Journal Reading

Nadya Alexia Iskandar 112021142

Pembimbing: dr. Saskia RA Hapsari, SpKK, FINSDV

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan Jakarta Pusat
Periode 10 April – 13 Mei 2023
Pendahuluan
• Dermatitis atopik (DA) adalah penyakit kulit umum yang berlangsung lama yang sering dimulai pada masa
kanak-kanak. Gambaran klinis meliputi gatal, dengan garukan, kulit kering, dan iritasi. Dalam keadaan
kronis DA tampak sebagai penebalan, peningkatan plak pada kulit bersisik. Kondisi ini seringkali lebih
buruk selama bulan-bulan musim dingin. Perawatan konvensional termasuk steroid topikal dan emolien.
Meskipun steroid mungkin memiliki efek positif dalam mengurangi gatal dan peradangan pada fase akut,
tampaknya tidak efektif dalam mencegah perkembangan penyakit kronis.
• Gatal digunakan untuk merujuk pada sensasi tertentu dari kulit, sedangkan istilah menggaruk mengacu pada
tindakan pada kulit (misalnya melibatkan penggunaan jari atau kuku)
• Menggaruk awalnya meredakan gatal, tetapi hanya sementara. Menggaruk dapat menyebabkan kerusakan
kulit, seringkali dipersulit oleh infeksi

2
Pendahuluan
• Telah ditunjukkan bahwa garukan terus-menerus pada kulit normal menghasilkan perubahan histologis yang mirip dengan
yang terlihat pada AD kronis. Peredaan awal gatal dengan garukan berfungsi untuk memperkuat perilaku, yang menjadi
kebiasaan atau kompulsif. Setelah beberapa saat, perilaku menggaruk menjadi tidak disengaja dan otomatis. Jadi, pada AD
kronis, menggaruk telah menjadi kebiasaan dan bukan hanya karena gatal saja. Teknik untuk mengobati kebiasaan
menggaruk telah dijelaskan, termasuk terapi keengganan dan perilaku pengkondisian dengan imbalan perilaku yang
diinginkan.
• Pada tahun 1973, dua psikolog, Azrin dan Nunn menerbitkan suatu 'Pembalikan kebiasaan: metode menghilangkan
kebiasaan gugup dan tics'. Perawatan pembalikan kebiasaan (Habit Reversal) didasarkan pada pemikiran bahwa kebiasaan
gugup dimulai sebagai reaksi normal terhadap rangsangan, dan kemudian dengan pengulangan dan penguatan, reaksi
tersebut menjadi kebiasaan yang dilakukan secara tidak sadar dan dengan frekuensi yang meningkat. Perawatan yang
efektif membutuhkan kebiasaan yang pertama dibuat sadar dan kemudian diganti dengan respons berlawanan yang
diinginkan yang perlu dipraktikkan secara teratur.

3
Pendahuluan
• HR untuk 12 kasus kebiasaan yang beragam, termasuk menggigit kuku dan memegang bulu mata, penulis melaporkan
bahwa setelah satu sesi perawatan kebiasaan berkurang 95% setelah 1 hari dan 99% setelah 3 minggu. Pengurangan ini
dipertahankan pada tindak lanjut rata-rata 7 bulan.
• Dua penelitian lain melaporkan penggunaan HR untuk mencegah perilaku menggaruk pada orang dewasa. Laporan
pertama berfokus pada pencegahan pasien dari menggaruk dengan tangan mereka. Studi kedua juga membekali pasien
dengan sarana untuk mencegah garukan dengan meminta pasien mencubit atau menekan kuku pada area yang gatal, serta
mengajarkan pasien untuk bersiap menghadapi situasi sulit dan memilih perilaku alternatif. Studi menunjukkan bahwa HR
adalah metode yang efektif untuk mengurangi goresan dan meningkatkan kesehatan kulit.
• Penelitian ini bertujuan untuk menentukan apakah HR, disesuaikan untuk orang tua dan anak-anak mereka, dalam
kombinasi dengan steroid yang kuat, akan memberikan hasil yang lebih baik dalam pengobatan garukan dan eksim pada
anak dibandingkan dengan steroid saja. Hasil primer adalah Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD), hasil sekunder adalah
Children's Dermatology Life Quality Index (CDLQI).

