Diskusi Kasus Alergi

Immunologi
Afiah Salsabila
Kelompok A
IPD Rotasi 3
POMR
Identitas Pasien
• Nama: Ny. -
• Jenis Kelamin: perempuan
• Usia: 36 tahun
• Pekerjaan: Pengusaha online
• Status perkawinan: Cerai hidup
Keluhan Utama
• Lemas yang memberat 2 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 10 kg dan tidak
menstruasi sejak 3 bulan yang lalu. Pasien sering diare sejak 2 bulan
yang lalu. Nafsu makan pasien menurun, BAB cair, warna biasa, dengan
frekuensi 2-7 x/hari per hari. Lendir dan darah pada BAB disangkal.
Nyeri perut dirasakan hanya sebelum BAB. Nafsu makan pasien
menurun, tidak ada mual maupun muntah. Mual dan muntah
disangkal. Batuk, demam, dan sakit temggorokkan disangkal. Terkadang
pasien terkena sariawan. Pasien berobat ke puskesmas karena diarenya
dan diberi obat sebulan yang lalu. Rasa lemas memberat 2 hari yang
lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit infeksi paru dan flek paru disangkal. Riwayat minum
obat yang harus dikonsumsi 6 bulan disangkal. Riwayat sakit
tenggorokan dan nyeri sendi disangkal. Riwayat sakit kuning disangkal.
Riwayat pembedahan dan sakit berat disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien memiliki dua anak dari mantan suami. Anak pertama berumur
15 tahun dan anak kedua 4 tahun. Riwayat sering sakit pada anak kedua
disangkal, namun anak kedua sulit naik berat badan dan badannya
relatif lebih kecil dari teman-teman sebayanya. Riwayat anggota
keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
Riwayat Pekerjaan, Sosio-Ekonomi,
Kejiwaan, dan Kebiasaan
Pasien sudah cerai dengan suami pertama sekitar 3 tahun yang lalu dan
belum menikah lagi. Pasien pernah berhubungan seksual dengan lelaki
lain 2 tahun yang lalu. Mantan suami pasien sedang di penjara karena
pernah menjadi pengedar narkoba. Mantan suami pasien juga
merupakan IVDU. Penggunaan kontrasepsi barrier ketika berhubungan
seksual dengan mantan suami ketika masih menikah disangkal. Tato
dan tindik disangkal. Penggunaan narkoba pada pasien disangkal.
Pemeriksaan Fisis
• Keadaan umum: Tampak sakit sedang
• Kesadaran: compos mentis
• Tanda-tanda Vital
• Tekanan Darah: 80/palpasi
• Frekuensi nadi: 116 x/mnt, isi kurang
• Frekuensi napas: 18x/mnt
• Suhu: 380C
• Antropometri
• keadaan gizi kurang (IMT 17 kg/m2),
 Pemeriksaan Fisis (2)
Status Generalis

Kulit Tampak kering, kasar, bersisik, menegelupas

Kepala

Rambut

Mata konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik

Telinga

Hidung

Gigi dan Mulut Tidak ada oral thrush, tidak ada angular cheilitis

Tenggorokan Tidak ada selaput berwarna putih

 Pemeriksaan Fisis (3)
Leher JVP 5-2 cm H2O, tidak ada pembesaran KGB

Dada Bercak hipopigmentasi pada dinding dada kiri

Paru simetris statis dan dinamis, vesikuler, ronki basah minimal di lapangan tengah paru kanan
dan kiri, wheezing tidak ada.

Jantung BJ I-II normal, tidak ada murmur ataupun gallop

Abdomen lemas, hati dan limpa tidak teraba, tidak ditemukan massa, BU + normal

Genitalia -

Ekstremitas hangat, ada edema minimal, tampak bercak-bercak hiperpigmentasi, tidak ada
koilonychia, tidak ada needle track, tidak ada tato
Pemeriksaan Penunjang
• Radiologi
• Lab
• Rontgen thoraks: CTR
• Hb 6,5 g/dL (anemia) <50%, infiltrat di
• Ht 17,8 % perihiler kanan dan kiri
• Leukosit 2730/L
(leukopenia)
• Trombosit 397.000/L
• Ureum 40 mg/dl
• Kreatinin 0,8 mg/dl
• SGOT 60 mg/dl
• SGPT 62 mg/dl
• GDS 110 mg/dl
 Resume
Anamnesis: Pasien perempuan, umur 36 tahun, datang dengan keluhan lemas yang memberat sejak 2 hari yang lalu. Pasien

mengalami penurunan berat badan yang drastis dan tidak menstruasi sejak 3 bulan yang lalu. Pasien sering diare sejak 2

bulan yang lalu; Nafsu makan pasien menurun. Terkadang pasien terkena sariawan. Riwayat TBC disangkal. Riwayat

pembedahan dan sakit berat disangkal. Mantan suami pasien merupakan mantan IVDU. Pasien pernah berhubungan seksual

dengan lelaki lain 2 tahun yang lalu. Tato dan tindik disangkal. Penggunaan narkoba pada pasien disangkal.

