Kriteria Calon Sekolah Adiwiyata

Dan Petunjuk Pengisian Kuisioner

Dyah Larasayu
Dinas Lingkungan Hidup ProvinsiJawa Timur
 PERMEN LHK NO
P.52/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019
GERAKAN PEDULI DAN BERBUDAYA
PERMEN LH LINGKUNGAN HIDUP DI SEKOLAH
05/2013
PEDOMAN
PELAKSANAAN
PROGRAM
ADIWIYATA PERMEN LHK NO
P.53/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019
PENGHARGAAN ADIWIYATA

jdih.menlhk.co.id
 GERAKAN PEDULI DAN BERBUDAYA
LINGKUNGAN HIDUP DI SEKOLAH (SD, SMP,
SMA sederajat)
PBLHS
Menjaga kebersihan, fungsi
Melakukan inovasi terkait sanitasi dan drainase
PRLH

Aksi kolektif secara sadar,

sukarela, berjejaring, dan
Penghematan dan berkelanjutan yang dilakukan Mengelola sampah
konservasi energi melalui 3R
oleh Sekolah dalam
menerapkan perilaku ramah
lingkungan hidup

Melakukan penanaman dan

Penghematan dan
pemeliharaan pohon/tanaman
konservasi air
Bagaimana Sekolah melakukan Gerakan PBLH ?

a. memiliki perencanaan
Gerakan PBLHS

b. melaksanakan Gerakan
PBLHS

c. melaksanakan pemantauan dan

evaluasi pelaksanaan Gerakan
PBLH
 penghargaan yang diberikan oleh Pemerintah,
ADIWIYATA pemerintah daerah provinsi, dan pemerintah
daerah kabupaten/kota kepada sekolah yang
berhasil melaksanakan gerakan peduli dan
berbudaya lingkungan hidup di sekolah

Calon Sekolah
Adiwiyata adalah Sekolah Adiwiyata adalah
sekolah yang sekolah yang berhasil
diusulkan untuk melaksanakan gerakan
mendapatkan peduli dan berbudaya
penghargaan lingkungan hidup di
Adiwiyata sekolah
 Mengisi kuesioner evaluasi mandiri Calon Sekolah Adiwiyata;

Menyusun semua data-data terkait Gerakan PBLHS dalam

folder-folder yang sistematis

Menyiapkan dokumen sesuai surat dari DLH Kab/Kota,

Provinsi/Kementerian LHK
 Soft copy atau hard copy
 Jenis dokumen
 Perhatikan tahun data yg diminta
 Dicalonkan
PENGUSULAN CALON SEKOLAH ADIWIYATA sbg asean
eco school
PENDIDIKAN DASAR
• Nilai > 95
ADIWIYATA • Membina
MANDIRI 2 sekolah
• 1 – 4 th

MENTERI ADIWIYATA
TIM PENILAI PUSAT NILAI ≥ 90
NASIONAL
1 – 4 th

TIM PENILAI ADIWIYATA

NILAI ≥ 80 GUBERNUR
PROPINSI 1 – 4 th PROPINSI

Penyampaian dokumen ADIWIYATA

TIM PENILAI BUPATI/
hasil penilaian NILAI ≥ 70
WALIKOTA KABUPATEN /
KABUPATEN/KOTA
KOTA

Verifikasi dok penilaian

Min 12 bln pengesahan
TIM SEKOLAH
rencana GPBLHS
 Dicalonkan
PENGUSULAN CALON SEKOLAH ADIWIYATA sbg asean
PENDIDIKAN MENENGAH DAN KHUSUS eco school

• Nilai > 95
ADIWIYATA • Membina
MANDIRI 2 sekolah
• 1 – 4 th

TIM PENILAI NILAI ≥ 90 ADIWIYATA

MENTERI
PUSAT 1 -4 th NASIONAL

TIM PENILAI NILAI ≥ 80 ADIWIYATA

GUBERNUR PROPINSI
PROPINSI 1 – 4 th
Penyampaian dokumen
hasil penilaian

Verifikasi dok penilaian

Min 24 bln pengesahan
TIM SEKOLAH
rencana GPBLHS
TAHAPAN PENILAIAN CSA

PERTAMA KEDUA
PEMENUHAN
SELEKSI KRITERIA
ADMINISTRATIF SEKOLAH
ADIWIYATA

PENILAIAN VERIFIKASI
DOKUMEN LAPANGAN

9
 1a.Seleksi Administrasi
Adiwiyata Kabupaten (pendidikan dasar)
Adiwiyata Provinsi (pendidikan menengah)

 Surat usulan dari

sekolah
 Isian kuesioner
dan buktinya
 Copy SK Kepsek
 Rencana GPBLHS
 KRITERIA GERAKAN PBLHS
NO KOMPONEN STANDART
I Perencanaan Gerakan Peduli A. Rencana Gerakan PBLHS disusun berdasarkan hasil EDS dan hasil
dan Berbudaya Lingkungan Identifikasi Potensi dan Masalah LH Sekolah/Madrasah, lokal/daerah dan
Hidup di Sekolah (PBLHS). global.
B. Penyusunan Rencana Gerakan PBLHS melibatkan kepala sekolah, dewan
pendidik, komite sekolah, peserta didik dan masyarakat.
C. Rencana Gerakan PBLHS terintegrasi dalam Dokumen 1 KTSP.
D. Rencana Gerakan PBLHS terintegrasi dalam RPP

II Pelaksanaan Gerakan Peduli A. Pembelajaran pada mata pelajaran, ekstrakurikuler dan pembiasaan dirI
dan Berbudaya Lingkungan yang mengintegrasikan aksi penerapan PRLH di sekolah :
Hidup di Sekolah (PBLHS). 1. Kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
2. Pengelolaan sampah
3. Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman
4. Konservasi air
5. Konservasi energi
6. Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan IPMLH
B. Aksi penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar Sekolah/Madrasah
dan/atau di daerah.
C. Membentuk jejaring kerja dan komunikasi
D. Kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
E. Membentuk dan memberdayakan Kader Adiwiyata.

