Penilaian Preoperasi

Prem puri New born surgery Ch. 10

Anamnesis & Pemeriksaan Fisik
• Riwayat kehamilan perlu ditelusuri oleh dokter bedah anak terutama pada
pasien-pasien dengan kelainan kongenital seperti : bochdalek hernia,
omphalocele, gastroschisis dan lainnya.
• Selain kelainan struktur anatomi, gangguan metabolik dan kromosom perlu
didiagnosis prenatal  antisipasi masalah bagi dokter saat kelahiran
• Deteksi dini kelainan anatomi dapat dilakukan melalui ultrasonografi (USG).
• Setelah lahir prematuritas bayi wajib dinilai, ciri bayi premature : head
circumference kurang dari persentil 50th, kulit tipis dan semi transparan, telinga
yang lunak /mudah dilipat, tidak adanya jaringan payudara dan lipatan telapak
tangan, undescended testicles atau pembesaran labia minora
• Gambar 1. Ultrasonografi transvaginal menunjukkan janin usia 15
minggu dengan omphalocele (tanda panah). Usus masuk ke defek
dinding abdomen
• Gambar 2. Ultrasonografi transvaginal janin usia 16 minggu dengan
hernia diafragmatikum. Tanda panah menunjukkan lambung yang
dilatasi di hemitoraks kiri.
Suhu tubuh
• Rata-rata suhu neonates <36,3 cel  masih rentang normal.
• Bayi premature mudah mengalami hipotermia  rasio luas
tubuh/berat badan lebih tinggi, lapisan insulator lemak subkutan lebih
tipis, mekanisme thermogenesis (gemetar) tidak ada dan
metabolisme brown fat terbatas.
• Maintenance : bayi diletakkan dalam incubator
• suhu lingkuangan diatur mendekati suhu thermoneutral karena
konsumsi oksigen sebanding dengan gradien suhu kulit pasien
dengan suhu ruangan
Fungsi Respirasi
• Respiratory distress : gelisah, takipnoe, grunting, nasal flaring, retraksi
sternum dan sianosis  bayi dipasangkan nasogastric tube, pulse oxymetry
dan dilakukan rontgen thoraks.
• Analisa gas darah perlu dilakukan. Arterial pO2 dan pCO2 dapat menilai
oksigenasi dan ventilasi.
• Asidosis  vasokontriksi arteri pulmoner dan depresi miokard
• Alkalosis respiratorik  menurunkan cardiac output dan cerebral blood flow,
kurva disosiasi oksihemoglobin terganggu dan resistensi airway meningkat
• Gagal nafas dapat ditatalaksana dengan  high-frequency ventilation,
pemberian surfaktan. Inhalasi nitric oxide dan ectracorporeal membrane
oxygenation (ECMO)
Fungsi Kardiovaskular
• Duktus arteriosus tertutup setelah 2-3 minggu berikutnya
• 1 minggu pertama neotaus, resistensi pembuluh darah pulmoner
masih tinggi, sehingga jika terjadi hipoksia dapat menyebabkan
hipertensi pulmoner.
• Tatalaksana pasien bayi dengan kelainan kongenital dipersulit
dengana adanya kelainan jantung bawaan sehingga pre operasi pasien
bayi wajib dilakukan pemeriksaan kardiovaskular menyeluruh.
Status Metabolik
Keseimbangan Asam-basa
• Pasien dengan RDS, sepsis, gangguan ginjal kongenital dan kelainan
saluran pencernaan menyebabkan gangguan asam basa
• Identifikasi gangguan asam basa pada neonates pre operasi penting
dilakukan.
• Pemeriksaan analisa gas darah dilakukan melalui pembuluh darah
arteri.
Hipoglikemia
• Mekanisme homeostasis glukosa belum terbentuk sempurna pada
periode postnatal terutama bayi premature
• Terdapat tiga mekanisme : penyimpanan glukosa yang terbatas,
hyperinsulinemia, produksi glukosa berkurang
• Neonatus yang menjalani operasi sebaiknya diberikan IVFD D10 75-100
mg/kgBB/24 jam. Monitoring KGD pe 4-6 jam. Target KGD : 2,5 mmol/L.
• Bayi dengan hipoglikemi simptomatis : D50 1-2 ml/KgBB iv dan
maintenance : D10-15 80-100 ml/KgBB per 24 jam.
Tabel 1. kategori hipoglikemia
Hipokalsemia
• Definisi : serum kalsium < 1,8 mmol/L
• Muncul pada beberapa hari pertama kelahiran, penyebab umumnya :
penurunan penyimpanan kalsium dan peningkatan eksresi posfat.
• Risiko tinggi terutama bayi berat lahir rendah.
• Tanda klinis nonspesifik : jitteriness, muscle twitching, muntah,
sianosis dan kejang.
• Asimtomatik hipokalsemia : infus continuu Ca. gluconas 75
mg/kgbb/hari
• Simptomatik hipokalsemia : bolus lambat Ca gluconas 10 % dengan
monitoring denyut jantung
Hipomagnesiemia
• Sering muncul bersamaan pada pasien dengan hipokalsemia
• Dapat dijumpai pada neonates dengan gangguan saluran pencernaan.
• Jika koreksi defisiensi kalsium tidak memberikan respons  perlu
dilakukan pemeriksaan serum magnesium
• Tatalaksana : infus magnesium sulfate 50% 0,2 ml/KgBB setiap 4 jam
hingga mencapai range nomal (0,7-1 mmol/L)
Hiperbilirubinemia
• Fisiologi : dijumpai pada 60 % neonates dan 80 % bayi premature.
• Mekanisme : masa hidup eritrosit yang pendek, peningkatan bilirubin
load, enzim glucoronyl transferase yang imatur  keterbasan proses
konjugasi bilirubin.
• Patologis : sepsis berat, inkompatibilitas Rh dan ABO, dan anemia
hemolitik kongenital.
• Faktor predisposisi : hipoalbumin, hipotermi, asidosis, hipoglikemi,
hipoksia, caloric deprivation dan obat-obatan seperti gentamicin,
digoxin, dan furosemid.
• Tatalaksana : Phototeraphy, jika bilirubin indirect > 340 mmol/L 
exchange transfusion
Gangguan Koagulasi
• Pemberian vitamin K pada neonates 1 mg i.m atau i.v sebelum operasi
 pencegahan hipoprotrombinemia dan heamorrhagic disease of the
newborn
• Neonatus dengan sepsis berat kemungkinan mengalami disseminated
intravascular coagulopathy  terapi : fresh-frozen plasma, darah,
platelet concentrate pre operasi.
• Pasien dengan ECMO risiko perdarahan  tambahan terapi
antiperdarahan dan antiplatelet
Pemeriksaan Laboratorium
• Darah lengkap
• Elektrolit, kalsium, magnesium
• Urea
• Glukosa
• Bilirubin
• Cross-match
• Analisa gas darah
• Status koagulasi
• Kultur darah (curiga sepsis)
Akses Vaskular
• Volume intravaskuler dan fungsi jantung dapat dinilai melalui central
venous catheter (CVC) yang dapat dilakukan melalui vena umbilicus,
vena jugularis interna, vena subklavia dan vena femoralis.
• Pasien neonates sakit berat  melalui arterial line : arteri radialis
kanan. Arteri umbilical dapat digunakan untuk menilai status
hemodinamik tetapi tidak boleh digunakan untuk jalur oemberian
obat.
• Pada kasus emergensi : rute intraosseus
Cairan pada neonatus
• Beberapa factor yang mempengaruhi jumlah insensible water loss :
lingkungan pasien (kelembapan dan suhu ruangan), metabolic rate,
respiratory rate, usia gestasi, ukuran tubuh, luae permukaan tubuh,
hipertermi, penggunaan radiant warmers dan phototeraphy.
• Insible water loss pada bayi berat lahir < 1500 g 3 kali lebih besar dari
bayi cukupp bulan.
Tabel 2. Perubahan total body water (TBW) selama pertumbuhan
Elektrolit dan Metabolik pada neonatus
• Setelah lahir, neonates normal mengalami transisi dari supply glukosa
continu ke penyimpanan lemak melalui adaptasi metabolik dan
hormonal yang terkoordinasi
• Pada bayi premature dan bayi dengan pertumbuhan yang terhambat
terjadi gangguan ketogenesis, dan sekresi insulin
• Respons terhadap sepsis/ trauma operasi  hasil sintesis/pemecahan
protein untuk pertumbuhan diarahkan ke perbaikan jaringan.
Tabel 3. Perubahan metabolik dan elektrolit pada neonates normal
Fungsi ginjal, volume dan konsentrasi urin
pada neonates.
• Fungsi ginjal bervariasi sesuai usia gestasi. Glomerular filtration rate
(GFR) menuruan dan tubular belum sempurna pada bayi usia gestasi <
34 minggu. Bayi usia gestasi 34 -37 minggu memiliki fungsi ginjal yang
mirip dengan bayi cukup bulan.
• Target urine output : 2 ml/kgbb/jam dengan osmolaritas urine : 250-
290 mmol/kg pada neonates
• Pada pasien lebih tua dan anak-anak : urine outout 1-2 ml/kgbb
dengan osmolaritas 280-399 mmol/kgbb
Managemen preoperasi pada berbagai kondisi
pasien neonates yang menjalani operasi
• Pasien pasca operasi mengalami peningkatan natrium  terjadi
akibat hypovolemia  pemberian cairan maintenance parenteral
preoperasi yang baik.
• Evaluasi volume intravascular dapat melaluo pemeriksaan nadi,
tekanan darah, capillary refill time, suhu tubuh, urine output, specific
gravity dan sodium urine, berat badan, elektrolit, kalsium dan Analisa
gas darah
• Gangguan yang ditemukan pada pemeriksaan tersebut sebaiknya
dikoreksi
Managemen preoperasi pada berbagai kondisi
pasien neonates yang menjalani operasi
• Perpindahan protein dan air ke jaringan atau ruang potensial seperti
peritoneum atau rongga pleura  Third space loss  sulit diidentifikasi
 inadekuat koreksi dapat menyebabkan hypovolemia dan shock.
• Tatalaksana : infus colloid : fresh-frozen plasma, 5 % albumin, packed red
cell (PRC), whole blood, atau plasma-like product
• Kelainan gastrointestinal  risiko kehilangan cairan dan elektrolit yang
besar  hypovolemia, hyponatremia, asidosis metabolik. Hipokalemia.
• Tatalaksana : preoperative fluid replacement dan intraoperative
homeostasis
Managemen preoperasi pada berbagai kondisi
pasien neonates yang menjalani operasi
• Gastic outlet obstruction  kehilangan kronis cairan lambung dan
hypochloremic alkalosis  hipokalemia kronis  kompensasi ginjal berupa
penyerapan ion hydrogen yang berakibat pembuangan potassium.
• Tatalaksana : fluid replacement preoperasi + koreksi hypochloremic alkalosis
(infus cairan yang mengandul klorida dan KCl preoperasi)
• Uropathy obstruksi bilateral dapat menyebabkan gangguan elektrolit dan asam
basa, dehidrasi atau fluid overload, renal tubular asidosis dan azotemia dengan
gangguan ginjal.
• Nephropathy : suplemen natrium
• Renal failure : retriksi cairan
• Asidosis tubular renal : suplementasi bikarbonat
Kebutuhan Cairan Maintenance
• Status hidrasi penting pada setiap pasien, dapat dinilai melalui urine
flow rate, konsentrasi urin, hematokrit, protein serum total.
• Perlu dilakuakan perhitungan TBW serial dalam periode 24 jam
karena pada bayi sering terjadi fluktuasi cairan tubuh.
• Bayi berat lahir rendah membutuhkan lebih banyak cairan karena
peningkatan insensible water loss
TATALAKSANA PASKA
OPERASI PADA
NEONATUS

