PERSALINAN PREMATUR

Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta
2023
 DEFINISI

Persalinan antara usia kehamilan 22+0 minggu dan 37+0 minggu.

Klasifikasi derajat prematuritas:

• Extremly preterm: kelahiran pada usia kehamilan < 28+0 minggu.
• Very preterm: kelahiran pada usia kehamilan 28 – 32 minggu.
• Early moderate preterm: kelahiran pada usia kehamilan 32 – 34 minggu.
• Late moderater preterm: kelahiran pada usia kehamilan 34+0 - 37+0 minggu.

Khandre, V., Potdar, J., & Keerti, A. (2022). Preterm Birth: An Overview. Cureus, 14(12), e33006. https://doi.org/10.7759/cureus.33006
KLASIFIKASI

Kategori berdasarkan keadaan klinis:

• Kelahiran preterm spontan  aktivasi spontan dari satu atau berbagai proses
persalinan (pematangan serviks, aktivasi membran dan desidua, serta kontraksi
uterus)

• Kelahiran preterm karena indikasi  dengan sengaja diakhiri karena indikasi

maternal atau janin yanb mengharuskan untuk terminasi kehamilan

Mohapatra, V., Saraogi, S., & Misra, S. (2022). Demographic Profile, Etiology, and Perinatal Outcome Associated With Preterm Birth in a
Tertiary Hospital of Eastern India: A Retrospective Study. Cureus, 14(6), e26066.
 Morbiditas pada bayi preterm

Deindl, Philipp & Diemert, Anke. (2020). From structural modalities in perinatal medicine to the frequency of preterm birth. Seminars in
Immunopathology. 42. 10.1007/s00281-020-00805-0.
Batas Viabilitas
Kelahiran sebelum 26 minggu dianggap sebagai batas
kelangsungan hidup

•Bayi-bayi ini dideskripsikan dengan rapuh dan rentan

karena sistem organ belum matang.

•Berisiko tinggi mengalami cedera otak akibat cedera

hipoksia-iskemia dan sepsis, karena perkembangan
otak aktif terjadi selama trimester ke-2 dan ke-3

Fanczal, E., Berecz, B., Szijártó, A., Gasparics, Á., & Varga, P. (2020). The Prognosis of Preterm Infants Born at the Threshold of
Viability: Fog Over the Gray Zone - Population-Based Studies of Extremely Preterm Infants. Medical science monitor :
international medical journal of experimental and clinical research, 26, e926947. https://doi.org/10.12659/MSM.926947
Lu, J., Wei, D., Shen, S. et al. 2020. Increasing trends in incidence of preterm birth among 2.5 million newborns in Guangzhou, China, 2001 to
2016: an age-period-cohort analysis. BMC Public Health 20, 1653.
 FAKTOR RISIKO

Kehamilan pada usia muda (hamil ≤18 tahun)

Jarak antar kehamilan yang pendek (< 12 bulan)

Tinggi badan pendek (<155 cm)

IMT tidak ideal

Riwayat persalinan preterm sebelumnya

Kehamilan ganda

Anemia, hipertensi, DM

Infeksi, bakteriuria asimtomatik

Arnold MJ (2022). Predicting and Preventing Preterm Birth: Recommendations From ACOG. American Family Physician, 106(3), pp.: 337–
339.
 Penyebab persalinan preterm

4 Penyebab Utama
Persalinan prematur spontan
Idiopathic preterm premature
tanpa penyebab yang jelas
rupture of membranes (PPROM)
dengan membrane yang intak

Persalinan dengan indikasi

Infeksi dan inflamasi
maternal dan fetal

Zierden, H. C., Shapiro, R. L., DeLong, K., Carter, D. M., & Ensign, L. M. (2021). Next generation strategies for preventing preterm
birth. Advanced drug delivery reviews, 174, 190–209. https://doi.org/10.1016/j.addr.2021.04.021
Persalinan prematur spontan tanpa penyebab
yang jelas dengan membrane yang intak

Stress
Distensi
Maternal–
uterin
Fetal

Infeksi

Lalani, Z.V., Wanyonyi, S. (2021). Common Obstetric Condition. The Continuous Textbook of Women’s Medicine Series –
Obstetrics Module Volume 10.
Distensi Uterin