PF: Pasien tampak sakit sedang. Pasien juga mengalami hipotensi, takikardia, gizi kurang, demam, konjungtiva pucat. Tidak

ada oral thrush, tidak ada angular cheilitis pada mulut. Sklera tidak ikterik. Pasien memiliki bercak hipopigmentasi pada

dinding dada kiri. Pada dada tedengar ronki basah minimal di lapangan tengah paru kanan dan kiri. Pada ekstremitas,

terdapat edema minimal dan bercak-bercak hiperpigmentasi pada ekstremitas, dan tidak terdapat tato ataupun needle

track. Kulit tampak kering, bersisik, dan meneglupas.

Hasil Lab: Anemia, leukopenia, ureum meningkat, SGOT dan SGPT meningkat

Radiologi: infiltrat di perihiler kanan dan kiri

Daftar Masalah
1. Syok Hipovolemik
2. Pneumonia
3. Diare Kronis
4. Anemia Berat
5. Infeksi HIV Stage III
6. Gangguan fungsi hati
7. Gizi Kurang
8. Amenorrhea Sekunder
9. Xerosis kutis
Pengkajian
 Syok Hipovolemik
Rencana Diagnosis
Atas dasar: - Monitor Urine Output/24 jam dengan
- Anamnesis: pemasangan kateter
- Lemas yang memberat sejak 2 hari yang - Hitung Jenis
lalu - Kultur Darah
- Pemeriksaan Fisis: - LED, CRP, PCT
- TD 80/palpasi Rencana Terapi
- FN 116x/menit, isi kurang - Bolus RL 2-4L dalam 20-30 menit
Dipikirkan karena adanya diare kronik - Oksigen 2-3 lpm
sejak 2 bulan dan nafsu makan - Beri vasopressor bila tidak ada respon
menurun, dengan diagnosis banding terhadap cairan
syok sepsis atas dasar demam, adanya Edukasi
pneumonia, dan diare ec infeksi
- Menjelaskan kondisi dan prognosis pasien
- Menjelaskan keperluan untuk resusitasi
 Pneumonia
Atas dasar:
Rencana Diagnosis:
- Anamnesis: -
- Hitung Jenis
- Pemeriksaan Fisis:
- Suhu 38°C - Pulse Oximetry
- Ronki basah minimal di lapangan tengah paru kanan - Induksi sputum  TCM, PCR PCP,
dan kiri kultur bakteri
- Pemeriksaan Penunjang: - Tegakkan diagnosis HIV
- Leukosit 2730/L
- Rontgen toraks: infiltrate di perihilar kanan dan kiri
Rencana Terapi:
Dipikirkan karena curiga imunitas pasien rendah,
- Empirik: Cotrimoxazole
sehingga terjadi infeksi oportunis oleh bakteri.
15-20mg/kg/hari dibagi menjadi 3 dosis
Diagnosis banding adalah TBC paru, dipikirkan
karena curiga imunitas rendah, sehingga risiko
terinfeksi TB tinggi
 Diare kronis
Atas dasar: Rencana Diagnosis
- Anamnesis:
- Sering diare sejak 2 bulan yang lalu - Pemeriksaan feses lengkap dan
- Penurunan berat badan kultur feses
- Pemeriksaan Fisis:
- Tampak sakit sedang - Tegakkan diagnosis HIV
- Keadaan gizi kurang (IMT 17kg/m2)
- Suhu 38°C
Rencana Terapi
- Pemeriksaan Penunjang: - Empirik: Metronidazole 3 x 400
- Leukosit 2730/L
mg selama 7 hari
Dipikirkan karena curiga immunitas rendah,
sehingga terjadi infeksi oportunis dari bakteri,
virus, atau parasite, yang menyebabkan diare
kronis
Anemia Berat
Atas dasar:
- Anamnesis:
- Lemas sejak 3 bulan yang lalu
- Pemeriksaan Fisis:
- Konjungtiva pucat
- Pemeriksaan Penunjang:
- Hb 6,5 g/dL
- Ht 17,8%
Dipikirkan anemia berat ec penyakit
kronis, dengan diagnosis banding
anemia defisiensi besi
Rencana Diagnosis
- Pemeriksaan Genitalia untuk
periksa perdarahan e.c. keganasan
- Apusan Darah Tepi
- Indeks eritrosit
- Profil besi
Rencana Terapi
- Transfusi Darah: Target Hb 10
- Perbaiki etiologi anemia
 Susp. HIV Stage III
Atas dasar:
- Anamnesis:
- Sering diare sejak 2 bulan yang lalu Rencana Diagnosis
- Penurunan berat badan 10 kg dalam 3 bulan
- Nafsu makan menurun - Tes anti-HIV
- Mantan suami pasien pengedar narkoba dan seorang IVDU
- Tidak memakai kontrasepsi barrier Ketika berhubungan dengan
mantan suami
- Bila positif HIV, periksa CD4 count
- Pernah berhubungan >1 orang
- Pemeriksaan Fisis:
Rencana Terapi: -
- Keadaan Gizi Kurang (IMT 17kg/m2)
- Hiperpigmentasi pada ekstremitas e.c. susp. Riwayat erupsi papular
Edukasi:
pruritus
- Pemeriksaan Penunjang
- Tentang penyakit HIV
- Leukosit 2730/L - Periksa anak
Dipikirkan HIV Stage III , karena pasien memiliki penurunan
berat badan, diare kronik, dan memiliki faktor risiko tertular
HIV, seperti riwayat berhubungan seksual dengan mantan
suami yang merupakan IVDU
 Gangguan fungsi hati
Atas dasar: Rencana Diagnosis
- Anamnesis: -
- HBsAg
- Pemeriksaan Fisis: -
- Pemeriksaan Penunjang:
- Anti-HCV
- SGOT 60 mg/dL Rencana Terapi: -
- SGPT 62 mg/dL