Prem puri Newborn Surgery Ch. 12


Meningkatnya intervensi
operatif pada bayi preterm
ataupun BBLR meningkatkan
kebutuhan pelayanan intensif
paska operasi
Pendahuluan
Presentation title
Perbedaan fisiologi dan
farmakologi neonatus preterm
dan aterm berdampak
langsung terhadap kapasitas
mereka beradaptasi terhadap
intervensi bedah dan masa
pemulihan
27
 Pendahuluan
Pulmonary vascular resistance (PVR) meningkat pada 10 hari pertama kehidupan
• Hal ini meningkatkan potensi terjadinya right-to-left shunt melalui duktus arteriosus sebagai respno terhadap hipoksia atau asidosis
metabolik

Kadar plasma rendah saat lahir, kemudian meningkat pada beberapa bulan kehidupan

Total kandungan air di tubuh lebih tinggi khususnya bayi premature, dan GFR rendah pada hari-hari pertama
kehidupan

Mekanisme termoregulasi berkembang buruk dan memerlukan support.

Neonatus meningkatkan cardiac output dengan meningkatkan denyut jantung, karena stroke volume relatif
terfiksasi akibat miokardium yang tipis saat lahir

Respon stress terhadap operasi berubah, melalui pelepasan hormone dan modulasi metabolik; berimplikasi
pada monitoring kardiovaskular, support, sedasi dan analgesi
28
Presentation title
 Click to add photo

TATALAKSANA
RESPIRASI

Click to add photo

Presentation title 29
 Kelelahan otot pernapasan terjadi secara cepat, akibat penurunan
komplians paru, bronkiolus dan alveoli yang relatif imatur, dan
komplians dari dinding dada

Bersamaan dengan pusat respirasi imatur, neonatus dapat

mengalami apnea lebih cepat apabila sedang keadaan sakit

Prosedur bedah abdomen dan toraks berdampak buruk terhadap

mekanika sistem pernapasan, sehingga membuat neonatus rentan
gagal napas pada periode paska operasi

Presentation title 30
 Abnormalitas
Menyebabkan
khusus seperti menyebabkan
peningkatan dimana diafragma
gastroskisis dan penurunan
tekanan intra bergerak ke atas
hernia diafragma komplians paru
abdomen
kongenital

Akibatnya, atelektasis menyebabkan hipoksemia, hiperkarbia,

dan asidosis respiratori
Resistensi sirkusi pulmonal meningkat sebagai respon terhadap
asidosis respiratori
Hal ini memperburuk fungsi jantung kanan

Untuk mencegah perburukan fisiologis ini, neonatus memerlukan

support respirasi paska operasi
Presentation title 31
 Support Ventilasi
Ventilasi Tekanan Positif

Ventilator modern di NICU dan PICU telah didesain memenuhi keperluan anak di masa pemulihan paska
operasi mayor

Oksigen dan udara dicampur dari suplai saluran pipa pada tekanan 50 psi

Mikroprosesor mengatur katup inspirasi dan ekspriasi, dan gas dilembabkan dan dihangatkan sebelum dihantarkan ke pasien

Katup ekspirasi mengatur level positive end-expiratory pressure (PEEP) yang diberikan ke masing-masing siklus respirasi

Berbagai mode ventilasi tersedia, mulai dari ventilasi mandatori sepenuhnya, ventilasi support tersinkronisasi hingga support tekanan
secara spontan
Rentang mode memungkinkan bayi dapat weaning secara perlahan, dengan lebih sedikit kerusakan paru

Presentation title 32
 Support Ventilasi
Ventilasi Tekanan Positif

Rerata inflasi yang diberikan oleh ventilator

Bedah neonatus secara umum dimulai pada ventilasi Peak inspiratory pressure (PIP) diatur untuk dapat berhubungan dengan kebutuhan untuk ekspresi
tekanan terbatas dengan siklus waktu memberikan volume tidal yang adekuat karbon dioksida dan biasanya sebesra 28-36 kali
pernapasan per menit

Tekanan ini perlu

ditingkatkan secara perlu ditingkatkan
Pada ventilasi paska Tekanan udara pada
signifikan jika terdapat menjadi 5-10
akhir ekspriasi
operasi tanpa penurunan komplians paru cmH2O untuk
(normalnya nol
komplikasi, PIP akibat edema paru atau
selama respirasi
mencegah kolaps
biasanya 15-20 cmH2O resistensi udara karena alveolus pada setiap
penurunan komplians spontan)
akhir pernapasan
toraks
Presentation title 33
 Support Ventilasi
Ventilasi dipicu pasien dan ventilasi tersinkronisasi

Salah satu manfaat ventilasi dipicu pasien tersinkronisasi adalah penurunan keperluan obat-obatan sedasi dan
neuromuskular karena bayi mengkoordinasi pernapasannya dengan bantuan tekanan

Durasi medikasi neuromuskular berkepanjangan akibat metabolis obat

dan ekspresi renal yang imatur

Presentation title 34
 Tabel 12.1 Bentuk Ventilasi Tekanan Positif dan Terminologi
yang paling Umum Dipakai

SUPPORT
VENTILASI
Ventilasi dipicu pasien
dan ventilasi
tersinkronisasi

Presentation title 35
 SUPPORT VENTILASI
High-Frequenct Oscillatory Ventilation
Meningkatnya pemahaman terkait pentingnya membatasi tekanan puncak ketika inflasi paru menyebabkan
tingginya penggunaan high-frequency oscillatory ventilation (HFOV).

Pendekatan Open-Lung:

• Mode ventilasi ini merekrut alveolus untuk berpartisipasi dalam pertukaran gas,
menjaga paru tetap terbuka dengan tekanan distensi yang konstan
• Eksresi karbon dioksida diatur dengan menyesuaikan frekuensi dan magnitude osilasi,
dan oksigenasi didapatkan dengan mengatur rerata tekanan saluran napas dan
kandungan oksigen yang dihirup
• Perekrutan dan stabilitasi volume paru bersifat dependen terhadap tekanan dan waktu.

