ROOT CAUSE ANALYSIS

RCA untuk ANALISIS

INSIDEN
 Curiculum Vitae
2021 : Komite Akreditasi Kesehatan Pratama ( KAKP)
2016 – 2021 : Ketua eksekutif Komisi Akreditasi FKTP Kemenkes RI
2015 -- 2017 : Health Policy Unit Kementerian Kesehatan RI (PIS-PK)
2014 — 2015 : Staf Ahli Menteri Bidang Pembiayaan dan Pemberdayaan Masyarakat Kemenkes RI
2011 — 2014 : Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Kementerian Kesehatan RI
2009 — 2011 : Sekretaris Badan Penelitian dan Pengembangan Kemenkes RI
2008 — 2009 : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat (Dinas Kesehatan Prov. DKI Jakarta
2004 — 2008 : Kepala Bidang promosi dan Informasi (Dinas Kesehatan Prov. DKI Jakarta)
2001 — 2004 : Kepala Suku Dinas Kesehatan Masyarakat Kotamadya Jakarta Barat DKI
2000 — 2001 : Kepala Sub Dinas Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Dinkes DKI Jakarta.
1999 — 2000 : Kepala Seksi Pengendalian Penyakit Bersumber Binatang, Dinkes DKI Jakarta.

1986 — 1999 : Kepala Seksi Pencegahan Penyakit dan Imunisasi, Dinkes DKI Jakarta.
1982 — 1984 : Puskesmas Kelurahan Petojo Utara Kecamatan Gambir –Jakarta Pusat

Drg Tini Suryanti Suhandi Mkes; hp: 08121133623 ; tinisuryanti@gmail.com

 INSTRUMEN
MANAJEMEN
RISIKO

SEVERITY ASSESSMENT
ROOT CAUSE ANALYSIS
FAILURE MODE &
EFFECT ANALYSIS
RISK REGISTER
 PENDEKATAN DALAM
MANAJEMEN RISIKO
 REAKTIF:
 Ada kejadian  dilakukan severity assessment 
derajat
risiko  dianalisis (RCA)  ditindaklanjuti

 PROAKTIF:
Tidak ada kejadian  lakukan identifikasi risiko-risiko

yang mungkin terjadi  dilakukan analisis (severity
assessment)
 upaya meminimalkan  disusun register risiko
 Suatu proses yang berpotensi banyak risiko  dilakukuan
disain ulang (FMEA)  proses yang sudah didisain
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
DERAJAT RESIKO
Rare

Probability

1. Extreme risk
2. High risk
Severity
3. Moderate risk
assessment
4. Low risk

Severity
(Dampak)

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
 Dampak risiko (Severity)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Minimal Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit
5 Ekstrem Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

7 t
 to h
co n
 Dampak Minimal/Tak MINOR 2 Moderat 3 Mayor 4 Ekstrem/K
Significant atatrospik
Probabilit 1 5
as
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi (bbrp Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
4 dr Luwi - MKP 7 Okt
1 P
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama
(SANGAT TINGGI) 45 hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Pimpinan Faskes
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan Pimpinan
Faskes
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi
(SEDANG) sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis/unit kerja
sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW (RENDAH) Risiko rendah dilakukan investigasi
sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin
5
5 Langkah RCA
1. Bentuk tim RCA untuk suatu
kejadian
2. Pelajari kejadian
3. analisis sebab,
4. menyusun rencana tindakan,
dan
5. melaporkan proses analisis
dan temuan.
1 Bentuk tim RCA

