Vertigo

Disusun oleh: Fany Gunawan (071005)

Pembimbing: dr. Yan Edwin Bunde, Sp.THT-KL

Bagian Ilmu Penyakit THT RS Immanuel Bandung 2011

Sistem Keseimbangan Tubuh

Sistem vestibular
Pusat (batang otak, cerebelum) Perifer (labirin, saraf vestibuler)

equilibrium
Sistem somatokinetik
Sendi Otot

Sistem visual
Retina Otot bola mata

Telinga

Telinga Dalam
Sistem vestibular
Kanalis semisirkularis Otolith (utrikulus&saculus) Nervus vestibularis

Bag pendengaran

Koklea Nervus koklearis

Labirin
Labirin tulang
3 Kanalis semisirularis Koklea Vestibulum Berisi perilimfa

Labirin membran
Bag membran dari kanalis semisirkularis Utrikulus Sakulus Berisi endolimfa

Kanalis Semisirkularis

Makula dan Krista Ampularis:

Reseptor sensoris keseimbangan

Makula:
Berperan mengatur keseimbangan linier

Krista ampularis:
Berperan mengatur keseimbangan angular

Arti keluhan pusing (dizziness) pada pasien

1. Presyncope
Perasaan seperti mau pingsan.

2. Vertigo
Perasaan lingkungan sekitar berputar, padahal tidak.

3. Dysequilibrium
Perasaan bergoyang sehingga terjadi ketidakseimbangan saat berdiri/ berjalan

4. Light headedness
Sensasi melayang/mengambang.

Vertigo
Berasal dari bahasa Latin vetere = memutar Vertigo adalah perasaan berputar. Dapat disertai rasa mual, muntah, atau keringat dingin.

Klasifikasi (1)
Vertigo spontan

Timbul tanpa pemberian rangsangan Rangsangan dari penyakitnya sendiri, co: penyakit Meniere (karena tekanan endolimfa ), labirintitis, dll. Vertigo posisi
Timbul karena perubahan posisi kepala Perangsanagan pada kupula kanalis semisirkularis oleh debris/ kelainan servikal Vertigo kalori Vertigo yang disarakan pada pemeriksaan kalori

Klasifikasi (2)
Vertigo subjektif Perasaan di mana pasien merasa dirinya berputar atau benda-benda di sekelilingnya berputar Vertigo objektif Adanya perasaan berputar disertai gejala yang dapat dilihat oleh pemeriksa, seperti jalan yang sempoyongan atau nistagmus.

Klasifikasi (3)
Vertigo

Vertigo non vestibuler

Vertigo vestibuler

Vertigo vestibuler sentral

Vertigo vestibuler perifer

Vertigo Vestibuler Non vestibuler

Vestibuler Non Vestibuler

Sifat vertigo
Serangan Mual/muntah Gangguan pendengaran Gerakan pencetus Situasi pencetus

Rasa berputar
Episodik (+) (+)/(-) Gerakan kepala (-)

Rasa melayang, hilang keseimbangan

Kontinyu (-) (-) Gerakan objek visual Keramaian, lalu lintas

Vertigo Vestibuler Perifer - Sentral

Perifer Onset Tiba-tiba Sentral Perlahan

Derajat vertigo
Pola serangan Pengaruh gerakan kepala Gejala otonom (mual, muntah, berkeringat) Lateralitas Gangguan pendengaran (tinitus, tuli) Gejala SSP

Berat
Paroksismal (++) (++) Unilateral

Biasanya ringan
Konstan (+)/(-) (+) Uni atau bilat

(+)
(-)

(-)
(+)

Etiologi tersering vertigo

1. Perifer

2. Sentral

Psikologis (motion sickness) Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) Vestibular neuronitis Labyrinthitis Menire disease Fistula perilimfe

TIA/infark batang otak Tumor fossa posterior Multipel sklerosis Epilepsi lobus temporalis Migrain basiler

3. Lainnya
Gangguan jantung, GI, toksin, obatobatan, hipotensi

Jenis Vertigo berdasarkan Durasi

Waktu
Detik Menit Jam

Perifer
BPPV Fistula perilimfe Menire disease

Sentral
VB-TIA, aura epilepsi VB-TIA, aura migrain Migrain basiler

Hari
Minggu/bulan

vestibular neuronitis labyrinthitis acustic neurinoma, toksisitas obat

stroke VB
multipel sklerosis, degenerasi serebelum

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Gangguan telinga dalam berupa roomspinning vertigo yang berlangsung dalam waktu singkat. Benign: kondisinya ringan, bukan disebabkan oleh keadaan serius pada SSP. Paroxysmal: onsetnya tiba-tiba dan cepat. Positional: dipengaruhi oleh perubahan posisi kepala. Vertigo: adanya perasaan berputar. 18