Presentation title 36
Tabel 12.2 Karakteristik Ventilator Frekuensi Tinggi

SUPPORT VENTILASI
Ventilasi Protektif terhadap Paru

Presentation title 37
 SUPPORT VENTILASI
Ventilasi Protektif terhadap Paru

Namun, sulit mencapai nilai AGDA

Intervensi intubasi dan ventilasi
normal karena ada konsekuensi buruk
trakea secara umum bertujuan untuk
dari PPV. Tekanan inflasi tinggi yang Hal ini mempengaruhi parenkim dan
mengembalikan analisis gas darah
digunakan untuk mengurangi karbon vaskularisasi paru
oksigen, karbon dioksida, dan pH ke
dioksida dapat menyebabkan cedera
nilai normal
paru akibat ventilator

Cedera paru akibat ventilator

Membatasi tekanan paru dan
tampak sebagai edema paru, Pezmberian secara dini
menerima hiperkarbia relatif Hiperventilasi sebagai strategi
pembentukan membran hialin surfaktan dan CPAP nasal pada
menjadi metode ventilasi untuk menutup ductus
dan cedera sel epitel pulmonal neonatus telah meningkatkan
proteksi paru dan digunakan arteriosus tidak lagi digunakan,
yang dapat dihasilkan akibat luaran klinis janin prematur
khususnya pada paru prematur karena kekhawatiran ini
tekanan inflasi paru mulai dari dengan RDS moderat
dan dysplasia
30 cm H2O

Presentation title 38
 SUPPORT VENTILASI
Mengatur Ventilator Parameters

Pilihan mode ventilasi pada masing-masing neonatus bergantung pada

• kondisi janin pada saat diterima di PICU/NICU
• jalur-jalur yang diketahui akibat patologi tertentu seperti giant exomphalos atau fistula trakeoesofagus

tujuannya untuk menjaga Janin dengan compliance

pertukaran gas tetap dalam
rentang fisiologis (PaO2 8–12
kPa, PCO2 5–6.5 kPa)
menggunakan konsentrasi
oksigen dan tekanan saluran
napas yang terendah
hal ini memerlukan strategi
ventilasi yang lanjut terutama
pada keadaan abnormalitas
didapat atau kongenital pada
toraks atau abdomen
0.35, dan PEEP 3–5 cm H2O.
Dalam waktu 1 jam x-ray
paru dan resistensi saluran
thorax harus di dilakukan
napas yang normal
untuk memastikan ekspansi
ditempatkan pada tekanan
lapangan paru optimum dan
ventilasi pre-set PIP 10–20
analisis gas darah harus
cm H2O, kecepatan napas
diambil untuk memastikan
25–35 bpm, FiO2 0.21–
tidak adanya hiperventilasi

Presentation title 39
 VENTILATORY SUPPORT
Monitoring Respirasi

Monitoring Gas Darah Oksigenasi non invasif dan monitoring CO2

Pulse oximeter mengukur saturasi arteri dan denyut jantung secara akurat
Metode paling akurat untuk mengukur PaO2,
PaCO2, dan pH dari sampel arteri
Alat ini adalah monitor yang sangat berfungsi dalam perawatan pasien kritis dan pada saat operasi
karena dapat secara cepat menunjukkan respons intervensi seperti suctioning dan perubahan ventilasi

tempat paling umum untuk monitoring invasif Karena bentuk kurva disosiasi oksigen kadar pao2 yang tinggi tidak akan secara akurat digambarkan
adalah Arteri umbilikus pada neonatus dan arteri oleh pengukuran saturasi
radialis atau arteri dorsalis pedis pada janin yang
lebih tua Probes transkutan untuk oksigen dan karbondioksida juga digunakan khususnya pada bayi prematur

Sampel diambil dari Arteri radialis kanan pada

neonatus akan mengukur nilai pre-duktus Monitoring pertukaran gas secara tidak langsung harus dikonfirmasi menggunakan sampel arteri
sedangkan lokasi lain akan menilai post-duktus
Monitoring CO2 end-tidal atau kapnografi menggunakan pengukuran inframerah dari CO2 dan
memberikan pengukuran secara tidak langsung CO2 yang kontinu pada setiap nafas

Pada keadaan adanya penyakit paru perbedaan antara pengukuran CO2 end-tidal dan pco2 di darah
meningkat sehingga validitas CO2 end-tidal sebagai monitor menurun.

Presentation title 40
 Click to add photo

PERAWATAN PASIEN
INTUBASI DI PICU

Click to add photo

Presentation title 41
 ETT nasal memberikan kenyamanan dan keamanan yang lebih tinggi kepada pasien, memerlukan
sedasi dan lebih sedikit dan memungkinkan perawatan oral yang lebih baik. Selang ETT secara
aman dapat diketatkan ke wajah dan hidung mengurangi kemungkinan ekstubasi aksidental.

Ukuran dan Dalam hal ukuran panjang, ujung ETT harus diposisikan di antara kepala klavikula dan dipastikan
melalui xray dada. Jika ujung selang terletak lebih rendah, maka dapat masuk ke bronkus utama
kanan sehingga dapat menyebabkan kolaps lobus paru atas kanan dan/atau paru kiri.

Posisi ETT tekanan rendah dengan cuff saat ini lebih sering digunakan pada bayi, karena memfasilitasi
tatalaksana kebocoran lebih mudah di sekitar ETT dan mengurangi insidensi pnemonia akibat
ventilator, karena sekresi tidak secara bebas masuk ke ETT hingga ke cabang bronkus.

Endotracheal Suction endotrakeal dapat digunakan untuk melakukan modified bronchoalveolar lavage dan
mengekstraksi sampel sekret alveolus untuk pemeriksaan mikrobiologis.

tube (ETT): Semua ventilator mengkombinasikan ventilasi dan humidifikasi. Humidifikasi penting dalam
tatalaksana temperatur bayi dan mencegah pneumonia akibat ventilator.

Tabel 12.3 Pemilihan Ukuran ETT

 Click to add photo

TATALAKSANA
NEONATUS DENGAN
GAGAL RESPIRATORI
HIPOKSIA

Click to add photo

Presentation title 43
 PPHN dapat berkembang
penyebab paling umum
Neonatus dapat mengalami cepat jika bantalan vaskular
adalah persistent
gagal nafas hipoksia segera pulmonal reaktif terpapar
pulmonary hypertension of
setelah lahir terhadap asidosis atau
the newborn (PPHN).
hipoksia

support terhadap neonatus

Hal ini dapat terjadi pada
hipoksia memerlukan
keadaan aspirasi mekonium
perawatan intensif
obstruksi saluran napas
neonatus atau pediatrik
atau sepsis
dengan penggunaan HFOV.
 NO yang dihirup umumnya digunakan dengan HFOV sebagai tatalaksana
bayi sakit kritis

NITRIC NO menginduksi relaksasi muskular endotel pada pembuluh darah

pulmonal, yang dapat mengembalikan keadaan hipertensi pulmonal
OXIDE

Ketika diberikan melalui rute inhalasi, NO berdifusi secara cepat dari

alveolus ke sel endotel dan otot polos pembuluh darah, dimana NO akan
menstimulasi guanylate cyclase agar memproduksi cyclic guanosine
monophosphate (cGMP)

Presentation title 45
TERAPI PENGGANTIAN
SURFAKTAN
• Penemuan penting dalam bidang neonatus adalah
sintesis dan terapi penggantian surfaktan untuk
tatalaksana penyakit paru premature
• Terapi ini diberikan secara profilaksis pada pasien
dengan risiko prematuritas paru
• Ketika dikombinasikan dengan ventilasi protektif
paru, terapi ini mengurangi insidensi kebocoran udara
dan mortalitas
• Surfaktan natural dapat mengandung protein
tambahan yang memiliki kandungan anti inflamasi

Presentation title 46
 WEANING DARI VENTILASI

Penurunan gradual support ventilator

Ketika kekuatan dan efisiensi ventilasi
Ketika support tekanan mencapai Jika menggunakan ETT
secara umum menggabungkan level fisiologis misal 5-7cmH2O, dan dengan cuff, cuff dideflasi,
spontan meningkat, pasien
penurunan support tekanan pada PEEP 3-5cmH2O, dalam oksigen
tiap napas dan penurunan jmlah
dipindahkan ke mode spontan dalam
<40%, ekstubasi dapat dan dipastikan adanya
bentuk pressure support (PS)/CPAP.
napas yang diberikan oleh ventilator dipertimbangkan kebocoran ETT

Teknologi terbaru, neurally adjusted ventilation assist (NAVA) digunakan sebagai mode weaning ventilasi

Hal ini memungkinkan pasien dapat bangun dan lebih nyaman saat memicu pernapasan dibantu, karena aktivitas listrik
diafragma dideteksi lebih dindi pada siklus respirasi, dan asistensi diberikan seiring dengan aktivitas diafragma

Hari ini memungkinkan bayi dapat menyesuaikan ukuran dan frekuensi masing-masing nafas ketika sedang dibantu

Presentation title 47
 Penghilang rasa sakit yang efektif mengurangi respons stres hormonal
terhadap pembedahan dan mengurangi hipertensi dan perdarahan
intraventrikular pada bayi prematur.

