidak semua hubungan antara SSE dan hasil kesehatan cenderung kausal.
• Satu potensi keraguan tentang penerapan kerangka kontrafaktual dalam
epidemiologi sosial adalah bahwa sistem kausal yang menentukan kesehatan
sangat kompleks — tebal dengan loop umpan balik dan nonlinier dan
interaksi—bahwa tidak mungkin untuk mengisolasi paparan kausal.
• Dalam hal ini, tidak mungkin untuk mengatakan bahwa penyelesaian sekolah
menengah secara khusus yang membuat perbedaan untuk harapan hidup.
• Meskipun ada daya tarik tertentu untuk mengangkat tangan dan mengatakan
“ini system sangat rumit bahwa pertanyaan-pertanyaan kausal yang
sederhana dan tidak relevan,” melakukan hal itu juga membatalkan relevansi
apa pun untuk meningkatkan kesehatan masyarakat.
KERANGKA KERJA COUNTERFACTUAL UNTUK
EPIDEMIOLOGI SOSIAL YANG PRAKTIS
• Jika tujuan kita adalah untuk menasihati individu, dokter, atau pembuat kebijakan
tentang tindakan apa yang harus diambil untuk meningkatkan kesehatan, maka
kita harus bersedia membuat klaim kausal tentang intervensi spasifik.
• Pernyataan “kami tidak dapat menyederhanakan”, sering kali berguna untuk
mengidentifikasi “berkas”intervensi yang, ketika disampaikan bersama-sama,
meningkatkan kesehatan, bahkan walaupun kita tidak mengerti mana komponen
spesifik dari intervensi yang membantu.
• Misalnya, program transfer tunai bersyarat, dijelaskan di bawah, memberikan
berkas perawatan.
• Temuan bahwa berkas ini sangat berguna meningkatkamn serangkaian hasil
kesehatan, bahkan jika kita tidak yakin aspek berkas apakah yang paling penting
adalah uang ekstra, atau kondisi yang diperlukan untuk menerima uang ekstra,
atau beberapa aspek lain dari program.
KERANGKA KERJA COUNTERFACTUAL UNTUK
EPIDEMIOLOGI SOSIAL YANG PRAKTIS
• Mengisolasi bahan yang paling bermanfaat dari paket yang diberkas
tidak selalu penting untuk memandu kebijakan, dan seringkali hanya
menetapkan efek dari berkas sangat membantu.
• Namun, mengidentifikasi bahan yang paling bermanfaat sangat
berguna karena pengetahuan tersebut memberi pembuat kebijakan alat
yang lebih baik untuk merancang program baru dan untuk
memprediksi temuan generalisasi.
• Ini membantu untuk dapat memahami aspek SSE apa yang harus kita
campur tangani (dan pada apa tahap perjalanan hidup) untuk mengatasi
kesenjangan kesehatan, serta untuk dapat mengantisipasi kapan (dan
untuk siapa) intervensi cenderung tidak berguna atau bahkan
berbahaya.
KERANGKA KERJA COUNTERFACTUAL UNTUK
EPIDEMIOLOGI SOSIAL YANG PRAKTIS
• Randomize Control Trial (RCT) adalah standar emas untuk menetapkan
kausalitas karena mereka dapat mengesampingkan kemungkinan dari
penyebab terbalik atau perancu.
• Tersirat dalam implementasi RCT adalah jelas pesifikasi siapa yang akan
didaftarkan, apa paparannya, dan bagaimana paparan atau pengobatannya
untuk disampaikan.
• Tidak diragukan lagi, RCT memiliki beberapa keterbatasan.
• Hasil dari RCT mungkin tidak digeneralisasikan untuk orang-orang yang
tidak berpartisipasi dalam persidangan.
• Selain itu, program dievaluasi dalamsebuah RCT kadang-kadang dapat
menunjukkan efek yang berbeda ketika ditingkatkan, karena efek ekuilibrium
atau limpahan.
KERANGKA KERJA COUNTERFACTUAL UNTUK
EPIDEMIOLOGI SOSIAL YANG PRAKTIS
• Ini adalah relevansi khusus dengan masalah kesehatan masyarakat, di mana hasil
bergantung pada kolektifaksi, dan muncul dari interaksi multiagen kompleks yang
tidak mudah direproduksi dalam eksperimen.