III. Pemantauan, Evaluasi A. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan Gerakan PBLHS
Pelaksanaan Gerakan PBLHS. B. Pemantauan dan evaluasi melibatkan kepala sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik dan masyarakat.
Jenis Jawaban Pertanyaan Kuesioner

A Checkbok , bisa memilih satu atau banyak Pilihan

1. Klik Pilihan checkbox bisa satu atau beberapa
2. Ketik folder tempat menyimpan bukti

B Option Box, hanya bisa memilih salah satu pilihan saja

Jenis Jawaban Pertanyaan Kuesioner

C Essay, membutuhkan input jawaban tertulis

1. Nomor 1 dan 2 pada gambar membutuhkan jawab tertulis
2. Nomor tiga pada gambar isi keterangan dimana bukti bukti
disimpan

D Gabungan antara Checkbox dengan Essay

1. Nomor 1 pada gambar hanya klik pilihan yang tersedia

2. Nomor 2 pada gambar klik pilihan dan wajib mengisi pada
baris pada no 3 yang sebaris dengan checkbock yang dipilih
pada no 2(gambar)
3. Nomor 4 pada gambar isi dengan keterangan dimana bukti
bukti disimpan
 Contoh Folder Bukti
1. Data_administrasi 9. Konservasi_Energi
2. Rencana_GPBLHS_Hasil_IPMLH 10. Inovasi _Terkait_Penerapan_PRLH
3. DOK_1_KTSP 11. Penerapan_PRLH_di_Masyarakat
12. Jejaring_Kerja_dan_komunikasi
4. RPP (kemitraan)
5. Kebersihan_Sanitasi_Drainase 13. Kampanye_Publikasi
6. Pengelolaan_Sampah 14. Media_publikasi
7. Pemeliharaaan_Pohon_Tanaman 15. Pembentukan_pemberdayaan_Kader
8. Konservasi_Air _Adiwiyata
16. Pemantauan_dan_Evaluasi
Hal Yang perlu diperhatikan
Penamaan File Bukti
• Sesuai dengan bukti yang sub standar
minta
• Setiap bukti diberi nama yang sesuai
dengan konteksnya (Checkbox yang
dipilih)
• Kalau ada lebih dari satu bukti untuk
Checkbox yang dipilih,maka beri nama
yang berbeda untuk masing masing bukti
• Kalau memungkinkan buat daftar bukti
untuk masing masing standar
Ukuran dan Type File
• Type File yang disiapkan : Jpeg, PDF,
• Untuk bukti foto, baiknya disertai
juga dokumen pendukung yang bisa
membuktikan/menjelaskan kegiatan
yang ada didalam foto terssebut
• Apabila ada Video sertakan daftar
nama filenya beserta linknya di
Youtube, Facebook, ataupun
website sekolah
Jenis Jenis Dokumen Bukti
• Foto tipe file Jpeg dll
• Foto sesuai konteks bukti yang ingin disampaikan melalui foto tersebut
• Bila perlu didukung oleh dokumen pendukung yang bisa menunjukkan adanya kegiatan
tersebut . Misal foto kegiatan bisa didukung adanya surat tugas, undangan mengenai
kegiatan tersebut
• Dokumen surat surat atau dokumen sekolah
• Seperti KTSP dan lain lain, perlu adanya bukti yang bisa membuktikan keabsahan dokumen
tersebut misal Tanda tangan, Cap stempel dan tanggal penanda tanganan
• Untuk kegiatan yang dilakukan oleh pihak lain dan tidak dapat dilakukan oleh
warga sekolah tetapi dalam rangka keperluan sekolah misalnya pemeliharaan
/penggantian fasilitas sekolah terkait PRLH bisa dengan bukti foto pelaksanaannya
yang didukung oleh bukti bukti kuitansi pembayaran, dokumen penyerahan dan
lain lain
 Langkah langkah penggunaan
file
• Buka Program Excel di computer/laptop anda
• Aktifkan Makro
• Umumnya seperti ini Klik tab File>>pilih options >> Pilih Trust center >> Pilih
Trus Center Setting>> Pilih Macro setting >> Pilih enable all macro
• Buka File Kuesioner_Sekolah
Pengisian Kuisoner
Komponen 1 Perencanaan Gerakan
PBLHS
Standar 1.
Rencana Gerakan PBLHs disusun
berdasarkan Laporan EDS dan hasil
IPMLH
Bukti yang harus dipersiapkan:
• dokumentasi proses IPMLH
sekolah/madrasah, daerah dan
global;
1. Pilih pilihan checkbox yang sesuai (angka
• dokumentasi proses EDS; 1)
• laporan EDS ; dan 2. Simpan bukti difolder sesuai dengan yang
ditunjukkan oleh angka 2
• tabel rencana Gerakan PBLHS
3. Keterangan yang ditunjukkan oleh angka 2
• Catatan: bentuk dokumentasi bisa dirubah, apabila dirubah simpan
antara lain video, audio, foto bukti berdasarkan perubahan keterangan
catatan/notulensi. yang ditunjukkan oleh angka 2 pada
gambar
 Rencana Gerakan PBLHS disusun berdasarkan hasil EDS dan hasil
Identifikasi Potensi dan Masalah LH (IPMLH)

Indikator :

Kesesuaian Rencana Gerakan PBLHS dengan Laporan EDS dan IPMLH

Bukti :
Laporan EDS (bukan Raport Mutu ) disusun sesuai 8 Standart
pendidikan dan aspek PRLH

Hasil IPMLH mengangkat potensi dan masalah lingkungan sekolah dan

lokal/daerah kab/kota, serta permasalahan global
Rencana aksi disusun berdasarkan Hasil IPMLH dan sesuai format pada
lampiran 1 Permen LHK No P.52 Tahun 2018
Pihak yang terlibat dalam
penyusunan dokumen rencana
gerakan PBLHS
Bukti yang disiapkan :
1)Dokumentasi (foto dan/atau video)
kegiatan pemetaan IPMLH sekolah,
lokal/daerah dan global, EDS dan
penyusunan rencana gerakan PBLHS
2)Surat undangan, daftar hadir,
notulensi,
1. Pilih pilihan checkbox yang sesuai (angka
1)
2. Simpan bukti difolder sesuai dengan yang
ditunjukkan oleh angka 2
3. Keterangan yang ditunjukkan oleh angka 2
bisa dirubah, apabila diubah simpan bukti
berdasarkan perubahan keterangan yang
ditunjukkan oleh angka 2 pada gambar
 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen
rencana gerakan PBLHS

Indikator :

Penyusunan Rencana Gerakan PBLHS melibatkan :

Unsur Utama : Kepala sekolah, Dewan pendidik, Komite sekolah,
Unsur Pendukung : Peserta didik dan Masyarakat

Bukti : Foto dan keteranganya, Vidio, Undangan, daftar hadir, notulen rapat, dll
terkait keterlibatan Kepala Sekolah, Komite Sekolah, Dewan Pendidik, Peserta
didik dan masyarakat
 Dokumen Satu KTSP (visi, misi,
tujuan Sekolah dan program
pengembangan diri) yang memuat
Upaya PPLH

Bukti Yang disiapkan 1. Pilih pilihan checkbox yang sesuai (angka

1. Dokumen I KTSP 1)
2. Simpan bukti difolder sesuai dengan yang
2. Program Pengembangan Diri ditunjukkan oleh angka 2
1. Ekstrakurikuler 3. Keterangan yang ditunjukkan oleh angka 2
2. Pembiasaan Diri (rutin, spontan, bisa diubah, apabila dirubah simpan bukti
keteladanan) berdasarkan perubahan keterangan yang
ditunjukkan oleh angka 2 pada gambar
 Rencana Gerakan PBLHS terintegrasi
dalam Dokumen 1 KTSP.