SEDASI DAN Analgesia meningkatkan homeostasis glukosa, mengurangi tekanan jalan

nafas, dan mengurangi sirkulasi katekolamin endogen.

ANALGESI Proliferasi teknik anestesi regional berbasis kateter dalam beberapa tahun
terakhir telah mengurangi kebutuhan analgesia opiat.

POST-OPERASI Blok anestesi lokal ditempatkan di ruang operasi menggunakan panduan

ultrasound dan dilanjutkan dengan infus levobupivakain terus menerus
melalui kateter yang terpasang.

Tabel 12.4 Agen anestesi dan analgesia yang umum digunakan pada bayi baru
lahir

Presentation title 48
 SUPPORT HEMODINAMIK PADA
NEONATUS

Oleh karena itu, curah jantung Oleh karena itu, cardiac output
Miokardium bayi baru lahir relatif
sangat bergantung pada detak sangat bergantung pada detak
belum matang, dengan sedikit
jantung. Kompensasi penurunan jantung. Kompensasi penurunan
kapasitas untuk meningkatkan
volume sekuncup terjadi dengan stroke volume terjadi dengan
stroke volume.
meningkatkan denyut jantung. meningkatkan denyut jantung.

Cardiac output dapat diperkirakan dari parameter klinis detak jantung, tekanan darah, urin output, dan gradien suhu
inti/kulit.

Parameter ini digabungkan dengan analisis gas darah untuk memeriksa defisit basa, laktat serum, dan saturasi vena
campuran jika sampel darah diambil dari jalur vena sentral.

Pengukuran tekanan vena sentral (CVP) memungkinkan optimalisasi tekanan pengisian dan preload atrium kanan

Presentation title 49
 SUPPORT HEMODINAMIK
PADA NEONATUS

•Penatalaksanaan bayi dengan tanda klinis syok

difokuskan pada peningkatan preload dengan
ekspansi volume menggunakan 1–20 mL/kg bolus
kristaloid atau koloid, diikuti dengan penilaian ulang
gambaran klinis.
•Bolus cairan lebih lanjut sering kali masih
diperlukan.
•Jika peningkatan preload tidak meningkatkan perfusi
sistemik, obat vasoaktif mungkin diperlukan untuk
mendukung perfusi organ.

Presentation title 50
 OBAT VASOAKTIF UNTUK NEONATUS

Obat vasoaktif menghasilkan vasodilatasi atau vasokonstriksi.

Beberapa obat juga menghasilkan peningkatan kontraktilitas
akibat aksi langsung pada miosit jantung.

Dengan mengubah pengantaran oksigen ke jaringan, detak

jantung, tekanan pengisian, afterload, dan kontraktilitas, obat-
obat ini mempengaruhi kerja miokardium dan meningkatkan
konsumsi oksigen.

Agen yang ideal akan memiliki efek yang seimbang,

meningkatkan kontraktilitas dan menurunkan afterload,
dengan perubahan detak jantung yang minimal. Obat ini saat
ini tidak ada, jadi kombinasi obat digunakan untuk
memaksimalkan perfusi sistemik dan mengurangi efek
samping.
Gambar 12.1 Pengaruh peningkatan tekanan pengisian atrium kanan, obat
vasodilator, dan inotropik pada curah jantung (kurva Frank-Starling).
51
 Tabel 12.5 Obat vasoaktif yang digunakan untuk support
hemodinamik

OBAT
VASOAKTIF
UNTUK
NEONATUS
Presentation title 52
 OBAT VASOAKTIF UNTUK NEONATUS
Terapi Cairan dan Fungsi Renal
• Ginjal pada bayi prematur tidak efisien dalam
menghemat natrium namun relatif tidak sensitif
terhadap efek hormon antidiuretik (ADH) yang
bersirkulasi.
• Hal ini mengurangi kapasitas bayi untuk menghasilkan
urin yang pekat jika diperlukan, misalnya pada
dehidrasi.
• Kebutuhan cairan maintenance untuk bayi baru lahir
cukup bulan tanpa ventilasi dimulai pada 60 mL/kg per
24 jam pada hari pertama kehidupan dan meningkat
menjadi 100–150 mL/kg per 24 jam pada hari ke-7.
• Cairan diberikan berupa salin 0,9% atau 0,45%, dengan
dekstrosa 5%–10%.
Presentation title
• Respon stres hormonal terhadap pembedahan berupa
peningkatan pelepasan ADH dan kortisol.
• Obat anestesi, opiat, dan PPV juga meningkatkan
pelepasan ADH, menyebabkan bayi menahan air
bebas dan mengeluarkan urin yang lebih pekat.
• Menggunakan larutan intravena hipotonik sebagai
cairan pemeliharaan menghasilkan akumulasi air
bebas elektrolit dan dapat menyebabkan
hiponatremia
53
 OBAT VASOAKTIF UNTUK NEONATUS
Terapi Cairan dan Fungsi Renal
Oliguria jangka pendek dapat
terjadi setelah pembedahan
Gagal ginjal prerenal umumnya
karena peningkatan kadar ADH,
disebabkan oleh penurunan aliran Bolus cairan 20 mL/kg kristaloid Jika tidak ada urin yang dihasilkan
tetapi oliguria atau anuria
darah ginjal yang berhubungan atau koloid dapat mengembalikan setelah bolus cairan awal,
persisten memerlukan
dengan kehilangan cairan atau volume sirkulasi darah dan perfusi pemberian cairan lebih lanjut
penanganan lebih lanjut karena
resusitasi cairan yang tidak ginjal. mungkin diperlukan.
dapat mengindikasikan gangguan
adekuat pada bayi
ginjal prerenal, postrenal, atau
intrinsik.

Gagal ginjal intrinsik jarang terjadi tetapi merupakan komplikasi yang lebih serius
Penyebabnya termasuk kelainan ginjal kongenital (kistik atau displastik), iskemia ginjal intraoperatif yang berkepanjangan,
atau kelainan pembuluh darah ginjal.
Obat-obatan seperti indometasin, antiinflamasi nonsteroid, dan aminoglikosida dapat menyebabkan kerusakan ginjal
intrinsik.

Presentation title 54
OBAT VASOAKTIF UNTUK NEONATUS
Terapi Cairan dan Fungsi Renal

Penatalaksanaan gagal ginjal berfokus pada Terapi pengganti ginjal dalam bentuk hemofiltrasi
eliminasi penyebab, pembatasan cairan, dan kontinu umumnya tidak dilakukan pada bayi baru
pengobatan hiperkalemia. Dialisis peritoneal dapat lahir, karena sulitnya ketersediaan peralatan yang
digunakan untuk mendukung pemulihan ginjal. sesuai dan risiko heparinisasi sistemik.

Presentation title 55
OBAT VASOAKTIF UNTUK NEONATUS Regulasi dan Metabolisme Temperatur
TEMPERATUR
Bayi baru lahir memiliki kemampuan terbatas untuk
menaikkan suhu tubuhnya melalui produksi panas dari
metabolisme penyimpanan lemak coklat dan glukosa.
Ketidakmampuan inilebih berat pada bayi prematur, yang
poikilotermik dan rentan terhadap asidosis metabolik
akibat dingin, hipoglikemia, peningkatan konsumsi oksigen,
dan penurunan berat badan.
Neonatus yang sakit kritis perlu dirawat di lingkungan yang
hangat untuk melindungi mereka dari efek stres dingin.
Presentation title
METABOLISME
Metabolisme glukosa belum matang pada bayi baru lahir, dan bayi yang sakit dapat mengalami
hipoglikemia dengan cepat akibat berkurangnya simpanan glikogen (simpanan hati yang tidak
adekuat pada bayi prematur atau berkurangnya akibat gangguan stres yang dipicu oleh
katekolamin) atau karena hiperinsulinisme pada ibu diabetes.
Kegagalan mengenali dan terapi hipoglikemia neonatus menyebabkan kejang dan cedera otak
Neonats yang tidak makan memerlukan cairan mengandung dekstrosa , biasanya 10%. Glukagon
dan steroid dapat diberikan berkala untuk megembalikan kadar gula darah normal (2-6mmol)
Hipokalsemia sering terjadi pada periode bayi baru lahir, terutama pada bayi baru lahir yang sakit
kritis, bayi dari ibu diabetes, dan bayi yang telah menerima transfusi darah volume besar.
Berkurangnya kadar kalsium yang bersirkulasi dapat menyebabkan kejang, apnea, dan cardiac
output rendah karena miokardium neonatus sangat sensitif terhadap perubahan kadar kalsium
serum.
56
 Thankyou