• Implikasinya adalah bahwa respons perilaku yang diinduksi dalam RCT mungkin tidak
selalu sesuai dengan tanggapan yang nyata orang non-acak setelah pengenalan
program atau kebijakan.
• Meskipun keterbatasan ini, pengacakan tetap menjadi alat yang ampuh dalam
membentuk basis bukti untuk praktik epidemiologi sosial.
• Kapan pun tidak praktis untuk melakukan percobaan, atau ketika efek keseimbangan
umum mungkin menjadi perhatian, eksperimen alami menawarkan alternatif yang
menjanjikan untuk mengidentifikasi penyebab hubungan menggunakan data observasi.
• Ketika kita mengadopsi kerangka kontrafaktual eksplisit, studi lebih mungkin untuk
menghasilkan wawasan yang berguna untuk praktek epidemiologi sosial.
Ancaman terhadap Inferensi Kausal: Penyebab Terbalik
• Para peneliti telah lama mengenali penyebab terbalik sebagai ancaman
terhadap inferensi kausal dalam studi observasional SSE dan kesehatan.
• Laporan Hitam tentang Ketidak setaraan Kesehatan —yang mewakili
salah satu upaya sistematis pertama di era modern untuk memahami
penyebab ketidaksetaraan kesehatan—diakui bahwa setidaknya
sebagian dari hubungan antara SSE dan kesehatan kemungkinan
mencerminkan "pergeseran sosial ke bawah."
• Misalnya, korelasi kuat antara SSE dan kesehatan mental tidak dapat
sepenuhnya dijelaskan oleh fakta bahwa kerugian dan kesulitan sosial
ekonomi menyebabkan kecemasan, depresi, dan tekanan psikologis.
• Sebaliknya, timbulnya penyakit mental adalah potensi yang kuat pemicu
hilangnya pekerjaan dan pendapatan, serta biaya pengobatan sendiri.
Ancaman terhadap Inferensi Kausal: Penyebab Terbalik
• Mengabaikan kausalitas terbalik dalam hal ini akan menghasilkan
perkiraan yang berlebihan dari hubungan antara SSE dan kesehatan
mental.
• Dalam kearifan konvensional tentang SSE dan kesehatan, seringkali
diajarkan bahwa pendidikan (sebagai indikatorSSE) kurang rentan
terhadap masalah penyebab terbalik, dibandingkan dengan indikator
seperti pendapatan atau pekerjaan.
• Alasannya adalah kebanyakan orang (untungnya) telah menyelesaikan
sekolah mereka pada saat mereka mulai menjadi mangsa penyakit kronis.
• Dan begitu dia sakit, meskipun bisa kehilangan pekerjaan dan
penghasilan, dia tidak bisa kehilangan pendidikannya. Tetapi apakah akun
ini sangat akurat?
Ancaman terhadap Inferensi Kausal: Penyebab Terbalik
• Faktanya, semakin dekat kita melihat pertanyaan ini, semakin banyak
bukti yang kita temukan bahwa penyebab terbalik itu nyata, bahkan
dalam kasus sekolah dan kesehatan.
• Dengan beralih ke bukti dari British Birth Cohort 1958 (The National
Child Development Study ), dan menemukan bahwa kondisi kesehatan
kronis selama masa kanak-kanak tampaknya berdampak buruk bagi
pencapaian pendidikan.
• Bahkan setelah memperhitungkan rumah tangga dan karakteristik
orang tua, setiap kondisi kronis yang dilaporkan pada usia 7 tahun
menyebabkan rata-rata 0,3 lebih sedikit dari subjek lulus ujian General
Certificate of Education O-level pada usia enam belas tahun di antara
anak-anak dalam kelompok ini.
• Singkatnya, kondisi kronis selama masa kanak-kanak—misalnya, onset
remaja diabetes, asma parah, atau masalah kesehatan mental—
mengakibatkan anak-anak bolos sekolah.
• Bukti serupa di Amerika Serikat menunjukkan bahwa obesitas pada masa
kanak-kanak memengaruhi angka penyelesaian sekolah.
