CASE BASED DISCUSSION

KASUS PSIKOTIK

Presentan: FK UKI
Pembimbing: dr. Damasus Widiatmoko, Sp. KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

RSJ PROF DR SOEROJO, MAGELANG
Periode 13 Juni 2014 – 18 Juli 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
IDENTITAS

Nama • Tn. G
Usia • 21 Tahun
Jenis Kelamin • Laki-laki
• Beseran I RT 2/1 Kaliangkrik Kab.
Alamat
Magelang
Suku • Jawa
Agama • Islam
Pendidikan • SMA
Pekerjaan • Tidak Bekerja
Status Pernikahan • Menikah
Tanggal Masuk RS • 28 Juni 2014
Pasien datang ke RSJ Soerojo
Magelang dengan keluhan marah-
marah, mengamuk, dan memukul
pamannya sejak 1 minggu yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
(Alloanamnesis)
Maret 2014
• Marah-marah
• Mengamuk
• Tidak bisa tidur
• Menganggu tetangga/lingkungan

Juni 2011
• Mengamuk
• merusak barang-barang Juni 2014
• mengancam tetangga • Mudah tersinggung
• menggangu lingkungan • Marah-marah
• berbicara dan tertawa sendiri • Mengamuk
• tidak bisa tidur • Memukul pamannya
• keluyuran pada malam hari • Mengganggu
• tidak mampu merawat diri
tetangga
• malas bekerja • Berhenti bekerja
Autoanamnesis

• Mendengar suara, melihat, dan berkomunikasi dengan

genderuwo, tuyul dan naga putih
• Suara menyuruh marah-marah dan mengamuk
• Pikiran kosong karena “dicaplok” naga putih
• Melihat pamannya seperti genderuwo
• Pasien diantar oleh naga putih
• Banyak bicara
• Menyadari dirinya sakit agar cepat sembuh
Riwayat
Psikiatrik
Pasien pernah
dirawat di
RSJS dengan
diagnosa F20.3
Skizofrenia
Tak Terinci
dan dinyatakan
sembuh
 • HT (-)
Riwayat • DM (-)

Medis Asma (-)

•
• Trauma kepala (-)

Umum •
•
Kejang (-)
Alergi (-)

Riwayat
• Riw. konsumsi obat jangka panjang (-)
Merokok, • Riw. konsumsi obat terlarang (-)

NAPZA, •
•
Riw. konsumsi alkohol (-)
Riw. merokok (+)
Alcohol
 RIWAYAT PRIBADI

• Pasien adalah anak keempat

dari lima bersaudara
Riwayat • Kondisi ibu saat hamil
Prenatal sehat dan tidak ada
kelainan. Pasien lahir
dan dengan usia kehamilan
Perinata cukup bulan dan lahir
normal di bidan
l • Lahir cukup bulan dan
riwayat ASI tidak diketahui
 Riwayat • Os diasuh oleh kedua orang tuanya, tinggal
bersama orang tua. Perkembangan psikososial,
Masa Kanak motorik (mulai tengkurap, duduk, berdiri, dan
Awal berjalan), kognitif (bicara dan berlatih berpikir),
dan emosi serta komunikasi pasien tidak
(0-3tahun) diketahui.
 • Pasien pertama kali masuk sekolah
Riwayat dasar pada usia 6 tahun. Pasien
Masa Kanak banyak berteman dan mudah
Pertengahan bergaul dengan anak usia
sebayanya. Menurut keluarga,
(3-11 tahun) pasien anak pintar dan rajin.