Indikator :

Upaya PPLH dimuat di KTSP

Bukti :
- KTSP dalam format PDF, 1 file utuh mulai dari cover, lembar pengesahan
s/d penutup, diberi watermark, tidak perlu ditandai khusus

- Visi, Misi, Tujuan, Program pengembangan diri memuat PPLH

Aspek Penerapan PRLH yang
diintegrasikan dalam RPP:

BUKTI YANG disiapkan :

dokumen RPP yang memuat aspek
penerapan PRLH: 1. Pilih pilihan checkbox yang sesuai (angka
1)

Pointnya Di ASPEK PENERAPAN

PRLH nya bukan jumlah RPPNYA
 Indikator :
a. Jumlah Aspek Penerapan PRLH yang
Rencana diintegrasikan dalam RPP
Gerakan PBLHS - Kebersihan, fungsi sanitasi, dan drainase
terintegrasi - Pengelolaan sampah
- Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman
dalam RPP - Konservasi air
- Konservasi energy
- Inovasi terkait PRLH lainnya berdasar hasil IPMLH
Bukti :
Nilai dari % RPP yang mengintegrasikan
RPP semua guru yang sudah ditandatangani dan
PRLH )
disahkan oleh kepala sekolah. Penamaan file :
Nomor_Kelas_Mapel_AspekPRLH_NamaGuru
• ≥ 80 % 5
• 60 % - 80 % 4
b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek
• 40 % - 60 % 3
penerapan PRLH (perhatikan prosentase
• 20 % - 40 % 2
RPP yang mengintegrasikan PRLH)
• ≤ 20 % 1
Aspek Penerapan PRLH yang
diintegrasikan dalam RPP:
BUKTI YANG disiapkan :
dokumen RPP yang memuat aspek
penerapan PRLH:
Pointnya jumlah RPPNYA
1. Isi dikotak (angka 1) hanya angka jumlah RPP
yang mengintegrasikan aspek PRLH
2. Pilih sesuai Tingkat sekolah (angka 2)
3. Buat Tabel RPP dengan mengklik buat table
RPP (angka 3)
4. Simpan bukti difolder sesuai dengan yang
ditunjukkan oleh angka 4
5. Keterangan yang ditunjukkan oleh angka 4
bisa dirubah, apabila diubah simpan bukti
berdasarkan perubahan keterangan yang
ditunjukkan oleh angka 4 pada gambar
Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:
Mengisi Tabel RPP

1. Pada Kolom angka 1 isi Nomor

2. Pada Kolom angka 2 isi RPP Kelas Berapa
3. Pada Kolom angka 3 isi Mapel Apa
4. Pada Kolom Angka 4, pilih Aspek PRLH yang
diintegrasikan pada mapel yang telah
disebutkan di Kolom 3
5. Apabila telah selesai mengisi semua RPP
yang terintegrasi dengan aspek prlh tekan
tombol Kembali Ke Pengisian Kuesioner
Pengisian Kuisoner

II. Pelaksanaan Gerakan PBLHS.

Standar 1.
Pembelajaran pada mata pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah:
Standar 1.a Kebersihan, Fungsi Sanitasi, dan Drainase.
 Kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase

1 2 32

Jumlah unsur warga Jumlah upaya Terpeliharanya

sekolah yang pemeliharaan kebersihan, fungsi
berpartisipasi dalam kebersihan, fungsi sanitasi dan
kegiatan kebersihan, sanitasi dan drainase sekolah
fungsi sanitasi dan drainase sekolah
drainase Sekolah
Bukti :
- Portofolio, Produk Pembelajaran (Laporan/Makalah)
- SK, Jadwal Piket, SOP, Dokumentasi (foto / video), Sanksi
- Jadwal Pembersihan, lomba kebersihan
- Jadwal Piket, Pelaksanaan Piket
- SK, Tata Tertib,
2.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam
kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
Bukti yang disiapkan
1. Profil sekolah dilihat jumlah warga Sekolah secara keseluruhan.
2. Daftar piket kelas.
3. SK Tim/pokja kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase Sekolah.
4. dokumentasi hasil praktek/penugasan/penelitian kebersihan, fungsi
sanitasi dan drainase Sekolah.
5. buku monitoring/ceklis kegiatan memelihara kebersihan, fungsi sanitasi
dan drainase Sekolah.
6. dokumentasi (foto dan/atau video) kegiatan memelihara kebersihan,
fungsi sanitasi dan drainase Sekolah, beri keterangan yang jelas unsur
warga yang terlibat.
2.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasidalam kegiatan
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah

1. Klik pilihan check box pihak pihak yang terlibat

dan ada buktinya (seperti yang ditunjukkan oleh
no 1)
2. Apabila ada pihak lainnya yang terlibat tapi tidak
ada disebutkan seperti yang ditunjukkan oleh
angka 1 pada gambar maka pilihlah dengan
mengklik unsur lainya (angka 2 pada gambar)
3. Apabila Pilihan yang ditunjukkan dengan angka 2
pada gambar dipilih maka wajib mengisi kotak
yang ditunjukkan pada angka 3 , agar terlihat di
proses penilaian.
4. Angka 4 pada gambar menunjukkan lokasi dimana
bukti disimpan. (bisa diubah sesuai keperluan )
 Nilai Jumlah unsur warga sekolah yang
berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan,
fungsi sanitasi dan drainase Sekolah

4 Unsur utama + ≥ 4 unsur tambahan 5

4 Unsur utama + ≥ 3 unsur tambahan 4
4 Unsur utama + ≥ 2 unsur tambahan 3
4 Unsur utama + ≥ 1 unsur tambahan 2
≤ 4 Unsur utama 1
Unsur Tambahan :
Unsur Utama : Petugas Kantin
Kepala Sekolah Petugas Keamanan
Tenaga Pendidik Petugas Kebersihan
Tenaga Kependidikan Orang Tua murid
Peserta Didik Dinas Instansi terkait
Pihak Swasta
LSM
dll
2.1.a.2 Jumlah upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan
drainase Sekolah.
Bukti yang disiapkan :
1. dokumentasi hasil praktek/penugasan/penelitian mengenai
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase Sekolah baik pada
mapel (RPP) maupun ekstrakurikuler (program ekskul).
2. buku monitoring/ceklis kegiatan memelihara kebersihan,
fungsi sanitasi dan drainase Sekolah.
3. dokumentasi (foto dan/atau video) kegiatan memelihara
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase Sekolah.
 
2.1.a.2 Jumlah upaya pemeliharaan
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
Sekolah.