• Kehamilan ganda dan polihidramnion

• Distensi uterin dini menginisiasi ekspresi dari CAP (contraction-associated
proteins) pada myometrium
• Tarikan berlebih dari menyebabkan aktivasi dini dari kaskade sistem endokrim
plasenta-fetus
• Kenaikan pada tarikan dan aktivitas endokrin dapat mengaktivasi uterus termasuk
cervical ripening

Lalani, Z.V., Wanyonyi, S. (2021). Common Obstetric Condition. The Continuous Textbook of Women’s Medicine Series –
Obstetrics Module Volume 10.
Stress Maternal Fetal

• Peningkatan kortisol dan estrogen pada

prematur mengakibatkan hilangnya
ketenangan/quiescence pada rahim
• Persalinan prematur spontan dikaitkan
dengan peningkatan dini kadar CRH ibu
dan penentuan CRH merupakan biomarker
yang berguna untuk menentukan risiko
kelahiran prematur

Lalani, Z.V., Wanyonyi, S. (2021). Common Obstetric Condition. The Continuous Textbook of Women’s Medicine Series –
Obstetrics Module Volume 10.
Preterm Premature Rupture of Membranes
(PPROM)

• Didefinisikan sebagai pecahnya selaput ketuban secara spontan sebelum 37

minggu lengkap dan sebelum onset persalinan (ACOG, 2013)
• Predisposisi utama  infeksi intrauterin
• Patogenesis berhubungan dengan peningkatan apoptosis dari komponen seluler
membrane dan peningkatan kadar protease spesifik dalam membrane dan cairan
amnion

Lalani, Z.V., Wanyonyi, S. (2021). Common Obstetric Condition. The Continuous Textbook of Women’s Medicine Series –
Obstetrics Module Volume 10.
 Pencegahan Persalinan Preterm

Progesteron dimulai sejak usia kehamilan 16–24 minggu hingga 36 minggu

pada perempuan hamil tunggal dengan faktor risiko persalinan preterm.
Sirklase serviks dipertimbangkan pada kehamilan tunggal dengan riwayat
persalinan preterm dan panjang serviks <25 mm.
Aspirin dosis rendah (80 mg) sebelum usia kehamilan 16 minggu pada
perempuan dengan riwayat preeklamsia.

ACOG (2021). Prediction and Prevention of Spontaneous Preterm Birth: ACOG Practice Bulletin. Obstetrics and gynecology,
138(2), pp.: e65–e90. doi: 10.1097/AOG.0000000000004479.
 MANAJEMEN
PREMATURITAS
 Bergantung pada beberapa faktor :
• Keadaan selaput ketuban  umumnya persalinan tidak dihambat
bila selaput ketuban sudah pecah
• Pembukaan serviks  sulit dicegah bila pembukaan mencapai
4cm
• Umur kehamilan  makin muda usia kehamilan, upaya mencegah
persalinan makin perlu dilakukan. Persalinan dapat
dipertimbangkan bila TBJ >2000gr / kehamilan > 34 minggu
• Penyebab/ komplikasi persalinan preterm
• Kemampuan fasilitas neonatal intensive care

NICE. 2022. Preterm Labour and Birth : NICE Full Guidline

 Penting untuk diperhatikan :
• Diagnosis dini persalinan preterm
• Mengidentifikasi dan menangani penyebab persalinan preterm
• Terminasi kehamilan pada waktu yang tepat
• Meminimalisasi morbiditas dan mortalitas neonatal :
 Menghambat proses persalinan preterm dengan tokolisis
 Pematangan surfaktan paru janin dengan kortikosteroid
 Pemberian neuroprotektor otak janin dengan MgSO4
 Bila perlu pencegahan terhadap infeksi

NICE. 2022. Preterm Labour and Birth : NICE Full Guidline

Manajemen Preterm labor

4 Objektif: Diagnosis awal dari preterm labor

Identifikasi dan tatalaksana penyebab utama

Menghentikan persalinan bila perlu

Minimalisasi morbiditas dan mortalitas neonatus

Arnold MJ (2022). Predicting and Preventing Preterm Birth: Recommendations From ACOG. American Family Physician, 106(3),
pp.: 337–339.
 DIAGNOSIS

1. Pasien dengan gejala dan tanda persalinan preterm

·  Kontraksi uterus reguler (>6x dalam 1 jam)
·  Kram perut, penekanan panggul, nyeri pinggang hilang timbul
·  Peningkatan atau perubahan dari cairan vagina
·  Perdarahan pervaginam atau bercak