• Pasien melanjutkan pendidikannya

hingga SD. Pasien mempunyai
cukup banyak teman dengan teman
Riwayat sebayanya
• Tidak ada data yang valid
Masa Kanak
mengenai pasien mengalami mimpi
Akhir basah pada usia berapa yang
dan Remaja disertai dengan pertumbuhan
rambut pada daerah ketiak dan
rambut pubis dan tertarik dengan
lawan jenis.
 RIWAYAT MASA DEWASA
• Pasien masuk SD saat berumur 6 tahun
Riwayat • Menempuh pendidikan TK, SD, SMP, SMA dan
Pendidikan tidak melanjutkan ke jenjang yang lebih tinggi
karena alasan biaya

Riwayat • Pasien pernah bekerja di Jogja sebagai tukang

bangunan bersama ayahnya dan berhenti karena
Pekerjaan keinginan sendiri.

Riwayat • Pasien sudah menikah dan memiliki 1 anak

Pernikahan perempuan

Riwayat • Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak

Pelanggaran Hukum hukum, tidak ada riwayat pelanggaran hukum.
 RIWAYAT MASA DEWASA

Riwayat • Pasien beragama Islam. Pasien rajin

Keagamaan sholat, tetapi sejak timbul gangguan,
pasien menjadi malas

• Sejak kecil, pasien berperilaku dan

berpakaian selayaknya anak laki-laki
Riwayat lainnya. Pasien menyadari dirinya laki-
laki dan bertingkah laku layaknya laki-
Psikoseksual laki. Pasien menyukai perempuan, sudah
menikah dan mempunyai 1 anak
perempuan.
 Tahapan Perkembangan Psikososial
Erickson’s
Stage Basic Conflict Important Events
Infancy Trust vs Mistrust Feeding
(birth to 18 months)
Early Childhood Autonomy vs Shame and Doubt Toilet Training
(2-3 years)
Preschool Initiative vs Guilt Exploration
(3-5 years)
School Age Industry vs Inferiority School
(6-11 years)
Adolescence Identity vs Role Confusion Social Relationships
(12-18 years)

Young Adulthood Intimacy vs Isolation Relationship

(19-40 years)
Middle Adulthood Generativity vs Stagnation Work and Parenthood
(40-65 years)
Maturity Ego Integrity vs Despair Reflection on Life
(65- death)
RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara.

Tidak ada keluarga Pasien yang menderita gangguan
jiwa seperti ini.
Pasien satu rumah bersama istri, anak dan orangtua
 Genogram

MALE FEMALE Patient Die Live together

Kehidupan Sosial-Ekonomi Sekarang

• Saat ini pasien tidak bekerja dan hanya beraktivitas

duduk, mondari-mandir. Istri dan ibu pasien tidak
bekerja. Ayah pasien bekerja sebagai tukang bangunan

Taraf Kepercayaan

• Autoanamnesis : Dapat dipercaya

• Alloanamnesis: Dapat dipercaya
Progression of Disorder
Symptom

Juni 2011 Maret 2014 Juni 2014

Role Function
 Status Mental
(20 Mei 2014)
Deskripsi umum

Penampilan
• Tampak seorang laki-laki, 21 tahun, sesuai umur, cara
berpakaian cukup rapi, rawat diri cukup.

Kesadaran
• Biologi : Compos mentis
• Psikiatri : Jernih

Pembicaraan
• Kuantitas : Meningkat
• Kualitas : Menurun
 Perilaku
• Command
automatism
• Normoactive
• Mutism
• Hypoactive
• Acathysia
• Hyperactive
• Tic
• Echopraxia
• Somnabulism
• Catatonia
• Psychomotor
• Active negativism
agitation
• Cataplexy
• Compulsive
• Streotypy
• Ataxia
• Mannerism
• Mimicry
• Automatism
• Aggresive
• Bizarre
• Impulsive
• Abulia
 Sikap

• Infantile
• Cooperative • Distrust
• Non-cooperative • Labile
• Indiferrent • Rigid
• Apathy • Passive negativism
• Tension • Stereotypy
• Dependent • Catalepsy
• Passive • Cerea flexibility
• Excitement
 Alam Perasaan

