CASE BASED DISCUSSION

NON PSIKOTIK
Pembimbing :
dr. Ni Kadek Duti ASPL, SpKJ

Disusun Oleh :
Emilia Fitri Annisa
Erina Dyah Prilanita
Megananda Pradani C
Nike Rahmi Jayanti
 IDENTITAS PASIEN
Nama • An SI

Usia • 17 tahun

Jenis Kelamin • Perempuan

Alamat • Wates RT 04/03 Wates, Magelang Utara

Suku • Jawa

Agama • Islam

Pendidikan • SMA

Status Pernikahan • Belum Menikah

Tanggal Masuk RS • 28 juli 2017

No. CM • 00144947
 IDENTITAS PENGANTAR
Nama • Ny. SP
Usia • 45 tahun
Jenis Kelamin • Perempuan
Alamat • Wates RT 04/03 Wates, Magelang Utara
Suku • Jawa
Agama • Islam
Pendidikan • SMA
Pekerjaan • Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan • Menikah
Hubungan dengan Pasien • Ibu Kandung
 ALLOANAMNESIS
Alasan dibawa ke Rumah
Sakit :

Melakukan tindakan bunuh diri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(ALLOANAMNESIS) 07 Agustus 2017
Pasien datang ke poli jiwa RS Prof Soerojo Magelang
bersama istrinya. Istri pasien mengatakan bahwa suaminya
sering was-was berlebihan sampai mengganggu aktivitas
sejak 2 bulan yang lalu. Menurut keterangan orang tua
pasien, pasien adalah pribadi yang sering merasa was-was
sejak kelas 3 SD. Awalnya pasien minum secangkir kopi
milik ibunya dan jantungnya sering berdebar-debar. Sejak itu
itu pasien merasa dirinya memiliki kelainan jantung.
Setelah menikah, istri pasien mengajak untuk
berkonsultasi ke dokter spesialis penyakit jantung dan
diagnosis aritmia. Setelah meminum obat dari dokter,
keluhan masih sering muncul sehingga dirujuk ke dokter
psikiatri.
 Istri pasien mengatakan keluhan-keluhan yang
mengganggu aktivitas suaminya lebih sering muncul
semenjak mereka sering bertengkar mengenai masalah
momongan dengan usia pernikahan yang sudah 6 tahun.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(Autoanamnesa) 07 Agustus 2017

Pasien datang ke poli jiwa RS Prof Soerojo Magelang dengan

keluhan was-was berlebihan dan mengganggu aktivitas. Keluhan
berlangsung sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan ini disertai dengan
jantung berdebar-debar, gemeteran, pusing berputar, leher seperti
tercekik, mual, perut kembung, keringat dingin, tangan dan kaki
terasa lemas sehingga tidak mampu bergerak, dan merasa seperti
mau mati. Keluhan selalu datang tiba-tiba dan berlangsung kurang
lebih selama 10-15 menit. Keluhan dapat berkurang jika pasien
menarik napas panjang dan lama-lama menghilang dengan
sendirinya. Selama 2 bulan, keluhan ini terjadi sebanyak kira-kira
8 kali.
Pasien mengaku keluhan tersebut sangat mengganggu aktivitasnya.
Beberapa hari yang lalu pasien pergi jumatan dengan kondisi masjid
masih sepi, hal tersebut membuat pasien merasa was-was dan keluhan
tersebut muncul kembali.
Satu bulan yang lalu keluhan tersebut muncul ketika pasien mengingat
masalahnya yang belum dikaruniai anak saat mengendarai sepeda motor
dan akhirnya pasien mengalami kecelakaan sepeda motor tunggal.
Keluhan tersebut bisa muncul kapan saja ketika mengingat masalah
rumah tangganya yang sudah menikah selama 6 tahuh namun belum
dikaruniai anak.
Keluhan ini membuat pasien berobat ke dokter penyakit dalam dan
didiagnosis menderita aritmia. Selama menjalani pengobatan dari
dokter spesialis jantung keluhan masih sering kambuh, oleh karena itu
paisen dirujuk ke dokter psikiatri.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat psikiatri

Tidak ada riwayat penyakit psikiatri.

