MANAJEMEN

FASILITAS DAN
KESELAMATAN
 MFK 1-2 • Kepemimpinan dan Perencanaan
FOKUS MFK
MFK 3 • Keselamatan

MFK 4 • Keamanan
• Pengelola Bahan dan Limbah
MFK 5 Berbahaya dan Beracun (B3)
MFK 6 • Proteksi Kebakaran

MFK 7 • Peralatan Medis

MFK 8 • Sistem Utilitas

• Penanganan Kedaruratan dan
MFK 9 Bencana
MFK 10 • Konstruksi dan Renovasi

MFK 11 • Pelatihan
Standar MFK 1
RS mematuhi persyaratan sesuai peraturan perUUan yg berkaitan dg
bangunan, prasarana dan peralatan medis RS.

Maksud dan Tujuan MFK 1

RS harus mematuhi peraturan perUUan termasuk mengenai bangunan dan proteksi
kebakaran. RS memahami fasilitas fisik dan lingkungan yg dimiliki dg melakukan
inspeksi fasilitas secara berkala dan secara proaktif mengumpulkan data serta
membuat strategi utk mengurangi risiko dan meningkatkan kualitas fasilitas
keselamatan, kesehatan dan keamanan lingkungan pelayanan dan perawatan serta
seluruh area RS.
Pimpinan RS dan penanggung jawab fasilitas keselamatan RS bertanggung jawab
utk mengetahui dan menerapkan hukum dan peraturan perUUan, keselamatan
gedung dan kebakaran, dan persyaratan lainnya seperti izin dan lisensi yg berlaku
utk fasilitas RS dan mendokumentasikan semua buktinya secara lengkap.
Perencanaan dan penganggaran untuk penggantian atau peningkatan fasilitas,
sistem, dan peralatan yang diperlukan untuk memenuhi persyaratan yang berlaku
atau seperti yang telah diidentifikasi berdasarkan pemantauan atau untuk
memenuhi persyaratan yang berlaku dapat memberikan bukti perbaikan.
Elemen Penilaian MFK 1
a) RS menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) y g meliputi poin 1-10 pada
gambaran umum.
b) Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi
yang masih berlaku sesuai persyaratan peraturan
perUUan.
c) Pimpinan RS memenuhi perencanaan anggaran dan
sumber daya serta memastikan RS memenuhi
persyaratan perUUan.
 EP MFK1 SASARAN MATERI DOKUMEN
a) RS menetapkan regulasi  Pimpinan RS Penetapan regulasi • SK Izin RS
terkait Manajemen Fasilitas  Unit K3RS terkait Manajemen • Dokumen informasi
dan Keselamatan (MFK) y g  Kabid Yanum Fasilitas dan pelayanan RS/Profil RS
meliputi poin 1-10 pada  IPRS Keselamatan (MFK) • Panduan/Pedoman/SPO MFK
gambaran umum. • Program Kerja MFK

b) RS telah melengkapi izin- izin-izin dan • izin operasional RS (NIB)

izin dan sertifikasi yang sertifikasi yg masih • izin IPAL, B3, Dokumen
masih berlaku sesuai berlaku sesuai cadangan listrik dan air,
persyaratan peraturan peraturan perUUan. • izin operasional alat canggih.
perUUan.

c) Pimpinan RS memenuhi perencanaan anggaran • Program kerja dan anggaran

perencanaan anggaran dan dan sumber daya serta IPAL
sumber daya serta memastikan memastikan RS • Program kerja dan anggaran
RS memenuhi persyaratan memenuhi persyaratan B3
perUUan. perUUan. • Program kerja dan anggaran
K3RS
• MOU dg Pihak Ke tiga
Standar MFK 2
RS menetapkan penanggungjawab yg kompeten utk
mengawasi penerapan manajemen fasilitas & keselamatan di
RS.
Maksud dan Tujuan MFK 2
 Utk dapat mengelola fasilitas dan keselamatan di RS secara efektif,
maka perlu di tetapkan penanggung jawab manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) yg bertanggungjawab langsung kepada Direktur.
PJ MFK dapat berbentuk unit, tim, maupun komite sesuai dg kondisi
dan kompleksitas RS.
 PJ MFK harus memiliki kompetensi yg dibutuhkan & berpengalaman
utk dapat melakukan pengelolaan dan pengawasan MFK seperti
kesehatan dan keselamatan kerja, kesehatan lingkungan, farmasi,
pengelolaan alat kesehatan, pengelolaan utilitas, dan unsur- unsur
terkait lainnya sesuai kebutuhan RS
 Ruang lingkup tugas & tanggung jawab
PJ MFK meliputi:
a) Keselamatan: meliputi bangunan,prasarana,fasilitas, area konstruksi,
lahan, dan peralatan RS tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi
pasien, staf, atau pengunjung.
b) Keamanan: perlindungan dari kehilangan, kerusakan, gangguan, atau
akses atau penggunaan yang tidak sah
c) Bahan dan limbah berbahaya: Pengelolaan B3 termasuk penggunaan
radioaktif serta bahan berbahaya lainnya dikontrol, dan limbah berbahaya
dibuang dengan aman.
d) Proteksi kebakaran: Melakukan penilaian risiko yg berkelanjutan untuk
meningkatkan perlindungan seluruh aset, properti dan penghuni dari
kebakaran dan asap.
e) Penanganan kedaruratan dan bencana: Risiko diidentifikasi dan respons
thd epidemi, bencana, dan keadaan darurat direncanakan dan efektif,
termasuk evaluasi integritas struktural dan non struktural lingkungan
pelayanan dan perawatan pasien.
f) (slide selanjutnya)
f) Peralatan medis: Peralatan dipilih, dipelihara, dan
digunakan dg cara yang aman dan selamat utk mengurangi risiko.
g) Sistem utilitas: Listrik, air, gas medik dan sistem utilitas
lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian.
h) Konstruksi dan renovasi: Risiko terhadap pasien, staf, dan
pengunjung diidentifikasi dan dinilai selama konstruksi,
renovasi, pembongkaran, dan aktivitas pemeliharaan lainnya.
i) Pelatihan: Seluruh staf di RS dan para tenant/ penyewa lahan
dilatih dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas
RS.
j) Pengawasan pada para tenant/penyewa lahan yang melakukan
kegiatan di dalam area lingkungan RS.
 Penanggung jawab MFK menyusun Program MFK RS meliputi
(1- 10) setiap tahun. Dalam program tersebut termasuk
melakukan pengkajian dan penanganan risiko pada
keselamatan, keamanan, pengeloaan B3, proteksi kebakaran,
penanganan kedaruratan dan bencana, peralatan medis dan
sistim utilitas.
 Pengkajian dan penanganan risiko dimasukkan dalam daftar
risiko manajemen fasilitas keselamatan (MFK). Berdasarkan
daftar risiko tersebut, dibuat profil risiko MFK yang akan
menjadi prioritas dalam pemantauan risiko di fasilitas dan
lingkungan rumah sakit. Pengkajian, penanganan dan
pemantauan risiko MFK tersebut akan diintegrasikan ke dalam
daftar risiko rumah sakit untuk penyusunan program
manajemen risiko rumah sakit.
Penanggung jawab MFK melakukan pengawasan terhadap MFK yg
meliputi:
a) pengawasan semua aspek program MFK seperti pengembangan
rencana dan memberikan rekomendasi utk ruangan, peralatan
medis, teknologi, dan sumda;
b) pengawasan pelaksanaan program secara konsisten dan
berkesinambungan;
c) pelaksanaan edukasi staf;
d) pengawasan pelaksanaan pengujian/testing dan pemantauan
program;
e) penilaian ulang secara berkala dan merevisi program
manajemen risiko fasilitas & lingkungan jika dibutuhkan;
f) penyerahan laporan tahunan kepada direktur RS;
g) pengorganisasian dan pengelolaan laporan kejadian/ insiden dan
melakukan analisis, dan upaya perbaikan.
Elemen Penilaian MFK 2
a) RS telah menetapkan PJ MFK yg memiliki kompetensi dan
pengalaman dlm melakukan pengelolaan pada fasilitas dan
keselamatan di lingkungan RS.
b) PJ MFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)-j) dlm maksud dan
tujuan.
c) PJ MFK telah melakukan pengawasan dan evaluasi MFK
setiap tahunnya meliputi poin a)-g) dlm maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program apabila diperlukan.
d) Penerapan program MFK pada tenant/penyewa lahan yg berada
di lingkungan RS meliputi poin a)-e) dlm maksud dan tujuan.
 EP MFK 2 SASARAN MATERI DOKUMEN
a) RS telah menetapkan PJ MFK  Pimpinan RS • Peraturan Per- Acuan:
yg memiliki kompetensi dan  Ketua dan Staf UUan K3RS Peraturan perUUan terkait
pengalaman dlm melakukan Panitia K3RS keselamatan dan keamanan
pengelolaan pada fasilitas dan  Ketua Unit fasilitas.
Pemeliharaan
keselamatan di lingkungan RS sarana/IPRS
 Ketua Pokja Dokumen:
MFK  Dokumen izin lift, boiler,
genset, incenerator, izin RS dll
 Hasil laporan pemeriksaan
fasilitas oleh Disnaker, Dinkes,
Kemkes.
 Tindak lanjut dan rekomendasi
laporan.

