SARI KEPUSTAKAAN

Hypersensitivity Reaction Cause

Acute Kidney Injury

• Pembimbing : dr. Zuhrial Zubir, Sp.PD, K-AI

• Presentator: dr. Martina M. Silalahi
PENDAHULUAN
Ginjal dan sistem kekebalan tubuh saling terkait erat. Melalui ekspresi berbagai hormon
dan sel imun residen, ginjal berperan dalam pemeliharaan dari homeostatis imun.

Selain itu, ginjal membantu pembersihan sitokin inflamasi dan lipopolisakarida bakteri,
bersamaan dengan pemeliharaan toleransi periferal terhadap antigen yang bersirkulasi
seperti protein makanan dan hormon.

Sistem kekebalan dapat menyebabkan perkembangan penyakit ginjal akut hingga kronis,
termasuk gagal ginjal.

Kant S, Kronbichler A, Sharma P, Geetha D. Advances in Understanding of Pathogenesis and Treatment of

Immune-Mediated Kidney Disease: A Review. American Journal of Kidney Diseases. 2022 Apr;79(4):582–
 DEFINISI AKI
AKI didefinisikan sebagai salah satu dari:
(1) peningkatan kreatinin serum (SCr) sebesar ≥0,3 mg/dl (≥26,5 mol/l) atau >50%
dari awal dalam 48 jam,
(2) peningkatan SCr menjadi ≥1,5 kali baseline yang diketahui atau diperkirakan
terjadi dalam 7 hari sebelumnya,
(3) volume urin < 0,5 ml/kg/jam selama 6 jam.

AKI diklasifikasikan sebagai pre-renal, post-renal atau parenkim (juga dikenal

sebagai intrinsik) tergantung pada tempat cedera primernya.

Dellepiane S, Leventhal JS, Cravedi P. T Cells and Acute Kidney Injury: A Two-Way Relationship. Front Immunol. 2020.
Hosohata K, Inada A, Oyama S, Iwanaga K. Acute Kidney Injury (AKI). In: Rath T, editor. Advances in Nephropathy. 2018.
DEFINISI HIPERSENSITIVITAS

Hipersensitivitas : keadaan peningkatan

reaktivitas terhadap agen asing yang
biasanya diperoleh melalui paparan
sebelumnya terhadap hal yang sama
atau zat yang berhubungan secara
kimia.

Manzoor AM. The Fundamentals of Hypersensitivities and Allergies Description. In:

Immunology and Immune System. 2019.
Klasifikasi Reaksi Hipersensitivitas

Manzoor AM. The Fundamentals of Hypersensitivities and Allergies Description. In:

Immunology and Immune System. 2019.
Tipe Hipersensitivitas

Manzoor AM. The Fundamentals of Hypersensitivities and Allergies Description. In:

Immunology and Immune System. 2019.
Dispenza MC. Classification of hypersensitivity reactions. allergy asthma
proc. 2019 Nov 1;40(6):470–3.
HIPERSENSITIVITAS DAN GANGGUAN GINJAL
Hipersensitivitas Tipe I

Anafilaksis
• Anafilaksis dapat menyebabkan syok distributif  iskemia otot rangka
menyebabkan pengurangan cepat sumber energi miosit dan kaskade reaksi
inflamasi yang menyebabkan cedera dan kematian miosit.
• Lisis miosit atau rhabdomyolysis melepaskan isi seluler ke dalam sirkulasi.
• Di India dilaporkan kasus seorang pria berusia 21 tahun tanpa diketahui penyakit
penyerta yang mengalami syok anafilaktik setelah mengkonsumsi satu tablet
paracetamol+ibuprofen dan ditemukan mengalami cedera ginjal akut terkait
rhabdomyolysis, yang membutuhkan hemodialisis.

Shankar G, Mahapatra D, Jha V. Anaphylaxis: An Uncommon Cause of Rhabdomyolysis-Related

Acute Kidney Injury. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2021;32(6):1826.
 Hipersensitivitas Tipe II
Anti-GBM = sindrom Goodpasture : penyakit yang mewakili kerusakan vaskular parah yang
disebabkan oleh autoantibodi  kopresentasi glomerulonefritis dan perdarahan paru karena
penyebab apa pun. Pada penyakit anti-GBM, pasien mengembangkan autoantibodi terhadap
domain 1 nonkolagen (NC) dari rantai α3orα5 dari kolagen tipe IV..