Patofisiologi: Canalolithiasis Theory

Otolit/otokonia terlepas masuk dalam kanalis semisirkularis posterior Terdapat pergerakan longitudinal dan pengaruh gravitasi dari otolit bebas

Aliran endolimfe ada meskipun kepala telah berhenti bergerak

menstimulasi sel rambut dalam krista ampularis

19 vertigo

Patofisiologi: Cupulolithiasis Theory

Adanya debris yang melekat pada cupula

Memberikan beban pada cupula

Memberikan efek gravitasi langsung

menstimulasi sel rambut dalam krista ampularis

20 vertigo

Klasifikasi
(berdasarkan kanalis semisirkularis yang terlibat)

Posterior canal BPPV (85 95%) Horizontal canal BPPV (5 15%) Jarang:
Anterior canal BPPV Multiple canal BPPV Bilateral multiple canal BPPV

Etiologi
Idiopatik Infeksi Trauma kepala Degenerasi organ Kerusakan saat operasi labirin

22

Gejala
Onset tiba-tiba. Perasaan berputar akibat perubahan posisi kepala. Posisi yang memicu adalah
berbalik di tempat tidur pada posisi lateral, bangun dari tempat tidur, melihat ke atas dan belakang, dan membungkuk.

Mual dan muntah Gangguan pendengaran atau tinitus (-)

23

Diagnosis
Didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan Fisik:
memprovokasi dan mengamati respon nistagmus yang abnormal dan respon vertigo dari kanalis semi sirkularis yang terlibat
Dix-Hallpike test, merupakan perasat yang paling sering digunakan Sidelying test, untuk menilai BPPV pada kanal posterior dan anterior Perasat Roll, untuk menilai vertigo yang melibatkan kanal lateral (horisontal).

Pemeriksaan Lab dan Radiologis

Tidak terlalu diperlukan. Tujuan: untuk menyingkirkan keadaan patologis yang lain.
24

Dix-Hallpike Test
Perasat Dix-Hallpike KANAN pada bidang kanalis semisirkularis (kss) anterior kiri dan kanal posterior kanan dan perasat DixHallpike KIRI pada bidang posterior kiri dan anterior kanan.

Optical Frenzels

Video Frenzels

Uji Dix-Hallpike juga dapat membedakan lesi perifer atau sentral

Perifer 2 40 detik Berat Sentral (-) Sedang

Periode laten Derajat vertigo

Durasi nistagmus Kelelahan (gejala

semakin berkurang dan menghilang setelah uji diulang beberapa kali)

< 1 menit (+)

> 1menit (-)

Sidelying Test

Supine roll test (PagniniMcClure maneuver)

Pemeriksaan Vertigo Lainnya

Tes Keseimbangan Tes Kalori Tes Posturografi Elektonistagmografi (ENG)

Tes keseimbangan
Uji Romberg
Berdiri, lengan dilipat di dada atau di samping badan Fiksasi mata pada 1 titik, jarak 6m Jika pasien dapat berdiri dengan ayunan minimal, lanjutkan pemeriksaan dengan mata ditutup. Interpretasi:
Normal: dapat berdiri > 30 detik Lesi vestibuler: ayunan lebih sering saat mata tertutup
Sisi vestibuler yang terganggu adalah sisi di mana arah ayunan terbanyak ke sisi ybs.

Lesi proprioseptif: banyak ayunan baik saat membuka ataupun menutup mata

 Fukuda Stepping test

Tangan lurus ke depan Berjalan di tempat 50 langkah Interpretasi: Ggg keseimbangan: tempat berubah > 1 m, badan berputar > 30o Pasien akan berputar ke arah sisi vestibuler yang terkena

 Past pointing test

Tangan direntangkan, diangkat tinggi Telunjuk menunjuk telunjuk yang lain dengan mata tertutup

Tes jari hidung

Posisi duduk Px menunjuk hidung dengan jari (mata terbuka + tertutup)

Tes Kalori
Pasien tidur terlentang fleksi 30o atau duduk ekstensi 60o Alirkan 5 ml air es selama 20 detik pada telinga. Ukur lama nistagmus yang terjadi. COWS (Cold Oppositte, Warm Same): nistagmus terjadi ke arah sisi telinga yang terkena

Tes Posturografi
Objektif dan kuantitatif Prinsip: visual dan proprioseptif diganggu sisa: vestibular Px berdiri:
(1) Mata terbuka tanpa alas busa (2) Mata tertutup, tanpa alas busa (3) Berdiri di atas alas busa 10 cm, mata terbuka (4) Mata tertutup dan berdiri di atas alas busa 10 cm

Ggg keseimbangan pemanjangan ayun tubuh

Terapi
The Canalith Repositioning Procedure (CRP) Bedah Medikamentosa: Vestibular suppresants