1. Klik pilihan check box upaya upaya

pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi
dan drainase sekolah dan ada buktinya
(seperti yang ditunjukkan oleh no 1)
2. Apabila ada upaya lainya tapi tidak ada
disebutkan seperti yang ditunjukkan oleh
angka 1 pada gambar maka pilihlah
dengan mengklik upaya lainya (angka 2
pada gambar)
3. Apabila Pilihan yang ditunjukkan dengan
angka 2 pada gambar dipilih maka wajib
mengisi kotak yang ditunjukkan pada
angka 3 , agar terlihat di proses penilaian.
4. Angka 4 pada gambar menunjukkan lokasi
dimana bukti disimpan. (bisa diubah
sesuai keperluan )
Nilai dari jumlah upaya pemeliharaan kebersihan,
fungsi sanitasi dan drainase sekolah

• ≥ 7 Upaya 5
• 6 Upaya 4
• 5 Upaya 3
• 4 Upaya 2
• ≤ 3 Upaya 1
a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase Sekolah.

Bukti yang disiapkan :

dokumentasi (foto
dan/atau video)
kondisi kebersihan,
fungsi sanitasi dan
drainase Sekolah
setelah pelaksanaan
Gerakan PBLHS.
1. Pilih Pilihan Checkbox yang sesuai dengan keadaan
disekolah dan ada buktinya
2. Simpan Bukti yang sesuai dilokasi yang telah disebutkan
pada angka 2 di gambar atau bisadiubah sesuai keperluan
 Nilai Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi
dan drainase sekolah

• Sekolah bersih, sanitasi dan drainase berfungsi 3

• Sekolah bersih, sanitasi atau drainase berfungsi 2

• Sekolah bersih atau sanitasi atau drainase berfungsi 1

Sekolah Bersih :
Sanitasi berfungsi :
Foto kondisi sekolah yang bersih Drainase berfungsi :
Foto Sarana sanitasi sekolah
Foto sarana prasarana sekolah Foto Sarana drainase
FotoTempat cuci tangan bersih sekolah
(dilengkapi keterangan foto)
dan berfungsi :
dll dll
dll
Standar 1.
Pembelajaran pada mata pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah:

Standar 1.b Pengelolaan Sampah

 Pengelolaan Sampah

2 4
Indikator 1 3

Pelibatan peserta %
Jumlah
Jumlah upaya didik dan kader pengurangan
upaya daur
pengurangan Adiwiyata, dalam timbulan
ulang pemindahan
timbulan sampah
sampah sampah dari
sampah dan melalui 3 R
sumber ke tempat
penggunaan pengelolaan (Reduce,
ulang sampah sampah di sekolah Reuce dan
(Reduce dan (bank sampah, Recycle)
Reuse) tempat
pengomposan
2.1.b.1 Jumlah upaya pengurangan timbulan sampah dan
penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse)

Bukti yang disiapkan

1. daftar dan dokumentasi hasil praktek/ penugasan/ penelitian terbaru (1
tahun terakhir sebelum pengusulan) pengurangan timbulan sampah dan
penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse) baik pada mapel
maupun ekstrakurikuler.
2. daftar dan dokumentasi (foto dan/atau video) kegiatan pembiasaan diri
terbaru (1 tahun terakhir sebelum pengusulan) dalam upaya pengurangan
timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan
Reuse).
2.1.b.1 Jumlah upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan
ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse)
1. Klik pilihan check box upaya upaya
Reduce dan Reuse sekolah dan ada
buktinya (seperti yang ditunjukkan oleh
no 1)
2. Apabila ada upaya lainya tapi tidak ada
disebutkan seperti yang ditunjukkan oleh
angka 1 pada gambar maka pilihlah
dengan mengklik upaya lainya (angka 2
pada gambar)
3. Apabila Pilihan yang ditunjukkan dengan
angka 2 pada gambar dipilih maka wajib
mengisi kotak yang ditunjukkan pada
angka 3 , agar terlihat di proses
penilaian.
4. Angka 4 pada gambar menunjukkan
lokasi dimana bukti disimpan. (bisa
diubah sesuai keperluan )
Nilai Jumlah upaya pengurangan timbulan sampah dan
penggunaan ulang sampah (Reduce dan Reuse)

• ≥ 7 Upaya 5
• 6 Upaya 4
• 5 Upaya 3
• 4 Upaya 2
• ≤ 3 Upaya 1

Dokumen Pendukung (Foto beserta penjelasannya,

Bukti Fisik, Kebijakan Sekolah, Program), jadwal piket
yang menunjukan keterlibatan siswa dan Kader
Adiwiyata, SOP,
2.1.b.2 Jumlah upaya daur ulang sampah.
Bukti yang disiapkan
1. Daftar dan dokumentasi hasil praktek/penugasan/ penelitian terbaru (1
tahun terakhir sebelum pengusulan) upaya daur ulang sampah baik pada
mapel maupun ekstrakurikuler.
2. daftar dan dokumentasi (foto dan/atau video) kegiatan pembiasaan diri
terbaru (1 tahun terakhir sebelum pengusulan) upaya daur ulang sampah.
3. bukti (tertulis dan/atau dokumentasi) penyerahan sampah kepada pihak
ketiga untuk didaur ulang, jika daur ulang sampah dilakukan oleh pihak
ketiga.
2.1.b.2 Jumlah upaya daur ulang
sampah.

1. Klik pilihan check box upaya upaya

Recycle sekolah dan ada buktinya
(seperti yang ditunjukkan oleh no 1)
2. Apabila ada upaya lainya tapi tidak
ada disebutkan seperti yang
ditunjukkan oleh angka 1 pada
gambar maka pilihlah dengan
mengklik upaya lainya (angka 2 pada
gambar)
3. Apabila Pilihan yang ditunjukkan
dengan angka 2 pada gambar dipilih
maka wajib mengisi kotak yang
ditunjukkan pada angka 3 , agar
terlihat di proses penilaian.
4. Angka 4 pada gambar menunjukkan
lokasi dimana bukti disimpan. (bisa
diubah sesuai keperluan )
Nilai Jumlah upaya daur ulang timbulan sampah dan
penggunaan ulang sampah (Reduce dan Reuse)

• ≥ 3 Upaya 3
• 2 Upaya 2
• 1 Upaya 1

Dokumen Pendukung (Foto beserta penjelasannya,

Bukti Fisik, Kebijakan Sekolah, Program), jadwal piket
yang menunjukan keterlibatan siswa dan Kader
Adiwiyata, SOP,
2.1.b.3 Pelibatan peserta didik dan kader Adiwiyata, dalam pemindahan
sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di Sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.).

