INFERTILITAS

MULIA ANANDA R.
I 11106040
DEFINISI
• Infertilitas : kegagalan pasangan (pada usia
reproduksi) untuk hamil setelah setidaknya 1
tahun melakukan koitus teratur tanpa
menggunakan kontrasepsi.
• Infertilitas primer : jika wanita tersebut tidak
pernah hamil.
• Infertilitas sekunder : jika wanita mempunyai
riwayat satu kali / lebih kehamilan, yang mungkin
berakhir dengan livebirth, stillbirth, keguguran
atau kehamilan ektopik
DEFINISI
• Fertilitas : kemampuan untuk menghasilkan
atau berada dalam keadaan subur.
• Fekunditas : kemungkinan untuk menjadi hamil
dalam satu siklus menstruasi tiap bulannya
Untuk pasangan normal + 25 % kemungkinan.
EPIDEMIOLOGI TERJADINYA
KEHAMILAN SETELAH PERKAWINAN

1 Bulan 25 %

6 Bulan 63%

9 Bulan 75%

12 Bulan 80%

18 Bulan 90%
 ETIOLOGI
Sebab Negara Negara berkembang
Infertilitas Maju
Afrika Asia (%) Amerika latin Timur tengah
(%)
(%) (%) (%)

Faktor pria 22 8 13 22 19

Faktor
wanita 31 37 34 25 25

Pria &
wanita 21 35 24 30 38

Tak jelas 14 5 13 10 3
Menjadi
12 15 16 13 15
Hamil
ETIOLOGI
Reproduksi memerlukan berbagai interaksi:
1. Apakah Sperma jumlahnya cukup secara kwantitas dan
kwalitas ?
2. Apakah terjadi ovulasi pada wanita ?
3. Apakah terjadi fertilisasi ?
4. Apakah terjadi nidasi/implantasi ?
ETIOLOGI
ETIOLOGI unexplained infertility
• Pasangan dengan etiologi yang tidak diketahui
disebut juga pasangan infertil normal,
mengindikasikan bahwa semua temuan normal.
• Hal ini mungkin disebabkan:
▫ Disfungsi interaksi antara sperma dan oosit
▫ Kualitas embrio yang buruk
▫ Terganggunya implantasi
ETIOLOGI unexplained infertility
• Faktor gaya hidup juga dapat berhubungan
dengan peningkatan resiko infertilitas termasuk
lingkungan dan pekerjaan, latihan yang
berlebihan, tidak adekuatnya gizi dan
peningkatan usia.
ETIOLOGI  laki-laki
Dapat dibagi menjadi:
1. Pretestikuler
2. Testikuler
3. posttestikuler
ETIOLOGI  laki-laki
Faktor pretestikuler
• Penyakit kongenital atau didapat pada
hipotalamus, hipofisis atau organ perifer.
• Contoh kelainan;
▫ Idiopatik hipogonadotropik hipogonadisme
▫ Prolaktinoma
▫ Defisiensi gonadotropin
▫ Sindrom Cushing
ETIOLOGI  laki-laki
Faktor testikuler
• Dapat berupa genetik atau nongenetik.
• Sindrom kleinefelter merupakan penyebab terbanyak
infertilitas.
• Etiologi nongenetik termasuk obat, radiasi, infeksi,
trauma dan varikokel.
• Usia tua juga dapat mempengaruhi, karena penurunan
kadar testosteron, peningkatan kadar gonadotropin,
perubahan konsentrasi sperma dan penurunan libido.
• Walaupun demikian, faktor ini tidak terlalu
berpengaruh.
ETIOLOGI  laki-laki
Faktor postestikuler
• Menyebabkan gangguan transport sperma
melalui sistem duktus, misal tidak adanya vas
deferens, infeksi, prosedur operasi dan trauma.
ETIOLOGI  Wanita
• Beberapa faktor yang mempengaruhi:
▫ Serviks
▫ Uterus
▫ Ovarium
▫ Umur lanjut
▫ Tuba Falopii
▫ Peritoneum
 Serviks
• Dapat disebabkan oleh stenosis atau
abnormalitas interaksi mukus-sperma.