4
Pasien dan Metode
Desain Studi
• Studi paralel two-centre, randomized, single-blind, yang membandingkan efek pengobatan HR yang dikombinasikan
dengan krim steroid poten (mometasone furoate; kelompok intervensi) dengan krim steroid poten yang sama tetapi tanpa
HR (kelompok kontrol)

Izin
• Studi ini disetujui oleh komite etik lokal di Uppsala (8 November 2013; no. 2013/322) dan orang tua dari anak-anak yang
berpartisipasi menandatangani formulir persetujuan pada hari yang sama ketika para peserta memasuki studi. Peserta
pertama dievaluasi pada Maret 2014 dan yang terakhir pada awal musim semi 2016. Izin untuk menggunakan CDLQI
diberikan pada 18 Januari 2012. Tujuan CDLQI adalah untuk mengukur seberapa besar masalah kulit peserta telah
mempengaruhi mereka selama seminggu terakhir.

5
Pengaturan

• Pasien direkrut terutama melalui iklan di koran lokal. Awalnya, para peserta dilihat bersama dengan salah
satu atau kedua orang tua oleh dokter kulit atau perawat untuk diberi tahu tentang penelitian ini dan untuk
mendapatkan informasi dan menandatangani persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
• Pemeriksaan kriteria inklusi penelitian dan penilaian status kulit menurut indeks SCORAD kemudian oleh
dokter kulit, yang tidak mengetahui kelompok perlakuan peserta selama protokol. SCORAD adalah alat yang
digunakan untuk mengevaluasi tingkat keparahan AD. Tujuan SCORAD mengukur tingkat keparahan eksim
yang dinilai oleh orang yang independen (misalnya ahli dermatologi). SCORAD subjektif adalah skor
tambahan untuk SCORAD objektif dan mengukur gejala subjektif dari gangguan tidur dan gatal. SCORAD
objektif dan subjektif dapat diklasifikasikan sebagai berikut: SCORAD subjektif: ringan < 25, sedang 25–50,
berat > 51; SCORAD objektif: ringan < 15, sedang 15–40, berat >41

6
Kriteria inklusi:
• Kulit kering dalam satu tahun terakhir; eksim yang terlihat (visible) dan gatal, dimulai sebelum usia 2 tahun; dan riwayat
asma dan/atau rhinitis alergi
• Gatal dan setidaknya tiga kriteria diatasnya diperlukan untuk inklusi.

Kriteria eksklusi:
• Infeksi kulit, memiliki indeks SCORAD objektif >66 atau <20, terlihat tidak kooperatif dengan penelitian, sudah pernah
berpartisipasi dalam studi HR, memiliki durasi eksim <2 tahun, memiliki kulit gelap, atau memiliki alergi atau intoleransi
makanan yang diketahui. Tingkat SCORAD dipilih untuk memberikan kelompok homogen dengan gejala sedang dan sesuai
dengan CDLQI untuk anak usia 5-13 tahun.

7
8
• Pasien pertama direkrut ke dalam penelitian pada Maret 2014 dan yang terakhir pada awal musim semi 2016. Pasien
dirawat hanya pada musim dingin. Delapan belas pasien dirawat di Departemen Dermatologi, Sodersjukhuset, Stockholm
dan 21 pasien di Klinik Laser, Uppsala. Program perawatan diberikan oleh dua perawat dan seorang asisten perawat, yang
semuanya telah menerima 2 jam instruksi dalam prosedur penelitian dan HR. Materi standar berupa flip chart digunakan
untuk mendapatkan informasi yang seragam pada setiap kunjungan ke klinik.

9
Pengacakan
• Menggunakan program berbasis web yang disediakan oleh dSharp Communica tion (Gothenburg,
Swedia), pasien di kedua tempat tersebut diacak 1 : 1 ke kelompok intervensi dan kontrol
menggunakan alokasi optimal (minimalisasi) pada variabel: jenis kelamin, usia, durasi eksim dan
SCORAD objektif.
• Pengacakan dilakukan oleh perawat klinik, yang juga menginformasikan pasien dan orang tua
tentang prosedur pengacakan. Selanjutnya, nilai SCORAD diberikan kepada salah satu perawat
oleh dokter kulit, yang tidak hadir di ruangan saat pengacakan dilakukan. Tanda terima
pengacakan kemudian disimpan oleh perawat dan tidak diketahui oleh dokter kulit.