b) Penanggungjawab MFK telah menyusun Program  Rencana tindak lanjut dan

menyusun Program Manajemen rekomendasi laporan
Manajemen Fasilitas dan Fasilitas dan  Laporan tahunan evaluasi
Keselamatan (MFK) yg Keselamatan program kerja MFK oleh pihak
ketiga.
meliputi poin a)-j) dlm maksud (MFK)
dan tujuan.
 EP MFK 2
c) PJ MFK telah melakukan
pengawasan dan evaluasi
MFK setiap tahunnya meliputi
poin a)-g) dlm maksud dan
tujuan serta melakukan
penyesuaian program apabila
diperlukan.
d) Penerapan program MFK
pada tenant/penyewa lahan
yang berada di lingkungan RS
meliputi poin a)-e) dalam
maksud dan tujuan.
SASARAN MATERI DOKUMEN
pengawasan dan Laporan tahunan evaluasi
evaluasi MFK setiap program kerja MFK RS
tahunnya.
Kesesuain hasil laporan • Rencana tindak lanjut dan
atau hasil pemeriksaan rekomendasi laporan
fasilitas RS oleh petugas • Laporan tahunan evaluasi
yg berwenang program kerja MFK oleh
Pihak ketiga.
 Standar MFK 3
RS menerapkan Program MFK terkait keselamatan di RS.
Maksud dan Tujuan MFK 3
 Keselamatan di dlm standar ini adl memberikan jaminan bahwa bangunan, prasarana,
lingkungan, properti, teknologi medis dan informasi, peralatan, dan sistem tidak
menimbulkan risiko fisik bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung.
 Program K3 staf diintegrasikan dlm Program MFK terkait keselamatan sesuai ruang
lingkup keselamatan yang telah dijelaskan diatas.
 Pencegahan dan perencanaan penting untuk menciptakan fasilitas perawatan pasien
termasuk area kerja staf yang aman. Perencanaan yang efektif membutuhkan kesadaran
RS thdp semua risiko yg ada di fasilitas. Tujuannya utk mencegah kecelakaan dan
cedera serta utk menjaga kondisi yg aman, dan menjamin keselamatan bagi pasien, staf,
dll, seperti keluarga, kontraktor, vendor, relawan, pengunjung, peserta pelatihan, &
peserta didik.
 RS mengembangkan dan menerapkan program keselamatan serta mendokumentasikan
hasil inspeksi fisik yg dilakukan. Penilaian risiko mempertimbangkan tinjauan proses
dan evaluasi layanan baru dan terencana yg dapat menimbulkan risiko keselamatan.
Penting utk melibatkan tim multidisiplin saat melakukan inspeksi keselamatan di RS.
RS menerapkan proses utk mengelola dan memantau
keselamatan (merupakan bagian dari program MFK pada
standar MFK 1) yg meliputi:
a) Penyediaan fasilitas pendukungyg aman utk
mencegah kecelakaan dan cedera, penyakit akibat
kerja, mengurangi bahaya dan risiko, serta
mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga,
staf, dan pengunjung; dan
b) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan(ronde fasilitas)
secara berkala dan dilaporkan sebagai dasar
perencanaan anggaran untuk perbaikan, penggantian
atau “upgrading”.
Elemen Penilaian MFK 3
a) RS menerapkan proses pengelolaan keselamatan RS
meliputi poin a)-c) pada M/T.
b) RS telah mengintegrasikan program K3 staf ke dalam
program MFK.
c) RS telah membuat pengkajian risiko secara proaktif
terkait keselamatan di rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
d) RS telah melakukan pemantauan risiko keselamatan
dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada piminan
RS.
 EP MFK3 SASARAN MATERI DOKUMEN

a) RS menerapkan proses  Pimpinan RS  Perencanaan program Regulasi RS:

pengelolaan  Manajer SDM K3RS  Pedoman/Panduan K3RS
keselamatan RS  Ka Unit Diklat  Program Kerja K3RS
meliputi poin a)-c)  Staf pelaksana  Program pelayanan kes staf
pada M/T. diklat.  Program vaksinasi dan imunisasi
 SPO penanganan staf yg terpapar
penyakit infeksius terkait pogram
PPI

b) RS telah  Pelaksanaan
mengintegrasikan pelayanan kesehatan
program K3 staf ke staf RS
dalam program MFK.  Integrasi program
K3RS ke dlm program
MFK
 EP MFK3
c) RS telah membuat pengkajian
risiko secara proaktif terkait
keselamatan di RS setiap tahun
yg didokumentasikan dlm daftar
risiko/risk register.
d) RS telah melakukan pemantauan
risiko keselamatan dan
dilaporkan setiap 6 (enam)
bulan kepada piminan RS.
SASARAN MATERI DOKUMEN
 Pelaksanaan program  Daftar risiko/risk register
mutu dan K3RS.  Indikator mutu K3RS
 Pengkajian risiko secara  Indikator mutu MFK
proaktif terkait K3RS
 pemberian vaksinasi dan  cek list pemantauan
imunisasi utk staf RS risiko keselamatan dan
dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada
pimpinan RS
Standar MFK 4
RS meneraapkan Program MFK terkait keamanan di RS
Maksud dan Tujuan MFK 4
 Keamanan adlh perlindungan thdp properti milik RS, pasien, staf, keluarga,
dan pengunjung dari bahaya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan
oleh orang yang tidak berwenang.
Contoh kerentanan dan ancaman yang terkait dg risiko keamanan termasuk
kekerasan di tempat kerja, penculikan bayi, pencurian, dan akses tidak
terkunci/tidak aman ke area terlarang di RS.
 Insiden keamanan dpt disebabkan oleh individu baik dari luar maupun
dalam RS.
 Area yg berisiko seperti UGD, ruangan neonati/bayi, ruang operasi,
farmasi, ruang rekam medik, ruangan IT harus diamankan dan dipantau.
 Anak-anak, orang dewasa, lanjut usia, dan pasien rentan yang tidak dapat
melindungi diri mereka sendiri atau memberi isyarat utk bantuan harus
dilindungi dari bahaya.
 Area terpencil atau terisolasi dari fasilitas dan lingkungan misalnya
tempat parkir, mungkin memerlukan kamera keamanan (CCTV).
RS menerapkan proses utk mengelola dan memantau keamanan (mrpk bagian
dari program MFK pada standar MFK 1 yg meliputi:
a) Menjamin lingkungan yg aman dg memberikan identitas (badge nama
sementara atau tetap) pada pasien, staf, pekerja kontrak, tenant/penyewa
lahan, keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung (pengunjung di luar
jam besuk dan tamu RS) sesuai dg regulasi RS;
b) Melakukan pemeriksaan dan pemantauan keamanan fasilitas dan
lingkungan secara berkala dan membuat tindak lanjut perbaikan;
c) Monitoring pada daerah berisiko keamanan sesuai penilaian risiko di
RS. Monitoring dapat dilakukan dg penempatan petugas keamanan
(sekuriti) dan atau memasang kamera sistem CCTV yg dapat dipantau
oleh sekuriti;
d) melindungi semua individu yang berada di lingkungan RS terhadap
kekerasan, kejahatan dan ancaman; dan
e) menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan barang
milik pribadi maupun RS.
 Elemen Penilaian MFK 4
a) RS menerapkan proses pengelolaan keamanan dilingkungan
RS meliputi poin a)-e) pada M/T.
b) RS telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait
keamanan di setiap tahun yg didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.
c) RS telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait
keselamatan di RS. (Daftar risiko/ risk register).
d) RS telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur RS.
 ELEMEN SASARAN MATERI DOKUMEN
PENILAIAN
MFK4
a) RS menerapkan proses  Pimpinan RS  menerapkan Regulasi RS:
pengelolaan keamanan  Ketua dan anggota Panitia Mutu dan proses • Program PMKP
dilingkungan RS Keselamatan pasien pengelolaan • Penetapan
meliputi poin a)-e)  Kepala Unit Kerja keamanan prioritas kegiatan
pada M/T.  Seluruh Staf RS/ Pekerja dlm dilingkungan yg di evaluasi
lingkungan RS terkait sasaran RS
keselamatan pasien

b) RS telah membuat  Prioritas PMKP • Pengkajian risiko

pengkajian risiko yg ditetapkan secara proaktif
secara proaktif terkait Pimpinan RS terkait keamanan
keamanan di setiap di RS setiap tahun
tahun yg yg
didokumentasikan didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk dalam daftar
register. risiko/risk register
 ELEMEN PENILAIAN SASARAN MATERI DOKUMEN
MFK4
c) RS telah membuat pengkajian  Penetapan Sasaran
risiko secara proaktif terkait Keselamatan Pasien
keselamatan di RS. (Daftar ditetapkan oleh
risiko/ risk register). pimpinan RS sebagai
salah satu prioritas.

d) RS telah melakukan pemantauan risiko

pemantauan risiko keamanan keamanan dan
dan dilaporkan setiap 6 dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kpd Direktur RS. (enam) bulan kpd
Direktur RS.
Standar MFK 5
RS menetapkan dan menerapkan pengelolaan B3 serta
limbahnya sesuai peraturan perUUan.