36

Canalithiasis vs Cupulolithiasis

Canalith Repositioning Procedure (CRP) / Manuver Epley

Pilihan terapi untuk BPPV Tujuan: mengembalikan otolith dari kanalis semisirkularis posterior ke dalam utrikulus.
38

Kontraindikasi Manuver Epley

Stenosis karotis berat Unstable angina Gangguan leher

Semont Maneuver

Latihan Brandt Daroff

Latihan Brand Daroff merupakan suatu metode untuk mengobati BPPV, biasanya digunakan jika penanganan di praktek dokter gagal. Latihan ini 95% lebih berhasil dari pada penatalaksanaan di tempat praktek. Latihan ini dilakukan dalam
3 set perhari selama 2 minggu. Atau 2 set perhari selama 3 minggu.

1 set = 5 kali manuver.

41

Manuver Rolling / Barbeque

Tujuan: mengembalikan otolith dari kanalis semisirkularis lateral (horizontal) ke dalam utrikulus.

Bilateral Canal BPPV

Mulai terapi dengan telinga yang dirasa pasien memberikan gejala lebih akut. Berikan instruksi paska manuver. 1 minggu kemudian,
Reevaluasi untuk memastikan otolith telah benar bersih pada telinga yang diterapi sebelumnya. Lakukan pemeriksaan ulang pada telinga yang sebelahnya (yang tidak diterapi). Jika menimbulkan tanda gangguan vestibuler, lakukan terapi. Berikan instruksi paska manuver.

1 minggu kemudian,
Lakukan pemeriksaan kembali untuk memastikan otolith telah benar bersih dari kedua telinga.

Instruksi paska manuver

Tunggu 10 menit setelah manuver sebelum pulang ke rumah. Tidur dalam posisi sedikit tegak (45o) Usahakan kepala dalam posisi tegak sepanjang hari. Selama 1 minggu, hindari pergerakan posisi kepala yang dapat menimbulkan BPPV kembali:
Gunakan 2 bantal saat tidur Jangan menundukkan kepala terlalu bawah.

Pembedahan
(jika CRT gagal) Singular neurectomy
Pemotongan saraf yang menyampaikan inormasi dari ampula kanalis semisirkularis posterior ke otak.

Vestibular Nerve Section Posterior Canal Plugging Procedure

45

Menieres Disease
Adalah penyakit dengan kumpulan gejala vertigo, tinitus, dan tuli yang berkaitan dengan hidrops endolimfe.

Normal

Meniere's disease

Etiologi
Produksi berlebih / retensi endolimf Abnormalitas anatomis, seperti hipoplasia vestibular aqueduct Genetik (autosomal dominan) Infeksi virus

Patofisiologi
Peningkatan tekanan hidrostatik pada ujung arteri Berkuranganya tekanan osmotik di dalam kapiler Meningkatnya tekanan osmotik ruang ekstrakapiler Jalan keluar sakus endolimfatikus yang tersumbat

Gejala
Trias:
Vertigo Tinitus (kadang menetap, meskipun di luar serangan) Tuli sensorineural terutama nada rendah

Serangan pertama sangat berat (disertai muntah). Berlangsung beberapa hari sampai minggu. Serangan selanjutnya lebih ringan.

Kriteria Diagnostik (Menieres

Disease Research Committee 1978)

Serangan vertigo berulang Fluktuasi pendengaran berupa tuli sensorineural dan/atau tinitus. Singkirkan kemungkinan tumor akustik.
Tidak ada penyakit lain yang bisa menyebabkan perbaikan dalam tuli sensorineural, kecuali Menieres disease.

Tes Gliserin
Cara: Pasien meminum gliserin 1,2 ml/kgBB setelah diperiksa tes kalori dan audiogram. 2 jam kemudian dilakukan kembali pemeriksaan. Hasilnya dibandingkan dengan sebelum pemeriksaan. Interpretasi: Perbedaan bermakna adanya hidrops endolimfe.
ENG: 7 derajat per detik Audiogram: 10 dB

Terapi
Diet rendah garam (< 1 2 gram per hari) Medikamentosa
Obat hipnotik sedatif (u/ menekan gejala)
Prometasin, diazepam

Antiemetik Vasodilator perifer (u/ tekanan endolimfe) Diuretik Neurotonik

Operatif
Terapi ablasi sel rambut vestibuler dengan injeksi intratimpani gentamisin Endolimfatik shunt Kokleosakulotomi

Neuronitis (Neuritis) Vestibularis

Suatu penyakit yang ditandai oleh adanya serangan vertigo mendadak akibat peradangan pada N. vertibularis

Etiologi
Diduga infeksi virus Reaktivasi virus herpes simpleks 1 pada ganglia vestibularis

Gejala
Dimulai dengan tanda infeksi virus (demam tinggi, nyeri sendi, malaise). Vertigo terjadi beberapa hari kemudian, mendadak, cukup berat, disertai muntah. Rasa penuh di telinga. Tanpa gangguan koklear (tinitus, penurunan pendengaran). Dapat menetap untuk beberapa hari.