10
Prosedur
• Prosedurnya termasuk meminta pasien menghadiri empat kunjungan ke satu klinik pilihan mereka.
Pada kunjungan pertama, orang tua diminta untuk menghitung dan mencatat di rumah jumlah
episode menggaruk anak mereka selama 30 menit setiap hari selama 1 minggu. Mereka
selanjutnya diminta untuk mencatat keadaan yang terkait dengan garukan dan memperkirakan
levelnya gatal.

11
• Setiap pasien menerima informasi tertulis yang sama tentang AD, termasuk penggunaan pengobatan topikal dan
konsekuensi perilaku menggaruk yang berpotensi merusak.
• Formulir standar diisi setiap hari yang mencakup frekuensi perilaku menggaruk, penilaian status kulit dan estimasi gatal.
CDLQI diisi di rumah sesaat sebelum setiap kunjungan, bersamaan dengan hubungan antara gatal dan garukan. Orang tua
diminta untuk mencentang satu kotak untuk setiap pertanyaan dan tidak meninggalkan pertanyaan yang tidak terjawab
• Tujuan utama dari minggu pertama penelitian ini adalah untuk meningkatkan kesadaran akan menggaruk melalui penilaian
diri dan pencatatan perilaku menggaruk dan situasi terkait, tanpa perawatan perilaku atau medis aktif. Saat kembali ke
klinik setelah minggu pertama berlalu, penilaian status kulit dilakukan dan pasien diacak untuk kelompok intervensi
maupun kelompok kontrol.

12
• Kedua kelompok diberikan mometasone furoate topikal sekali sehari selama 3 minggu. Emolien digunakan sesuai dengan
preferensi pasien. Selain krim steroid, kelompok intervensi diberi instruksi lisan dan tertulis dalam HR yang diadaptasi. Ada
flip chart umum untuk kunjungan pertama. Untuk tiga kunjungan berikutnya, HR dimasukkan ke dalam informasi dan
diberikan kepada kelompok intervensi. Para perawat memiliki teks standar di sisi flip chart mereka untuk diikuti setiap
kelompok. Setelah intervensi 3 minggu, status kulit kedua kelompok dinilai kembali oleh dokter kulit. Seorang perawat
menginstruksikan kelompok kontrol untuk melanjutkan pengobatan topikal berdasarkan pengalaman anak-anak dan orang
tua sebelumnya. Orang tua dalam kelompok intervensi diberi instruksi lisan dan tertulis kapan harus menghentikan
pengobatan topikal, untuk melakukan pemeriksaan kulit anak secara teratur untuk bukti relaps yang akut, dan
mengembalikan pengobatan topikal ketika kondisinya relaps.
• Pada 8 minggu setelah kunjungan ke 3, penilaian akhir status kulit untuk kedua kelompok dilakukan

13
Flip Chart

14
Pembalikan kebiasaan untuk perilaku menggaruk
yang berhubungan dengan gatal
• Setelah minggu pertama, instruksi diberikan kepada orang tua dan anak dalam kelompok intervensi tentang perlunya tiga
tingkat pengobatan. Sebagai pengganti garukan, digunakan respon khusus: mengepalkan tangan, menahannya selama 30
detik, diikuti dengan mencubit atau menekan bagian yang gatal dengan kuku, sampai rasa gatal berhenti. Bagian pertama
dari intervensi berfungsi untuk menggantikan kebiasaan yang tidak diinginkan yaitu menggerakkan tangan ke arah kulit
untuk menggaruk. Bagian kedua berkurang menggaruk tanpa menyebabkan kerusakan kulit. Tujuan dari instruksi ini adalah
untuk melibatkan anak dalam proses pengobatan. Perilaku baru itu harus dipraktikkan beberapa kali sehari.
• Setiap kali anak mencubit atau menggunakan kuku alih-alih menggaruk, orang tua diinstruksikan untuk memperkuat
perilaku baru dengan pujian. Para orang tua diminta untuk tidak meninggalkan anak tersebut sejauh mungkin, terutama
selama periode intervensi 30 menit. Orang tua juga diberitahu untuk tidak menasihati anak untuk berhenti menggaruk,
tetapi sebaliknya selalu campur tangan dengan cara yang positif dan membantu: misalnya, dengan hati-hati menjauhkan
tangan anak dari kulit, mengingatkan anak tentang perilaku baru yang diinginkan dan memberikan dorongan serta
dukungan.