Presentation title 57
Stomas of small and large
intestine
Dr. Fatmadina Burhan
Introduksi
• Tujuan pembuatan stoma adalah mengarahkan aliran feses -> total
atau Sebagian (loop colostomy)
• Malformasi anorectal  kolostomi dilakukan untuk dekompresi
saluran pencerbaan, kolostomi yang dilakukan adalah diversi total
untuk menghindari kontaminasi feses pada traktus urinarius.
• Salah satu langkah penting pada kolostomi : irigasi dengan cairan salin
sampai usus bersih dari mekonium  mencegah infeksi dan
kontaminasi traktus urinarius.
Komplikasi Kolostomi
A. Mislokasi stoma
1. Stoma proksimal dan distal terlalu berdekatan
•  kantong kolostomi menutupi kedua stoma sehingga feses dari proksimal kolon
masuk ke distal kolon  terjadi infeksi saluran kemih berulang.
Tatalaksana :
• Operasi perbaikan dilakukan lebih cepat dari seharusnya
• Operator sebaiknya membersihkan saluran pencernaan preoperasi dan pasien
puasa sekitar seminggu dan mendapat nutrisi parenteral
• Operator dapat menggunakan purse-string -> long-term absorbable suture, pada
stoma distal untuk menutup lumen sementara  mencegah aliran feses
pascaoperasi.
2. Kolostomi pada sigmoid distal terlalu jauh  tidak cukup untuk rectal
pull-through
Tatalaksana :
• Stoma distal ditutup menjadi Hartman pouch.
• Kolostomi ditutup ketika operasi perbaikan utama kemudian rectum
ditarik kebawah tetapi pasien tidak punya keuntungan protektif kolostomi.
• Membuat kolostomi proksimal baru.
• Distal rectum penting karena merupakan fecal reservoir  jika direseksi
akan menghambat proses toilet training pada pasien dan risiko
inkontinensia feses.
• Gambar 1. Usus bagian distal terlalu pendek sehingga tidak cukup
untuk dilakukan pull-through
3. Stoma inversi  operator salah
menempatkan stoma. Proksimal
stoma ditempatkan pada fistula
mukosa atau sebaliknya.
• Komplikasi : obstruksi
• Tatalaksana : operasi ulang.

• Gambar 2. Stoma inversi

4. Sigmoidostomi pada upper
abdomen.
Operator salah mengidentifikasi
kolon transversal dengan sigmoid 
sigmoidostomi dilakukan pada upper
abdomen.
Tatalaksana
• Kolostomi harus dipindahkan ke
lower abdomen sebelum pull-
through. Gambar 3
Prolaps
• Komplikasi serius jika terjadi usus iskemik
• Pencegahan : kolostomi dilakukan pada sisi kolon yang terfiksasi.
• Jika kolostomi harus dilakukan pada bagian usus yang mobile  saran
untuk dilakukan fiksasi pada dinding abdomen anterior sekitar 6-7 cm
proksimal stoma.
• Pada prolaps berat  operasi reparasi prolaps.
• Gambar 4. Bagian kolon yang memiliki kemungkinan prolaps.
Stenosis Retraksi
• Gejala atau tanda obstruksi. • Terjadi akibat kesalahan teknis
• Pencegahan : memastikan operator.
sambungan stoma dengan usus • Salah satu kegawatdaruratan
yang fungsional adekuat dengan bedah.
cara reseksi kulit, aponeurosis, otot
dan peritoneum sekitar stoma. • Tatalaksana :
• Risiko stenosis meningkat jika • Operasi ulang dengan mobilisasi
stoma dibuat hanya dengan simple stoma lebih tinggi di atas
stab wound permukaan kulit.
Stoma pada ekstrofi kloaka
• Pasien dengan ekstrofi kloaka merupakan kandidat untuk colonic pull-
through meskipun kolon yang dijumpai kecil/pendek  pasien dapat
dilakukan real end colostomy.
• Melakukan fiksasi kolon distal pada tractus urinarius tidak disarankan
karena menyebabkan pasien mengalami asidosis hiperkloremik berat
karena absorpsi urin
Ileostomi
• Ilestomi dilakukan pada bagian usus yang mobile  risiko prolaps
tinggi
• Rekomendasi : dilakukan fiksasi usus pada dinding abdomen anterior,
6-7 cm proksimal dari stoma.
• Yang perlu diperhatikan : risiko gangguan elektrolit
• Pasien harus cukup cairan dan suplementasi natrium oral.
Penutupan Kolostomi
Protokol preoperasi
• Admisi satu hari sebelum operasi
• Minum air putih per oral
• Irigasi stoma berulang dengan cairan salin 24 jam sebelum operasi
• Pemberian antibiotic intravena saat induksi anestesi dan berlanjut 48
jam berikutnya.
Teknik operasi
• Packing stoma proksimal
• Drape plastic pada lapangan operasi
• Sutur multiple dengan benang silk pada batas mukokutaneus stoma untuk membentuk
traksi yang seragam  membantu operator untuk identifikasi bagian yang akan
dilakukan diseksi (sedekat mungkin dengan dinding usus)
• Hemostasis
• Hindari kontaminasi
• Membersihkan pinggiran stoma
• End-to-end anastomosis dengan benang 6.0 absorbable jangka Panjang dua lapis.
• Irigasi kavitas peritoneum dan lapisan lain pada dinding abdomen dengan cairan saline
• Menutup luka operasi dengan dermabond.
• Gambar 5. Penjahitan dengan benang silk multiple pada batas
mukokutaneus stoma lapis demi lapis.
• Gambar 6. Membersihkan pinggiran stoma
• Gambar 7. 2 lapis anastomosis. A. lapisan eksternal dinding posterior. B. lapisan internal dinding
posterior. C. lapisan internal dinding anterior. D. lapisan eksternal dinding anterior.
• Gambar 8. Dermabond pada luka pascaoperasi
Masalah teknis : Diskrepansi ukuran stoma

• Perbedaan diameter
proksimal dan distal stoma
lebih dari 5:1 dimana
diameter stoma distal < 1
cm akan mempersulit
operasi.
• Teknik yang dapat
dilakukan adalah end-to-
side anastomosis +
window-type stoma 5 – 10
cm proksimal dari Gambar 9.
anastomosis.
NUTRISI
Newborn Surgery, Ch. 14
 Komposisi Tubuh Neonatus

• Perkembangan neonatus
sangat cepat dan
membutuhkan lebih
banyak energi dengan
penyimpanan kalori yang
lebih rendah dari dewasa

Taylor & Francis Group. Newborn Surgery. Edited by Prem Puri, 4th

ed., Florida, Taylor & Francis Group, 2018, pp. 150–160.
 Kebutuhan Energi Neonatus

Respons post-op setelah

ELBW
• Preterm, enteral 130-150
kcal/kg/hari
• Term, 100-120 kcal/kg/hari
• 40-70 kcal/kg/hari
dibutuhkan untuk
metabolism perbaikan
• 50-70 kcal/kg/hari
digunakan untuk
perkembangan
Newborn pembedahan neonatus
menunjukkan puncak resting
• Preterm, enteral energy expenditure (REE) 4 jam
membutuhkan 110-120
kcal/kg/hari post-op, kembali ke baseline dalam
• Term, membutuhkan 12-24 jam
90-100 kcal/kg/hari
Tidak ada indikasi untuk
meningkatkan energi yang
diberikan pada neonates post-op

Taylor & Francis Group. Newborn Surgery. Edited by Prem Puri, 4th

ed., Florida, Taylor & Francis Group, 2018, pp. 150–160.
 Nutrisi Parenteral
Indikasi

- Pemberian enteral tidak mungkin dilakukan, kurang, atau berbahaya

- Dibutuhkan nutrisi dalam periode secepat mungkin
- Kebutuhan nutrisi yang diberikan secara enteral tidak cukup untuk memenuhi kebuuthan energi

Administrasi

- Pemberian dilakukan melalui pembuluh darah umbilikal

- Komplikasi dapat terjadi apabila kateter umbilikal digunakan >5 hari (arteri) atau 14 hari (vena)
- Kateter vena sentral diletakkan secara percutaneous di deep vein dengan memasuki bagian subkutan dari
ekstravaskular, atau melalui kanula perifer, kateter sentral yang dimasukkan secara perifer/peripherally
inserted central catheter (PICC)
Taylor & Francis Group. Newborn Surgery. Edited by Prem Puri, 4th
ed., Florida, Taylor & Francis Group, 2018, pp. 150–160.
 Nutrisi Parenteral
Komponen
- Karbohidrat, lemak, protein, elektrolit, vitamin, mineral, air
- Komponen ideal dari nutrisi parenteral dapat memberikan asam amino yang cukup untuk sintesis protein dan
perbaikan jaringan.