• Produksi mukus serviks ini tergantung dari
estrogen selama fase folikuler.
• Awal siklus menstruasi, mukus serviks sedikit,
kental dan sangat seluler. Mukus ini membentuk
jaring yang menghambat lewatnya sperma.
Sekresi meningkat selama fase folikuler dan
puncak pada 24-48 jam sebelum ovulasi.
 Serviks
• Kemudian konsentrasi garam dan air meningkat.
Mukus menjadi tipis, berair, basa, aseluler dan
elastik.
• Pada keadaan ini, mukus membentuk
mikrocanel sehingga sperma dapat lewat.
• Stenosis serviks dapat berupa kongenital atau
didapat dari prosedur operasi sebelumnya,
infeksi, hiperstrogenisme dan radiasi.
 Uterus
• Kongenital
▫ Abnormalitas duktus mullerian
• Didapat
▫ Endometritis
▫ Instrumentasi
Gangguan implantasi, keguguran, prematur.
 Ovarium
• Amenorea primer
• Amenorea sekunder
• oligoamenorea
 Usia lanjut
• Prevalensi meningkat sejalan dengan
peningkatan usia.
• Penelitian menyebutkan:
▫ Sampai usia 36 tahun  stabil
▫ Menurun sampai usia 40 tahun
▫ Penurunan tajam setelah 42 tahun.
 Tuba Falopii
• Berperan penting dalam reproduksi
• Abnormalitas atau kerusakan tuba falopii akan
mengganggu kesuburan dan menyebabkan
terjadinya implantasi abnormal (kehamilan
ektopik) atau bisa juga terjadi hidrosalpinx.
• Salpingektomi dan ligasi tuba
 Peritoneum
• PID (pelvic inflammatory disease)
▫ Berhubungan dengan infeksi gonorea, kerusakan tuba
falopii.
▫ PID dapat didiagnosa secara klinis dan dikonfirmasi
dengan kultur servik dan antibodi serologik untuk
gonorea dan klamidia.
• Endometriosis
▫ Insidens meningkat sejalan dengan umur dan paritas
yang rendah.
▫ Tampaknya ada hubunagn genetik pada riwayat
keluarga.
INVESTIGASI
• Keberhasilan reproduksi bergantung pada struktur dan fungsi
keseluruhan sistem reproduksi, termasuk hipotalamus, hipofisis,
ovarium, tuba falopii, uterus, serviks dan vagina.
• Ada 8 elemen penting:
▫ Anamnesis dan pemeriksaan fisik
▫ Analisis semen
▫ Interaksi mukus serviks-sperma (postcoital testing)
▫ Tes ovulasi dan Penilaian ovarium
▫ Evaluasi patensi tuba
▫ Deteksi abnormalitas uterus
▫ Penentuan abnormalitas peritoneum.
• Walaupun semua penyebab infertilitas tersebut telah diidentifikasi
masih mungkin ditemukan abnormalitas sekitar 10-15% pasangan,
keadaan ini disebut  Unexplained fertility.
 Anamnesis
• Umum
▫ Kedua pasangan hadir
▫ Umur
▫ Kehamilan sebelumnya
▫ Lama waktu tidak hamil
▫ Riwayat hubungan seksual
 Frekuensi dan waktu
 Impotensi, anorgasme, dispareunia
 Penggunaan kontrasepsi
 Anamnesis
• Laki-laki
▫ Riwayat infeksi panggul
▫ Radiasi
▫ Luka/operasi testis
▫ Pajanan panas berlebihan
 Anamnesis
• Perempuan
▫ Keadaan menstruasi.
▫ Stress
▫ Berat berlebihan
▫ Latihan yang berat
▫ Operasi rahim atau serviks.
 Anamnesis
• Kondisi dimana tidak perlu dilanjutkan
investigasi:
▫ Tidak aktif melakukan hubungan seksual
▫ Pasien berada dalam hubungan jarak jauh
▫ Pasien menolak pengobatan saat ini
▫ Pasangan tidak memenuhi definisi pasangan
infertil.
 Pemeriksaan Fisik
• Laki-laki
▫ BMI