Maksud dan Tujuan MFK 5

RS mengidentifikasi, menganalisa dan mengendalikan seluruh B3 dan
limbahnya di RSt sesuai dg standar keamanan dan peraturan perUUan.
RS melakukan identifikasi menyeluruh untuk semua area di mana bahan
berbahaya berada dan harus mencakup informasi tentang jenis setiap
bahan berbahaya yang disimpan, jumlah (misalnya, perkiraan atau rata-
rata) dan lokasinya di RS. Dokumentasi ini juga harus membahas jumlah
maksimum yang diperbolehkan untuk menyimpan bahan berbahaya di area
kerja (maximum quantity on hand). Misalnya, jika bahan sangat mudah
terbakar atau beracun, ada batasan jumlah bahan yang dapat disimpan di
area kerja. Inventarisasi bahan berbahaya dibuat dan diperbarui, setiap thn,
utk memantau perubahan bahan berbahaya yg digunakan dan disimpan.
Kategori Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
sesuai WHO meliputi:

a) infeksius;
b) patologis dan anatomi;
c) farmasi;
d) bahan kimia;
e) logam berat;
f) kontainerbertekanan;
g) benda tajam;
h) genotoksik/sitotoksik;
i) radioaktif.
Proses pengelolaan B3 dan limbahnya di RS (merupakan bagian dari
program MFK pada standar MFK 1) meliputi:
a) Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, simbol dan
lokasi;
b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta limbahnya;
c) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur
bila terjadi tumpahan, atau paparan/ pajanan;
d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3;
e) Pemberian label/rambu-rambu yg tepat pada B3 serta limbahnya;
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden
lainnya;
g) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya; dan
h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib melampirkan Lembar
Data Keselamatan. Informasi yg tercantum di lembar data keselamatan
diedukasi kepada staf RS, terutama kepada staf terdapat penyimpanan B3 di
unitnya.
 Informasi mengenai prosedur penanganan B3 dan limbah dg cara yg aman harus
segera tersedia setiap saat termasuk prosedur penanganan tumpahan.
 Jika terjadi tumpahan bahan berbahaya, RS memiliki prosedur utk menanggapi dan
mengelola tumpahan dan paparan yg termasuk menyediakan kit tumpahan utk jenis
dan ukuran potensi tumpahan serta proses pelaporan tumpahan dan paparan.
 RS menerapkan prosedur utk menanggapi paparan bahan berbahaya, termasuk
pertolongan pertama seperti akses ke tempat pencuci mata mungkin diperlukan utk
pembilasan segera dan terus menerus untuk mencegah atau meminimalkan cedera.
 RS harus melakukan penilaian risiko utk mengidentifikasi di mana saja lokasi
pencuci mata diperlukan, dg mempertimbangkan sifat fisik bahan kimia berbahaya
yg digunakan, bagaimana bahan kimia ini digunakan oleh staf utk melakukan
aktivitas kerja mereka, dan penggunaan peralatan pelindung diri oleh staf.
 Alternatif untuk stasiun pencuci mata mungkin sesuai tergantung pada jenis risiko
dan potensi eksposur.
 RS yg memiliki tempat pencuci mata harus memastikan pemeliharaan yg tepat,
termasuk pembersihan mingguan dan pemeliharaan preventif tahunan.
Elemen Penilaian MFK 5
a) Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3
meliputi poin a-h pada M/T.
b) RS telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait
pengelolaan B3 di RS setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
c) Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi
dengan eye washer/body washer yang berfungsi dan terpelihara
baik dan tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
d) Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
penanganan tumpahan B3.
e) Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah B3.
 EP MFK5 SASARAN MATERI DOKUMEN
a) RS telah melaks proses  Pimpinan RS  Pengelolaan sampah Acuan:
pengelolaan B3 meliputi  Ketua Komite/ infeksius dan cairan  Pedoman Sanitasi RS di Indonesia
poin a-h pada M/T. Panitia PPI tubuh Depkes 2000
 Ka Unit Sanitasi  melaksanakan proses  Pedoman penatalaksanaan
 Pelaksana pengelolaan B3 pengelolaan limbah padat dan limbah
pelayanan kamar cair di RS Depkes 2006
jenazah  Standar Kamar Jenazah, Depkes 2004

REGULASI RS:
• Ketentuan pengelolaan sampah
infeksius dan cairan tubuh
• Ketentuan pengelolaan darah dan
komponen
b) RS telah membuat pengkajian  Pengelolaan darah • membuat pengkajian risiko secara
risiko secara proaktif terkait dan komponen darah proaktif terkait pengelolaan B3 di RS
pengelolaan B3 di RS setiap stiap tahun yg didokumentasikan dlm
tahun yg didokumentasikan daftar risiko/risk register.
dalam daftar risiko/risk
register.
 EP MFK5 SASARAN MATERI
c) Di area tertentu yang rawan thd . • Pengelolaan
pajanan telah dilengkapi dg eye jenazah dan kamar
washer/body washer yg berfungsi jenazah
dan terpelihara baik dan tersedia • memiliki eye
kit tumpahan/spill kit sesuai washer/body
ketentuan. washer
• memiliki spill kit.
d) Staf dapat menjelaskan dan atau • Pengelolaan darah
memperagakan penanganan dan komponen
tumpahan B3 darah.
e) Staf dapat menjelaskan dan atau prosedur dan
memperagakan tindakan, partisipasi dalam
kewaspadaan, prosedur dan penyimpanan,
partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan
penanganan dan pembuangan pembuangan limbah
limbah B3 B3.
DOKUMEN
• area yg rawan thd pajanan telah
dilengkapi dg eye washer/body
washer yg berfungsi dan
terpelihara baik
• tersedia kit tumpahan/spill kit
sesuai ketentuan.
• SPO penanganan B3
• SPO penanganan jenazah
• SPO pengelolaan darah dan
komponen darah
• SPO penyimpanan dan
pembuangan limbah B3
Standar MFK 5.1
RS mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dg
peraturan perUUan.

Maksud dan Tujuan MFK 5.1

RS juga menetapkan jenis limbah berbahaya yg dihasilkan oleh RS dan
mengidentifikasi pembuangannya (misalnya, kantong/tempat sampah yg diberi
kode warna dan diberi label).
Berikut ini adalah kategori limbah B3:
a) Menular.
b) Benda tajam.
c) Patologis dan anatomis.
d) Farmasi.
e) Bahan kimia/logam berat/wadah bertekanan.
f) Genotoksik/sitotoksik.
g) Bahan radioaktif.
Sistem penyimpanan dan pengelolaan limbah B3 mengikuti ketentuan peraturan
perUUan.
Utk pembuangan sementara limbah B-3, RS agar memenuhi persyaratan fasilitas pembuangan
sementara limbah B-3 sbb:
a) lantai kedap (impermeable), berlantai beton atau semen dg sistem drainase yg baik, serta
mudah dibersihkan dan dilakukan desinfeksi;
b) tersedia sumber air atau kran air utk pembersihan yg dilengkapi dg sabun cair
c) mudah diakses untuk penyimpanan limbah;
d) dapat dikunci utk menghindari akses oleh pihak yg tidak berkepentingan;
e) mudah diakses oleh kendaraan yg akan mengumpulkan atau mengangkut limbah;
f) terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang, banjir, dan faktor lain yang berpotensi
menimbulkan kecelakaan atau bencana kerja;
g) terlindung dari hewan: kucing, serangga, burung, dan lain-lainnya;
h) dilengkapi dg ventilasi dan pencahayaan yang baik serta memadai;
i) berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan makanan;
j) peralatan pembersihan, alat pelindung diri/APD (antara lain masker, sarung tangan, penutup
kepala, goggle, sepatu boot, serta pakaian pelindung) dan wadah atau kantong limbah harus
diletakkan sedekat-dekatnya dg lokasi fasilitas penyimpanan; dan
k) dinding, lantai, dan juga langit-langit fasilitas penyimpanan senantiasa dalam keadaan bersih
termasuk pembersihan lantai setiap hari.

Untuk limbah berwujud cair dapat dilakukan di Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dari
fasilitas pelayanan kesehatan.
 Tujuan pengolahan limbah medis adalah mengubah
karakteristik biologis dan/atau kimia limbah sehingga
potensi bahayanya terhadap manusia berkurang atau
tidak ada.
 Bila rumah sakit mengolah limbah B-3 sendiri maka wajib
mempunyai izin mengolah limbah B-3. Namun, bila
pengolahan B-3 dilaksanakan oleh pihak ketiga maka
pihak ketiga tersebut wajib mempunyai izin sebagai
transporter B-3 dan izin pengolah B-3.
Pengangkut/transporter dan pengolah limbah B3 dapat
dilakukan oleh institusi yang berbeda.
 Elemen Penilaian MFK
5.1
a) RS melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai
poin a)-k) pada maksud dan tujuan.
b) RS mengolah limbah B3 padat secara mandiri
atau menggunakan pihak ketiga yang berizin
termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair
yang tidak bisa dibuang ke IPAL.
c) RS mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan
perUUan
 EP MFK5.1 SASARAN MATERI DOKUMEN
a) RS melakukan  Pimpinan RS Pelaksanaan pengumpulan limbah Acuan:
penyimpanan limbah  Ketua Komite/ medis berupa benda tajam dan • Pedoman Sanitasi RS
B3 sesuai poin a)-k) Panitia PPI. jarum. Indonesia, Depkes 2000
pada maksud dan  Anggota • Pedoman penatalaksanaan
tujuan. Komite/Panitia pengelolaan limbah padat dan
PPI limbah cair di RS., Depkes
 Ka Unit 2006
Sanitasi,
 pelaksana unit • Regulasi: Ketentuan
sanitasi/ pengelolaan limbah RS
petugas khususnya utk benda tajam
kebersihan. dan jarum.
b) RS mengolah limbah  Pelaksanaan pembuangan/ • SPO pembuangan/
B3 padat secara pemusnahan limbah medis pemusnahan limbah medis
mandiri atau berupa benda tajam & jarum. berupa benda tajam/jarum.
menggunakan pihak  mengolah limbah B3 padat • SPO pengolahan limbah B3
ketiga yang berizin secara mandiri atau • Program kerja pengelolaan
termasuk untuk menggunakan pihak ketiga yg limbah B3 padat.
pemusnahan limbah B3 berizin termasuk utk
cair yang tidak bisa pemusnahan limbah B3 cair
dibuang ke IPAL yang tidak bisa dibuang ke IPAL
 EP MFK5.1 SASARAN MATERI DOKUMEN
c) RS mengelola limbah B3 Pengelolaan limbah  Program kerja
cair sesuai peraturan B3 cair sesuai pengelolaan limbah
perUUan peraturan perUUan B3 cair
 SPO pemusnahan
limbah B3 cair yg
tidak bisa dibuang ke
IPAL
Standar MFK 6
RS menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya
kebakaran dan penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat
lainnya.