Bukti yang disiapkan

(1)jadwal piket yang menunjukkan keterlibatan peserta didik dan
kader Adiwiyata dalam pengelolaan sampah dari sumbernya ke
TPS.
(2)dokumentasi (foto dan/atau video) keterlibatan peserta didik
dan kader Adiwiyata dalam kegiatan pengelolaan sampah dari
sumber ke tempat pengelolaan sampah di Sekolah.
(3)SOP pengelolaan sampah yang menunjukkan keterlibatan
peserta didik dan kader Adiwiyata.
2.1.b.3 Pelibatan peserta didik dan kader Adiwiyata, dalam
pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di
Sekolah (bank sampah, tempat pengomposan, dll.).

1. Pilih pilihan checkbox pihak

yang terlibat (angka 1)
2. Simpan bukti difolder sesuai
dengan yang ditunjukkan oleh
angka 2
3. Keterangan yang ditunjukkan
oleh angka 2 bisa diubah,
apabila dirubah simpan bukti
berdasarkan perubahan
keterangan yang ditunjukkan
oleh angka 2 pada gambar
Nilai Pelibatan peserta didik dan kader Adiwiyata, dalam pemindahan
sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah
(bank sampah, tempat pengomposan, dll)

• Peserta didik dan Kader Adiwiyata 3

• Peserta didik atau Kader Adiwiyata 2
• Petugas Kebersihan 1

SK Kader, pokja, jadwal

piket, SOP, Foto

dll
b.4. Jumlah pengurangan timbulan sampah melalui 3R (Reduce, Reuse, Recycle).

Bukti Yang disiapkan:

Data/catatan volume
sampah sebelum dan
setelah melaksanakan
Gerakan PBLHS selama
satu tahun terakhir
yang diketahui oleh
Ketua Tim Adiwiyata
sekolah atau Ketua 1. Pada angka 1 seperti di gambar isi dengan jumlah sampah sebelum
pokja pengelolaan melaksanakan Gerakan PBLHS / Sebelum adiwiyata Kab./Kota
2. Pada Angka 2 seperti digambar isi dengan jumlah sampah pada 1
sampah
tahun terakhir (dihitung dari masa pengusulan)
3. Pada Angka 3 seperti Digambar menunjukkan dimana bukti bukti
disimpan
 Nilai % pengurangan timbulan sampah melalui 3 R
(Reduce, Reuce dan Recycle)

• 80 % 5
• 60 % - 80 % 4
• 40 % - 60 % 3
• 20 % - 40 % 2
• ≤ 20 % 1
Data sampah

Jumlah timbulan sampah sebelum melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/tahun), berupa data rekap sampah
selama 1 Tahun sebelum melaksanakan GPBLHS atau dihitung dengan menggunakan asumsi 0,1 kg/org/hr x
Jumlah warga sekolah x 365 hari.

Jumlah timbulan sampah setelah melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/tahun), berupa data rekap sampah
yang tidak terkelola dengan cara 3R (setelah melaksanaan GPBLHS) dan dibuang ke TPA atau TPS luar
sekolah (bekerja sama dengan Desa/Dinas Kebersihan Kab./Kota) selama 1 Tahun.
Standar 1.
Pembelajaran pada mata pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang mengintegrasikan Penerapan
PRLH di sekolah:

Standar 1.c Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman.

 Penanaman, Pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman

Indikator 1 2 3

Jumlah Unsur
Kegiatan warga sekolah
penanaman, Jumlah pohon/
yang terlibat
pemeliharaan tanaman yang
dalam
dan ditanam dan
pemeliharaan
pembibitan dipelihara
taman, toga,
pohon/ hutan sekolah
tanaman dan pembibitan
2.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:
Bukti Yang disiapkan :
(1) Daftar dan dokumentasi hasil
praktek/penugasan/ penelitian
terbaru (1 tahun terakhir sebelum
pengusulan) kegiatan penanaman,
pemeliharaan dan pembibitan baik
pada mapel maupun ekstrakurikuler.
(2) Daftar dan dokumentasi (foto
dan/atau video) kegiatan 1. Pilih pilihan checkbox yang sesuai (angka 1)
pembiasaan diri terbaru (1 tahun 2. Simpan bukti difolder sesuai dengan yang
terakhir sebelum pengusulan)
ditunjukkan oleh angka 2
kegiatan penanaman, pemeliharaan
3. Keterangan yang ditunjukkan oleh angka 2
dan pembibitan.
bisa dirubah, apabila dirubah simpan bukti
(3) buku monitoring/cek list kegiatan berdasarkan perubahan keterangan yang
penanaman, pemeliharaan dan ditunjukkan oleh angka 2 pada gambar
pembibitan tanaman.
 Nilai Kegiatan penanaman, pemeliharaan dan
pembibitan pohon/ tanaman

• Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan 3

• Penanaman, dan Pemeliharaan 2

• Pembibitan 1
2.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi
dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan
dan pembibitan pohon/tanaman:
Bukti Yang disiapkan
1. Daftar dan dokumentasi proses dan
hasil praktek/ penugasan/ penelitian
kegiatan penanaman, pemeliharaan
dan pembibitan baik pada mapel
maupun ekstrakurikuler.
2. Daftar dan dokumentasi (foto
dan/atau video) kegiatan pembiasaan 1. Klik pilihan check box Warga sekolah apabila ada buktinya
diri terbaru (1 tahun terakhir sebelum (angka 1 pada gambar)
pengusulan) kegiatan penanaman, 2. Apabila ada warga lainnya maka pilihlah dengan mengklik
pemeliharaan dan pembibitan. upaya lainya (angka 2 pada gambar)
3. Buku monitoring/cek list kegiatan 3. Apabila Pilihan yang ditunjukkan dengan angka 2 pada
penanaman, pemeliharaan dan gambar dipilih maka wajib mengisi kotak yang ditunjukkan
pembibitan tanaman. pada angka 3 , agar terlihat di proses penilaian.
4. SK pembagian tugas guru, SK pokja- 4. Angka 4 pada gambar menunjukkan lokasi dimana bukti
pokja disimpan. (bisa diubah sesuai keperluan )
Nilai dari jumlah Unsur warga sekolah yang terlibat dalam pemeliharaan
taman, toga, hutan sekolah dan pembibitan

• ≥ 5 unsur 5
• 4 unsur 4
• 3 unsur 3
• 2 unsur 2
• 1 unsur 1

Unsur warga sekolah :

Kepala Sekolah ,Tenaga Pendidik, Tenaga Kependidikan, Peserta Didik,
Orang Tua/Wali Murid, Petugas Keamanan, Petugas Kebersihan, warga lain
Dibuktikan dengan foto/vidio/dll dilengkapi penjelasan unsur warganya.
2.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman
yang ditanam dan dipelihara.