• Singkatnya, kondisi kronis selama masa kanak-kanak—misalnya, onset
remaja diabetes, asma parah, atau masalah kesehatan mental—
mengakibatkan anak-anak bolos sekolah.
• Bukti serupa di Amerika Serikat menunjukkan bahwa obesitas pada masa
kanak-kanak memengaruhi angka penyelesaian sekolah.
• Beralih ke pendapatan dan kesehatan, ada lagi bukti yang mendukung
penyebab terbalik dengan hasil yang pasti.
Ancaman terhadap Inferensi Kausal: Penyebab Terbalik
• Misalnya, adanya hubungan gradien antara pendapatan dan kelebihan
berat badan atau obesitas telah berulang kali diamati.
• Apa yang sering tidak diperhatikan adalah bahwa hubungan terbalik
antara pendapatan rumah tangga dan kelebihan berat badan/obesitas
terbatas pada satu jenis kelamin,yaitu, wanita (setidaknya data AS).
• Di antara pria, hubungan antara pendapatan dan kelebihan berat badan
adalah datar—atau bahkan cenderung berjalan ke arah yang
berlawanan.
• Misalnya hasil suatu survei menunjukkan bahwa pada tahun 2005-
2008, prevalensi obesitas di antara laki-laki dengan pendapatan rumah
tangga pada atau di atas350% dari tingkat kemiskinan adalah 33%;
Ancaman terhadap Inferensi Kausal: Penyebab Terbalik
• Ada sesuatu yang jelas "mencurigakan"tentang gagasan bahwa
kurangnya pendapatan menyebabkan wanita kelebihan berat badan,
tetapi pria menjadi lebih kurus.
• Jika kurangnya pendapatan seharusnya menyebabkan kebiasaan gizi
yang buruk, mengapa asosiasi pendapatan-obesitas hanya ditemukan
pada wanita?
• Kemungkinan jawaban adalah bahwa hubungan antara pendapatan dan
kelebihan berat badan/obesitas adalah sebagian didorong oleh sebab-
akibat terbalik, yaitu, bukan karena kurangnya pendapatan
menyebabkan orang bertambah gemuk;
• Sebaliknya, kelebihan berat badan/obesitas yang menyebabkan
hilangnya pendapatan.
Ancaman terhadap Inferensi Kausal: Penyebab Terbalik
• Eksperimental dan bukti observasional menunjukkan diskriminasi terkait
berat badan jauh lebih buruk bagi wanita daripada pria.
• Jika penyebab terbalik adalah fenomena kunci yang menjelaskan
hubungan antara pendapatan rendah dan status kelebihan berat badan,
tidak mengherankan jika hanya muncul di kalangan wanita.
• Berdasarkan analisis longitudinal Studi Panel Dinamika Pendapatan,
Conley dan Glauber telah menguji hipotesis penyebab terbalik ini di
antara orang dewasa berusia 25 tahun ke atas.
• Hasil analisis ini menunjukkan bahwa setiap 1% peningkatan BMI wanita
pada awal tahun 1986 dikaitkan dengan 0,6% pendapatan keluarga lebih
rendah , pendapatan pasangan lebih rendah 1,1%, serta kemungkinan
menikah 0,3% lebih rendah selama lima belas tahun masa tindak lanjut.
Ancaman terhadap Inferensi Kausal: Penyebab Terbalik
• Dengan kata lain, wanita yang kelebihan berat badan/obesitas
menghadapi lebih banyak kesulitan dalam bersaing di pasar tenaga
kerja dan pasar pernikahan.
• Fenomena ini berbeda berdasarkan jenis kelamin dan ras, karena
tampaknya tidak ada hubungan antara BMI awal dan selanjutnya
ekonomi atau pernikahan di antara pria atau wanita kulit hitam dalam
studi yang sama.
• Artinya, asosiasi antara pendapatan dan kelebihan berat badan/obesitas
kemungkinan akan dijelaskan setidaknya sampai batas tertentu oleh
bias gemuk sosial yang beroperasi melawan wanita kulit putih (bukan
pria kulit putih).