Cedera Podosit akibat antibodi Anti-Podosit: Reseptor Phospholipase A2 (PLA2R), terdeteksi

pada 70% hingga 80% pasien sebagai antigen target pada podosit pasien dengan nefropati
membranosa (MN). Semua pasien dengan MN dan proteinuria harus menerima perawatan
suportif (penghambat RAAS dan statin). Terapi imunosupresif dapat dimulai jika ada setidaknya
1 faktor risiko untuk penyakit progresif atau dengan komplikasi serius SN.

Pemphigus vulgaris (PV) : penyakit autoimun bulosa yang menyerang kulit dan mukosa,
ditandai akantolisis  pembentukan lesi bulosa intraepitel. Penampakan awal PV, diikuti
sindrom nefrotik, menunjukkan kemungkinan efek PV dalam patogenesis amiloidosis ginjal.
Sayangnya, tidak ada data mengenai masalah ini: jumlah kecil kasus dan tidak ada studi
prospektif.

Kant S, Kronbichler A, Sharma P, Geetha D. Advances in Understanding of Pathogenesis and Treatment of Immune-
Mediated
Kurts Kidney
C, Panzer U,Disease: A Review.
Anders HJ, American
Rees AJ. Journal
The immune of Kidney
system Diseases.
and kidney 2022basic
disease: Apr;79(4):582–600.
concepts and clinical
implications. Nat Rev Immunol. 2013 Oct;13(10):738–53.
 Hipersensitivitas Tipe III
Vaskulitis IgA = Henoch-Schönlein purpura: vaskulitis kompleks imun terutama menyerang
pembuluh darah kecil  purpura kulit, arthralgia dan atau arthritis, enteritis akut dan
glomerulonephritis. Jarang terjadi: 0,1 sampai 1,8 per 100.000 individu. Hematuria mikroskopis :
gejala awal yang paling sensitif dan sugestif nefropati, dan berhubungan dengan ekskresi protein
urin. Pada orang dewasa, gagal ginjal saat diagnosis sekitar 30%.

SLE: Pasien SLE memiliki varian genetik yang mengganggu toleransi imun terhadap autoantigen
inti, menyebabkan pembentukan kompleks imun. Agen terapeutik lini pertama pada nefritis lupus
tetap imunosupresan nonselektif seperti steroid, siklofosfamid, mikofenolat mofetil, dan azatioprin,
tetapi telah terjadi perkembangan pesat agen baru yang menargetkan tipe sel tertentu.

GN kompleks imun yang diinduksi Panitumumab, antibodi reseptor faktor pertumbuhan anti-
epidermal monoclonal IgG2 rekombinan untuk kanker kolorektal metastatis. Biopsi ginjal :
glomeruli membesar dengan mesangium sedikit menebal, trombus di lumen kapiler, dan dinding
kapiler dan endapan mesangial dari IgA, IgG, dan C1q.

Kant S, Kronbichler A, Sharma P, Geetha D. Advances in Understanding of Pathogenesis and Treatment of

Immune-Mediated Kidney Disease: A Review. American Journal of Kidney Diseases. 2022 Apr;79(4):582–600.
Audemard-Verger A, Pillebout E, Guillevin L, Thervet E, Terrier B. IgA vasculitis (Henoch–Shönlein purpura) in
adults: Diagnostic and therapeutic aspects. Autoimmunity Reviews. 2015 Jul;14(7):579–85.
 Hipersensitivitas Tipe IV
Drug-Induced Acute Interstisial Nephritis
(DI-AIN)
• Penyebab paling umum AIN : drug-induced,
terkait infeksi, penyakit autoimun dan bentuk
idiopatik.
• DI-AIN: penyebab paling umum AKI yang ke-
3 pada pasien rawat inap.
• Diagnosis DI-AIN didasarkan pada
manifestasi klinis dan laboratorium,
gambaran morfologis ginjal yang khas pada
biopsi, dan identifikasi agen penyebab.
Dalam praktiknya, memenuhi ketiga kriteria
itu memiliki keterbatasan, terutama pada
pasien yang terpapar beberapa obat yang
berpotensi memberatkan.
Praga M, Sevillano A, Auñón P, González E. Changes in the aetiology, clinical presentation and management of acute interstitial
nephritis, an increasingly common cause of acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant. 2015 Sep;30(9):1472–9.
• Sindrom DRESS ( drug rash with eosinophilia and
systemic symptoms)
• Awalnya sering karena antikonvulsan = Sindrom
hipersensitivitas a tikonvulsan
• Onset tertunda, 2-8 minggu. Insiden 1 dalam 1.000 - 1
dalam 10.000, dengan mortalitas 10%. Rasio laki-
laki:perempuan = 0,8:1,0
• Selain manifestasi kulit, ada keterlibatan organ internal
• Sistem ginjal jarang terlibat. Efek pada ginjal 
hematuria, proteinuria dan ↑ BUN dan kreatinin.
• Satu kasus dilaporkan pasien dengan kekambuhan
sindrom DRESS dan gangguan fungsi ginjal
setelah penggunaan berulang PPI. Pasien
mengalami gagal ginjal yang membutuhkan
hemodialisis. Dalam kasus ini, pasien kambuh 1 tahun
setelah episode awal DRESS karena pemberian ulang
PPI, sampai saat ini masih belum dapat dijelaskan.
Sanchez-Alamo B, Cases-Corona C, Fernandez-Juarez G. Facing the Challenge of Drug-Induced Acute
Interstitial Nephritis. Nephron. 2022 Jul 13;1–13.
Mukit, Whoasif & Cooper, Richard & Moudgil, Harmesh & Ahmad, Nawaid. (2020). DRESS syndrome: an important
differential for eosinophilia with systemic organ dysfunction. BMJ Case Reports. 13. e234251. 10.1136/bcr-2020-234251.
Mekanisme kekebalan bawaan pada inflamasi ginjal