2. Pemeriksaan umum
·  Tanda vital
·  Pemeriksaan kardiotokografi (CTG)

Lalani, Z.V., Wanyonyi, S. (2021). Common Obstetric Condition. The Continuous Textbook of Women’s Medicine Series –
Obstetrics Module Volume 10.
 DIAGNOSIS
3. Pemeriksaan spekulum steril
·  Pemeriksaan pH
·  Pooling cairan di vagina
·  Uji Ferning (bukan pemeriksaan rutin)

4. Periksaan USG Transabdominal

·  Usia kehamilan
·  Lokasi plasenta
·  Indeks Cairan Amnion (ICA)
·  Taksiran janin dan presentasi janin
·  Kesejahteraan janin

Lalani, Z.V., Wanyonyi, S. (2021). Common Obstetric Condition. The Continuous Textbook of Women’s Medicine Series –
Obstetrics Module Volume 10.
 DIAGNOSIS

5. Pemeriksaan serviks (setelah ketuban pecah dieksklusi)

·  Dilatasi serviks lebih dari 1 cm, penipisan lebih dari atau sama dengan 80%.1
·  Pemeriksaan dilatasi serviks dilakukan dengan pemeriksaan digital intra vagina
secara steril.

6. Pemeriksaan USG serviks (transvaginal)

·  Panjang serviks <20 mm dengan gejala kontraksi: persalinan preterm.
·  Panjang serviks 20-30 mm dengan gejala kontraksi: kemungkinan terjadi persalinan
preterm.
·  Panjang serviks >30 mm: persalinan preterm kemungkinan besar tidak terjadi
meskipun terdapat kontraksi uterus reguler.

Lalani, Z.V., Wanyonyi, S. (2021). Common Obstetric Condition. The Continuous Textbook of Women’s Medicine Series –
Obstetrics Module Volume 10.
 DIAGNOSIS

7. Pemeriksaan laboratorium
· Kultur urin
·  Kulur Klamidia/gonore
·  Pemeriksaan fFN pada wanita usia < 34 minggu, dilatasi servikal <3cm dan panjang
cervikal antara 2-3 cm pada TVS

Lalani, Z.V., Wanyonyi, S. (2021). Common Obstetric Condition. The Continuous Textbook of Women’s Medicine Series –
Obstetrics Module Volume 10.
Konservatif Kehamilan

Tujuan pemberian tokolitik :

<40% pasien dengan preterm
labor merupakan kandidat
pemberian tokolitik.
• Memberikan waktu 48 jam untuk
kortikosteroid
• Transport/merujuk
• Optimalisasi team
Kontraindikasi Tokolitik

 IUFD
 Lethal fetal anomaly
 Status janin yang tidak meyakinkan
 PEB atau Eklampsia
 Perdarahan ibu dengan ketidakstabilan hemodinamik
 Infeksi intraamnion
 KPD
 Kontraindikasi medis terhadap obat tokolitik

Lalani, Z.V., Wanyonyi, S. (2021). Common Obstetric Condition. The Continuous Textbook of Women’s Medicine Series –
Obstetrics Module Volume 10.
JENIS-JENIS TOKOLITIK

Tidak ada bukti yang kuat untuk efikasi

Fluid bolus → tidak ditemukan efek

Ethanol → tidak ada keuntungan dibandingkan placebo, ada
efek samping
Sedasi → belum ada bukti, ada efek samping
Magnesium sulfat → belum ditemukan keuntungan

Lalani, Z.V., Wanyonyi, S. (2021). Common Obstetric Condition. The Continuous Textbook of Women’s Medicine Series –
Obstetrics Module Volume 10.
JENIS-JENIS TOKOLITIK

Bukti baik dengan efikasi baik

Βeta sympathomimetic (ritodrine, terbutaline, isoksuprin, salbutamol) → efektifitas tinggi

dengan menunda persalinan secara singkat, belum ada efek pada luaran neonatus
PG sintetase inhibitor (indomethacin) → lebih efektif dibanding placebo dengan menunda
persalinan > 48 jam lebih
Calcium Channel Blockers (Nifedipin)  20–30 mg sebanyak 1 kali dan dilanjutkan 10–
20 mg per 4–8 jam (dosis maksimal 90 mg/hari)

Lalani, Z.V., Wanyonyi, S. (2021). Common Obstetric Condition. The Continuous Textbook of Women’s Medicine Series –
Obstetrics Module Volume 10.
 JENIS-JENIS TOKOLITIK

Lalani, Z.V., Wanyonyi, S. (2021). Common Obstetric Condition. The Continuous Textbook of Women’s Medicine Series –
Obstetrics Module Volume 10.