Kebutuhan air
- 26 minggu kehamilan : 65%
- Term : 40%
- Anak-anak : 20%
- Rekomendasi jumlah air yang diberikan yaitu 60-80 mL/kg/hari untuk prematur di hari pertama kelahiran dan
140-170 mL/kg/hari untuk neonatus di fase stabil.

Taylor & Francis Group. Newborn Surgery. Edited by Prem Puri, 4th

ed., Florida, Taylor & Francis Group, 2018, pp. 150–160.
 Nutrisi Parenteral

Kebutuhan energi
1. Glukosa
- Glukosa adalah sumber energi primer yang mencakup 60%-70% sumber kalori nonprotein.
- Neonatus prematur berisiko tinggi hipoglikemia dan hiperglikemia. Infus glukosa mempertahankan gula
darah >2,6 mmol/L. Laju infus minimal 5 mg/kg/menit.
- Hiperglikemia dapat terjadi Ketika pemberian nutrisi parenteral, namun umumnya tubuh akan membentuk
insulin endogen sebagai kompensasi
- Hiperglikemia dapat diatasi dengan pemberian insulin eksogen pada bayi ELBW dengan intoleransi glukosa
- Hipoglikemia umumnya terjadi ketika terjadi interupsi dalam pemberian infus glukosa tinggi

Taylor & Francis Group. Newborn Surgery. Edited by Prem Puri, 4th

ed., Florida, Taylor & Francis Group, 2018, pp. 150–160.
 Nutrisi Parenteral

Kebutuhan energi
2. Lemak
- Lemak merupakan sumber alternatif guna mencegah
defisiensi asam lemak esensial dan memfasilitasi
cadangan vitamin larut lemak.
- Lipogenesis berlangsung signifikan ketika glukosa di
atas 18/g/kg/hari
- Infusi gabungan glukosa dan lipid lebih disarankan
ketimbang glukosa saja
- Efek samping: fat overload syndrome apabila kadar
lemak terlalu tinggi

Taylor & Francis Group. Newborn Surgery. Edited by Prem Puri, 4th

ed., Florida, Taylor & Francis Group, 2018, pp. 150–160.
 Nutrisi Parenteral
3. Asam amino
- Kebutuhan neonatus preterm yaitu 1-1,5 g/kg/hari
- Sementara kebutuhan untuk neonatus term 2,5-3 g/kg/hari
- Komplikasi yaitu azotemia, hiperammonemia, asidosis metabolic pada pemberian intravena

4. Mineral, vitamin, dan elemen

- Vitamin dan elemen penting untuk perbaikan pertahanan antioksidan tubuh
- Umumnya diberikan vitamin C,E, selenium, perak, seng, mangan, kromium, iodin, dan molybdenum

Taylor & Francis Group. Newborn Surgery. Edited by Prem Puri, 4th

ed., Florida, Taylor & Francis Group, 2018, pp. 150–160.
 Nutrisi Parenteral
Komplikasi

1. Infeksi (Sepsis, kultur darah infeksi positif)

2. Komplikasi mekanik (Ekstravasasi larutan, hambatan central
venous line, thrombosis atrium kanan, cardiac tamponade)
3. Komplikasi hepar (intestinal-failure associated liver disease)
dan kolestasis
• Koletasis dan IFALD ditangani dengan menurunkan
pemberian lipid dan mengganti dengan emulsi lipid 10%
minyak ikan, campuran trigliserida LCT dan MCT, serta
SMOF (campuran minyak ikan dan zaitun)

Taylor & Francis Group. Newborn Surgery. Edited by Prem Puri, 4th

ed., Florida, Taylor & Francis Group, 2018, pp. 150–160.
 Nutrisi Parenteral
Komplikasi

3. Komplikasi hepar (intestinal-failure associated liver disease) dan kolestasis

• Bayi dengan kolestasis harus diberikan adminstrasi lipid, serta penanganan multidisiplin
• Prosedur pemanjangan saluran pencernaan, misalnya Serial Transverse Enteroplasty
(STEP) dapat membantu transisi nutrisi enteral
• Bayi dengan advanced liver disease serta tidak ada jalur enteral yang mungkin diberikan,
dapat dilakukan transplantasi hepar

Taylor & Francis Group. Newborn Surgery. Edited by Prem Puri, 4th

ed., Florida, Taylor & Francis Group, 2018, pp. 150–160.
 Nutrisi Enteral
Indikasi

- Bila pasien masih dapat diberikan secara enteral

Jalur pemberian

- Jika tidak dapat secara oral, digantikan dengan NGT, orogastric tube, nasojejunal tube, gastrostomy tube,
jejunostomy tube
- Gastric feeding direkomendasikan karena langsung lebih cepat dalam proses pencernaal natural
- Transpyloric feeding dilarang untuk pasien yang tidak mampu menoleransi nasogastric/orogastric feed, risiko
aspirasi, kontraindikasi anatomis misalnya microgastria.

Taylor & Francis Group. Newborn Surgery. Edited by Prem Puri, 4th

ed., Florida, Taylor & Francis Group, 2018, pp. 150–160.
 Nutrisi Enteral
Jalur pemberian

- NGT lebih mudah dilakukan dan risiko rendah komplikasi

- Pada pemberian gastric tube feeding dengan periode ekstensi > 6-8 minggu, disarankan dilakukan
gastrostomy untuk menurunkan stimulasi oral dari pemasangan nasal atau oral tube berulang.
- Pemasangan dilakukan melalui pendekatan terbuka, endoskopik, ataupun laparaskopi.
- Jika terdapat refluks gastroesofageal yang signifikan, funoplikasi dengan gastrostomy tube atau
eneterostomy tube diindikasikan
- Pada bayi preterm dengan refluks gastroesofageal, pemberian enteral dapat dilakukan melalui nasojejunal
tube yang dimasukkan dalam fluoroskopi.
- Komplikasi yang rentan terjadi adalah dislokasi tube menuju lambung.

Taylor & Francis Group. Newborn Surgery. Edited by Prem Puri, 4th

ed., Florida, Taylor & Francis Group, 2018, pp. 150–160.
 Nutrisi Enteral
Administrasi

- Bolus, pemberian terus-menerus atau kombinsi keduanya

- Pemberian bolus lebih baik dalam stimulasi pergerakan usus, sirkulasi enterohepatic, dan kontraksi kantung
empedu
- Bolus diberikan 15-20 menit setiap 3 jam (term), dan setiap 2 jam (preterm)
- Bayi term dapat mentoleransi periode tanpa pemberian bolus selama 4 jam sebelum hipoglikemia
- Jika bolus tidak dapat diberikan, nutrisi diadministrasi melalui pompa infus dalam 24 jam
- Bayi dengan jejunal tube harus diberikan pemberian terus-menerus karena reservoir lambung tidak bekerja
dengan baik seperti semula.

Taylor & Francis Group. Newborn Surgery. Edited by Prem Puri, 4th

ed., Florida, Taylor & Francis Group, 2018, pp. 150–160.
 Nutrisi Enteral
Jenis pemberian enteral

- Apabila ASI tidak dapat diberikan, formula nutrisi buatan disarankan untuk bayi
- Jika terdapat intoleransi disakarida, diberikan disaccharide-free feed
- Jika terdapat malabsorpsi lemak, formula MCT, elemental asam amino bebas, dan semielemental yang
mengandung protein hydrolysate yaitu dipeptida dan tripeptida dapat digunakan
- Pemberian asam amino dilakukan terlebih dahulu, kemudian glukosa, llemak, mineral, dan vitamin.
- Larutan dilusi diberikan terlebih dahulu, kemudian secara perlahan tingkatkan konsentrasi dan volume dari
setiap komponen nutrisi dalam beberapa minggu

Taylor & Francis Group. Newborn Surgery. Edited by Prem Puri, 4th

ed., Florida, Taylor & Francis Group, 2018, pp. 150–160.
 Nutrisi Enteral
Komplikasi

- Obstruksi usus
- Perforasi usus
- Infeksi
- Gastroesophageal reflux
- Aspiration pneumonia
- Dumping syndrome
- Diarrhea
- Muntah