• Implikasi wajar daripenelitian ini adalah bahwa meningkatkan
pendapatan perempuan miskin tidak banyak membantu menurunkan
berat badan mereka
• Jadi mengadopsi kerangka kontrafaktual dapat memandu kebijakan
yaitu, hanya karena ada korelasi antara pendapatan rendah dan
kelebihan berat badan/obesitas, tidak berarti menaikkan pendapatan
orang miskin akan membantu menghasilkan penurunan berat badan.
• Ancaman utama lainnya terhadap inferensi kausal adalah pembaur,
yaitu gagasan bahwa korelasi antara pendapatan atau sekolah dan
kesehatan didorong oleh pengaruh umum sebelumnya dari(tidak
teramati) variabel ketiga.
Ancaman Terhadap Inferensi Penyebab: Perancu
• Sekali lagi, pemeriksaan data yang cermat mengungkapkan bahwa
tidak semua bagian hubungan antara SSE dan kesehatan didorong oleh
sebab-akibat ke depan.
• Misalnya, adaada hubungan yang kuat antara pencapaian pendidikan
dan status merokok. Namun sejauh tahun 1982,Farrell dan Fuchs
memperhatikan bahwa "gradien pendidikan" dalam merokok sudah
terlihat antar individu sebelum mereka menyelesaikan sekolah.
• Dengan kata lain, mereka menunjukkan ketidak setaraan pendidikan
dalam merokok dalam sampel berusia 24, dan kemudian menunjukkan
bahwa perbedaan tersebut sudah hadir ketika individu yang sama
hanya berusia 17 (dan ketika semua orang memiliki hal yang sama
tahun-tahun pendidikan).
Ancaman Terhadap Inferensi Penyebab: Perancu
• Kita mungkin keberatan karena mungkin ada perbedaan dalam kualitas
pendidikan hingga usia 17 tahun.
• Tapi itu sepertinya penjelasan yang tidak mungkin, mengingat tambahan
tahun pendidikan di atas usia 17 tidak mengubah gradien; dengan kata
lain, orang harus berargumen bahwa kualitas pendidikan penting untuk
merokok hanya sampai kelas 12 tetapi tidak lebih dari itu.
• Lebih pelit penjelasannya adalah bahwa sekolah tidak secara kausal
terkait dengan inisiasi merokok;
• Sebaliknya, asosiasi mungkin dijelaskan oleh variabel ketiga yang tidak
teramati yang mendasari keduanya, prestasi pendidikan dan inisiasi
merokok.
Ancaman Terhadap Inferensi Penyebab: Perancu
• Seperti dijelaskan dalam ekonomi perilaku, ada variasi individu dalam
kemampuan untuk menunda kepuasan dan untuk berinvestasi di masa depan.
• Lebih banyak "kesabaran" dan pengaturan diri mungkin menjadi penyebab
umum dari berapa lama anak muda tinggal di sekolah, serta apakah mereka
menyerah pada kebiasaan yang menggoda seperti merokok.
• Kurangnya hubungan kausal antara sekolah dan inisiasi merokok lebih lanjut
didukung oleh penelitian analisis dampak tetap terhadap kembar yang
dilakukan oleh Fujiwara dan Kawachi.
• Dalam sampel kembar monozigot tidak ada hubungan antara pencapaian
pendidikan dan tingkat merokok, setelah para peneliti memperhitungkan
faktor pembaur waktu-invarian.
• Asosiasi yang lemah antara sekolah dan penyerapan merokok juga telah
diamati pada model dampak tetap pada saudara kandung.
Pendekatan Untuk Mengidentifikasi Efek Kausal
Dalam Epidemiologi Sosial
• Penelitian tentang determinan sosial kesehatan dilakukan dalam
beberapa disiplin ilmu, antara lain epidemiologi,ekonomi, sosiologi,
dan psikologi.
• Menggambar pada modalitas penelitian ini pda disiplin lain sangat
berharga untuk membantu mengevaluasi pertanyaan kausal.
• Sehubungan dengan efek SSE, ada beberapa eksperimen acak yang
tersedia bagi kita.
• Dalam beberapa kasus pengacakan itu "berkelompok," tetapi desain
pengacakan berkerumun tidak kurang keras.