29
JENIS-JENIS
TOKOLITIK

Lalani, Z.V., Wanyonyi, S. (2021). Common Obstetric Condition. The Continuous Textbook of Women’s Medicine Series –
Obstetrics Module Volume 10.

30
 JENIS-JENIS TOKOLITIK

Lalani, Z.V., Wanyonyi, S. (2021). Common Obstetric Condition. The Continuous Textbook of Women’s Medicine Series –
Obstetrics Module Volume 10.

31
ANTENATAL STEROID
Bethametasone 12 mg IM q 24 jam x 2 dosis
Dexamethasone 6 mg IV q 12 jam x 4 dosis

Waspada penggunaan steroid pada infeksi dan pada diabetes serta multi gestasi

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pada pasien dengan risiko kelahiran

preterm, pemeberian kortikosteroid dapat menurunkan risiko RSDS, IVH, dan
enterocolitis necrotis

Kapan dimulai?
• Usia kehamilan 24 – 34 minggu yang memiliki risiko persalinan dalam waktu 7 hari
• Administrasi profilaksis → tergantung diagnosis dan risiko

Lalani, Z.V., Wanyonyi, S. (2021). Common Obstetric Condition. The Continuous Textbook of Women’s Medicine Series –
Obstetrics Module Volume 10.
 ANTENATAL MgSO4 (NEUROPROTEKTOR)
• Untuk neuroproteksi otak janin
• MgSO4 bolus 4 g iv selama 20 menit, dilanjutkan dosis
pemeliharaan 1 g/jam selama 24 jam

Kapan diberikan?
Usia kehamilan 24 sampai 31+6

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa magnesium sulfat

telah diasosiakin dengan turunya kejadian perdarahan serebral
pada preterm infant dengan turunnya serebral palsy

Lalani, Z.V., Wanyonyi, S. (2021). Common Obstetric Condition. The Continuous Textbook of Women’s Medicine Series –
Obstetrics Module Volume 10.
 Manajemen PPROM

Ronzoni S, Isabelle Y, Mark H., Jillian P, et al. 2022. Guideline

No. 430: Diagnosis and management of preterm prelabour
rupture of membranes. Journal of Obstetrics and
Gynaecology Canada , Volume 44, Issue 11, 1193 - 1208.e1
 ANTIBIOTIK

• Hanya diberikan bila kehamilan memiliki risiko terjadinya

infeksi seperti pada KPD
• Pilihan antibiotik  Ampicilllin, Erythromycin,
Amoxicillin.
Bila alergi penicillin, bisa dengan  Cefazolin, Cephalexin,
Vancomycin, Clindamycin.
Tidak ianjurkan Amoxiclaf karena risiko NEC.

Jain JA and Gyamfi-Bannerman C (2022). Preterm Labor. Evidence-based Obstetrics and Gynecology, pp.: 385–395. doi:
10.1002/9781119072980.ch37.
 KEPUTUSAN UNTUK PERSALINAN

• Terdapat fasilitas obstetri dan neonatal yang memadai

• Terdapat sarana transport dan tenaga kesehatan yang
memadai
• Risiko melahirkan  paritas, lama waktu persalinan
sebelumnya, kondisi serviks, kontraksi, respon terhadap
tokolitik

Peter von Dadelszen. 2020. Advances in Labour and Risk Management. ALARM International 4th Edition.
 PERSALINAN PADA PRETERM
• Bila janin persentase kepala diperbolehkan partus pervaginam
• SC tidak diindikasikan sebagai dasar prematuritas  SC hanya dilakukan atas indikasi
obstetrik
• SC tidak memberi prognosis yang lebih baik bagi bayi, bahkan merugikan ibu
• Pada kehamilan letak sungsang 30-34 minggu SC dapat dipertimbangkan, >34 minggu
persalinan dibiarkan terjadi karena morbiditas dianggap sama dengan kehamilan aterm
• Profilaksis outlet forceps tidak direkomendasikan
• Episiotomi rutin tidak diindikasikan
• Dibutuhkan tenaga kesehatan dengan kemampuan resusitasi neonatus
• Menunda pemasangan klem tali pusat selama 30 detik–3 menit untuk memfasilitasi
transfer oksigen