Maksud dan Tujuan MFK 6

 RS harus waspada thd risiko kebakaran, karena kebakaran merupakan risiko yg
selalu ada dlm lingkungan perawatan dan pelayanan kesehatan sehingga
setiap RS perlu memastikan agar semua yg ada di RS aman dan selamat
apabila terjadi kebakaran termasuk bahaya dari asap.
 Proteksi kebakaran juga termasuk keadaan darurat non-kebakaran misal
kebocoran gas beracun yg dpt mengancam shg perlu dievakuasi.
 RS perlu melakukan penilaian terus menerus utk memenuhi regulasi
keamanan dan proteksi kebakaran shg secara efektif dpt mengidentifikasi,
analisa, pengendalian risiko shg dapat dan meminimalkan risiko. Pengkajian
risiko kebakaran Fire Safety Risk Assessment (FSRA) mrpk salah satu upaya
utk menilai risiko keselamatan kebakaran
 Rumah sakit melakukan pengkajian risiko
kebakaran meliputi:
a) Pemisah/kompartemen untuk mengisolasi asap/api.
b) Laundry/binatu, ruang linen, area berbahaya termasuk ruang di atas
plafon.
c) Tempat pengelolaan sampah.
d) Pintu keluar darurat kebakaran (emergency exit).
e) Dapur termasuk peralatan memasak penghasil minyak.
f) Sistem dan peralatan listrik darurat/alternatif serta jalur kabel dan
instalasi listrik.
g) Penyimpanan dan penanganan bahan yang berpotensi mudah terbakar
(misalnya, cairan dan gas mudah terbakar, gas medis yang mengoksidasi
seperti oksigen dan dinitrogen oksida), ruang penyimpanan oksigen dan
komponennya dan vakum medis.
h) Prosedur dan tindakan untuk mencegah dan mengelola kebakaran akibat
pembedahan.
i) Bahaya kebakaran terkait dengan proyek konstruksi, renovasi, atau
pembongkaran.
Berdasarkan hasil pengkajian risiko kebakaran, RS menerapkan proses
proteksi kebakaran (yg mrpk bagian dari MFK) pada standar MFK 1) utk:
a) Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko seperti penyimpanan dan
penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas
medis yg mudah terbakar seperti oksigen, penggunaan bahan yg non
combustible, bahan yang waterbase dan lainnya yang dapat mengurangi potensi
bahaya kebakaran;
b) Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yg terkait dg konstruksi
apapun di atau yg berdekatan dg bangunan yg ditempati pasien;
c) Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang aman serta tidak terhalang
apabila terjadi kebakaran;
d) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif meliputi, detektor asap (smoke
detector), detektor panas (heat detector), alarm kebakaran, dll;
e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif meliputi APAR, hidran, sistem
sprinkler, dan lain-lainnya; dan
f) Sistem pemisahan (pengisolasian) & kompartemenisasi pengendalian api dan asap.
g) Risiko dapat mencakup peralatan, sistem, atau fitur lain untuk proteksi kebakaran
yang rusak, terhalang, tidak berfungsi, atau perlu disingkirkan. Risiko juga dapat
diidentifikasi dari proyek konstruksi, kondisi penyimpanan yang berbahaya,
kerusakan peralatan dan sistem, atau pemeliharaan yang diperlukan yang berdampak
pada sistem keselamatan kebakaran.
Rumah sakit harus memastikan bahwa semua
yang di dalam faslitas dan lingkungannya tetap
aman jika terjadi kebakaran, asap, dan keadaan
darurat non-kebakaran.
Struktur dan desain fasilitas perawatan kesehatan
dapat membantu mencegah, mendeteksi, dan
memadamkan kebakaran serta menyediakan jalan
keluar yang aman dari fasilitas tersebut.
Elemen Penilaian MFK 6
a) RS telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara proaktif
meliputi poin a)-i) dlm M/T setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
b) RS telah menerapkan proses proteksi kebakaran yg meliputi poin
a)-f) pada maksud dan tujuan.
c) RS menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan
merokok di seluruh area RS.
d) RS telah melakukan pengkajian risiko proteksi kebakaran.
e) RS memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran
termasuk melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan
simulasi kebakaran setiap tahun.
f) Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini
serta proteksi kebakaran secara pasif telah diinventarisasi,
diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai peraturan perUUan dan
didokumentasikan.
 EP MFK 6 SASARAN MATERI DOKUMEN
a) RS telah melakukan pengkajian  Pimpinan RS  Peraturan Acuan:
risiko kebakaran secara  Seluruh Staf RS larangan • Instuksi Menkes RI no
proaktif meliputi poin a)-i) dlm  Panitia K3RS merokok 84/Menkes/Inst/II/2022 tentang
M/T setiap tahun yang  Pengkajian kawasan tanpa rokok di tempat
didokumentasikan dalam daftar risiko kebakaran kerja dan sarana kesehatan.
risiko/risk register. secara proaktif • Regulasi tentang larangan
merokok.
Dokumen:
 daftar risiko kebakaran/ risk
register.

b) RS telah menerapkan proses  menerapkan • Program penanggulangan

proteksi kebakaran yg meliputi proses proteksi kebakaran
poin a)-f) pada maksud dan kebakaran • SPO Penaanggulangan kebakaran
tujuan. • Pelatihan penanggulangan
kebakaran
c) RS menetapkan kebijakan dan  Implementasi • Sosialisasi peraturan larangan
melakukan pemantauan larangan merokok
larangan merokok di seluruh merokok • Ceklis peraturan larangan
area RS. merokok di seluruh area RS
 EP MFK 6
d) RS telah melakukan
pengkajian risiko proteksi
kebakaran.
e) RS memastikan semua staf
memahami proses proteksi
kebakaran termasuk
melakukan pelatihan
penggunaan APAR, hidran
dan simulasi kebakaran setiap
tahun.
f) Peralatan pemadaman
kebakaran aktif dan sistem
peringatan dini serta proteksi
kebakaran secara pasif telah
diinventarisasi, diperiksa, di
ujicoba dan dipelihara sesuai
peraturan perUUan dan
didokumentasikan.
MATERI DOKUMEN
Peraturan larangan merokok  Program kerja
penanggulangan kebakaran
semua staf memahami proses  Pelatihan penggunaan
proteksi kebakaran termasuk APAR dan Hidran
melakukan pelatihan  Program kerja simulasi
penggunaan APAR, hidran kebakaran setiap tahun.
dan simulasi kebakaran setiap
tahun.
Peralatan pemadaman  Pelatihan simulasi
kebakaran aktif dan sistem kebakaran setiap tahun
peringatan dini serta proteksi  Ceklis/control sistem
kebakaran secara pasif telah peringatan dini bahaya
diinventarisasi, diperiksa, di kebakaran
ujicoba dan dipelihara sesuai  Uji coba dan pemeliharaan
peraturan perUUan dan alat pemadam kebakaran
didokumentasikan.  Dokumentasi.
Standar MFK 7
RS menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan
peralatan medik.

Maksud dan Tujuan MFK 7

Utk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai
maka RS perlu melakukan pengelolaan peralatan medis dengan
baik dan sesuai standar serta peraturan perUU yang berlaku.
Proses pengelolaan peralatan medis (yg merupakan bag dari
progam MFK pada standar MFK 1) meliputi:
a) Identifikasi & penilaian kebutuhan alat medik dan uji fungsi
sesuai ketentuan penerimaan alat medik baru.
b) Inventarisasi seluruh peralatan medis yang dimiliki oleh RS
dan peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik
pihak ketiga; serta peralatan medik yang dimiliki oleh staf
rumah sakit jika ada Inspeksi peralatan medis sebelum
digunakan.
c) Pemeriksaan peralatan medis sesuai dg penggunaan dan
ketentuan pabrik secara berkala.
d) Pengujian yang dilakukan terhadap alat medis untuk
memperoleh kepastian tidak adanya bahaya yang ditimbulkan
sebagai akibat penggunaan alat.
e) RS melakukan pemeliharaan preventif dan kalibrasi, dan
seluruh prosesnya didokumentasikan.
 RS menetapkan staf yang kompeten untuk melaksanakan kegiatan
ini. Hasil pemeriksaan (inspeksi), uji fungsi, dan pemeliharaan serta
kalibrasi didokumentasikan. Hal ini menjadi dasar untuk
menyusun perencanaan dan pengajuan anggaran untuk
penggantian, perbaikan, peningkatan (upgrade), dan perubahan
lain.
 RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak atas
pemberitahuan bahaya peralatan medis, penarikan kembali,
insiden yang dapat dilaporkan, masalah, dan kegagalan yang
dikirimkan oleh produsen, pemasok, atau badan pengatur. RS
harus mengidentifikasi dan mematuhi hukum dan peraturan yg
berkaitan dg pelaporan insiden terkait peralatan medis. RS
melakukan analisis akar masalah dalam menanggapi setiap
kejadian sentinel.
 RS mempunyai proses identifikasi, penarikan (recall) dan
pengembalian, atau pemusnahan produk dan peralatan medis yang
ditarik kembali oleh pabrik atau pemasok. Ada kebijakan atau
prosedur yg mengatur penggunaan setiap produk atau peralatan yg
ditarik kembali (under recall).
Elemen Penilaian MFK 7
a) RS telah menerapkan proses pengelolaan peralatan medik
yang digunakan di rumah sakit meliputi poin a)- e) pada M/T
b) RS menetapkan penanggung jawab yg kompeten dalam
pengelolaan dan pengawasan peralatan medik di RS
c) RS telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik
secara proaktif setiap tahun yg didokumentasikan dalam
Daftar risiko/risk register.
d) Terdapat bukti perbaikan yg dilakukan oleh pihak yg
berwenang dan kompeten.
e) RS telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan
kerusakan (malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis
yang membahayakan pasien.
f) RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait
peralatan medis sesuai peraturan perUUan.
 EP MFK7 SASARAN MATERI DOKUMEN
a) RS telah  Pimpinan RS  Program pengadaan dan Rencana kerja dan anggaran
menerapkan  Ketua & anggota pemeliharaan peralatan peralatan medis
proses pengelolaan pemeliharaan sarana medis
peralatan medik RS Dokumen:
yang digunakan di  Kabid Yanmed  Daftar inventaris peralatan
RS meliputi poin  Bag pengadaan medis
a)- e) pada M/T peralatan medis  Bukti pemeliharaan dan
 Komite Mutu kalibrasi alat medis
 Komite Keselamatan  Bukti uji coba alat.
Pasien.