15
Tiga tingkat pengobatan

16
Menggaruk dalam situasi berulang belum tentu
disebabkan oleh rasa gatal
• Dalam situasi di mana menggaruk tidak selalu disebabkan oleh gatal, orang tua diinstruksikan untuk
mengalihkan atau mengalihkan perhatian anak dari perilaku menggaruk yang negatif (misalnya setelah
menerapkan pengobatan topikal, orang tua dan anak akan melakukan beberapa aktivitas sosial). Pengalihan
sangat berharga untuk semua situasi sulit yang terkait dengannya menggaruk, apakah ada gatal atau tidak

17
Kepatuhan
• Semua orang tua diminta untuk mencentang kotak di formulir pendaftaran setiap kali mereka
menerapkan steroid topikal dan emolien, status kulit anak, dan episode gatal dan garukan selama
masa pengobatan 3 minggu

18
Perhitungan ukuran sampel
• Sebagai dasar untuk menghitung ukuran sampel, menggunakan hasil SCORAD dari uji coba
terkontrol acak tersamar ganda oleh Tan et al.
• Analisis utama adalah perubahan SCORAD objektif antara kelompok intervensi dan kontrol.
Untuk menemukan perbedaan rata-rata dalam perubahan SCORAD objektif antara kedua
kelompok menggunakan uji-t dua sampel dan kekuatan 80%, diperlukan ukuran sampel total 46
pasien.

19
Metode statistik
• Variabel kontinyu disajikan sebagai rata-rata SD, median, dan rentang. Data kategori dirangkum menggunakan angka dan
persentase. Untuk perbandingan antara kelompok intervensi dan kontrol, Mann-Whitney U test dilakukan untuk variabel
kontinyu, uji Fisher untuk dua variabel dan uji Mantel-Haenszel untuk variabel kategori terurut.
• Perubahan dalam kelompok dari waktu ke waktu dianalisis dengan uji peringkat Wilcoxon untuk variabel kontinyu dan
dengan uji tanda untuk kategori dua variabel dan berurutan. Semua tes adalah dua sisi dan nilai p <0,05 dipertimbangkan
signifikan. Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan system SAS Versi 94.

20
Hasil
• Menggunakan prinsip intention-to-treat (ITT), 18 anak diacak menjadi
kelompok intervensi dan 21 anak menjadi kelompok kontrol. Untuk analisis per
protokol, subset populasi ITT, pada kelompok intervensi (n = 14) dan kelompok
kontrol (n = 16), didefinisikan sebagai pasien yang menggunakan krim steroid
lebih dari 80% (sekitar 17 hari) dari waktu selama intervensi 3 minggu. Jumlah
pasien yang keluar dari penelitian adalah lima: tiga (17%) pada kelompok
intervensi dan dua (10%) pada kelompok kontrol. Alasan penarikan dari
penelitian tidak diketahui.
• Namun, alasan yang tepat untuk penarikan tidak mempengaruhi analisis ITT,
meskipun kami mengakui bahwa mereka akan menjadi informasi untuk studi
masa depan.

21
22
• Tidak ada perbedaan statistik (P = 0,54) dalam rata-rata SCORAD objektif
antara kelompok intervensi (39,7 ± 10,4) dan kelompok kontrol (37,7 ±
10,0)
• Pada akhir pengobatan 3 minggu (kunjungan 3), perubahan rata-rata
SCORAD tujuan secara signifikan (P = 0,027) lebih tinggi pada kelompok
intervensi dibandingkan kelompok kontrol. Setelah 8 minggu tindak lanjut
(kunjungan 4), perubahan rata-rata tujuan SCORAD secara signifikan (P =
0,0038) lebih tinggi pada kelompok intervensi dibandingkan kelompok
kontrol.
• Ada peningkatan yang signifikan (P<0,001) dalam rata-rata SCORAD
objektif dan subjektif pada kedua kelompok dari awal hingga kunjungan
ketiga dan dari awal hingga kunjungan keempat
• Skor total pada awal dan pada kunjungan 3 dan 4 untuk CDLQI tidak
menunjukkan perbedaan statistik antara kelompok intervensi dan kontrol.
Peningkatan CDLQI yang signifikan diamati pada kelompok intervensi
(P<0,001) dan kelompok control (P = 0,0010) pada kunjungan 3.
Peningkatan CDLQI ini berlanjut pada penilaian berikutnya (kunjungan 4)
untuk kedua kelompok: kelompok intervensi (P = 0,002) dan kelompok
kontrol (P <0,001)