Taylor & Francis Group. Newborn Surgery. Edited by Prem Puri, 4th

ed., Florida, Taylor & Francis Group, 2018, pp. 150–160.
TERIMA KASIH
Radiologi Neonatus
Dr. Fatmadina Burhan
Radiografi Konvensional
• Umumnya sering dipilih sebagai modalitas pertama
• Proyeksi lateral decubitus : baik menunjukkan pneumoperitoneum
dan fluid level di usus.
• Proyeksi dorsal decubitus abdomen : konfirmasi atau eksklusi
pneumoperitoneum -> proyeksi ini tidak perlu reposisi bayi dalam
incubator.
• Proyeksi prone-lateral : pada posisi ini pantat bayi ditinggikan  ini
menguntungkan karena bayi tidak terganggu dengan posisi ini dalam
waktu lama.
• Gambar 1. toraks dan abdomen posisi supine. Dijumpai udara bebas intraperitoneum yang
menandai ligament falciform (tanda panas).
• Gambar 2. Lateral decubitus kiri pada neonates dengan necrotizing
enterocolitis perforasi. Dijumpai udara bebas menandai batas hepar
(tanda panah) juga intramural gas.
• Gambar 3. A. posisi dorsal decubitus. B. dijumpai banyak udara bebas,
batas diafragma, hepar dan bowel terlihat jelas. C. udara bebas yang
dijumpai sedikit tetapi masih dapat terlihat pada proyeksi dorsal
decubitus (tanda panah).
• Gambar 4. A. Lateral rectum pada neonates dengan imperforate anus dalam
incubator. B. distal limit poutch pada pasien dengan malformasi anorectal.
Pemeriksaan FLuoroskopi
• Kontras yang digunakan adalah water-soluble untuk evaluasi
intravascular, saluran pencernaan.
• Urografin dapat digunakan untuk sistouretrografi, selama
pemeriksaan mikturisi dengan sistouretrografi, bayi sebaiknya
diberikan antibiotic  menurunkan risiko infeksi.
• Gambar 5. Fistule trakeoesofagus tipe H. Dapat dilihat kontras
melewati esofagus dan fistula (tanda bintang pada gambar) masuk ke
trakea (tanda panah).
• Gambar 6. Sistouretrogfai : pemeriksaan mikturisi. Gambar diambil proyeksi lateral
kandung kemih dan uretra bayi laki-laki. Kandung kemih memiliki kontur yang
abdnormal serta uretra posterior dilatasi (tanda bintang). Filling defect pada tanda
panah menunjukkan katup uretra posterior.
Ultrasonografi (US)
• Kelebihan : tidak ada radiasi, portable, dapat dilakukan pemeriksaan
berulang, pada bayi premature pemeriksaan dapat dilakukan dalam
incubator.
• Antenatal US : Mendeteksi kelainan struktur kongenital seperti otak,
spinal cord, renal atau defek dinding abdomen. Selain itu dapat
digunakan saat intervensi antenatal dengan guidance US.
• Cranial US  digunakan pada neonates  diagnosis hidrosefalus
karena perdarahan intraventrikuler atau myelomeningocele.
Pemeriksaan serial dapat menentukan perlunya shunting.
Ultrasonografi
• Spinal cord : akurasi tinggi untuk deteksi anomaly struktur anatomi hingga
umur 4 bulan
• Digunakan untuk menilai massa pada leher dan mediastinum, identifikasi lesi
kistik atau solid serta hubungan lesi dengan struktur berdekatan lainnya.
• Modalitas pertama pemeriksaan abdomen neonates  identifikasi lesi,
membedakan massa kistik dengan solid. Selain itu digunakan sebagai
pemeriksaan rutin infantile pyloric stenosis.
• Neonatal jaundice : evaluasi struktur anatomi tractus bilier, dapat mendeteksi
choledochal cyst dan eksklusi atresia bilier
• Doppler : imejing noninvasif untuk struktur vascular dan guidance
pemasangan akses vaskular
• Gambar 7. US Kranial. Diambil dari neonates premature, dijumpai
perdarahan di kedua ventrikel laterap (tanda bintang)
• Gambar 8. US Spine. Dijumpai kelainan pada struktur spinal cord (wedge-
shaped truncation) (tanda panah) tipikal gambaral regresi kaudal pada
neonates dengan malformasi anorectal dan disgenesis lumbosacral.
• Gambar 9. A. US leher pasien dengan hygroma kistik B. evaluasi lanjutan dengan
MRI. US superior dalah hal evaluasi ruang/rongga, pada gambar ini dijumpai adanya
septa-septa tipis. MRI lebih akurat dalam hal penilaian sejauh mana luasnya
massa/lesi serta keterlibatan struktur berdekatan. Di kedua gambar tanda bintang
menunjukkan trakea.
• Gambar 10. US perdarahan kelenjar adrenal. Dijumpai lesi kista [ada
kelenjar adrenal (tanda bintang)
• Gambar 11. US neuroblastoma adrenal
• Gambar 12. US dilatasi saluran empedu (common bile duct) pada
pasien neonates dengan batu empedu.
Kedokteran Nuklir
• Technetium-99m-labeled mercaptoacetyltriglycine (MAG 3) digunakan untuk
penilaian obstruksi
• Technetium-labeled dimercaptosuccinic acid (DMSA)  imejing dan demonstrasi
fungsi parenkim ginjal.
• Urografi intravena tidak dilakukan pada imejing neonatus.
• Hepatobiliary scintigraphy dengan Mebrofenin + technetium-99m (Choletec) 
neonatus dengan atresia bilier  neonatus diberikan phenobarbital 5 mg/kg/hari
dalam 2 dosis selama 3-5 hari sebelum scan untuk induksi aktivitas enzim hepar.
• scintigraphy dengan technetium pertechnetate dapat digunakan untuk
identifikasi : tiroid ektopik / lingual dan meckel diverticulum dengan perdarahan
rektal
• Gambar 13. Radioisotop di hepar pada gambar ini cepat dieksresikan ke gallbladder
(20 menit) dan usus (30 menit). Penundaan waktu 2 jam berikutnya menunjukkan
Sebagian besar radioisotope sudah melewati hati dan sampai pada usus kecil.
• Gambar 14. Imejing Meckel. Pada anak panah dijumpai radioisotope
diabsorbsi oleh mukosa gaster dalam diverticulum Meckel.
• Gambar 15. Tiroid lingual. Dijumpai akumulasi radioisotope pada jaringan
tiroid yang terletad di dasar lidah. Pada tampilan anterior, tiroid berbentuk
lingkaran, pada tiroid normal tampilan seharusnya adalah bilobus.
Computed Tomography
• CT-scan tidak berguna dalam evaluasi abdomen neonatus karena kurangnya
jaringan lemak intraabdomen.
• CT-scan baik digunakan untuk mendeteksi kelainan struktural pada toraks
seperti congenitalmpulmonary adenomatoid malformations (CPAM) dan
congenital lobar emphysema (CLE).
• CT-scan diindikasikan pada trauma kepala, eksklusi kalsifikasi intracranial
pada infeksi kongenital dan kelainan tulang yang berkaitan dengan choanal
atresia.
• Walaupun demikian CT-scan pada neonatus sebaiknya dipillih jika modalitas
imejing lain gagal memberikan informasi adekuat dan menikuti prinsip
ALARA untuk mengurangi dosis radiasi.
• Gambar 16. CT-scan kelainan koana pada choanal atresia. Dapat
dilihat terjadi penyempitan berat bilateral kavitas nasi posterior.
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
• MRI dipilih untuk konfirmasi diagnosis dan prognosis kelainan system saraf
pusat.
• Selain itu MRI digunakan untuk evaluasi lesi pada leher dan mediastinum
karena gambaran anatomi yang detil.
• Pada regio abdomen, US tetap menjadi pilihan utama tetapi MRI juga dapat
digunakan untuk analisis massa yang kompleks, evaluasi tractus renalis atau
tractus bilier tetapi masih terkendala oleh factor biaya, portabilitas, artefak
dan kebutuhan akan sedasi/anestesi.
• Fetal MRI semakin banyak dilakukan sebagai penunjang US antenatal
terutama evaluasi kelainan intracranial serta kelainan kongenital pada toraks
dan abdomen.
• Gambar 17. MRI pasien bayi cukup bulan dengan hypoxic–ischemic brain injury (HIE). A. Axial T2. B. tampilan
peta koefisien difusi (ADC) yang telah disesuaikan pada diffusion-weighted imaging (DWI). Tampilan T1 dan T2
pada neonatus menghasilkan sinyal yang lemah dan dipengaruhi oleh usia gestasi sehingga dilakukan DWI
untuk evaluasi kelainan lebih lanjut. Pada gambar ini dapat dilihat low signal ADC  difusi rekstriksi ekstensif
pada basal ganglia.
• Gambar 18. Fetal MRI T2-weighted tampilan sagital. pasien dengan congenital
diaphragmatic hernia (CDH). Dapat dijumpai hepar dalam hemithoraks.
• Gambar 19. Fetal MRI T2-weighted tampilan a. koronal b.sagital. Pasien
dengan hygroma kistik yang cukup besar melibatkan rongga mulut.
Teknik Intervensi
• reduksi hidrostatik/pneumatic intususepsi.