Riwayat
Jantung Medis Umum
: aritmia
Hipertensi : disangkal
DM : disangkal
Kejang : disangkal
Trauma Kepala : disangkal
Alergi : disangkal
Infeksi Otak : disangkal

Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat lainnya

Tidak ada riwayat penggunaan alkohol dan zat lainnya (NAPZA).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Terdapat anggota keluarga dengan gangguan

jiwa yaitu saudara dari keluarga ibu.
 GRAFIK PERJALANAN
Symptoms
PENYAKIT

Timeline

Juni Juli Agustus

2017 2017 2017

Function
GENOGRAM

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Meninggal

Tinggal
serumah
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
• Tidak ada penyakit saat kehamilan, lahir normal,
Riwayat kehamilan dan
cukup bulan, lahir spontan di RS, langsung
persalinan menangis, BB=3400 gr, PB =50 cm

Riwayat masa anak-anak awal • Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai

(0-3 tahun) dengan anak seusianya. Imunisasi lengkap.

• Menurut keluarga, pasien adalah anak yang aktif

Riwayat masa anak-anak
dan penurut. Sering mendapatkan prestasi dan tidak
tengah (3-11 tahun)
pernah tinggal kelas.

• Pasien dikenal sebagai remaja yang aktif dikegiatan

Riwayat masa anak-anak social, tidak memiliki musuh.
akhir (11-18 tahun) • Pasien sedang menjalankan pendidikan SMA kelas
2.
Riwayat pernikahan
• Pasien belum pernah menikah

Riwayat aktivitas sosial

• Pasien di kenal sebagai remaja yang aktif, pasien juga
mengikuti ekstrakulikuler basket disekolah.
Riwayat hukum
• Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.

Situasi hidup sekarang

• Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya.
 STATUS INTERNUS
 Kesadaan umum: Kesan gizi cukup
 Kesadaran: composmentis (GCS 15)
 Tanda vital:
 Tekanan darah: 110/70 mmHg
 Nadi: 110 x/menit
 Pernafasan: 20x/menit
 Suhu :36.7˚ C
 Kepala: Mesocephali, tidak ditemukan bekas luka.
 Mata: SI -/-, CA -/-, pupil isokor Ø 3 mm, RCL +/+,
RCTL +/+
 Leher: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar.
 Paru: Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
 Jantung: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop(-)
 Abdomen: Datar, bising usus (+), supel, nyeri tekan (-),
hepar dan lien tidak membesar
 Ekstremitas: Tonus dan pergerakan normal, edema (-)
Status Neurologis
 PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Deskripsi Umum :
 Penampilan :
Tampak seorang laki-laki, sesuai umur, rawat diri baik,
berpakaian bersih dan wajar.
Tingkah Laku :
• Normoaktif
• Agitasi
• Hipoaktif
• Psikomotor
• Hiperaktif
• Tik
• Echopraxia
• Somnambulisme
• Katatonia
• Akathisia
• Negativisme Aktif
• Kompulsif
• Katapleksi
• Ataksia
• Stereotipi
• Mimikri
• Mannerisme
• Agresi
• Otomatisme
• Impulsif
• Otomatisme perintah
• Abulia
• Mutisme
Sikap :

• kooperatif • Curiga
• Indifferent • Bermusuhan
• Apatik • Labil
• Tegang • Rigid
• Dependen • Negativisme pasif
• Aktif • Stereotipik
• Pasif • Katalepsi
• Infantil • Cerea fleksibilitas
 MOOD AFEK

• Disforik • Appropriate
• Euthymic • Luas
• Depresi • Inappropriate
• Elevated • Restrictive
• Euforia • Blunted
• Expansive • Flat
• Irritable • Labil
• Hypothym
Bentuk Pikir :

Realistik

Non - Realistik

Dereistik

Autistik
Arus Pikir :
• Ide yang berlebihan
• Koheren
• Flight of idea
• Logorrhea • Konfabulasi
• Poverty of speech
• Remming • Asosiasi longgar
• Neologisme
• Blocking
• Sirkumstansial
• Mutism • Tangensial
• Word salad
• Talk-active
• Perseperasi
• Asosiasi bunyi
• Verbigerasi
• Jawaban irrelevant
• Echolalia
• Berpikir lambat
Isi Pikir :

• Obsesi
• Preokupasi • Waham Kebesaran
• Idea of Reference • Delusional of reference
• Waham Berdosa
• Waham Bizzare
• Waham Kejar
• Siar pikir • Delution of control
• Sisip pikir • Delution of passivity
• Kendali pikir
• Sedot pikir
GANGGUAN • Ilusi : tidak ada
• Halusinasi : auditorik
PERSEPSI