• Percobaan acak, bagaimanapun, sulit untuk dilakukan dan karena itu
sangat jarang.
Pendekatan Untuk Mengidentifikasi Efek Kausal Dalam
Epidemiologi Sosial
• Ada hubungan konseptual yang erat antara beberapa desain penelitian,
yang disebut "variabel instrumental", perbedaan-dalam-perbedaan, dan
desain regresi diskontinuitas diterapkan untuk memahami efek dari
paparan pada hasil.
• Pendekatan ini belum standar dalam epidemiologi, tetapi mereka adalah
pekerja keras di banyak bidang penelitian ekonomi .
• Variabel Instrumentqal ( perbedaan-dalam-perbedaan), dan desain
regresi diskontinuitas bergantung pada asumsi bahwa kepentingan
paparan berbeda atau berubah karena alasan yang tidak ada
hubungannya dengan hasil yang menarik.
• Masing-masing pendekatan ini harus dievaluasi dengan skeptisisme
yang sama tentang asumsi itu.
Pendekatan Untuk Mengidentifikasi Efek Kausal Dalam
Epidemiologi Sosial
• Model Variabel Ianstrument (IV) telah digunakan secara luas dalam penelitian
tentang SSE.
• Misalnya, pemahaman tentang efek pendidikan telah dipengaruhi oleh beberapa
penelitian yang menggunakan perubahan dalam undang-undang wajib sekolah
(misalnya, mengamanatkan usia minimum putus sekolah ) ditetapkan oleh
pemerintah negara bagian atau nasional sebagai eksperimen alami untuk
memperkirakan efek tambahan tahun pendidikan tentang kesehatan orang
dewasa.
• Kebanyakan anak tidak putus sekolah segera setelah sah untuk perlakukannya;
beberapa keluar (drop out) lebih awal terlepas dari hukum, dan banyak yang
melanjutkan selama bertahun-tahun setelah hukum memungkinkan mereka
untuk berhenti.
• Ini berarti bahwa rata-rata efek hukum pada semua anak sangat kecil.
Pendekatan Untuk Mengidentifikasi Efek Kausal Dalam
Epidemiologi Sosial

GAMBAR: Struktur kausal diasumsikan dalam analisis variabel instrumental .

Pendekatan Untuk Mengidentifikasi Efek Kausal Dalam
Epidemiologi Sosial
• Untuk memotivasi diskusi analisis Imstrumen Variabel , kita menggunakan
grafik asiklik berarah kausal (Gambar).
• Bayangkan kita ingin memperkirakan efek paparan atau pengobatan X pada
hasil kesehatan Y, tetapi kita khawatir mungkin ada satu atau banyak faktor
tak terukur yang memengaruhi X dan Y (diwakilioleh "U“ sebagai perancu ).
• Karena variabel-variabel ini belum diukur, mereka harus dihilangkan dari
model regresi kita, mendorong bias yang oleh para ekonom dikaitkan dengan
"variabel yang dihilangkan," dan ahli epidemiologi mengaitkannya dengan
"pengganggu."
• Untungnya, kita telah mengidentifikasi variabel "Z" yang mempengaruhi
paparan minat kita, tetapi tidak secara langsung memengaruhi hasil, dan
tidak berbagi kesamaan penyebab dengan Y.
Pendekatan Untuk Mengidentifikasi Efek Kausal Dalam
Epidemiologi Sosial
• Z dianggap sebagai "variabel instrumental" untuk efek X pada Y .
• Merujuk untuk gambar, asumsi kuncinya adalah
(1) adanya panah dari Z ke X,
(2) tidak adanya panah langsung dari Z ke Y, dan
(3) tidak adanya variabel yang memiliki panah ke Z dan Y.
• Epidemiolog mungkin mengenali bahwa diagram ini sama persis dengan
struktur acak uji coba terkontrol, di mana Z mewakili penugasan acak, X
mewakili pengobatan yang diterima, danY adalah hasil yang diinginkan.
• Diajarkan di Epi bahwa semua RCT dievaluasi dengan "intent-to-
treat"desain: Hubungan antara penugasan acak (Z) dan hasilnya digunakan
untuk mengujihipotesis nol bahwa X tidak berpengaruh pada Y.