Dipikirkan gangguan fungsi hati karena

infeksi hepatitis C atau hepatitis B, yang
dapat tertular dengan rute yang sama
dengan HIV, yaitu lewat darah secara
intravena
Gizi Kurang
Atas dasar:
Rencana Diagnosis
- Anamnesis:
- Lemas yang memberat - Albumin darah
- Penurunan berat badan 10kg dalam 3 Rencana Terapi
bulan
- Nafsu makan menurun - Terapi sesuai dengan etiologi
- Pemeriksaan Fisis: - Kebutuhan kalori basal: 25-
- Tampak sakit sedang 30kcal/kgBB/hari
- Keadaan gizi kurang (IMT 17kg/m2)
- Edema minimal pada ekstremitas - Upayakan pemberian nutrisi
- Pemeriksaan Penunjang: enteral, bila tidak dapat diberikan
- Kreatinin 0,8 mg/dL parenteral
 Amenorrhea Sekunder
Atas dasar: Rencana Diagnosis
- Anamnesis: tidak menstruasi sejak 3 - Pemeriksaan Beta-hCG kuantitif
bulan yang lalu darah
- Pemeriksaan Fisis: - Rencana Terapi:
- Pemeriksaan Penunjang: - -Meningkatkan berat badan
Rencana Edukasi:
Dipikirkan kemungkinan kehamilan
karena ada riwayat berhubungan - Edukasi tentang kemungkinan
dengan seorang lelaki setelah cerai. untuk hamil
Diagnosis banding adalah amenorrhea
sekunder e.c. gizi kurang
 Xerosis Kutis
Atas dasar: Rencana Diagnosis
- Anamnesis: - - Tegakkan diagnosis HIV
- Pemeriksaan Fisis: Kulit tampak Rencana Terapi:
kering, bersisik, dan mengelupas -Memakai pelembab
- Pemeriksaan Penunjang: -

Dipikirkan Xerosis Kutis,

kemungkinan dikarenakan infeksi
HIV
Kesimpulan
Pasien perempuan, umur 36 tahun didiagnosis dengan syok hipovolemik, pneumonia, diare kronik,
anemia berat, infeksi HIV, gangguan fungsi hati, gizi kurang, amenorrhea sekunder, dan xerosis kutis. Pasien
direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan darah berupa DPL dengan hitung jenis, indeks eritrosit, dan
LED, pemeriksaan albumin darah, pemeriksaan profil besi, apusan darah tepi, HBsAg, Anti-HCV, anti-HIV,
pemeriksaan biomarker berupa CRP dan PCT, kultur darah, Beta-hCG kuantitif darah, pemeriksaan Urine
Output/24 jam dengan pemasangan kateter, pulse oximetry, pemeriksaan TBC berupa TCM, pemeriksaan
untuk pneumonia berupa PCR PCP dan kultur bakteri pada sputum, feses lengkap, pemeriksaan genitalia
untuk periksa perdarahan e.c. keganasan. Pada pasien ini, akan diberikan tatalaksana awal berupa bolus RL
2-4L dalam 20-30 menit, oksigen 2-3 lpm, dan transfusi darah dengan target Hb 10. Pasien juga akan diberi
Cotrimoxazole 15-20mg/kg/hari dibagi menjadi 3 dosis, Metronidazole 3 x 400 mg selama 7 hari, dan
terapi nutrisi dengan jumlah 25-30kcal/kgBB/hari untuk menaikkan berat badan. Pasien juga akan diberi
pelembab untuk mengatasi xerosis kulit. Keluarga pasien akan diberi edukasi mengenai prognosis, kondisi,
dan kemungkinan untuk diresusitasi terkai dengan kondisi pasien yang sedang syok hipovolemik. Pasien
akan diberi edukasi tentang penyakit HIV, anjuran untuk memeriksakan anaknya untuk HIV, serta
kemungkinan untuk kehamilan.
Prognosis
Ad vitam: Dubia ad malam
Ad fungsionam: Dubia ad bonam
Ad sanationam: Dubia ad malam