• Orientasi orang : baik

• Orientasi tempat : baik
ORIENTASI • Orientasi waktu : baik
• Orientasi situasi : baik

TILIKAN • Derajat 2
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Anamnesis (07 Agustus 2017)
Seorang laki-laki 32 tahun datang ke poli psikiatri RSJ Soerojo
Magelang bersama istrinya dengan keluhan :
 Prodromal :

Menurut keterangan orang tua pasien, pasien adalah pribadi yang

sering merasa was-was sejak kelas 3 SD. Awalnya pasien minum
secangkir kopi milik ibunya dan jantungnya sering berdebar-
debar. Sejak itu itu pasien merasa dirinya memiliki kelainan
jantung dan setelah menikah memeriksakan diri ke dokter
spesialis jantung dan didiagnosis aritmia. Selama menjalani
pengobatan dari dokter spesialis jantung keluhan masih sering
kambuh, oleh karena itu pasien dirujuk ke dokter psikiatri.
 Aktif :
Beberapa hari sebelum ke poli psikiatri, pasien sholat jumat dengan
kondisi masjid masih sepi, hal tersebut membuat pasien merasa was-was
berlebihan disertai jantung berdebar-debar, gemeteran, pusing berputar,
leher seperti tercekik, mual, perut kembung, keringat dingin, tangan dan
kaki terasa lemas sehingga tidak mampu bergerak, dan merasa seperti mau
mati. Keluhan selalu datang tiba-tiba dan berlangsung kurang lebih selama
10-15 menit. Keluhan dapat berkurang jika pasien menarik napas panjang
dan lama-lama menghilang dengan sendirinya.
Satu bulan lalu rasa was-was berlebihan muncul kembali saat mengendarai sepeda motor
dan akhirnya pasien mengalami kecelakaan sepeda motor tunggal. Keluhan ini muncul
ketika pasien mengingat masalahnya yang belum dikaruniai anak. Keluhan-keluhan
tersebut sangat mengganggu aktivitas pasien.
 Perawatan :
-
Pemeriksaan Psikiatri
Penampilan : tampak seorang laki-laki, sesuai umur, rawat diri baik, berpakaian
bersih dan wajar.
Tingkah laku dan sikap : normoaktif dan kooperatif.
Mood dan afek : eutimik dan appropriate.
Bentuk pikir : realistik.
Arus pikir : koheren.
Isi pikir : tidak ada obsesi, preokupasi, waham.
Gangguan persepsi : tidak ada ilusi dan halusinasi.
Orientasi W/T/O/S : baik
Tilikan : 6

Pemeriksaan Fisik
Dalam batas normal
DAFTAR MASALAH
 Sindrom panik :
Was-was berlebihan.
Jantung berdebar-debar.
Gemeteran.
Pusing berputar.
Leher seperti tercekik.
Mual dan perut kembung.
Keringat dingin.
Tangan dan kaki terasa lemas sehingga tidak mampu bergerak.
Merasa seperti mau mati.
Onset dua bulan dan berulang.
Lama serangan cepat (10-15 menit).
Tidak terbatas pada situasi apapun serangan dapat muncul kembali.
DIAGNOSIS
BANDING
F 32.3 Episode Depresi
Dengan Gejala Psikotik
 PENATALAKSANAAN

Non-Farmakoterapi :

• Neurofeedback
• Edukasi keluarga
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

• F.32.3 Episode Depresi Dengan

AKSIS I
Gejala Psikotik.

AKSIS II • Z03.2 Tidak ada diagnosis axis II

AKSIS III • Tidak ada diagnosis axix III

• Masalah psikososial dan lingkungan

AKSIS IV
lain
• GAF admission:
AKSIS V • GAF mutakhir:
• GAF 1 tahun tertinggi:
 PENATALAKSANAAN

Farmakoterapi :

• R/ Fluoxetin 20mg/24 jam

• R/ Risperidone 1mg/ 12 jam
• R/ Trihexylphenidin 1 mg/ 12 jam
• R/ Clozapine 12,5 mg/24 jam (po
malam)
 PROGNOSIS
PRE MORBID
Status sosial ekonomi Baik Baik
Gangguan dalam keluarga Belum punya anak Buruk
Ciri kepribadian Cemas Buruk
Status Pernikahan Menikah Baik
MORBID
Onset Dewasa Baik
Jenis Penyakit Non psikotik Baik
Perjalanan Penyakit Akut Baik
Respon terapi - -

Kesimpulan : ad bonam
TERIMA
KASIH