Pendekatan Untuk Mengidentifikasi Efek Kausal Dalam
Epidemiologi Sosial
• Kita tidak menggunakan hubungan antara perlakuan diterima (X) dan hasil untuk
menilai hipotesis nol ini karena kemungkinan adanya faktor U yang mempengaruhi
kepatuhan terhadap pengobatan yang diberikan secara acak dan hasilnya akan
diperkenalkan hubungan antara X dan Y bahkan jika tidak ada efek kausal X pada Y.
• Estimasi intent untuk menguji hipotesis nol tidak ada pengaruh X pada Y, tetapi jika
kita menolak nol dan menyimpulkan bahwa pengobatan mempengaruhi hasil, kita
masih belum memiliki perkiraan besarnya pengaruh.
• Banyak orang yang secara acak tidak ditugaskan untuk perawatan, pada
kenyataannya tidak melakukan, mematuhi tugas acak mereka, dan dalam kasus
eksperimen semu, asosiasi antara tugas pengobatan "pseudo-acak" dan pengobatan
yang sebenarnya seringkali sangat kecil.
• Selama Z tidak menentukan X secara sempurna, hubungan antara Z dan Y akan
menjadi pengencer perkiraan pengaruh X pada Y.
Pendekatan Untuk Mengidentifikasi Efek Kausal Dalam
Epidemiologi Sosial
• Untuk memperkirakan pengaruh X pada Y, analisis Variabnel Instumental
memperhitungkan redaman karena efek lemah Z pada X.
• Penaksir VI paling sederhana, berlaku ketika Z, X, dan Y semuanya biner,
hanyalah rasio hubungan antara Z dan Y (perkiraan efek intent-to-
treat)dibagi dengan hubungan antara Z dan X ("kepatuhan" acak peserta
untuk penugasan mereka ).
• Karena Z diacak, baik pembilang dan penyebut dari rasio ini dapat menjadi
diperkirakan tanpa bias.
• Secara intuitif, ini mirip dengan koreksi untuk ketidak patuhan yang
mungkin terjadi dalam analisis uji coba terkontrol secara acak.
• Ada beberapa peringatan khusus di sebagian besar aplikasi analisis VI
untuk data dari kuasi-eksperimen
Pendekatan Untuk Mengidentifikasi Efek Kausal Dalam
Epidemiologi Sosial
• Karena pengaruh instrumen pada paparan seringkali sangat kecil, perkiraan
biasanya sangat tidak tepat — ketepatan perkiraan efek VI menurun tajam
karena kekuatan hubungan antara instrumen dan paparan menurun.
• Selanjutnya, asumsi pelanggaran kecil, misalnya efek langsung yang
sangat kecil dari instrumen terhadap hasil, dapat memperkenalkan bias
besar dalam perkiraan efek VI.
• Akhirnya, jika pemaparan tidak memiliki efek yang sama pada semua
orang dalam populasi — misalnya, jika satu tahun pendidikan memiliki
manfaat yang sangat besar untuk beberapa orang tetapi efek sepele pada
orang lain — maka asumsi tambahan diperlukan untuk menafsirkan
perkiraan VI sebagai efek kausal dari X pada Y untuk setiap subkelompok
individu tertentu.
Pendekatan Untuk Mengidentifikasi Efek Kausal Dalam
Epidemiologi Sosial
• Interpretasi yang paling umum adalah bahwa perkiraan efek VI mengacu
pada efek X pada Y di antara orang-orang yang terpapar X diubah oleh
instrumen Z.
• Jadi, jika kita menggunakan undang-undang wajib sekolah untuk
mengidentifikasi pengaruh satu tahun tambahan pendidikan terhadap
harapan hidup, kita menjelaskan secara khusus efek di antara orang-
orang yang tetap di sekolah justru karena persyaratan hukum untuk
melakukannya.
• Meskipun ini sering dianggap sebagai batasan perkiraan VI karena tidak
ada cara untuk mengidentifikasi dengan tepat siapa orang-orang itu,
populasi itu paling dipengaruhi oleh perubahan kebijakan sebenarnya
mungkin menjadi perhatian khusus bagi pembuat kebijakan.
TERIMA KASIH