b) RS menetapkan PJ  Daftar inventaris peralatan  SK PJ Pengelola peralatan

yg kompeten dlm medis medis
pengelolaan dan  menetapkan PJ yg  SK PJ Pengawas peralatan
pengawasan kompeten dlm pengelolaan medis
peralatan medik di dan pengawasan peralatan  Daftar inventaris peralatan
RS medik di RS medis.
 EP MFK7 SASARAN MATERI DOKUMEN
c) RS telah melakukan  Implementasi  Daftar risiko peralatan medis
pengkajian risiko peralatan pemeliharaan dan /risk register alat medis
medik secara proaktif kalibrasi alat  Daftar kalibrasi alat medis
setiap tahun yg  Daftar pemeliharaan alat medis.
didokumentasikan dalam
Daftar risiko/risk register.

d) Terdapat bukti perbaikan  Implementasi uji coba  Bukti perbaikan alat medis oleh
yg dilakukan oleh pihak yg alat sesuai pihak ketiga yg berwenang dan
berwenang dan kompeten. penggunaanya dan kompeten
rekomendasi pabrik

e) RS telah menerapkan  Program  Daftar peralatan medis

pemantauan, pemeliharaan  Pemantauan peralatan medis
pemberitahuan kerusakan preventif peralatan dan pemberitahuan kerusakan
(malfungsi) dan penarikan medis (malfungsi) dan penarikan
(recall) peralatan medis (recall) peralatan medis yg
yang membahayakan membahayakan pasien.
pasien.
ELEMEN PENILAIAN
MFK7
f) RS telah melaporkan
insiden keselamatan pasien
terkait peralatan medis
sesuai peraturan perUUan.
SASARAN MATERI DOKUMEN
 Persyaratan tenaga  Indikator mutu
pemeliharaan peralatan peralatan medis
medis  Laporan insiden
keselamatan pasien
terkait dengan peralatan
medis.
Standar MFK 8
RS menetapkan dan melaksanakan proses utk memastikan semua
sistem utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien & efektif yang
meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem
utilitas.

Maksud dan Tujuan MFK 8

Definisi utilitas adl sistem dan peralatan utk mendukung layanan penting bagi
keselamatan pasien. Sistem utilitas disebut juga sistem penunjang yang mencakup
jaringan listrik, air, ventilasi dan aliran udara, gas medik dan uap panas. Sistem
utilitas yg berfungsi efektif akan menunjang lingkungan asuhan pasien yg aman.
Selain sistim utilitas perlu juga dilakukan pengelolaan komponen kritikal terhadap
listrik, air dan gas medis misalnya perpipaan, saklar, relay/penyambung, dll.
Asuhan pasien rutin dan darurat berjalan selama 24 jam terus menerus, setiap
hari, dlm waktu 7 hari dalam seminggu. Jadi, kesinambungan fungsi utilitas
merupakan hal esensial utk memenuhi kebutuhan pasien. Termasuk listrik & air
harus tersedia selama 24 jam terus menerus, setiap hari, dalam waktu 7 hari
dalam seminggu.
Pengelolaan sistim utilitas yg baik dapat mengurangi potensi risiko pada pasien
maupun staf. Sebagai contoh, kontaminasi berasal dari sampah di area
persiapan makanan, kurangnya ventilasi di lab klinik, tabung oksigen yang
disimpan tidak terjaga dengan baik, kabel listrik bergelantungan, serta dapat
menimbulkan bahaya. Untuk menghindari kejadian ini maka RS harus
melakukan pemeriksaan berkala dan pemeliharan preventif.
RS perlu menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas dan komponen
kritikal (yg merpk bagian dari progam MFK pada standar MFK 1) sekurang-
kurangnya meliputi:
a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu 7 (tujuh)
hari dalam seminggu secara terus menerus;
b) membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas, memetakan
pendistribusiannya, dan melakukan update secara berkala;
c) pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan semua komponen utilitas
yang ada di daftar inventaris;
d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar atas kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko, dan
pengalaman RS; dan
e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas utk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian saat terjadi
kebakaran.
Elemen Penilaian MFK 8
a) RS telah menerapkan proses pengelolaan sistem
utilitas yang meliputi poin a)-e) dlm M/T.
b)RS telah melakukan pengkajian risiko sistim
utilitas dan komponen kritikalnya secara
proaktif setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
 EP MFK 8 SASARAN MATERI DOKUMEN
a) RS telah  Pimpinan RS • Pengelolaan Sistem utilitas  Pedoman/Panduan
menerapkan  Penyedia dan • Ketersediaan air dan listrik 24 jam Pengelolaan Sistem
proses pengelola data seiap hari dan dlm waktu 7 hari dlm Utilitas
pengelolaan RS (misal Ka seminggu secara terus menerus.  SPO tentang
sistem utilitas yg Unit Rekam • Pemeriksaan, pemeliharaan, serta ketersediaan air dan
meliputi poin a)- Medis dan perbaikan semua komponen utilitas listrik
e) dlm M/T SIRS) yg ada di daftar inventaris.  SPO Pemeriksaan
 Pengelola • Jadual pemeriksaan uji fungsi dan pemeliharaan serta
sistem utilitas pemeliharaan semua sistem utilitas perbaikan semua
 Kabid Jangum berdasar atas kriteria spt komponen utilitas
rekomendasi dari pabrik , tingkat  Jadual pemeriksaan,
risiko dan pengalaman RS uji fungsi dan
• Pelabelan pada tuas tuas kontrol pemeliharaan sistem
sistem utilitas utk membantu utilitas
pemadaman darurat secara  Label/stiker control
keseluruhan atau sebagian saat pada semua
terjadi kebakaran. sistemutilitas
 EP MFK 8
b) RS telah melakukan
pengkajian risiko sistim
utilitas dan komponen
kritikalnya secara
proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
SASARAN MATERI DOKUMEN
 Pengkajian risiko sistem • Daftar risiko/Risk
utilitas dan komponen register sistem
kritikalnya secara utilitas.
proaktif setiap tahun yg
didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
 Standar MFK 8.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan,
dan perbaikan sistem utilitas.

Maksud dan Tujuan MFK 8.1

Rumah sakit harus mempunyai daftar inventaris lengkap sistem
utilitas dan menentukan komponen yang berdampak pada bantuan
hidup, pengendalian infeksi, pendukung lingkungan, dan
komunikasi. Proses menajemen utilitas menetapkan pemeliharaan
utilitas untuk memastikan utilitas pokok/penting seperti air, listrik,
sampah, ventilasi, gas medik, lift agar dijaga, diperiksa berkala,
dipelihara, dan diperbaiki.
Elemen Penilaian MFK 8.1
a) RS menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas
dan komponen kritikalnya setiap tahun.
b) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah
diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan
RS.
c) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji
secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
d) Sistem utilitas & komponen kritikalnya dipelihara
berdasar atas kriteria yg sudah ditetapkan.
e) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki
bila diperlukan.
 EP MFK 8.1 SASARAN MATERI DOKUMEN
a) RS menerapkan proses inventarisasi sistim  Pimpinan RS Inventarisasi sistim utilitas  Daftar inventaris
utilitas dan komponen kritikalnya setiap  Penyedia dan dan komponen kritikalnya sistem utilitas.
tahun. pengelola data setiap tahun
RS (Misal Ka
b) Sistem utilitas dan komponen Unit RM dan diinspeksi secara berkala  Jadual inspeksi
kritikalnya telah diinspeksi secara SIRS) berdasarkan ketentuan RS. secara berkala thd
berkala berdasarkan ketentuan RS.  Pengelola inventaris sistem
sistem utilitas utilitas.
 Kabid
c) Sistem utilitas & komponen kritikalnya Jangum. diuji secara berkala  Daftar uji coba
diuji secara berkala berdasar atas berdasar atas kriteria yang system utilitas
kriteria yg sudah ditetapkan. sudah ditetapkan. secara berkala

d) Sistem utilitas & komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas  Daftar pemeliharaan
dipelihara berdasar atas kriteria yg kriteria yg sudah peralatan sistem
sudah ditetapkan. ditetapkan. utilitas.

e) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya Sistem utilitas dan  Daftar perbaikan
diperbaiki bila diperlukan. komponen kritikalnya alat/ komponen
diperbaiki bila diperlukan. kritikal peralatan
sistem utilitas
Standar MFK 8.2
Sistem utilitas RS menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber cadangan/ alternatif persediaan air
dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau
kegagalan.