23
• Pada awal dan kunjungan 3, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam jumlah rata-rata episode garukan
antara kelompok intervensi dan kontrol. Namun, kedua kelompok menunjukkan secara signifikan (keduanya P <0,001)
jumlah episode garukan yang lebih rendah pada kunjungan 3 dibandingkan pada awal: kelompok intervensi dan kelompok
kontrol.
• Skor total status kulit (kemerahan, edema, bekas garukan) dan gatal yang dinilai oleh orang tua menunjukkan tidak ada
perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok intervensi dan kontrol pada awal atau pada kunjungan 3. Selain
itu, tidak ada perbedaan yang signifikan (P = 0,54) perbedaan rata-rata perbaikan status kulit antara kelompok intervensi
dan kelompok kontrol pada akhir minggu perawatan ketiga. Namun, perubahan yang signifikan pada status kulit tercatat
dari awal hingga kunjungan 3 pada kedua kelompok intervensi (P = 0,0039) dan kelompok kontrol (P = 0,0078)

24
Diskusi
• Hasil kami menunjukkan bahwa, setelah intervensi 3 minggu, terapi kombinasi dengan HR dan steroid poten lebih unggul
daripada steroid saja dalam merawat anak-anak dengan DA. Selanjutnya, keunggulan ini dipertahankan pada kunjungan
tindak lanjut 8 minggu. HR berfokus pada perubahan perilaku menggaruk, masalah utama pada AD yang diketahui
menyebabkan infeksi dan memperparah gejala kulit. Studi sebelumnya pada orang dewasa telah menunjukkan bahwa
penurunan menggaruk berkontribusi pada penyembuhan eksim yang lebih cepat.

25
Keterbatasan Penelitian
• Ini merupakan studi pertama yang menunjukkan bahwa HR dapat digunakan pada anak kecil (usia 5-13 tahun). Namun,
perawatan anak tetap membutuhkan partisipasi orang tua. Dalam penelitian ini, frekuensi perilaku menggaruk, penilaian
status kulit, gatal, dan penggunaan krim dicatat pada formulir standar pada kedua kelompok.
• Peningkatan kesadaran akan suatu kebiasaan diketahui dapat menurunkan frekuensi kebiasaan tersebut. Dalam penelitian
ini, kemungkinan kedua kelompok terpengaruh sampai batas tertentu oleh kesadaran akan kebiasaan menggaruk, tetapi
bagaimana hal itu akan memengaruhi hasil sulit untuk dikatakan. Menggaruk sepanjang hari dan tidak hanya selama 30
menit lebih disukai tetapi tidak praktis. Diketahui bahwa dengan dua orang tua bekerja dan anak-anak di sekolah atau
terlibat dalam kegiatan lain, tidak mungkin untuk mencatat perilaku menggaruk sepanjang hari.
• Anak-anak dalam penelitian kami hampir secara eksklusif didaftarkan melalui iklan di surat kabar lokal, dan orang tua
secara aktif menangani kedua pusat tersebut. Akibatnya, pemilihan pasien mungkin tidak mewakili populasi individu
dengan AD. Seberapa baik metode bekerja dengan anak kecil dengan SCORAD >60 masih harus ditetapkan. Lebih jauh
studi juga diperlukan untuk kelompok usia muda ini. Karena dalam penelitian kami sebelumnya tidak ada tindak lanjut
jangka panjang yang dilakukan, sedikit yang diketahui tentang efek jangka panjang dari pengobatan tersebut.