Terapi
Self-limiting disease Bedrest Obat-obatan simptomatis
Vestibular suppresants Antiemetik

Vitamin Antiviral bila ada tanda-tanda infeksi virus Kortikosteroid (u/ menekan inflamasi)

Labirintitis
Peradangan pada labirin (koklea dan kanalis semisirkularis)

Etiologi
Infeksi telinga tengah Obat ototoksik -Aminoglycosides -Vancomycin -Erythromycin -Barbiturates -Phenytoin -Furosemide -Quinidine -Salicylates -Alcohol Kolesteatom fistula labirin

Gejala
Melibatkan sistem koklear dan vestibular. Onsetnya tiba-tiba. Gejala serupa dengan neuritis vestibularis, namun disertai gangguan pendengaran (tinitus dan penurunan pendengaran). Dapat menetap untuk beberapa hari. Trias gejala:
Vertigo, tinitus, tuli.

Labirintitis akut: trias gejala + mual dan muntah.

Terapi
Atasi etiologinya
Antibiotika Hentikan obat ototoksik

Simptomatis: vestibular suppressants, antiemetik Vestibular Rehabilitation Therapy

Vestibular Rehabilitation Therapy (VRT)

VRT adalah sebuah program latihan yang dirancang untuk meningkatkan kompensasi sistem saraf pusat terhadap gangguan telinga bagian dalam. Tujuan:
membangkitkan dan meningkatkan kompensasi sentral dan habituasi pada pasien dengan gangguan vestibuler.

VRT terdiri dari:

Gaze stability exercises
Kepala bergerak dari sisi ke sisi sambil terpaku pada obyek stasioner (bertujuan untuk mengembalikan refleks Vestibulookuler) Selanjutnya, berjalan dalam garis lurus sambil melihat sisi ke sisi dengan memutar kepala.

Habituation exercises
untuk memprovokasi gejala dan selanjutnya mengurangi respon negatif vestibular dengan pengulangan. Contohnya adalah latihan Brandt-Daroff.

Functional retraining
Latihan kontrol sikap tubuh, relaksasi, dan latihan keseimbangan.

Gaze Stability Exercises

Terapi vertigo secara umum

Terapi utama: Vestibular suppressant & Antiemetik Vestibular suppressant
Antagonis histamin1 Benzodiazepine Antikolinergik

 Antikolinergik bekerja sentral dengan menghambat jalur vestibuler serebelar.

Skopolamin Antihistamin mekanismenya masih belum jelas, namun diduga bekerja secara sentral mengurangi motion sickness dan berefek antikolinergis Dimenhydrinate (Dramamine, Dimetabs, Dymenate) Diphenhydramine Meclizine Promethazin (Phenergan)

Benzodiazepine potensiasi reseptor inhibitor GABA u/ menekan respon vestibular.

Diazepam Lorazepam

Vestibular Suppressants Drugs

Meclizine

Dose

Adverse Reactions
sedating

Pharmacologic Class and Precautions

Antihistamine Anticholinergic Precautions if prostatic enlargement Benzodiazepine drug dependency Benzodiazepine drug dependency Antihistamine Anticholinergic Benzodiazepine drug dependency Precaution in glaucoma Anticholinergic tricyclic Antihistamine

25-50 mg q 4-6h

Lorazepam (Ativan) Clonazepam

0.5 mg BID 0.5 mg BID

mildly sedating mildly sedating same as Meclizine sedating

Dimenhydrinate 50 mg q 4-6h (Dramamine) Diazepam (Valium) Amitriptyline 2 bid PO 5 mg IV (1 dose) 10-50 hs

sedating, in overdose cardiac arrhythmia

Antiemetics Drugs
Granisetron

Usual Dose (Adults)

Adverse Reactions

Pharmacologic Class
5HT3 antagonist

1 mg PO BID 10 ug/kg IV daily 12.5-25 mg q4-6h PO

headache sedation sedating Precautions in glaucoma, prostate enlargement restlessness or drowsiness extrapyramidal

Meclizine

Antihistamine Anticholinergic

Metoclopramide

10 mg PO TID or 10 mg IM

Dopamine antagonist Stimulates upper gastrointestinal motility

Ondansetron

4-8 mg PO TID 32 mg IV one dose

12.5 mg PO q6-8h or 12.5 mg IM q 6-8h

precaution in hepatic dysfunction

sedating extrapyramidal

5HT3 antagonist

Promethazine (Phenergan)

Phenothiazine

TERIMA KASIH