Bukti yang disiapkan :

(1) buku monitoring/cek list kegiatan
penanaman, pemeliharaan.
(2) Daftar jenis dan jumlah
pohon/tanaman yang ditanam dan
yang tumbuh.
(3) dokumen RPP, program ekstra
kurikuler dan pembiasaan diri.
1. Pada angka 1 seperti di gambar isi dengan
jumlah Tanaman/Pohon
2. Pada Angka 2 seperti digambar isi jmlah
keseluruhan warga sekolah
3. Pada Angka 3 seperti Digambar menunjukkan
dimana bukti bukti disimpan
Nilai dari jumlah pohon/ tanaman yang ditanam
dan dipelihara

• > 80 % 5
• > 60 % - 80 % 4
• > 40 % - 60 % 3
• > 20 % - 40 % 2
• ≤ 20 % 1

Bukti :
Inventarisasi jumlah pohon
jumlah warga sekolah (profil sekolah)
Prosentase adalah Jumlah Pohon dibanding Jumlah warga sekolah
 2.1.d.1. Upaya Konservasi Air yang dilakukan
1. Klik pilihan check box upaya
konservasi air jika ada
buktinya (angka 1 pada
gambar)
2. Apabila ada upaya lainnya
maka pilihlah dengan
mengklik upaya lainya (angka
2 pada gambar)
3. Apabila Pilihan yang
ditunjukkan dengan angka 2
pada gambar dipilih maka
wajib mengisi kotak yang
ditunjukkan pada angka 3 ,
agar terlihat di proses Bukti yang disiapkan :
penilaian. a) Daftar dan dokumentasi proses dan hasil praktek/ penugasan/ penelitian
4. Angka 4 pada gambar kegiatan terkait konservasi air baik pada mapel maupun ekstrakurikuler.
menunjukkan lokasi dimana b) daftar dan dokumentasi (foto dan/atau video) kegiatan pembiasaan diri
bukti disimpan. (bisa diubah terbaru (1 tahun terakhir sebelum pengusulan) terkait konservasi air.
sesuai keperluan ) c) Aturan/tata tertib penerapan perilaku konservasi air
Nilai dari Jumlah upaya Konservasi Air

• ≥ 7 Upaya 5
• 6 Upaya 4
• 5 Upaya 3
• 4 Upaya 2
• 3 Upaya 1
 e.1. Upaya Konservasi
Energi yang dilakukan
1. Klik pilihan check box upaya
konservasi air jika ada buktinya
(angka 1 pada gambar)
2. Apabila ada warga lainnya
maka pilihlah dengan mengklik
upaya lainya (angka 2 pada
gambar)
3. Apabila Pilihan yang
ditunjukkan dengan angka 2
pada gambar dipilih maka wajib
Bukti yang disiapkan:
mengisi kotak yang ditunjukkan
pada angka 3 , agar terlihat di a) Daftar dan dokumentasi proses dan hasil praktek/ penugasan/
proses penilaian. penelitian kegiatan terkait konservasi energi baik pada mapel
maupun ekstrakurikuler.
4. Angka 4 pada gambar
menunjukkan lokasi dimana b) daftar dan dokumentasi (foto dan/atau video) kegiatan
bukti disimpan. (bisa diubah pembiasaan diri terbaru (1 tahun terakhir sebelum pengusulan)
sesuai keperluan ) terkait konservasi energi.
c) Aturan/tata tertib penerapan perilaku penghematan energi.
Nilai dari Jumlah upaya Konservasi Energi

• ≥ 7 Upaya 5
• 6 Upaya 4
• 5 Upaya 3
• 4 Upaya 2
• 3 Upaya 1
2.1.f. Jumlah Karya inovatif
pendidik dan peserta didik
terkait penerapan
PRLH:
Bukti yang disiapkan:
a) Dokumentasi atau foto-foto kegiatan
dan proses penemuan karya inovatif
Sekolah terkait dengan penerapan
PRLH
b) Karya-karya inovatif yang dihasilkan 1. Isi dikotak (angka 1) hanya angka
oleh Sekolah.
jumlah Karya inovatif terkait
c) informasi detil dan penting terkait
dengan karya inovatif yang telah
penerapan PRLH
dihasilkan Sekolah dalam upaya 2. Klik tombl daftar inovasi (angka 2)
penerapan PRLH. 3. Simpan bukti difolder sesuai dengan
yang ditunjukkan oleh angka 3
2.1.f. Jumlah Karya inovatif pendidik dan peserta didik terkait penerapan
PRLH: (mengisi tabel Inovasi)

1. Pada Kolom angka 1 isi Nomor

2. Pada Kolom angka 2 isi Judul Inovasi
3. Pada Kolom angka 3 isi Nama Inovatornya (Peserta/tenaga pendidik)
4. Pada Kolom Angka 4, pilih Aspek PRLH yang terkait dengan inovasi yang telah disebutkan
di Kolom 3
5. Apabila telah selesai mengisi semua inovasi yang terkait dengan aspek prlh tekan
tombol Kembali Ke Pengisian Kuesioner (angka 5)
 Nilai dari Jumlah Karya Inovatif

• ≥5 karya inovatif 3

• 3 – 4 karya inovatif 2
• 1 – 2 karya inovatif 1

• Buah mangrove menjadi aneka makanan;

• Buah mangrove menjadi obat;
• Sumber energi terbarukan;
Contoh inovasi • Inovasi alat peraga dalam pembelajaran;
• Pembuatan arang aktif dari tandan kosong kelapa sawit;
• Pemanfaatan pewarna alami untuk kerajinan batik/tenun;
• Inovasi lainnya.
• Daur ulang tidak termasuk inovasi (termasuk pengelolaan
Standar 2.
Penerapan PRLH untuk masyarakat
sekitar Sekolah dan/atau di daerah.
 Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar Sekolah dan/atau di daerah.

Indikator 1 2 3

Jumlah aksi Pengelolaan

Kebersihan dan
penerapan sampah di
fungsi drainase di
PRLH untuk lingkungan sekitar
lingkungan
masyarakat sekolah
sekitar sekolah
sekitar
sekolah.
 2.2.1. Jumlah aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar Sekolah.

Bukti yang disiapkan:

a)Dokumen (a.l: surat undangan, surat tugas, surat permohonan,
absensi, notulensi, dll) aksi penerapan PRLH untuk dan bersama
masyarakat sekitar Sekolah;
b)Dokumentasi (audio dan/atau visual) aksi penerapan PRLH
untuk dan bersama masyarakat sekitar Sekolah dari berbagai
sudut pengambilan gambar.
2.2.1. Jumlah aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar
Sekolah.

1. Klik pilihan check box aksi penerapan PRLH, hanya jika ada buktinya (angka 1 pada gambar)
2. Apabila ada upaya lainnya maka pilihlah dengan mengklik upaya lainya (angka 2 pada
gambar)
3. Apabila Pilihan yang ditunjukkan dengan angka 2 pada gambar dipilih maka wajib mengisi
kotak yang ditunjukkan pada angka 3 , agar terlihat di proses penilaian.
4. Angka 4 pada gambar menunjukkan lokasi dimana bukti disan. (bisa diubah sesuai keperluan )
 Nilai dari Jumlah aksi penerapan PRLH
untuk masyarakat sekitar sekolah.