Maksud dan Tujuan MFK 8.2

 Pelayanan pasien dilakukan selama 24 jam terus menerus, setiap hari dalam
seminggu di rumah sakit.
 RS memp kebutuhan sistem utilitas yg berbeda-beda bergantung pada misi
RS, kebutuhan pasien, dan sumda.
 Walaupun begitu, pasokan sumber air bersih dan listrik terus menerus sangat
penting untuk memenuhi kebutuhan pasien.
 RS harus melindungi pasien dan staf dalam keadaan darurat spt jika terjadi
kegagalan sistem, pemutusan, dan kontaminasi.
 Sistem tenaga listrik darurat dibutuhkan oleh semua RS
yang ingin memberikan asuhan kepada pasien tanpa
putus dalam keadaan darurat.
 Sistem darurat ini memberikan cukup tenaga listrik
untuk mempertahankan fungsi yang esensial dalam
keadaan darurat dan juga menurunkan risiko terkait
terjadi kegagalan.
 Tenaga listrik cadangan dan darurat harus dites sesuai
dengan rencana yang dapat membuktikan beban tenaga
listrik memang seperti yang dibutuhkan.
 Perbaikan dilakukan jika dibutuhkan seperti menambah
kapasitas listrik di area dengan peralatan baru.
 Mutu air dapat berubah mendadak karena banyak sebab, tetapi
sebagian besar karena terjadi di luar RS seperti ada kebocoran
di jalur suplai ke
 RS. Jika terjadi suplai air ke RS terputus maka persediaan air
bersih darurat harus tersedia segera.

Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, RS agar

mempunyai proses meliputi:
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki risiko
paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit
mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan
(lemari es), bantuan hidup/ventilator, serta air bersih untuk
membersihkan dan sterilisasi alat);
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 (tujuh)
hari seminggu;
c) menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik dan air
bersih darurat/pengganti/back-up;
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian;
e) (…..slide selanjutnya)
e) memastikan bahwa pengujian sumber cadangan/alternatif air bersih
dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering
jika dipersyaratkan oleh peraturan perundang-undangan di daerah,
rekomendasi produsen, atau kondisi sumber listrik dan air. Kondisi
sumber listrik dan air yang mungkin dapat meningkatkan frekuensi
pengujian mencakup:

(1) perbaikan sistem air bersih yang terjadi berulang-ulang.

(2) sumber air bersih sering terkontaminasi.
(3) jaringan listrik yang tidak dapat diandalkan.
(4) pemadaman listrik yang tidak terduga dan berulang-ulang.
Elemen Penilaian MFK 8.2
a) RS mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan
darurat yg meliputi poin a)-c) pada M/T
b) Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh)
hari dalam seminggu.
c) Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu.
d) RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling
tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu dan melakukan penanganan
untuk mengurangi risiko.
e) RS mempunyai sumber listrik dan air bersih
cadangan dalam keadaan darurat/emergensi.
 EP MFK 8.2 SASARAN MATERI DOKUMEN
a) RS mempunyai proses  Pimpinan RS  Proses identifikasi Regulasi tentang pengadaan
sistem utilitas terhadap  Ketua dan area berisiko tinggi sumber listrik dan air minum
keadaan darurat yg anggota bila terjadi serta sumber alternatifnya.
meliputi poin a)-c) pemeliharaan gangguan listrik
pada M/T sarana RS atau air minum Dokumen:
 Ketua K3RS • Daftar area berisiko tinggi
 Kabid Jangum bila terjadi gangguan listrik
atau air minum
• Daftar sumber alternatif
listrik atau air minum.
b) Air bersih harus  Pencegahan • SPO area berisiko tinggi bila
tersedia selama 24 jam terjadinya gangguan terjadi gangguan listrik atau
setiap hari, 7 (tujuh) listrik atau air air minum.
hari dalam seminggu. minum • SPO sumber alternatif listrik
atau air minum.
c) Listrik tersedia 24 jam  Sumber alternatif • Daftar sumber alternatif
setiap hari, 7 hari listrik atau air listrik atau air minum.
dalam seminggu. minum
 EP MFK 8.2 SASARAN MATERI DOKUMEN
d) RS mengidentifikasi area dan  Implementasi uji • ceklis daftar uji coba
pelayanan yang berisiko paling coba sumber sumber alternatif air
tinggi bila terjadi kegagalan alternatif air minum.
listrik atau air bersih minum
terkontaminasi atau terganggu
dan melakukan penanganan
untuk mengurangi risiko.
e) RS mempunyai sumber listrik  Pendokumentasi • ceklis/daftar uji coba
dan air bersih cadangan dlm an hasil uji sumber alternatif
keadaan darurat/emergensi. coba. listrik dan air minum.
Standar MFK 8.2.1
RS melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air
cadangan/alternatif.

Maksud dan Tujuan MFK 8.2.1

RS melakukan pengkajian risiko dan meminimalisasi risiko kegagalan sistem utilitas di area-area
berisiko terutama area pelayanan pasien.
RS merencanakan tenaga listrik cadangan darurat ( menyiapkan genset) dan penyediaan sumber
air bersih darurat utk area-area yg membutuhkan.
Untuk memastikan kapasitas beban yg dapat dicapai oleh unit genset apakah benar-benar
mampu mencapai beban tertinggi maka pada waktu pembelian unit genset, dilakukan test
loading dg menggunakan alat yg bernama dummy load.
Selain itu, RS melaksanakan uji coba sumber listrik cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam)
bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perUUan atau oleh kondisi sumber
listrik.
Jika sistem listrik darurat membutuhkan sumber bahan bakar maka jumlah tempat penyimpanan
bahan bakar perlu dipertimbangkan. Rumah sakit dapat menentukan jumlah bahan bakar yang
disimpan, kecuali ada ketentuan lain dari pihak berwenang.
Elemen Penilaian MFK 8.2.1
a) RS melaksanakan uji coba sumber air bersih dan listrik
cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) bulan sekali
atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perUUan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air.
b) RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih
cadangan/alternatif tersebut.
c) RS mendokumentasikan hasil uji sumber
listrik/cadangan/alternatif tersebut.
d) RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk
sumber listrik cadangan/alternatif yang mencukupi.
 EP MFK 8.2.1 SASARAN MATERI DOKUMEN
a) RS melaksanakan uji coba  Pimpinan RS  Proses identifikasi Regulasi tentang pengadaan
sumber air bersih dan  Ketua dan area berisiko sumber listrik dan air minum
listrik cadangan/alternatif anggota tinggi bila terjadi serta sumber alternatifnya.
sekurangnya 6 (enam) pemeliharaan gangguan listrik
bulan sekali atau lebih sarana RS. atau air minum. Dokumen:
sering bila diharuskan oleh • Daftar area berisiko tinggi
peraturan perUUan yang bila terjadi gangguan listrik
berlaku atau oleh kondisi atau air minum
sumber air. • Daftar sumber alternatif
listrik atau air minum.

b) RS mendokumentasi hasil Pencegahan terjadinya • ceklis /daftar uji coba sumber

uji coba sumber air bersih gangguan listrik atau alternatif listrik dan air
cadangan/ alternatif air minum. minum.
tersebut.
 EP MFK 8.2.1 SASARAN MATERI DOKUMEN
c) RS mendokumentasikan hasil  sumber alternatif • Dokumentasi hasil uiji
uji sumber listrik/ listrik/air minum. coba sumber listrik
cadangan/alternatif tsbt. cadangan/ alternatif

d) RS mempunyai tempat dan  Implementasi uji coba • Daftar jumlah bahan

jumlah bahan bakar untuk sumber alternatif air bakar untuk sumber
sumber listrik minum. listrik
cadangan/alternatif yang cadangan/alternatif yg
mencukupi. mencukupi.
Standar MFK 8.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah
secara berkala sesuai dengan peraturan dan perUUan.

Maksud dan Tujuan MFK 8.3

 Spt dijelaskan di MFK 8.2 dan MFK 8.2.1, mutu air rentan thd perobahan yg
mendadak, termasuk perobahan di luar kontrol RS.
 Mutu air juga kritikal di dalam proses asuhan klinik seperti pada dialisis
ginjal. Jadi, RS menetapkan proses monitor mutu air termasuk tes
(pemeriksaan) biologik air yang dipakai untuk dialisis ginjal.
 Tindakan dilakukan jika mutu air ditemukan tidak aman.
 Monitor dilakukan paling sedikit 3 (tiga) bulan sekali atau lebih cepat
mengikuti peraturan perUUan, kondisi sumber air, dan pengalaman yang lalu
dengan masalah mutu air.
 Monitor dapat dilakukan oleh perorangan yang ditetapkan RS seperti staf dari
lab klinik, atau oleh dinas kesehatan, atau pemeriksa air pemerintah di luar
RS yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan seperti itu.
 Apakah diperiksa oleh staf RS atau oleh otoritas di luar RS maka tg jwb RS adl
memastikan pemeriksaan (tes) dilakukan lengkap dan tercatat dlm dokumen.
Karena itu, RS perlu mempunyai proses meliputi:
a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit 1 (satu)
tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia minimal setiap 6 (enam)
bulan atau lebih sering bergantung pada ketentuan peraturan
perUUan, kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya dg
masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan;
b) pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 (tiga) bulan atau
lebih sering bergantung pada peraturan perundang-undangan,
kondisi sumber air, dan hasil pemeriksaan air terakhir
bermasalah. Hasil pemeriksaan didokumentasikan;
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal
setiap bulan untuk menilai pertumbuhan bakteri dan
endotoksin. Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi
zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan; dan
d) melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila
diperlukan.
 Elemen Penilaian MFK 8.3