NICE. 2022. Preterm Labour and Birth : NICE Full Guidline

 PERAWATAN NEONATUS
• Perhatikan keadaan umum, biometri, kemampuan bernapas, kelainan fisik,
dan kemampuan minum
• Keadaan kritis yang harus dihindari  kedinginan, pernapasan yang tidak
adekuat, trauma
• Suasana hangat untuk mencegah hipotermia, bila mungkin bayi dirawat
dengan cara kanguru
• Perencanaan pengobatan dan asupan cairan
• ASI diberikan lebih sering, bila tidak mungkin diberikan sonde atau dipasang
infus
• Semua bayi baru lahir harus mendapat nutrisi sesuai dengan kemampuan dan
kondisi bayi
• Sebaiknya berlangsung pada fasilitas yang memadai dengan personel yang
adekuat termasuk perawatan perinatal intensif

Mahwasane, T., Maputle, M. S., Simane-Netshisaulu, K. G., & Malwela, T. (2020). Provision of Care to Preterm Infants at Resource Limited
Health Facilities of Mopani District, South Africa. Annals of global health, 86(1), 10. https://doi.org/10.5334/aogh.2555
 Daftar Pustaka
• ACOG (2021). Prediction and Prevention of Spontaneous Preterm Birth: ACOG
Practice Bulletin. Obstetrics and gynecology, 138(2), pp.: e65–e90. doi:
10.1097/AOG.0000000000004479.
• Arnold MJ (2022). Predicting and Preventing Preterm Birth: Recommendations From
ACOG. American Family Physician, 106(3), pp.: 337–339.
• Dadelszen P. 2020. Advances in Labour and Risk Management. ALARM
International 4th Edition.
• Deindl, Philipp & Diemert, Anke. (2020). From structural modalities in perinatal
medicine to the frequency of preterm birth. Seminars in Immunopathology. 42.
10.1007/s00281-020-00805-0.
• Fanczal, E., Berecz, B., Szijártó, A., Gasparics, Á., & Varga, P. (2020). The Prognosis
of Preterm Infants Born at the Threshold of Viability: Fog Over the Gray Zone -
Population-Based Studies of Extremely Preterm Infants. Medical science monitor :
international medical journal of experimental and clinical research, 26, e926947.
https://doi.org/10.12659/MSM.926947
 Daftar Pustaka
• Jain JA and Gyamfi-Bannerman C (2022). Preterm Labor. Evidence-based Obstetrics
and Gynecology, pp.: 385–395. doi: 10.1002/9781119072980.ch37.
• Lalani, Z.V., Wanyonyi, S. (2021). Common Obstetric Condition. The Continuous
Textbook of Women’s Medicine Series – Obstetrics Module Volume 10.
• Lu, J., Wei, D., Shen, S. et al. 2020. Increasing trends in incidence of preterm birth
among 2.5 million newborns in Guangzhou, China, 2001 to 2016: an age-period-
cohort analysis. BMC Public Health 20, 1653.
• Mahwasane, T., Maputle, M. S., Simane-Netshisaulu, K. G., & Malwela, T. (2020).
Provision of Care to Preterm Infants at Resource Limited Health Facilities of Mopani
District, South Africa. Annals of global health, 86(1), 10.
https://doi.org/10.5334/aogh.2555
• Mohapatra, V., Saraogi, S., & Misra, S. (2022). Demographic Profile, Etiology, and
Perinatal Outcome Associated With Preterm Birth in a Tertiary Hospital of Eastern
India: A Retrospective Study. Cureus, 14(6), e26066.
 Daftar Pustaka
• NICE. 2022. Preterm Labour and Birth : NICE Full Guidline
• Ronzoni S, Isabelle Y, Mark H., Jillian P, et al. 2022. Guideline No. 430: Diagnosis
and management of preterm prelabour rupture of membranes. Journal of Obstetrics
and Gynaecology Canada , Volume 44, Issue 11, 1193 - 1208.e1
• Suman V, Luther EE. 2023. Preterm Labor. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing
• Zierden, H. C., Shapiro, R. L., DeLong, K., Carter, D. M., & Ensign, L. M. (2021).
Next generation strategies for preventing preterm birth. Advanced drug delivery
reviews, 174, 190–209. https://doi.org/10.1016/j.addr.2021.04.021
TERIMAKASIH