▫ Ukuran testis
▫ Desensus testis
▫ Varikokel
▫ Abnormalitas aliran (hipospadia)
 Pemeriksaan Fisik
• Perempuan
▫ BMI
▫ Lihat adanya infeksi pada organ genital
▫ Papanicolaou tes dan kultur untuk gonorea,
klamidia, ureaplasma urealyticum dan
mycoplasma hominis
▫ Pemeriksaan bimanual : arah serviks, posisi
uterus, mencari adanya nodul pelvik.
 Analisis Semen
• Sampel di ambil di laboratorium. Jika sampel di
ambil di rumah, harus di simpan dalam konatiner
plastik steril dan diantar dalam suhu ruangan dan
tidak lebih dari 30 menit setelah ejakulasi.
• Jika tidak diperoleh sampel melalui masturbasi,
dapat melalui hubungan seksual menggunakan
kondom non-spermisidal.
• Agar hasil yang diperoleh optimal, semen
diperoleh setelah setidaknya 3 hari tidak
berhubungan seksual.
 Analisis Semen
• Nilai normal analisis semen (WHO);
▫ Volume - 2-5 mL
▫ pH level - 7.2-7.8
▫ Sperm concentration - 20 million or greater
▫ Motility - 50%, forward progression
▫ Morphology - Normal sperm (>4%)
▫ White blood cells - Fewer than 1 million cells/µL
 Analisis Semen
• Morfologi menjadi parameter penting dalam
evaluasi sperma dan kemampuan fertilisasi.
• Menggunakan kriteria Kruger, morfologi sperma
harus > 14% normal. Jika < 4% menunjukkan
infertilitas berat dan indikasi untuk ICSI
(Intracytoplasmic sperm injection)
 Analisis Semen
• Selain analisis semen:
▫ Biokimia
 fruktosa dari vesika seminalis, seng dan asam fosfat
dari kelenjar prostat dan alfa glukosidase serta
karnitine dari epididimis.
▫ Aglutinasi sperma
 Melihat adanya antibodi
 IgA atau IgG mungkin ditemukan.
 IgA dapat mengganggu interaksi aperma-oosit.
 IgG dapat mengganggu motilitas sperma.
 Antibodi dapat spesifik untuk kepala atau ekor.
 Post Coital Testing
• Sims-Huhner test
• Menilai kemampuan sperma penetrasi mukus
serviks.
• Diambil mukus serviks 9-24 jam setelah
berhubungan pada pertengahan siklus.
• Ditemukannya > 20% sperma motil/LPB (400X)
menunjukkan hasil +.
• Dapat digunakan artificial mucus dari asam
hialuronat.
 Penilaian Ovarium
• Tes Ovulasi
▫ Gejala dan Tanda
Tidak ada tanda dan gejala khas untuk ovulasi.
Ovulasi terjadi biasanya pada wanita yang
memiliki sikklus menstruasi teratur.
▫ Temperatur basal tubuh (BBT)
Sekresi progesteron oleh korpus luteum
menginduksi peningkatan sekitar 0,5oC BBT.
 Penilaian Ovarium
• Tes untuk konfirmasi adanya ovulasi:
▫ Tes hormon
progesteron dihasilkan pada fase luteal. Kadar
serum > 10 nmol/l menunjukkan adanya ovulasi.
Kadar puncak progesteron pada fase mid luteal (7
hari setelah menstruasi)
 Penilaian Ovarium
▫ Monitoring urin
konsentrasi 40 mIU/ml menunjukkan korelasi
dengan peningkatan serum LH yang memicu
ovulasi. Namun tidak boleh terlalu percaya
dengan tes ini dikarenakan danya false positif.
 Penilaian Ovarium
▫ Biopsi Endometrium
Adanya sekresi endometrium menunjukkan
adanya ovulasi. Dibawah pengaruh progesteron,
kelenjar endometrium berdilatasi dan vakuola
sekretori dapat diamati pada fase luteal.