Mood
Afek
Anxiety
Dysphoric Appropriate
Euthymic Inappropriate
Elevated
Euphoria Restrictive
Expansive Blunted
Irritable Flat
Agitation
Can’t be assesed Labile
 Gangguan Persepsi
• Auditory (+) • Auditory (-)
• Visual (+) • Visual (+)
• Olfactory (-) • Olfactory (-)
• Gustatory (-) • Gustatory (-)
• Tactile (-) • Tactile (-)
• Somatic (-) • Somatic (-)

Halusinasi Ilusi

Depersonalisasi (-) Derealisasi (-)

Arus Pikir Quality

• Coherence
• Logorrhea • Irrelevant answer
• Blocking • Incoherence
• Flight of idea
• Remming • Poverty of speech
• Mutism • Confabulation
• Talk active • Loosening of association
• Neologisme
• Circumtansiality
• Tangential
• Verbigrasi
Quantity • Perseverasi
• Sound association
• Word salad
• Echolalia
 Content of thought
Isi Pikir

Delusion of Grandiose
Delusion of Control Idea of Grandiose
Delusion of Influence
Thought of Echo Idea of Reference
Delusion of Passivity
Delusion of Perception Thought of Idea of Guilt
Delusion of Suspicious Insertion / Idea of
Delusion of Persecution withdrawal Suspicious
Delusion of Reference Thought of Preoccupation
Delusion of Envious Broadcasting Obsession
Delusion of Hipochondry
Phobia
Delusion of Magic-
Mystic
Bentuk Pikir
• Realistik
• Non realistik
• Derealistik
• Autism
 Tingkat Orientasi Waktu
Sensorium Pendidikan • Baik
dan Kognitif • Dasar

Orientasi Orientasi Orientasi

Tempat Personal Situasional
• Baik • Baik • Baik

Daya Ingat Daya Ingat Daya Ingat

Jangka Panjang Jangka Pendek Segera
• Baik • Cukup • Baik

Konsentrasi Perhatian Kemampuan

• Baik • Baik Baca Tulis
• Baik

Pikiran Abstrak

• Baik
 TILIKA
Pengendali N
an Impuls True insight
Pengendalian diri
selama
pemeriksaan: Intellectual Insight
Baik

Respon penderita
terhadap Impaired Insight
pemeriksa:
Baik
 Internal Status

Kesadaran Compos mentis TD :120/80mmHg

Nadi : 80x/m

GCS
E4V5M RR : 20x/m

Temperatur : afebris

6
 Status Generalis
Telinga
•• Serumen
Serumen +/++/+
•• Sekret
Sekret -/-
-/-
•• Tidak
Tidak ada
ada kelainan
kelainan

Hidung
•• Deviasi
Deviasi septum
septum (-)
(-)
•• Sekret
Sekret -/-
-/-

Mulut
•• Mukosa
Mukosa mulut
mulut dan
dan faring
faring tidak
tidak hiperemis
hiperemis
•• Tonsil
Tonsil T1/T1
T1/T1 tenang
tenang

Leher
•• Kelenjar
Kelenjar Tiroid
Tiroid dan
dan KGN
KGN leher
leher tidak
tidak membesar
membesar
•• JVP
JVP 55 -- 22 cm
cm H
H22O
O
Kulit
• Tidak ada kelainan

Kelenjar Getah Bening

• Tidak membesar

Kepala
• Normocephali
• Tidak ada kelainan

Mata
Conjungtiva
Conjungtiva anemis
anemis -/-
-/-
Sklera
Sklera ikterik
ikterik -/-
-/-
Refleks
Refleks Cahaya
Cahaya langsung
langsung +/+
+/+
Refleks
Refleks cahaya
cahaya tidak
tidak langsung
langsung +/+
+/+
 Status Generalis
Thoraks (paru-paru)