Raghavan R, Shawar S. Mechanisms of Drug-Induced Interstitial Nephritis. Advances

in Chronic Kidney Disease. 2017 Mar;24(2):64–71.
Mekanisme DI-AIN

Raghavan R, Shawar S. Mechanisms of Drug-Induced Interstitial Nephritis. Advances

in Chronic Kidney Disease. 2017 Mar;24(2):64–71.
Manifestasi Klinis DI-AIN
• Biasanya dimulai 7-10 hari setelah paparan obat dan risikonya tidak terkait dosis.
• Deposisi antibodi tidak terdeteksi dalam biopsi ginjal, dan respon imun dimediasi sel
T tipe tertunda umumnya terlibat.
• Oligosimptomatik.
• Kecurigaan klinis AIN pada pasien AKI biasanya bergantung pada adanya gejala umum
(malaise, anoreksia, artralgia), manifestasi hipersensitivitas (demam ringan, ruam kulit,
eosinofilia) dan temuan urinalisis khas AIN: mikrohematuria (jarang makroskopis atau
disertai dengan gips eritrosit), proteinuria non-nefrotik dan leukosituria.
• Piuria steril dan casts leukosit  petunjuk penting diagnostik AIN pada pasien AKI.
• Biopsi ginjal  mengkonfirmasi diagnosis AIN.
• Eosinofiluria telah lama dianggap sebagai tes diagnostik yang berguna untuk AIN yang
diinduksi obat. Namun, sebuah penelitian penting baru-baru ini telah sangat merusak
kepercayaan ini. Eosinofiluria ditemukan pada berbagai diagnosis.
Praga M, Sevillano A, Auñón P, González E. Changes in the aetiology, clinical presentation and management of acute interstitial
nephritis, an increasingly common cause of acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant. 2015 Sep;30(9):1472–9.
Diagnosis Diferensial DI-AIN

Praga M, Sevillano A, Auñón P, González E. Changes in the aetiology, clinical presentation and management of acute interstitial
nephritis, an increasingly common cause of acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant. 2015 Sep;30(9):1472–9.
Moledina DG, Perazella MA. Drug-Induced Acute Interstitial Nephritis. Clin J Am Soc
Nephrol. 2017;12(12):2046-2049. doi:10.2215/CJN.07630717
 Manajemen DI-AIN

Langkah terpenting: membuat diagnosis dan menghentikan obat penyebab.

Mengingat kurangnya data yang dipublikasikan, pengobatan dengan prednison (1

mg/kg/hari hingga 60 mg) selama 2-3 minggu, diikuti dengan penurunan dosis
selama 1-3 bulan  protokol pengobatan yang sering digunakan.

Dua studi memberikan bukti bahwa inisiasi dini terapi kortikosteroid berhubungan
dengan pemulihan fungsi ginjal yang lebih baik.

Praga M, Sevillano A, Auñón P, González E. Changes in the aetiology, clinical presentation and management of acute
interstitial nephritis, an increasingly common cause of acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant. 2015 Sep;30(9):1472–9.
 Kesimpulan

Ginjal dan sistem kekebalan tubuh saling terkait erat. Sistem

kekebalan dapat menyebabkan perkembangan penyakit
ginjal akut hingga kronis, termasuk gagal ginjal.

Reaksi hipersensitivitas terbagi menjadi 4 tipe, dan masing-

masing tipe dapat berhubungan dengan gangguan di ginjal.

Manajemen cedera ginjal akibat hipersensitivitas dapat

berupa terapi simtomatik, pemberian steroid,
imunosupresan, terapi suportif hingga terapi pengganti ginjal.