Tidak invasif dan sangat berguna.

Penilaian Ovarium
 Penilaian Ovarium
▫ USG ovarium serial
selama siklus, folikel berkembang menjadi 20 mm
dan oosit dikeluarkan saat ovulasi. Hal ini dapat
dilihat dengan serial USG tiap 2-3 hari

Sangat invasif dan mahal. Hanya digunakan pada

yang akan menjalani induksi ovulasi atau pada
Luteinised unruptured follicle syndrome (LUF).
 Penilaian Ovarium
• Simpanan Ovarium
▫ Kadar cadangan ovarium dan umur wanita adalah
faktor prognostik penting dalam fertilitas.
▫ Dapat dinilai dengan:
 Menilai kadar estradiol dan FSH hari ketiga. Normal
jika kadar FSH < 10 mIU/ml dan kadar estradiol <
65 pg/ml.
 Penilaian Ovarium
 Pada kasus dimana umur pasien > 35
tahun.diperlukan tes ovarium dinamik yaitu tes
Clomiphene citrate challenge test (CCCT).
 Dinilai dulu kadar FSH hari ketiga, kemudian
diminum clompihene citrate 100 mg pada siklus hari
ke 5-9, kemudian dinilai kembali kadar FSH hari ke
10. jika kadar FSH > 10 mIU/ml maka berhubungan
dengan kesuburan yang rendah dan tingkat hamil
yang rendah.
▫ Hitung folikel antrum dengan USG
 Evaluasi Patensi Tuba
• Beberapa teknik dalam menilai patensi tuba:
1. Laparoskopi
 Bukan merupakan pemeriksaan rutin infertilitas.
Digunakan jika ditemukan kelainan pada USG, HSG atau
gejala yang dicurigai.
 Karena adanya resiko tambahan akibat operasi, anestesi
dan biaya, maka hanya digunakan jika inidkasi jelas.
 Kontraindikasi pada pasien dengan obtsruksi usus (ileus)
dan distensi usus, penyakit jantung paru atau syok
karenma perdarahan dalam.
 Kontraindikasi relatif termasuk obesitas masif, masa
abdomen besar atau kehimlan lanjut dan peritonitis.
2. Hysterosalpingography (HSG)
▫ Dapat menilai kontur uterus dan tuba serta patensinya.
▫ Dilakukan pada awal fase folikuler dalam 1 minggu setelah
menstruasi dimulai. Hal ini meminimalkan resiko terganggunya
kehamilan.
▫ Dilakukan dengan menginjeksikan pewarna radioopak melalui
serviks. Cairan akan masuk ke uterus dan melewati tuba ke
kavum periteneum . Kemudian dilakukan foto x-ray dengan
fluoroscopy untuk melihat patensi.
▫ NSAID dapat digunakan untuk mencegah kram.
▫ Antibiotik profilaksis (doksisiklin 100 mg oral 2 x sehari)
disarankan pada yang memiliki riwayat PID atau ketika
ditemukan hidrosalphinx.
3. Falloposcopy
 Teknik pencitraan
yang menggunakan
hysteroscope kecil
cukup untuk
melewati tuba falopii.
Maka dapat dinilau
morfologi secara
langsung dan dapat
dikombinasi dengan
operasi.
 Abnormalitas Uterus
• Hysterosalphyngography
▫ Memberikan informasi : kanal endoserviks , diameter
dan konfigurasi ostium, kavum endometrium,
sambungan uterus/tuba (cornu ostium), diameter lokasi
dan arah tuba, staus fimbriae, kavum endometrium.
• USG
▫ Merupakan bagian dari pemeriksaan rutin ginekologi.
▫ Memberikan gambaran posisi uterus di pelvis dan
memberikan gambaran ukuran dan morfologi.
▫ Dapat juga menilai fibroid uterus, polip endometrial,
kista ovarium, amsa adnexal dan endometrioma.
TATALAKSANA Faktor Wanita
• Tatalaksana tergantung dari diagnosis.
• Faktor serviks:
▫ Servisitis kronik dapat diobati dengan antibiotik.
▫ Berkurangnya mukus karena destruksi kelenjar
endoserviks, berespon rendah pada terapi estrogen 
inseminasi intrauterina (IUI)
▫ Pada inseminasi intrauterina, komponen ejakulasi
dibuang seperti (cairan semen, debris seluler, leukosit
dan sperma abnormal).