Inspeksi Palapasi Perkusi Auskultasi

Suara
Gerakan Vokal Sonor Nafas
nafas Fremitus diseluruh vesikuler,
Simetris simetris lapang
dan kanan dan paru Wheezing
dinamis kiri (-), Ronchi
(-)
 Status Generalis
 Thoraks (Jantung)

Inspeksi
• Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi
- Teraba iktus cordis pada sela iga V, 1 cm medial
linea midklavikula kiri

Perkusi
• Batas jantung tidak bergeser
• Kesan tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi
• BJ I/II reguler
• Murmur (-)
• Gallop (-)
Abdomen

Inspeksi :
Datar

Palpasi : Auskultasi :
Bising Usus (+)
Nyeri Tekan (-) Normal

Perkusi :
Timpani
Status Generalis

Arteri teraba pulsasi

Ekstremitas atas dan bawah

normal tidak ada kelainan
STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran:
Compos Mentis

GCS 15 Sikap tubuh:

E4V5M6 Duduk

Gerakan abnormal:
(-)
 PEMERIKSAAN NERVUS KRANIAL
NERVUS KRANIAL PEMERIKSAAN

N. I DBN

N. II Tajam penglihatan DBN, pupil bulat isokor, RCL +/+ RCTL +/+
Lapang pandang DBN
N. III, IV, VI
Ptosis (-)
Gerak bola mata baik ke segala arah
N. V
Sensibilitas baik, refleks kornea (+)
Tonus M.Maseter & M. Temporalis DBN, jaw refleks (-)
N. VII
Wajah simetris (angkat alis, kerut dahi, senyum DBN)
Lagoftalmus (-), Pengecapan DBN
N. VIII Pendengaran & keseimbangan baik
N. IX Menelan (+), disartria (-)
N. X Suara sengau (-)
N. XI Menoleh kanan-kiri (+), angkat bahu (+)
N. XII Lidah ditengah, tidak tremor & tidak atrofi
Rangsang Refleks Refleks
Meningeal Fisiologis Patologis
• Kaku kuduk (-) • Biseps +/+ • Babinski -/-
• Brudzinski I -/- • Triseps +/+ • Chaddock -/-
• Brudzinski II -/- • Patella +/+ • Oppenheim -/-
• Laseque -/- • Achilles +/+ • Gordon -/-
• Kernig -/-
• Schafer -/-
 RESUME
Gejala:
• Marah-marah
• Mengamuk
• Memukul pamannya
• Mengganggu tetangga
• Halusinasi Auditorik
• Halusinasi Visual
• Ilusi Visual
• Waham Aneh Status Mental:
• Waham Curiga • Tingkah laku : Hyperactive, kooperatif,
• Mood : Elevated
• Afek : Appropriate
• Arus Pikir : Talkactive, Coherence
• Isi Pikir : Waham Aneh, Waham
Curiga
• Bentuk Pikir : Non- Realistis
Diagnosis Banding

F20.0 Skizofrenia Paranoid

F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

 F20.0 Skizofrenia Paranoid
Gejala Utama Pada Pasien
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Terpenuhi

Sebagai tambahan:  
* Halusinasi dan/ waham arus menonjol;
(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau  
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling),
mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing). Terpenuhi
(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual , atau lain-
lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.  
(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity  
(delussion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam,
adalah yang paling khas;  Tidak Terpenuhi

· Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik

secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.
 