26
• Studi seperti itu diinginkan, tetapi kami menghentikan setelah 4 minggu karena dianggap bahwa studi terus
menerus selama 8 minggu akan mengganggu fungsi normal keluarga sehari-hari. Kami juga prihatin bahwa
dengan melanjutkan studi untuk periode penuh, angka putus sekolah akan meningkat secara dramatis. Tingkat
putus sekolah yang tinggi akan membahayakan integritas hasil. Jumlah pasien tidak mencapai perkiraan
ukuran sampel kami karena beberapa kesulitan dalam perekrutan pasien. Ini juga alasan mengapa penelitian
berlangsung selama beberapa musim, yang merupakan keterbatasan penelitian.

27
• Masalah yang sangat penting adalah apakah HR memainkan peran penting setelah 3 minggu pertama
pengobatan. Dalam kelompok intervensi, orang tua diberitahu pada kunjungan 3, untuk menilai kondisi kulit
anak sebelum menerapkan steroid topikal. Kemerahan, ruam, kulit kering dan gatal di daerah yang terkena
akan menjadi gejala dan tanda penting dari DA. Setelah pengobatan pada tahap kronis, kemungkinan
intervensi awal dengan steroid topikal dalam pengelolaan DA lebih penting daripada HR. Tidak diketahui
apakah ada perbedaan berapa banyak dan seberapa cepat steroid tersebut digunakan dalam dua kelompok,
dan karenanya studi lebih lanjut harus dirancang untuk memeriksa faktor-faktor ini

28
• HR adalah metode yang berfokus pada garukan pada stadium penyakit kronis. Metode ini cocok untuk garukan yang
disebabkan oleh gatal atau garukan yang terkait dengan rangsangan dan situasi lain. Sebagian besar dari goresan tidak
terkait dengan gatal. Gil et al., melaporkan tentang perilaku menggaruk dari 30 anak dengan DA berat, menemukan bahwa
menggaruk lebih sering terjadi dalam situasi tidak terstruktur dibandingkan dengan situasi terstruktur, sebuah pengamatan
yang kami pertimbangkan dalam merancang penelitian ini.
• Penyembuhan eksim membutuhkan waktu lebih lama daripada pasien untuk belajar bagaimana menghentikan perilaku
menggaruk yang merusak.
• Kebiasaan yang tidak diinginkan (seperti menggigit kuku dan menggigit pena) tidak berhubungan dengan penyakit fisik
yang mendasarinya seperti pada DA. Gejala gatal yang mengiritasi dan mudah berulang pada DA diobati secara efektif
dengan penggunaan steroid tanpa HR segera setelah minggu pertama pengobatan, sebelum menggaruk menjadi kebiasaan.
Tindak lanjut yang lebih lama (misalnya 1 atau 2 tahun) akan diinginkan, tetapi penting untuk melihat jumlah steroid yang
telah digunakan akan diperlukan.

29
Kesimpulan
• Hasil terbaik pengobatan pada semua atau sebagian dari ketiga tingkatan tergantung pada stadium
penyakit. Bahwa untuk menggunakan HR dalam pengaturan klinis diperlukan lebih banyak waktu
daripada yang umumnya dialokasikan untuk kunjungan klinis. Namun di sisi lain hasil dapat
dicapai hanya dalam dua kunjungan. Secara kasar, 30-40 menit dihabiskan dengan pasien pada
setiap kunjungan. Studi kami menunjukkan bahwa informasi tentang prosedur dapat diberikan
oleh seorang perawat yang telah diajarkan metode dan kemudian menggunakan flip chart untuk
menginformasikan peserta tentang prosedur pada ketiga tingkat pengobatan. Intervensi HR
terbukti efektif secara klinis dan mudah diberikan dalam kombinasi dengan steroid dalam merawat
anak kecil dengan AD.

30
Telaah kritis
P I C O

Dermatitis Atopik Terapi Habit Reversal Kelompok intervensi  HR
yang dikombinasikan
dengan krim steroid topikal
(mometasone furoate)
Kelompok kontrol  krim
steroid topikal (mometasone
furoate) tanpa HR
Pemakaian krim steroid
topikal dengan HR dapat
mengurangi keparahan dan
infeksi pada DA
dibandingkan dengan
pemakaian krim steroid
topikal tanpa HR pada
kelompok kontrol

31
Thank You