Contoh aksi :
• ≥ 4 aksi 5
• Bersih-bersih sampah di pantai;
• 3 aksi 4
• Penanaman dan pemeliharaan pohon di
• 2 aksi 3 luar sekolah;
• 1 aksi 2 • Pemadaman kebakaran hutan dan lahan;
• Tidak ada aksi 1 • Kampanye tentang bank sampah,
Kampanye tentang konservasi energy dan
Bukti :
foto disertai diskripsi lengkap ttg
Kampanye tentang konservasi air untuk
nama kegiatan, tempat kegitan, masyarakat sekitar sekolah;
waktu kegiatan dan siapa yang
terlibat
Undangan, surat tugas, dokumentasi
2.2.2. Kondisi Kebersihan
dan fungsi drainase di
lingkungan sekitar
Sekolah.

Bukti yang disiapkan:

Dokumentasi (audio
dan/atau visual)
kondisi kebersihan dan 1. Pilih pilihan kondisi kebersihan di lingkungan
fungsi drainase di
sekitar sekolah
lingkungan sekitar
Sekolah dari berbagai 2. Pilih pilihan kondisi drainase di lingkungan
sudut pengambilan sekita sekolah
gambar. 3. Simpan bukti dilokasi yang ditunjukkan oleh No.
3.
 Nilai dari Kebersihan dan fungsi drainase
di lingkungan sekitar sekolah

• Lingkungan sekitar sekolah bersih dan drainase 3

berfungsi
• Lingkungan sekitar sekolah bersih dan fungsi 2
drainase tidak berfungsi atau berfungsi atau
lingkungan sekitar sekolah kurang bersih dan
drainase berfungsi

• Lingkungan sekitar sekolah kurang bersih dan 1

drainase tidak berfungsi

(catatan : di lingkungan sekitar sekolah bukan di sekolah)

2.2.3 Pengelolaan
sampah di lingkungan
sekitar Sekolah

Bukti yang dilihat:

Dokumentasi (audio
dan/atau visual) kondisi
pengelolaan sampah
(pengurangan, pemilahan,
pemanfaatan kembali dan
daur ulang) di lingkungan
1. Pilih pilihan kondisi pemilahan sampah lingkungan
sekitar Sekolah dari
sekitar sekolah
berbagai sudut
pengambilan gambar. 2. Pilih pilihan kondisi pengelolaan sampah di
lingkungan sekita sekolah
3. Simpan bukti dilokasi yang ditunjukkan oleh No. 3.
 Nilai dari Pengelolaan sampah
di lingkungan sekitar sekolah

• Sampah terpilah dan terkelola 3

dengan baik
• Sampah terpilah namun terkelola 2
dengan baik
• Sampah tidak terpilah dan tidak 1
terkelola dengan baik

(catatan : di lingkungan sekitar sekolah bukan di sekolah)

Standar 3.
Membentuk jejaring kerja
dan komunikasi.
 Membentuk
jejaring kerja dan
Komunikasi 1
INDIKATOR

• ≥ 5 jajaring 5
• 4 jajaring 4
• 3 jajaring 3
Jumlah jejaring kerja dan
• 2 jajaring 2
Komunikasi (antar warga
• 1 jajaring 1 sekolah/madrasah, antar
sekolah/madrasah, dengan
instansi dan pihak terkait)
2.3.1.Membentuk Jejaring Kerja dan Komunikasi.

Bukti yang disiapkan:

1)Dokumen MoU atau dokumen kerjasama lainnya antara
Sekolah dengan mitra.
2)Dokumen tertulis (undangan, notulensi pertemuan, serah
terima bantuan dan dokumen terkait lainnya).
3)Dokumentasi (foto dan/atau video) pertemuan, rapat yang
dilakukan.
4)Tautan/ Link dari group jejaring kerja dan komunikasi di
media sosial.
2.3.1.Membentuk Jejaring Kerja dan Komunikasi.
1. Klik pilihan check box Jejaring kerja/
komunikasi, hanya jika ada buktinya
(angka 1 pada gambar)
2. Apabila ada Forum kerjasama lainnya
maka pilihlah dengan mengklik upaya
lainya (angka 2 pada gambar)
3. Apabila Pilihan yang ditunjukkan
dengan angka 2 pada gambar dipilih
maka wajib mengisi kotak yang
ditunjukkan pada angka 3 , agar terlihat
di proses penilaian.
4. Angka 4 pada gambar menunjukkan
lokasi dimana bukti disan. (bisa diubah
sesuai keperluan )
Standar 4.
Kampanye dan publikasi
Gerakan PBLHS.
Kampanye
dan Publikasi 2
Gerakan INDIKATOR
SPBLH.
Jumlah
kegiatan Jumlah
kampanye & media
publikasi publikasi.
Gerakan
SPBLH
 2.4.1 Jumlah kegiatan
kampanye dan
publikasi Gerakan.
Bukti yang dilihat:
a) Dokumen tertulis
(undangan, brosur,
leaflet dll).
b) Dokumentasi kampanye
yang menunjukan
jumlah dan materi 1. Klik pilihan check box Kegiatan Kampanye dan publikasi gerakan,
kegiatan. Dokumentasi hanya jika ada buktinya (angka 1 pada gambar)
dapat berupa foto 2. Apabila ada kampanye dan publikasi lainnya maka pilihlah
dan/atau video (bisa dengan mengklik kampanye dan publikasi lainnya (angka 2 pada
gambar) maka wajib mengisi kotak yang ditunjukkan pada angka
dalam bentuk tautan). 3 , agar terlihat di proses penilaian.
3. Angka 4 pada gambar menunjukkan lokasi dimana bukti disan.
(bisa diubah sesuai keperluan )
 Nilai dari jumlah kegiatan kampanye & publikasi
Gerakan PBLHS

Contoh Kegiatan :
• internalisasi gerakan kepada warga • ≥ 5 kegiatan 5
sekolah;
• sosialisasi gerakan kepada pihak • 4 kegiatan 4
terkait;
• kampanye pengelolaan sampah • 3 kegiatan 3
melalui 3R;
• kampanye konservasi energi; • 2 kegiatan 2
• kampanye konservasi air;
• pemberitaan aksi, kreasi dan • 1 kegiatan 1
inovasi gerakan melalui media
sosial dan mediamassa;
• pameran aksi, kreasi dan inovasi
gerakan.
 2.4.2. Jumlah
media publikasi

Bukti yang disiapkan:

Media publikasi (majalah
dinding, poster, slogan,
buletin/majalah sekolah,
website/blog/fanpage
sekolah, pameran, media 1. Klik pilihan check box Media Publikasi gerakan, hanya jika ada buktinya
sosial, media cetak, (angka 1 pada gambar)
media elektronik dan 2. Apabila ada media lainnya maka pilihlah dengan mengklik media
media lainnya) yang lainnya (angka 2 pada gambar)
memuat materi kampanye 3. Apabila Pilihan yang ditunjukkan dengan angka 2 pada gambar dipilih
Gerakan PBLHS. maka wajib mengisi kotak yang ditunjukkan pada angka 3 , agar terlihat
di proses penilaian.
4. Angka 4 pada gambar menunjukkan lokasi dimana bukti disimpan (bisa
diubah sesuai keperluan )
 Nilai dari Jumlah media publikasi.