Terdiri dari Tim Keselamatan

Pasien (ditambah perwakilan
dari unit kerja yang terlibat
dalam kejadian)
2 Mempelajari kejadian

 menentukan masalah,
 mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
 melakukan wawancara,
 meneliti lingkungan kejadian,
 menggambarkan rantai terjadinya kejadian
 mengenali faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap timbulnya kejadian,
 mengenali kejadian-kejadian yang
mengawali (trigger)
 3 Analisis sebab
 melakukan analisis dengan
menggunakan pohon
masalah/diagram tulang ikan
untuk mengetahui kegiatan atau
kondisi yang menyebabkan
timbul kejadian,

 lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang

melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai
tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
 mengidentifikasi akar-akar penyebab:
 Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem
pengelolaan sumber daya manusia termasuk
reward system
 Sistem breakdown, system failure, system
incapability
 Sistem pengendalian
 Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan
manajemen sumber daya
 rumuskan pernyataan akar masalah
5 Why dalam mencari akar
masalah
 5 WHY
• Why – Why chart lebih difokuskan pada
Investigasi RCA yang tidak dapat digali
•Sangat mudah untuk
dimengerlteibdiahndsailmampepl
eunyteubkadbipineslaidjearni
keselamatan pasiennya.
Effects Contoh
“caused mencari akar
by” Causes
masalah :
1. Cedera jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung
rusak
5. Karet Tidak dimaintanance
penghubung rusak

Arjaty/IMRK/RCA2020 17 11/11/2020

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

 Tetapkan
Masala
Akar-akar masalah h

Root Root
cause cause
 Pasien coma krn SYMPTO
Salah minum obat M

Petugas memberi
PROBLE
obat salah orang
M
Petugas
Human error Petugas Petugas tdk
tidak identifikasi
Lakukan lakukan
mengambil
saat identifikasi saat
menyerahkan obat set obat yg salah ambil obat
Dua set obat dengan
label nama sama
Petugas
Menyiapkan dua set obat
dg
label nama sama
Petugas tdk paham Human Petugas tidak
prosedur Dokter meresepkan Melakukan
penyampaian obat
factor
dengan identitas Telaah resep
disingkat

Petugas Belum ada prosedur baku Belum ada

yg Kompeten
tidak identifikasi pasien dlm proses kebijakan dan System
Menyerahkan obat penyiapan dan penyampaian SOP peresepan
obat
 4 Susun rencana tindakan
 menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi
penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima
oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
 Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
 Dapatkan persetujuan dari pemimpinan dalam
organisasi
5 Catat dan laporkan
 Catat proses dan alat yang
digunakan
 Biaya yang dibutuhkan
 Ringkasan kejadian
 Proses investigasi dan
analisis
 Temuan
Memahami penyebab kejadian
 Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja
dilakukan oleh seseorang

 Kondisi laten: breakdown dari proses atau

sistem:
 Kurangnya pendidikan
 Gagal mengikuti prosedur

 Alat yang rusak

 Disain yang tidak tepat, dsb

Jika tidak ada kejadian,
tetapi kita akan
memperbaiki suatu
sistem agar minimal
risiko, maka lakukan
FMEA
Terima kasih
 Langkah-langkah FMEA
1. Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
 Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
 1 : tidak pernah, 10 sangat sering
 Kegawatannya (severity): (SV)
 1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
 Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)
 1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
2. Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x
SV x DT
3. Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
4. Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
5. Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
6. Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
7. Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
Modus- Penyebab Akibat Kemungki Tingkat Kemuda Risk Solusi Indikator
modus terjadiny nya nan keparahan han Priority untuk
kegagala a terjadinya (S= dideteksi Number mengukur
n/kesalah ( O= Severity) (D= (RPN) keberhasil
an Occurrenc Detectab RPN = an dari
e) ility) OxSxD solusi

RPN =
Occ x SV x DT
 Contoh
Modus RPN Kumulatif Persentase
kegagalan/kes Kumulatif
alahan
Modus 1 320 320 26,4 %

Modus 4 270 590 48,7 %

Modus 3 240 830 68,6 %

Modus 2 160 990 81,8 % Cut off: 160

Modus 6 100 1090 90,1 %
Modus 5 80 1170 96,7 %
Modul 7 40 1210 100 %

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah: modus 1, 4, 3, 2