a) RS telah menerapkan proses sekurang-

kurangnya meliputi poin a)-d) pada maksud dan
tujuan.
b) RS telah melakukan pemantauan dan evaluasi
proses pada EP 1.
c) RS telah menindaklanjuti hasil pemantauan
dan evaluasi pada EP 2 dan didokumentasikan.
EP MFK 8.3 SASARAN MATERI DOKUMEN
a) RS telah  Pimpinan RS  Pelaksanaan pemantauan mutu air bersih paling • SPO pemantauan
menerapkan  Kabid Jangum sedikit 1 (satu) tahun sekali. Utk pemeriksaan baku mutu air
proses  Unit IPRS kimia minimal setiap 6 bln atau lebih sering bersih
sekurang-  Ketua & bergantung pada ketentuan praturan per UUan, • Pemeriksaan kimia
kondisi sumber air dan pengalaman sebelumnya
kurangnya anggota dg masalah mutu ait. Hasil pemeriksaan
tentang baku mutu
meliputi poin pemeliharaan didokumentasikan. air bersih 6 bulan
a)-d) pada sarana RS  Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan sekali
maksud dan  Ka Tim K3RS au lebih sering bergantung peraturan perUUan, • SPO pemeriksaan
tujuan. kondisi sumber air dan hasil pemeriksaan air air limbah 3 bulan
terakhir bermasalah. Hasil pemeriksaan sekali.
didokumentasikan. • SPO pemeriksaan
 Pemeriksaan mutu air yg digunakan utk dialisis baku mutu air yg
ginjal setiap bl utk menilai pertumbuhan bakteri
digunakan utk
dan endotoksin. Pemeriksaan tahunan utk menilai
kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan dialisa ginjal setiap
didokumentasikan. bulan.
 Melakukan pemantauan hasil pemeriks air dan
perbaikan bila diperlukan.
 EP MFK 8.3 SASARAN MATERI DOKUMEN
b) RS telah melakukan  Pemantauan evaluasi • Laporan evaluasi baku
pemantauan dan evaluasi baku mutu air bersih mutu air bersih
proses pada EP 1. dan pemeriksaan • Laporan evaluasi air
kimia air limbah. limbah.
c) RS telah menindaklanjuti  Tindak lanjut hasil • RTL hasil pemantauan
hasil pemantauan dan pemantauan dan dan evaluasi air bersih
evaluasi pada EP 2 dan evaluasi air bersih dan dan air limbah.
didokumentasikan air limbah.
Standar MFK 9
RS menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi
bencana yg berpotensi terjadi di wilayah RS nya.

Maksud dan Tujuan MFK 9

Keadaan darurat yang terjadi, epidemi, atau bencana alam akan
berdampak pada RS. Proses penanganan bencana dimulai dengan
mengidentifikasi jenis bencana yang mungkin terjadi di wilayah RS
berada dan dampaknya terhadap RS yang dapat berupa kerusakan
fisik, peningkatan jumlah pasien/korban yang signifikan, morbiditas
dan mortalitas tenaga Kesehatan, dan gangguan operasionalisasi RS.
Untuk menanggapi secara efektif maka RS perlu menetapkan proses pengelolaan
bencana yang merupakan bagian dari progam Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) pada standar MFK 1 meliputi:

a) Menentukan jenis yang kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya,

ancaman, dan kejadian;
b) Menentukan integritas struktural dan non struktural di lingkungan pelayanan
pasien yang ada dan bagaimana bila terjadi bencana;
c) Menentukan peran RS dalam peristiwa/kejadian tersebut;
d) Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian;
e) Mengelola sumda selama kejadian termsk sumber-sumber alternatif;
f) Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan
alternatif pada waktu kejadian;
g) Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab staf selama
kejadian dan; dan
h) Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung
jawab pribadi staf dan tanggung jawab RS untuk tetap menyediakan
pelayanan pasien termasuk kesehatan mental dari staf.
 RS yg aman adalah RS yg fasilitas layanannya tetap dapat
diakses dan berfungsi pada kapasitas maksimum, serta dg
infrastruktur yang sama, sebelum, selama, dan segera
setelah dampak keadaan darurat dan bencana.
 Fungsi RS yg terus berlanjut bergantung pada berbagai
faktor termasuk keamanan dan keselamatan bangunan,
sistem dan peralatan pentingnya, ketersediaan persediaan,
serta kapasitas penanganan darurat dan bencana di RS
terutama tanggapan dan pemulihan dari bahaya atau
kejadian yg mungkin terjadi.
 Kunci pengembangan menuju keamanan dan keselamatan
di RS adl melakukan analisa kerentanan terhadap
kemungkinan bencana (Hazard Vulnerability Analysis) yg
dilakukan RS setiap tahun.
Elemen Penilaian MFK 9
a) RS menerapkan proses pengelolaan bencana yang meliputi poin
a)-h) pada maksud dan tujuan diatas.
b) RS telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal dlm
Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
secara proaktif setiap tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar
risiko/risk register dan profil risiko.
c) RS membuat Program pengelolaan bencana di RS berdasarkan
hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis
(HVA) setiap tahun.
d) RS telah melakukan simulasi penanggulangan bencana (disaster
drill) minimal setahun sekali termasuk debriefing.
e) Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan
peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal dan external.
f) RS telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai ketentuan IGD.
 EP MFK 9 SASARAN MATERI DOKUMEN
a) RS menerapkan  Pimpinan RS  Menentukan jenis yg keingkinan terjadi Regulasi RS:
proses  Ketua Tim dan konsekwensi bahaya, ancaman dan • Pedoman/Panduan/
pengelolaan K3RS kejadian. Program proses
bencana yang  Tim Disaster  Menentukan integritas struktural dan pengelolaan bencana
non struktural di lingkungan pelayanan (disaster plan)
meliputi poin plan pasien yg ada dan bagaimana bila terjadi • Struktur Organisasi
a)-h) pada  Staf Medis bencana Disaster
M/T . pelaksana  Menentukan peran RS dlm • Jobdesc/Tupoksi staf yg
pelayanan. peristiwa/kejadian tsb. terlibat pada program
 Menentukan strategi komunikasi pada disaster
waktu kejadian • Alur komunikasi
 Mengelola sumda selama kejadian disaster
termasuk sumber-sumber alternatif • Program kerja
 Mengelola kegiatan klinis selama sumberdaya bila ada
kejadian termasuk tempat pelayanan kejadian
alternatif pada waktu kejadian • Identifikasi dan
 Proses mengelola keadaan darurat ketika penetapan peran serta
terjadi konflik antara tanggungjawab RS tanggung jawab staf yg
utk tetap menyediakan pelayanan pasien terlibat.
termasuk kesehatan mental dari staf.
 EP MFK 9
b) RS telah mengidentifikasi
risiko bencana internal dan
eksternal dlm Analisa
kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA)
secara proaktif setiap tahun
dan diintegrasikan ke dalam
daftar risiko/risk register
dan profil risiko.
c) RS membuat Program
pengelolaan bencana di RS
berdasarkan hasil Analisa
kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA)
setiap tahun.
SASARAN MATERI DOKUMEN
Identifikasi risiko bencana • Dokumen Hazard
internal dan eksternal Vulnerability
dlm Analisa kerentanan Analysis (HVA)
bahaya/Hazard • Profil Risiko
Vulnerability Analysis • Daftar risiko/ risk
(HVA) secara proaktif register.
setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam
daftar risiko/risk register
dan profil risiko.
pengelolaan bencana di • Program/SPO
RS berdasarkan hasil pengelolaan
Analisa kerentanan bencana di RS
bahaya/Hazard brdasarkan hasil
Vulnerability Analysis analisis HVA
(HVA) setiap tahun
 EP MFK 9 SASARAN MATERI DOKUMEN
d) RS telah melakukan  simulasi • Program pelatihan/
simulasi penanggulangan penanggulangan simulasi
bencana (disaster drill) bencana (disaster penanggulangan
minimal setahun sekali drill) minimal setahun bencana.
termasuk debriefing. sekali termasuk
debriefing.
e) Staf dapat menjelaskan dan  Prosedur penanganan • SPO penanganan
atau memperagakan kedaruratan serta kedaruratan serta
prosedur dan peran bencana internal dan bencana internal dan
mereka dalam penanganan external eksternal
kedaruratan serta bencana
internal dan external.

f) RS telah menyiapkan area  Area dekontaminasi SPO Dekontaminasi

dekontaminasi sesuai sesuai ketentuan IGD. IGD
ketentuan IGD.
Standar MFK 10
RS melakukan penilaian risiko prakontruksi/Pre Contruction Risk
Assessment (PCRA) pada waktu merencanakan pembangunan
baru (proyek konstruksi), renovasi dan pembongkaran.