▫ Diinjeksi dengan kateter inseminasi ke kavum uterus
dan dibiarkan dalam posisi baring selama 10-15 menit.
 Faktor Wanita
▫ Keberhasilannya 8%, meningkat 10-12% setelah
induksi ovulasi clomiphene dan 12-15% setelah
induksi ovulasi hMG/hCG.
▫ Keberhasilan hamil, 85% diperoleh dalam 4 siklus
pertama IUI.
 Faktor Wanita
• Faktor Uterus
▫ Pengobatan tergantung derajat.
▫ Polip endometrium dibuang dengan operasi
histeroskopi.
▫ Fibroid diatasi jika berhubungan dengan perdarahan
uterus abnormal atau menyebabkan infertilitas
▫ Mioma uteri kecil harus dimonitor secara periodik.
▫ Tiga modalitas untuk mengobati mioma uteri:
medis, operasi dan embolisasi
 Faktor Wanita
• Faktor Tuba Falopii
▫ Pengobatan biasanya tidak hanya melibatkan tuba
namun juga organ pelvis karena hubungannya
yang dekat.
▫ Sebelum operasi dilakukan perlu dilakukan HSG
dan hasil laparoskopi sebelumnya harus di kaji
kembali.
 Faktor Wanita
• Faktor Ovarium
▫ Induksi ovulasi merupakan pengobatan terpilih
untuk pasangan infertil yang memiliki disfungsi
aksis hipotalamus-hipofisis.
▫ Agen induksi ovulasi yang digunakan yaitu:
clomiphene citrate, hMG, hCG, rekombinan FSH
dan rekombinan LH.
 Faktor Pria
• Asthenospermia yang berhubungan dengan
varikokel dapat diatasi dengan varicocelectomy
atau dengan embolisasi vena spermatika.
• Oligosperma dapat diatasi dengan inseminasi
intrauterina.
• Pengobatan Azoospermia tergantung penyebab.
Pada pasien dengan obstruktif azoospermia dan
akdar gonadotropin normal, sperma dapat
diperoleh melalui aspirasi sperma epididimal
mikrosurgery
 Infertil Normal
• Dapat dilakukan dengan inseminasi
intratuterina.
• Jika dalam 4 skiklus pertama IUI kehamilan
tidak terjadi, alternatif lain dapat digunakan
seperti IVF atau prosedur teknologi reproduksi
lainnya.
 Assisted Reproductive Technologies
• Fertilisasi In Vitro (bayi tabung)
▫ FIV melibatkan fertilisasi oosit manusia secara In
vitro.
▫ Telur di ambil dari folikel ovarium (20 mm),
kemudian di letakkan dalam medium kultur di
inkubator dan difertilisasi beberapa jam kemudian.
▫ Hormon gonadotropin umumnya digunakan untuk
meningkatkan jumlah oosit pre ovulatori.
▫ Penggunaan analog GnRH membuat waktu
penggunaan koleksi telur menjadi lebih ketat.
▫ Indikasi FIV:
 Kasus Unexplained infertility ketika anatomi dan
fungsi normal dan penyebab infertilitas lainnya telah
dieliminasi.
 Pasien dengan endometriosis
 Penyakit tuba
 Ketika jumlah sperma sediki tetapi tidak sampai
sangat rendah sehingga fertilisasi tidak mungkin
dilakukan.
 Pasien menunjukkan bukti gangguan interaksi
sperma – serviks.
▫ Efikasi:
keberhasilan FIV tergantung dari umur pasangan
perempuan, indikasi pengobatan, jumlah embrio
yang ditempatkan dan kemampuan pusat FIV.
▫ Efek samping
komplikasi utama FIV adalah kehamilan multiple
yang berkibat mortalitas dan morbiditas janin.
• Berbagai teknik dalam fertilisasi berbantu antara
lain:
▫ Partial zona dissection (PZD)
▫ Subzonal Sperm injection (SUZI)
▫ Intracytoplasmic sperm injection (ICSI)
▫ Assisted hatching (AH)
Namun sekarang yang digunakan secara klinis
hanya ICSI dan AH.
▫ PZD
 Pada PZD, dibuat lubang kecil pada zona pellucida
baik secara mekanik atau larutan pH rendah untuk
mencerna bagian kecil zona, sehingga sperma dapat
berkontak dengan oosit.
 Keberhasilan hamil sekitar 5%.
 5000 – 100.000 SPERMA