 F20.1 Skizofrenia Herbefrenik

Kriteria PPDGJ III Pasien

Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis Terpenuhi
skizofrenia
Diagnosa herbefrenia hanya untuk pertama Tidak Terpenuhi
kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau
dewasa muda ( onset biasanya mulai 15 -25
tahun)
Kriteria PPDGJ III Pasien
Untuk meyakinkan umumnya diperlukan pengamatan
kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan
Tidak terpenuhi
bahwa gambaran yang khas berikut ini memang benar
bertahan :
- perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tidak dapat
diramalkan, serta manerisme, ada kecenderungan untuk
menyendiri (solitaris) dan perilaku menunjukan hampa
tujuan dan hampa perasaan.
- Afek pasien yang dangkal (shallow) tidak wajar
(inaproriate), sering disertai oleh cekikikan (gigling) atau
perasaan puas diri (self-satisfied), senyum-senyum sendiri
(self absorbed smiling) atau sikap tinggi hati (lofty
manner), tertawa menyerigai, (grimaces), manneriwme,
mengibuli secara bersenda gurau (pranks), keluhan
hipokondriakalI dan ungkapan dan ungkapan kata yang
diulang-ulang (reiterated phrases).
- proses pikir yang mengalamu disorganisasi dan
pembicaraan yang tak menentu (rambling) dan inkoherens
Kriteria PPDGJ III Pasien
Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan Tidak Terpenuhi
proses pikir biasanya menonjol, halusinasi dan waham
biasanya ada tapi tidak menonjol ) fleeting and fragmentaty
delusion and hallucinations, dorongan kehendak (drive) dan
yang bertujuan (determnation) hilang serta sasaran
ditinggalkan, sehingga prilaku tanpa tujuan (aimless) dan
tanpa maksud (empty of purpose) Tujuan aimless tdan
tampa maksud (empty of puspose). Adanya suatu
preokupasi yang dangkal, dan bersifat dibuat-buar terhadap
agama, filsafat, dan tema abstrak lainnya, makin
mempersukar orang memahami jalan pikirannya
 F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Kriteria PPDGJ III Pasien
Memenuhi kriteria umum untuk Terpenuhi
diagnosis skizofrenia

Tidak memenuhi kriteria untuk Tidak terpenuhi

diagnosis skizofrenia paranoid,
hebefrenik, atau katatonik

Tidak memenuhi kriteria untuk Tidak terpenuhi

skizofrenia residual atau depresi
pasca-skizofrenia
 Multiaxial Diagnosis

Axis I : F20.0 Skizofrenia paranoid

Axis II : Keperibadian Ekstrovert
Axis III: Tidak ada diagnosis
Axis IV: tidak ada diagnosis
Axis V : GAF admission : 20-11 (bahaya mencederai diri/
orang lain, disabilitas berat
dalam komunikasi dan mengurus
diri)
Mutakhir : 70-61 beberapa gejala ringan
dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik)
 DAFTAR MASALAH

 Dukungan keluarga yang kurang

 Pasien tidak lagi bekerja
 Status ekonomi yang rendah
 Ketidakpatuhan pasien dalam minum
obat
 Masalah dalam keluarga (berselisih
paham)
Penatalaksanaan
Non Farmakoterapi
Edukasi pasien dan keluarga

Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada pasien dan keluarga, perjalanan

penyakitnya dan prognosisnya

Memberi dorongan atau motivasi kepada pasien agar minum obat secara teratur.

Menasehati keluarga untuk memberikan dukungan moral kepada pasien.

Menasehati keluarga untuk saling memahami, saling terbuka, dan mencari jalan keluar
secara bersama-sama.

Menasehati keluarga agar jangan selalu membebani semua masalah kepada pasien

Menasehati keluarga supaya mengawasi pasien untuk minum obat dan mengantar
pasien kontrol
 • Clozapine 2x25 mg/hari
Farmakoterapi
Prognosis
Faktor Resiko
Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga (-) Baik
Dukungan keluarga dan lingkungan (-) Buruk
Status sosial ekonomi: Rendah Buruk
Stressor: (-) Buruk
Onset usia : 21 tahun Buruk
Perjalanan penyakit: Kronik Buruk
Jenis penyakit: Skizofrenia Paranoid Buruk
Penyakit organik: (-) Baik
Regresi: (-) Baik
Respon terapi (obat-obatan) Baik
Kepatuhan minum obat (+) Baik

Ad Vitam ad Ad Fungsionum Ad Sanationam

bonam Dubia ad malam Dubia ad malam