Maksud dan Tujuan MFK 10

 Kegiatan konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan pemeliharaan di RS
dapat berdampak pada semua orang dalam area RS. Namun, pasien
mungkin menderita dampak terbesar. Misalnya, kebisingan dan
getaran yg terkait dg aktivitas ini dapat memengaruhi tingkat
kenyamanan pasien, dan debu serta bau dapat mengubah kualitas
udara, yg dapat mengancam status pernapasan pasien.
 Risiko thd pasien, staf, pengunjung, badan usaha independen, dan
lainnya di RS akan bervariasi tergantung pada sejauh mana aktivitas
konstruksi, renovasi, pembongkaran, atau pemeliharaan dan
dampaknya terhadap perawatan pasien, infrastruktur, dan utilitas.
 Untuk menilai risiko yg terkait dg konstruksi, renovasi, atau
proyek pembongkaran, atau aktivitas pemeliharaan yg
memengaruhi perawatan pasien maka RS melakukan
koordinasi antar satuan kerja terkait, termasuk, sesuai
kebutuhan, perwakilan dari desain proyek, pengelolaan proyek,
teknik fasilitas, fasilitas keamanan/keselamatan, pencegahan
dan pengendalian infeksi, keselamatan kebakaran, rumah
tangga, layanan teknologi informasi, dan satuan kerja serta
layanan klinis.
 Penilaian risiko digunakan utk mengevaluasi risiko scr
komprehensif utk mengembangkan rencana dan menerapkan
tindakan pencegahan yang akan meminimalkan dampak proyek
konstruksi terhadap kualitas, keselamatan dan keamanan
perawatan pasien.
Proses penilaian risiko konstruksi
meliputi:
a) kualitas udara; h) keamanan;
b) pencegahan dan i) prosedur darurat,
pengendalian infeksi; termasuk jalur/keluar
c) utilitas; alternatif dan akses ke
d) kebisingan; layanan darurat; dan
e) getaran; j) bahaya lain yang
f) bahan dan limbah mempengaruhi
berbahaya; perawatan, pengobatan,
g) keselamatan dan layanan
kebakaran;
 Selain itu, RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan.
 Sebagai bagian dari penilaian risiko, risiko infeksi pasien
dari konstruksi dievaluasi melalui penilaian risiko
pengendalian infeksi, juga dikenal sebagai ICRA.
 Setiap ada kontruksi, renovasi dan demolisi harus dilakukan
penilaian risiko prakontruksi termasuk dengan
rencana/pelaksanaan pengurangan risiko dampak
keselamatan serta keamanan bagi pasien, keluarga,
pengunjung, dan staf. Hal ini berdampak memerlukan biaya
maka RS dan pihak kontraktor juga perlu menyediakan
anggaran untuk penerapan Pra Contruction Risk Assessment
(PCRA) dan Infection Control Risk Assessment (ICRA).
 Elemen Penilaian MFK 10
a) RS menerapkan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA)
terkait rencana konstruksi, renovasi dan demolisi
meliputi poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan diatas.
b) RS melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA)
bila ada rencana kontruksi, renovasi dan demolisi.
c) RS melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian
risiko untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
d) RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
dipantau, dilaksanakan, dan didokumentasikan
 EP MFK 10 SASARAN MATERI DOKUMEN
a) RS menerapkan  Pimpinan RS Penilaian risiko • SPO
penilaian risiko  Kabid jangum  Kualitas udara Kedaruratan
prakonstruksi (PCRA)  Tim K3RS  Utilitas termasuk
terkait rencana  Tim PPI  Kebisingan jalur/keluar
konstruksi, renovasi  Bag Urusan  Getaran alternatif dan
dan demolisi meliputi Dalam  Bahan dan limbah berbahaya akses ke layanan
poin a)-j) seperti di  Ketua Pokja  Keamanan, keselamatan dan darurat
maksud dan tujuan MFK bahaya kebakaran • Dokumen ICRA
diatas.  Risiko infeksi pasien dari • Dokumen PCRA.
konstruksi dievaluasi melalui
penilaian risiko pengendalian
infeksi (ICRA). RS dan pihak
kontraktor juga perlu
menyediakan anggaran utk
penerapan Pra Construction Risk
Assesment (PCRA) dan Infection
Control Risk Assesment (ICRA)
 EP MFK 10 SASARAN MATERI DOKUMEN
b) RS melakukan penilaian  penilaian risiko • Daftar Penilaian
risiko prakontruksi prakontruksi (PCRA) Risiko Prakonstruksi
(PCRA) bila ada rencana bila ada rencana (PCRA)
kontruksi, renovasi dan kontruksi, renovasi dan
demolisi. demolisi.
c) RS melakukan tindakan  penilaian risiko untuk • Program pencegahan
berdasarkan hasil meminimalkan risiko terjadinya risiko
penilaian risiko untuk selama pembongkaran, pembongkaran
meminimalkan risiko konstruksi, dan /renovasi/ konstruksi
selama pembongkaran, renovasi. bangunan.
konstruksi, dan renovasi.
d) RS memastikan bahwa  Adanya MOU dengan MOU dg pihak ketiga/
kepatuhan kontraktor kontraktor kontraktor.
dipantau, dilaksanakan,
dan didokumentasikan.
Standar MFK 11 PELATIHAN
Seluruh staf di RS dan yg lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahuan
tentang pengelolaan fasilitas RS, program keselamatan dan peran mereka
dalam memastikan keamanan & keselamatan fasilitas secara efektif.

Maksud dan Tujuan MFK 11

Staf adl sumber kontak utama RS dg pasien, keluarga, dan pengunjung.
Oleh karena itu, mereka perlu dididik dan dilatih untuk menjalankan
perannya dlm mengidentifikasi dan mengurangi risiko, melindungi orang
lain dan diri mereka sendiri, serta menciptakan fasilitas yang aman, selamat
dan terjamin.
Setiap RS harus memutuskan jenis dan tingkat pelatihan untuk staf dan
kemudian melaksanakan dan mendokumentasikan program pelatihan.
Program pelatihan dapat mencakup instruksi kelompok, modul pendidikan
online, materi pendidikan tertulis, komponen orientasi staf baru, dan/atau
beberapa mekanisme lain yang memenuhi kebutuhan RS.
 Pelatihan diberikan kepada semua staf di semua shift setiap tahun dan
membahas semua program pengelolaan fasilitas dan keselamatan.
 Pelatihan mencakup instruksi tentang proses pelaporan potensi
risiko dan pelaporan insiden dan cedera.
 Program pelatihan melibatkan pengujian pengetahuan staf.
 Staf dilatih dan diuji tentang prosedur darurat, termasuk prosedur
keselamatan kebakaran.
 Sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab anggota staf,
pelatihan dan pengujian membahas bahan berbahaya dan respons
terhadap bahaya, seperti tumpahan bahan kimia berbahaya, dan
penggunaan peralatan medis yang dapat menimbulkan risiko bagi
pasien dan staf.
 Pengetahuan dapat diuji melalui berbagai cara, seperti demonstrasi
individu atau kelompok, demonstrasi, peristiwa simulasi seperti
epidemi di masyarakat, penggunaan tes tertulis atau komputer, atau
cara lain yang sesuai dengan pengetahuan yang diuji.
 Dokumen rumah sakit yang diuji dan hasil pengujian.
Elemen Penilaian MFK 11
a) Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK terkait
keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tg jawabnya dan didokumentasikan.
b) Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK terkait
keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tg jawabnya dan didokumentasikan.
c) Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK terkait
pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tg jawabnya dan
didokumentasikan
d) Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK terkait proteksi
kebakaran setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tg jawabnya dan didokumentasikan.
e) (slide berikutnya)
Elemen Penilaian MFK 11
e) Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK terkait
peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tg jawabnya dan didokumentasikan.
f) Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK terkait
sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tg jawabnya dan didokumentasikan.
g) Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK terkait
penanganan bencana setiap thn dan dpt menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tg jwbnya dan didokumentasikan.
h) Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan mencakup vendor, pekerja kontrak, relawan,
pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku untuk peran dan tg jawab individu, dan
sbgmn ditentukan oleh RS.
 EP MFK 11 SASARAN MATERI DOKUMEN
a) Semua staf telah diberikan  pelatihan program • Pedoman/panduan /
pelatihan program MFK MFK terkait Program MFK
terkait keselamatan setiap keselamatan setiap • SOP pelatihan MFK
tahun dan dapat tahun. • Laporan pelaksanaan
menjelaskan dan/atau pelatihan (UMAN)
menunjukkan peran dan
tg jawabnya dan
didokumentasikan.

b) Semua staf telah diberikan  pelatihan program • SOP pelatihan MFK

pelatihan program MFK MFK terkait terkait proteksi
terkait keamanan setiap keamanan setiap kebakaran.
tahun dan dapat tahun • Laporan pelaksanaan
menjelaskan dan/atau pelatihan (UMAN)
menunjukkan peran dan
tg jawabnya dan
didokumentasikan.
 EP MFK 11 SASARAN MATERI DOKUMEN
c) Semua staf telah diberikan  pelatihan program • SOP pelatihan program MFK
pelatihan program MFK terkait MFK terkait terkait pengelolaan B3 dan
pengelolaan B3 dan limbahnya pengelolaan B3 limbahnya
setiap tahun dan dapat dan limbahnya • Laporan pelaksanaan
setiap tahun pelatihan (UMAN)
menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tg
jawabnya dan
didokumentasikan

d) Semua staf telah diberikan  program MFK • SOP pelatihan MFK terkait
pelatihan program MFK terkait proteksi proteksi kebakaran.
terkait proteksi kebakaran kebakaran • Laporan pelaksanaan
setiap tahun dan dapat setiap tahun pelatihan (UMAN)
menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tg
jawabnya dan
didokumentasikan.
 EP MFK 11 SASARAN MATERI DOKUMEN
e) Semua staf telah diberikan Pelatihan program MFK • SOP Pelatihan MFK
pelatihan program MFK terkait peralatan medis terkait peralatan
terkait peralatan medis setiap tahun medis
setiap tahun dan dapat • Laporan pelaksanaan
menjelaskan dan/atau pelatihan (UMAN)
menunjukkan peran dan
tg jawabnya dan
didokumentasikan.

f) Semua staf telah diberikan program MFK terkait • SOP Pelatihan MFK
pelatihan program MFK sistim utilitas setiap terkait sistem utilitas
terkait sistim utilitas tahun • Laporan
setiap tahun dan dapat pelaksanaan
menjelaskan dan/atau pelatihan (UMAN)
menunjukkan peran dan
tg jawabnya dan
didokumentasikan.
 EP MFK 11 SASARAN MATERI DOKUMEN
g) Semua staf telah diberikan  pelatihan program • SOP Pelatihan MFK
pelatihan program MFK MFK terkait terkait penanganan
terkait penanganan bencana penanganan bencana bencana/disaster
setiap thn dan dpt setiap thn. • Laporan pelaksanaan
menjelaskan dan/atau pelatihan (UMAN)
menunjukkan peran dan tg
jwbnya dan
didokumentasikan.

h) Pelatihan tentang pengelolaan  Pelatihan tentang • SOP Pelatihan MFK

fasilitas dan program pengelolaan fasilitas terkait vendor, pekerja
keselamatan mencakup dan program kontrak, relawan,
vendor, pekerja kontrak, keselamatan pelajar, peserta didik,
relawan, pelajar, peserta mencakup vendor, peserta pelatihan, dan
didik, peserta pelatihan, dan pekerja kontrak, lainnya
lainnya, sebagaimana berlaku relawan, pelajar, • Laporan pelaksanaan
untuk peran dan tg jawab peserta didik, peserta pelatihan (UMAN)
individu, dan sbgmn pelatihan, dan lainnya.
ditentukan oleh RS.
TERIMAKASIH