Laporan kasus

GASTRO ESOPHAGEAL REFLUKS DISEASE (GERD)

dr. Ani, Sp.PD

BAGIAN PENYAKIT DALAM RSUD KOTA
MATARAM
RS RISA SENTRA MEDIKA - MATARAM
IDENTITAS PASIEN
 Nama : PM
 Umur : 56 th
 Jenis kelamin : Laki laki
 Alamat : Cakranegara
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Waktu kunjungan : 10 April 2021
 ANAMNESIS
 Pasien datang ke praktek di RS swasta dengan keluhan : rasa
panas di dada sejak 1 bulan. Mulut kadang-kadang terasa asam,
perut kembung, mual, rasa cepet kenyang, kadang dada terasa
sakit kemudian muncul rasa cemas. Tidak ada nyeri uluhati atau
demam. Keluhan tersebut dirasakan kurang lebih sudah 2 bulan,
sudah berobat ke dokter spesialis penyakit dalam (antasida cair
dan lanzoperazol), namun keluhan belum membaik.
 Istirahat malam: terganngu karena sering muncul dada penuh
dan, sesak nafas dan cemas
 Tidak ada penurunan BB, BAB biasa, BAK lancar
 ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

 Tidak ada diabetes mellitus, astma, jantung darah

tinggi
 Tidak ada mengkonsumsi obat obatan penghilang nyeri

dalam jangka waktu lama

 Riwayat konsumsi alkohol dan merokok disangkal

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Mempunyai anak dengan gangguan kesehatan (psoriasis
kronis dengan gangguan mental)
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : compos mentis/gizi lebih/sakit
sedang
 Tanda vital :

tekanan darah :120/80 mmHg,

nadi : 72 x/mnt, regular, kuat angkat,
pernafasan : 16 x/mnt
suhu axilla : 36,4º C
 BB 60 kg, TB 165 cm, IMT 22.0 kg/m2
PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala dan Leher
 Mata : konjungtiva anemis tdk ada, sklera ikterik tdk ada
 THT : dalam batas normal
 Thoraks
 Cor : bising dan gallop tdk ada
 Paru : vesikuler tdk ditemukan ronkhi atau wheezing
 Abdomen
 Inspeksi : datar
 Auskultasi : bising usus dalam batas normal
 Palpasi : nyeri tekan epigastrium tdk ada
 hepar dan lien tidak teraba
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CBC 10/4/2021 10/4/2021
Kimia Darah

WBC 9.25 AST/SGOT 21.6

HGB 14.06 ALT/SGPT 37.4

HCT 39. 72 Ureun 25.1

PLT 461.10
Kreatinin 0.9

Gula darah sewaktu 133

 ECG

Irama : sinus rhytm

HR : 72 x/menit reguler
Normal axis
Gelombang P normal
PR interval < 0,20 detik
QRS kompleks < 0 ,12 detik
R V5 + SV2 < 35 mm
ST segmen normal
T- wave normal
Kesan : Normo sinus rhytm HR 72x reguler
DIAGNOSIS KLINIS
 GERD
 Ansietas
PENGOBATAN
 Diit lunak porsi kecil, sering
 Rabeprazole 2X20
 Donperidon 10 mg 2x1
 Cisapride 2x50 mg
 Clobazam 2x5 mg
 Edukasi
 FOLLOW UP
24 April 2021
 Pasien mengatakan mengalami perubahan setelah

menjalani pengobatan; rasa panas di dada berangsur

angsur berkurang, mulut sudah tidak terasa asam lagi
dan sudah tidak ada kesulitan untuk tidur, rasa
cemas berkurang .
 Pasien di edukasi untuk melanjutkan terapi

 KIE
KONTROL
7 Mei 2021

 Keluhan sudah jauh berkurang

 Terapi : dilanjutkan
TERIMA KASIH