Contoh media:
• ≥ 5 media 3 • majalah dinding;
• 3 – 4 media 2 • poster, slogan;
• 1 – 2 media 1 • buletin/majalah sekolah;
• website/blog/fanpage sekolah;
• pameran;
• media sosial;
• media cetak;
• media elektronik.
Standar 5.
Membentuk dan memberdayakan
Kader Adiwiyata.
Membentuk & •2
memberdayakan • INDIKATOR
Kader Adiwiyata

1 2

% Kader Jumlah
Adiwiyata kegiatan
yang pemberdayaan
dibentuk Kader
Adiwiyata.
5.1 Prosentase Jumlah
Kader Adiwiyata
Bukti yang disiapkan:
a)Keputusan Kepala Sekolah
tentang pembentukan Kader
Adiwiyata/Pokja/duta dll
b)Profil Sekolah, untuk
mengetahui jumlah peserta
didik.
c)Dokumentasi (foto
dan/atau video) kegiatan, 1. Pada angka 1 seperti di gambar isi dengan jumlah
terkait pembentukan Kader Kader/duta/pokja dll
Adiwiyata. 2. Pada Angka 2 seperti digambar isi jumlah keseluruhan
warga sekolah
3. Pada Angka 3 seperti Digambar menunjukkan dimana bukti
bukti disimpan
Nilai dari % Kader Adiwiyata yang dibentuk
.

• > 20 % 5
• > 15 % - 20 % 4
• > 10 % - 15 % 3
• > 5 % - 10 % 2
• ≤5% 1

prosentase dari jumlah kader Adiwiyata yang

tercantum dalam SK Kepala Sekolah dibanding
dengan jumlah seluruh peserta didik.
.
 5.2. Jumlah kegiatan
pemberdayaan Kader
Adiwiyata.
Bukti yang disiapkan:
a) Surat undangan, poster, dan
dokumen tertulis terkait
dengan kegiatan kegiatan
pemberdayaan Kader
Adiwiyata. 1. Klik pilihan check box Kegiatan Pemberdayaan Kader, hanya
b) Dokumen pembagian tugas jika ada buktinya (angka 1 pada gambar)
atau rencana aksi Kader 2. Apabila ada Kegiatan lainnya maka pilihlah dengan
Adiwiyata. mengklik Kegiatan lainnya (angka 2 pada gambar) dan wajib
mengisi kotak yang ditunjukkan pada angka 3 , agar terlihat
c) Dokumentasi (foto dan/atau di proses penilaian.
video) kegiatan
3. Angka 4 pada gambar menunjukkan lokasi dimana bukti
pemberdayaan Kader disan. (bisa diubah sesuai keperluan )
Adiwiyata.
Nilai dari jumlah kegiatan pemberdayaan
Kader Adiwiyata.

• ≥ 5 kegiatan 5
• 4 kegiatan 4
• 3 kegiatan 3
• 2 kegiatan 2
• 1 kegiatan 1
Pengisian Kuisoner
III. KOMPONEN PEMANTAUAN & EVALUASI GERAKAN PBLHS.
Standar 1.
Melaksanakan pemantauan dan
evaluasi pelaksanaan Gerakan PBLHS.
 3.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi.

Bukti yang disiapkan :

a) Tabel Rencana Gerakan PBLHS yang
ditandatangani oleh kepala sekolah;
b) Tabel setiap pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan Gerakan PBLHS yang
ditandatangani oleh kepala sekolah. Tabel
dicantumkan periode pemantauan (di atas
1. Klik pilihan option box jumlah
tabel). Apabila dalam 1 tahun dilakukan 3
kegiatan pelaksanaan pemantauan
kali pemantauan dan evaluasi, maka tabel dan evaluasi yang dilakukan sekolah
pemantauan berjumlah 3. Contoh:
Pemantauan dan Evaluasi Pelaksanaan
2. Bukti disimpan dalam folder
Gerakan PBLHS Januari s.d. Maret 2019.
Pemantauan_dan_evaluasi

c) dokumentasi (foto, video) setiap pemantauan

dan evaluasi pelaksanaan Gerakan PBLHS.
 3.1.2. % (persentase)
rencana kegiatan Gerakan
PBLHS yang terlaksana.

1. Isi Pada kotak No 1 jumlah kegiatan yang

Bukti yang disiapkan: terlaksana dari rencana kegiatan Gerakan
a) Tabel Pemantauan dan PBLHS (dalam satu tahun ajaran)
Evaluasi pelaksanaan 2. Jumlah seluruh kegiatan yang ada dalam
Gerakan PBLHS yang Rencana Gerakan PBLHS (dalam satu tahun
ajaran)
dilakukan dalam 1 tahun;
3. Bukti disimpan dalam Folder
b) Dokumentasi (foto, video) Pemantauan_dan_Evaluasi
Pemantauan dan Evaluasi
pelaksanaan Gerakan
PBLHS.
Standar 2.
Melaksanakan pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan Pemantauan dan evaluasi
melibatkan kepala sekolah, dewan pendidik,
komite sekolah, peserta didik, dan masyarakat.
3.2.1 Unsur yang terlibat dalam
pemantauan dan evaluasi:
Bukti yang disiapkan:
1) Tabel setiap pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan Gerakan PBLHS yang
disusun oleh Tim Adiwiyata Sekolah.
2) Dokumentasi (foto, video) pelibatan
para pihak. 1. Pilih pilihan check box unsur
3) Undangan, daftar hadir, dan notulensi
yang terlibat
rapat pelibatan para pihak. 2. Bukti disimpan dalam folder
4) Tabel setiap pemantauan dan evaluasi Pemantauan_dan_evaluasi
pelaksanaan Gerakan PBLHS yang
ditandatangani oleh kepala sekolah.
 Nilai dari Pemantauan dan evaluasi
melibatkan para pihak.

• melibatkan kepala sekolah, dewan pendidik, 3

komite sekolah, peserta didik, dan masyarakat.
• melibatkan kepala sekolah, dewan pendidik, 2
komite sekolah, dan peserta didik.
• melibatkan kepala sekolah, dewan pendidik, dan 1
komite sekolah.

(catatan : agar diperhatikan urutan para pihak yang terlibat)

Terima Kasih