• Gastrografin enema pada ileus mekonium
• Dilatasi kateter balon pascaanastomosis striktur esofagus atau striktur
kolon pada neonates
• Percutaneous gastrostomy
• Percutaneous nephrostomy
• Percutaneous biopsy
• Aspirasi abses atau kista
• Gambar 20. Ileus meconium. Dilakukan enema kontras. Kontras mengisi
mikrokolon (tanda panah) lalu reflux ke small bowel yang mengalami distensi.
Filling defek terjadi akibat adanya impaksi mekonium
Keseimbangan Cairan dan
elektrolit pada Neonatus
Prem puri, Newborn Surgery Ch. 13
• Neonatus cukup bulan dan premature memiliki kebutuhan cairan dan
elektrolit yang berbeda dibandingkan pada anak dan dewasa
terutama saat fase transisi postnatal
• Neonatus premature memiliki komposisi cairan yang lebih banyak,
dan dapat kehilangan 10%-15% dari BB pada minggu pertama
kehidupan.
• Bayi kurang masa kehamilan memiliki proporsi lemak lebih rendah –>
proporsi air dibanding berat badan lebih besar dibanding bayi cukup
bulan.
Penyesuaian fungsional saat postnatal
• Aliran darah ginjal dan glomerular filtration rate saat utero meningkat
secara gradual sesuai dengan usia kehamilan. Resistensi vascular
renal in utero tinggi  restriksi aliran darah dan GFR
• GFR meningkat sekitar 6% pada minggu pertama kehidupan, dan
meningakt 15-18% 1 bulan kehidupan.
• Peningkatan GFR saat lahir dipengaruhi oleh adrenalin, noradrenalin,
renin-angiotensin, prostaglandin, arginin vasopressin, dan kortisol
plasma.
Homeostasis Cairan
• Medula Ginjal neonatus Aterm maupun preterm memiliki osmolalitas
rendah  Konsentrasi urin neonatus 600-700mOsm/L.
• Neonatus sulit menangani kekurangan atau kelebihan cairan 
perhitungan cairan pada neonatus harus akurat.
• Mekanisme kehilangan cairan : sweating, trans epidermal water loss,
respiratory water loss.
• Berkeringat  terbatas, hanya terjadi pada respon thermal
• TEWL  tinggi karena luas permukaan bayi., dapat mencapai
70cal/kg/hari heat loss. Bayi dapat dibungkus dalam cover plastic untuk
mengurangi TEWL. TEWL akan turun bertahap 7 hari kehidupan
Homeostasis Cairan
• Respiratory water loss  30 % dari total insensible water loss.
• Takipnu  respiratory water loss meningkat
Kebutuhan cairan meningkat pada kondisi
tertentu
• Bayi Berat Lahir rendah <1,5kg  peningkatan insensible water loss
• Fototerapi  peningkatan IWL melalui evaporasi. Kebutuhan
meningkat 10ml/kg/hari tiap jumlah foto terapi pada bayi >1,5 kg.
20ml/kg/hari pada bayi >1,5kg
• Radiant warmer IWL meningkat. Dapat dicegah dengan
menyelimuti dengan plastic. Untuk preterm sebaiknya gunakan
incubator
• Polyuric renal failure
Cairan maintenance dikurangi pada kondisi
berikut
• Inapropriate ADH secretion
• Congestive heart failure
• Oliguric renal failure
• Patent ductus arteriosus
Keseimbangan Natrium
• Natrtium tidak dibutuh 24 jam pertama kehidupan karena output urin
dan natrium masih rendah.
• Suplementasi natrium 2-4mmol/kg/hari diberikan terutama ketika
ada penurutnan 5%-10% berat badan dan terlah terjadi postnatal
diuresis
Hiponatremia <130mmol/L terjadi pada
• Kesalahan laboratorium
• Peningkatan sekresi ADH, low urinary loss  dilutional hyponatremia
• Polyuric renal failure
• CHF  dilutional hyponatremia
• Terapi diuresis
• Hypoadrenalism : Addison disease, septic shock with adrenal failure, salt-wasting adrenogenital
syndrome
• Hiponatremia maternal
• Gangguan akibat hiperglikemia atau hiperlipidemia
• Intake sodium yang kurang pada neonatus preterm dengan kehilangan natrium berlebih dari ginjal
• Intake cairan tanpa elektrolit yang berlebihan (eg. Dextrose)
• Sindrom kongenital yang menyebabkan defek pada reasorbsi natrirum pada ginjal
Hipernatremia >145mmol/L dapat terjadi
• Kesalahan laboratorium
• IWL tinggi
• High urinary water losss
• Maternal hypernatremia
• Defisiensi ADH
• Kelebihan intake natrium melalui intravena (jarang terjadi)
• Pemberian sodium bicarbonate berlebih
Keseimbangan Kalium
Asidosis Metabolic
Asidosis metabolic dapat disebabkan beberapa hal, antara lain
- Asfiksia perinatal
- Hipotensi berat dengan gangguin perfusi jaringan
- Acute renal failure
- Diare dan dehidrasi akut
- Excess ileal loss
- Pemberian protein berlebih
- Inborn errors of metabolism
- Sepsis
Asidosis Metabolic
• Penggunakan sodium bicarbonate dapat digunakan pada asidosis
berat dengan dosis 1-2mmol/kg
Alkalosis metabolik
• Dapat terjadi akibat muntah presisten  hypochloremic alkalosis dan
deplesi Kalium
• Koreksi dengan penggantian cairan, sodium chloride, dan kalium.
Diharapkan rehidrasi akan mengoreksi alkalosis.
• Chronic hypercapnia  permissive hypercapnia atau controlled
ventilation
Keseimbangan glukosa
• Setelah lahir, gula darah turun menjadi 2,5mmol/L (45mg/dL)
• Simtomatik hypoglikemia  sianosis, apnea, letargis, kejang , koma.
• Hipoglimeia sering terjadi padi bayi yang sering muntah, inadekuat
intake, premature, septicemia, hipotermia, atau hiperinsulinisme
• Hyperglicemia terjadi pada defek islet cell yang menghasilkan
proinsulin, resistensi insulin.
• Hiperglikemia sering terjadi pada preterm, berat lahir rendah,
penggunaan inotropic, infus lipid, dan sepsis.
Homeostasis Kalsium
• Kalsium terdapat pada cairan extraselular, di mana 30-50% berikatan
dnegan protein, 5-15% berikatanan dengan sitrat, laktat, bikarbonat,
dan ion inorganic, dan 5-15% diionisasi.
Hipokalsemia
• Hipokalsemia,
konsentrasi <2mmol/Ll
pada term infant, dan
<1,7mmmol/L pada
preterm infant.
• Mayoritas asimtomatik.
Dapat terjadi jitteriness
dan kejang,
pemanjangan
gelombang Q-T lebih
dari 0,4 detik
Masalah Cairan dan elektrolit preoperative
pada neonatus
• Obstruksi saluran cerna atas, seperti hyperpyloric stenosis  kehilangan
asam hydroklorida. Ginjal mempertahanka ion hydrogen. Bikarbonat
diekskresikan  pH urin alkalin. Terjadi deplesi natrium dan kalium. 
metabolic alkalosis. Koreksi dengan cairan berisi NaCl dan Kcl.
• Obstruksi saluran cerna letak rendah seeprti Hirschsprung’s
terkumpulnya cariran pada usus yang berdilatasi  dehidrasi
intravascular disertai hyponatremia, hipokalemia, dan asidosis metabolic.
• Neonatus dengan NEC, peritonitis, syok sepsis  third space loss
intravascular dehydration dan hypoproteinemia. Hidrasi harus
berdasarkan HR, elektrolit, UO, gravitasi dan elektrolit.
Manajemen intraoperatif
• Intraoperatif pantau tekanan intravaskuler dengan CVP
• Urine output, oksigenasi, dan ventilasi
Manajemen Postoperatif
• Jika bayi mengalami hipotensi, terjadi transient renal failure disertai
dengan oliguria dan dapat ditatalaksana dengan restriksi cairan dan
koreksi kelainan elektrolit.
• Inapproprinate secretion of antidiuretic hormone > terjdadi akibat
nyeri, dan ventilasi menyebabkan retensi cairan dan hyponatremia.
Hindari overhidrasi
Keseimbangan cairan dan elektrolit pada
syok sepsis
• Loading cairan dan koloid untuk mengisi intravascular. NS 10-20cc/kg
selama 20-60 menit.
• Inotropic untuk meningkatkan Cardiac output
• Dopamin  kontraktilitas jantung. Dosis (5-20 mcg/kg/menit). Dosis
rendah <5mcg/kg/menit meningkatkan alliran darah ke ginjal dan
usus. Dosis tinggi memberikan efek sebaliknya.
• Alternatif dobutamine, milrinone, isoproterenol
Gagal ginjal akut
• Prerenal  terjadi karena penurunan perfusi renal akibat hipotensi.
Disebabkan oleh kehilangan darah, sepsis, NEC berat, obstruksi
intestinal dengan cairan berpindah ke usus yang dilatasi. Pasien
dengan kelainan dinding abdomen risiko kehilangan cairan lebih
tinggi.
• Trombosis vena renalis dan arteri renalis berhubungan dengan gagal
ginjal akut. Tatalaksana penggantian cairan agresif hingga tekanan
darah kembali normal. Diikuti dengan keseimbangan elektrolit.
• Gagal ginjal akibat kelainan kongenital