PARTIAL ZONA DISECTION (PZD)

ZONA DRILLING
▫ SUZI
 Digunakan pada konvensional FIV atau PZD yang
tidak bekerja.
 Caranya melakukan suspensi oosit dalam medium
sukrosa, sehingga terjadi dehidrasi, sehingga ruang
perivitellina membesar.
 Kemudian 3-5 spermatozoa di suntikan ke dalam
ruang perivitellina menggunakan mikro jarum.
 Fertilisasi terjadi pada 15-20% oosit.
 Kehamilan terjadi < 3%.
▫ ICSI
 Dapat digunakan pada pasangan infertilitas pria karena
hanya dibutuhkan satu sperma per oosit.
 Memberikan kesempatan pada pria dengan riwayat
azoospermia obstruktif untuk memperoleh anak biologis.
 Untuk menginjeksikan sperma, oosit harus distabilisasi
dengan mikropipet, kemudian bagian ekor sperma
dimasukkan ke dalam mikroneedle.
 Kemudian membran oosit ditembus dengan mikroneedle
hingga bagian oolema. Spermatozoon dikeluarkan ke
dalam oolemma dan oosit mikroinjected di simpan dalam
inkubator.
 POLAR BODY

OOPLASMA

FIKSASI OOSIT DAN ARAH JARUM MIKRO

INJEKSI SATU SPERMA KEDALAM OOSIT
SATU SPERMA MASUK DALAM OOPLASMA
▫ Assisted hatching (AH)
 Direkomendasikan untuk pasien dengan FIV yang
berusia > 38 tahun, kegagaan ART multipel dan
embrio cryoprecipitated.
 AH dapat dilakukan baik secara mekanis atau secara
kimia dengan larutan Tyrode, yang pada akhirnya
membuat zona pelusida lemah dan menetas.
• Alternatif FIV:
▫ Gamete intrafallopian transfer (GIFT)
Yang membedakan dengan FIV adalah pasien
harus memiliki setidaknya 1 tuba falopii normal
dan paten. Fertilisasi terjadi di tuba falopii.
▫ Zygote Intrafallopian transfer
Kombinasi FIV dan GIFT. Fertilisasi terjadi di
laboratorium FIV. Namun pre-embrio ditransfer
ke tuba falopii melalui laparoskopi pada tahap
pronuklei.